Najczęściej występujące

problemy geriatryczne

Dr n. med. Katarzyna Broczek

Klinika Geriatrii

Warszawski Uniwersytet

Medyczny

E-mail: [e-mail]

Odmienności przebiegu

chorób

• Współistnienie wielu chorób
• Starzenie się narządów
• Wydłużenie czasu adaptacji
• Zaburzenia homeostazy

Odmienności przebiegu

chorób

• Różnicowanie: fizjologia – patologia
• Niecharakterystyczne objawy chorób
• Współistnienie objawów

somatycznych i psychicznych

• Gwałtowny przebieg chorób ostrych

(powikłania, rokowanie)

Stan

somatyczny

Stan psychiczny

i umysłowy

Chód i równowaga

Stan

funkcjonalny

Aktywność

społeczna

Stan
odżywienia

Całościowa
ocena geriatryczna

Narządy

zmysłów

Ból

Problemy geriatryczne

• upadki
• nietrzymanie moczu
• odleżyny
• odwodnienie
• hipotermia, hipertermia
• ból
• zespół słabości (frailty

syndrome)

• niedożywienie
• zapalenie płuc

Upadek

Wydarzenie polegające na
utracie równowagi podczas
chodzenia lub innych czynności,
wskutek czego poszkodowany
znajduje się na ziemi, podłodze
lub innej nisko położonej
powierzchni

Jak często upadają?

• Miejsce

– Dom: ≥65 l.= 30% / rok; 15% ≥ 2 razy
– Opieka długoterminowa: 50% / rok
– Szpital: 6 /1000 osobo-dni; 2 /łóżko/

rok

• Wiek

– ≥65 lat: 30% / rok
– ≥80 lat: 50% / rok

Czynniki ryzyka

upadków

• Starzenie się organizmu:

– Zmniejszenie siły mięśniowej
– Zaburzenia równowagi i chodu

• Choroby przewlekłe
• Stany ostre
• Zaburzenia widzenia
• Leczenie farmakologiczne
• Czynniki środowiskowe

Starzenie się a upadki

• Wzrok

  akomodacji,  ostrości,  adaptacji do

ciemności i silnego światła

• Słuch i równowaga

  pobudliwości narządu przedsionkowego

• Układ nerwowy

  czasu reakcji,  wychylenia

postawnego

  odruchów prostowania

Przyczyny upadków

WEWNĘTRZNE

• zaburzenia

równowagi i
chodu

• zaburzenia

poznawcze

• przewlekłe

choroby

• leki

ZEWNĘTRZNE

• śliskie podłoże
• nieodpowiednie

oświetlenie

• brak poręczy

przy schodach

Przyczyny upadków

• Przyczyny wewnętrzne
• Przyczyny zewnętrzne
• Upadek może być nieswoistym

objawem wielu chorób o przebiegu
ostrym (zapalenie płuc, zawał serca,
zakażenie układu moczowego) lub
zaostrzenia choroby przewlekłej
(cukrzyca, niewydolność serca)

Choroby a ryzyko

upadku

• NEUROLOGICZNE

– udar, zaburzenia świadomości,

otępienie, niewydolność kręgowo-
podstawna, nadwrażliwość zatoki
szyjnej, neuropatia obwodowa

• CH. UKŁADU KRĄŻENIA

– zawał serca, zaburzenia rytmu serca,

hipotonia ortostatyczna
(niedociśnienie pionizacyjne) -  RR

sk. o 20 mmHg

Choroby a ryzyko upadku

• ZABURZENIA ŻOŁĄDKOWO-

JELITOWE

– krwawienie z przewodu pokarmowego,

biegunka, omdlenie poposiłkowe,
omdlenie podefekacyjne

• ZABURZENIA METABOLICZNE

– hipoglikemia, odwodnienie, zaburzenia

elektrolitowe, niedokrwistość,
niedoczynność tarczycy

Choroby a ryzyko upadku

• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

– omdlenie pomikcyjne, nietrzymanie

moczu, nykturia

• CH. NARZĄDU RUCHU

– zapalenie stawów, zwyrodnienia stawów,

miopatie, ogólne pogorszenie sprawności

• ZABURZENIA PSYCHICZNE

– depresja, lęk, otępienie, zaburzenia

świadomości

Czynnik ryzyka

upadku

Średni wskaźnik

ryzyka

Osłabienie siły mm.

4,4

Przebyte upadki

3,0

Zab. chodu i

równowagi

2,9

Stosowanie urządzeń

2,6

Zaburzenia widzenia

2,5

Zapalenie stawów

2,4

Depresja

2,2

Zaburzenia pamięci

1,8

Wiek ≥ 80 lat

1,7

LEKI a ryzyko upadku

• hipotensyjne
• moczopędne
• hipoglikemizujące
• psychotropowe
• uspokajająco – nasenne

INTERAKCJE LEKÓW

Następstwa upadków

• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna

śmierci wśród nieszczęśliwych
wypadków i siódma przyczyna zgonu
w ogóle

• złamania: 5% upadków
• inne obrażenia ciała: 10-20%

upadków

• Zespół poupadkowy:  aktywności

po upadku

Koszty leczenia urazów po

upadkach

• USA: 23 miliardy USD / rok
• Koszty leczenia 1 osoby: 3-26 tys. USD

• UK: 1 miliard GBP / rok

• Holandia: 3400 Euro / upadek

• Europa: koszt złamań

osteoporotycznych:
24 353 miliony Euro

Upadki

• Skłonność do przewracania się

mają:

– osoby nieaktywne, niesprawne
– osoby zdrowe, ruchliwe,

prędko chodzące

• Należy zawsze pytać o upadki
• Trzeba szukać przyczyn upadków

możliwych do wyeliminowania

Strategia oceny ryzyka

upadków

• Całościowa ocena geriatryczna (COG)
• Testy chodu i równowagi

– Wstawanie z krzesła bez podparcia rąk
– Chodzenie stopa za stopą
– Test Wstań i Idź

• Złożone skale oceny ryzyka upadku,

złamania

– FARE, FRAX, FREE

• Ocena ryzyka ponownego upadku

– CAREFALL Triage Instrument

Badanie kliniczne osoby,

która doznała upadku

• Ocena i leczenie świeżych

urazów

• WYWIADY
• BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wywiady

• Czynności poprzedzające upadek
• Zwiastuny upadku

– kołatanie serca, duszność, ból w klp.,

zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy, utrata

przytomności, przygryzienie języka

• Miejsce upadku
• Świadkowie zdarzenia
• Poprzednie upadki
• Choroby przewlekłe i przebyte
• Zażywane leki

Badanie przedmiotowe

• Badanie ostrości wzroku, pola

widzenia

• RR i HR w pozycji leżącej i stojącej
• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe

stawów, zniekształcenie stóp,

obuwie

• Badanie stanu psychicznego
• Badanie chodu i równowagi

Zapobieganie upadkom

Algorytm

postępowania

Czy w ostatnim

roku doznał(a)

Pan(i) upadku?

Tak

Kilka razy

Tak

1 raz

Nie

Test

„Wstań i idź”

Kompleksowa

diagnostyka

Profilaktyka

pierwotna

Profilaktyka

wtórna

Kompleksowe

postępowanie

Test „Wstań i idź”

1.

Zmiana z pozycji siedzącej do

stojącej

2.

Przejście trzech metrów

3.

Obrót o 180 stopni

4.

Powrót na miejsce

5.

Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej

Ocena płynności ruchu i stabilności

postawy

Jeśli czas wykonania testu przekracza

12 sekund – istnieje PROBLEM

Programy prewencji

upadków

• Wielokierunkowe
• Dostosowane do potrzeb konkretnej

grupy osób

• Składowe programów to m.in.:

– Rehabilitacja
– Poprawa funkcjonowania narządu wzroku
– Eliminacja zagrożeń w otoczeniu
– Modyfikacja farmakoterapii

• Ocena skuteczności programu

Rehabilitacja

• Trening siły i równowagi
• Trening chodu
• Ćwiczenia mięśni kończyn dolnych
• Stymulacja czucia głębokiego
• Czynności życia codziennego
• Dopasowanie sprzętu pomocniczego

Upadki a sprawność

fizyczna

• Im większy poziom

sprawności i zdolności do
wykonywania czynności
życia codziennego, tym
mniejsze ryzyko upadku

Innowacyjne

technologie

• Teletechnologie
• Detektory upadku

– Akcelerometr
– Złożony system rozpoznawania

ruchu: możliwe wykrycie upadku
na 700 ms przed zderzeniem z
podłożem

Odleżyny

• decubitus (łac.) – leżący
• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i

następowej martwicy, obejmującej skórę,
tkankę podskórną oraz często mięśnie
pokrywające wyniosłości kostne

• Są wynikiem działania:

– intensywnego, krótkotrwałego ucisku
– ucisku o mniejszym nasileniu, rozłożonego w

czasie

Czynniki sprzyjające

powstawaniu odleżyn

• ucisk

– prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32

mmHg

– pozycja siedząca, nacisk na guzowatości

kulszowe: > 300 mmHg

• tarcie
• naciąganie
• maceracja

– potliwość, sączące się rany, nietrzymanie

moczu lub stolca

Czynniki sprzyjające

powstawaniu odleżyn

• unieruchomienie
• zły stan odżywienia
• zaburzenia przytomności
• niedokrwistość, zakażenia, obrzęki,

cukrzyca, udar mózgu, choroby naczyń

obwodowych, proces nowotworowy,

złamania, otępienie, niska masa ciała

• palenie papierosów, alkoholizm
• leczenie glikokortykosteroidami

Klasyfikacja odleżyn

• STADIUM I – nie blednący rumień, skóra

nieuszkodzona

• STADIUM II – otarcie, pęcherz,

powierzchowna nadżerka

• STADIUM III – głębokie owrzodzenie,

zajęta skóra + tkanka podskórna

• STADIUM IV – pełna grubość skóry +

martwica tkanek, uszkodzenie mięśni,

kości, ścięgien, odwarstwienie tkanek,

przetoki

Ocena ryzyka odleżyn

• Percepcja bodźców

czuciowych

• Wilgotność
• Aktywność
• Ruchliwość
• Odżywianie
• Tarcie i naciąganie skóry

Postępowanie

zapobiegawcze

• Program zmian pozycji ciała co 2 godziny
• Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej
• Unikanie podnoszenia oparcia łóżka >

30º (z wyjątkiem posiłków)

• Nauczenie chorego zmiany pozycji ciała,

ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę

• Odpowiednie łóżko i materac
• Ochraniacze pięt i łokci

Postępowanie

zapobiegawcze

• Ocena funkcji zwieraczy
• Czystość skóry, zwalczanie wilgotności
• Monitorowanie stanu odżywienia

– pomiary antropometryczne
– badania laboratoryjne:

• stężenie albumin (> 3,3 g/dL)
• stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)
• limfocyty (> 1200 / mm

3

)

Wiek sprzyja zaburzeniom

gospodarki wodno-

elektrolitowej

  przestrzeni wodnej (niemowlę - 80%

wody; starość – 40% wody w organizmie)

• zanik poczucia pragnienia
• zmiany w nerkach strukturalne i

czynnościowe,  przesączania

kłębuszkowego o 50%

• zmiany w układzie oddechowym –

zaburzenia homeostazy

Objawy odwodnienia

• zaburzenia psychiczne: zaburzenia

świadomości, śpiączka, pobudzenie

• omdlenie
• suchość skóry i śluzówek
  RR;  HR

• Ważne badania: stężenie Na, K

Hipotermia

• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C
• Przyczyny hipotermii:

  wytwarzania ciepła na skutek 

aktywności ruchowej,  pracy mięśni

szkieletowych

– zawodność mechanizmów wyrównawczych

• Upadek osoby starszej w domu: częsta

przyczyna hipotermii

Hipotermia - fakty

• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z

powodu hipotermii jest 5 razy
większe

• Rozpoznane przypadki hipotermii

– zgon 50% chorych

Objawy i leczenie

hipotermii

• Objawy hipotermii:

– brak skarg na zimno (!)
– splątanie, senność, blada zimna skóra
– początkowo  RR i  HR   RR i  HR
– depresja oddechowa

• Leczenie hipotermii:

– powolne spontaniczne ogrzewanie
– ostrożnie z płynami i.v.

Hipertermia -

przegrzanie

• Przyczyny:

– zaburzenia funkcji podwzgórza
– zanik gruczołów potowych
– zanik sieci naczyń skórnych
– spłycenie oddechu
– odwodnienie:  pragnienia, zakażenie
– nadmierny ubiór, zamykanie okien
– leki

  ryzyka hipertermii: gorące,

wilgotne powietrze, bezwietrzne

Objawy hipertermii

• Objawy hipertermii
• hipertermia ostra:

– udar cieplny -  temperatury, utrata

przytomności, niewydolność serca,  RR,

drgawki, zaburzenia oddychania

• hipertermia przewlekła: (częściej)

– bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt,

wymioty, biegunka, objawy odwodnienia,

zaburzenia świadomości

• Często błędne rozpoznanie, np.

zatrucie pokarmowe, udar mózgu

Leczenie hipertermii

• Powolne ochładzanie metodami

fizycznymi

• Ostrożne nawodnienie

• Hipertermia fakty:

Podczas upałów liczba zgonów z
powodu cukrzycy, chorób płuc i
nadciśnienia tętniczego  o 50%

Frailty – zespół słabości

Niesprawność

Niestabilność

Choroby

Frailty – zespół słabości

1. Osłabienie siły mięśniowej
2. Powolny chód
3. Uczucie zmęczenia / wyczerpania
4. Niski poziom aktywności fizycznej
5. Utrata masy ciała

Spełnienie 3 z 5 kryteriów przemawia

za rozpoznaniem

Zespół słabości

• Wiek jest czynnikiem ryzyka rozwoju

zespołu słabości, ALE:

• Starość ≠ zespół słabości
• Rola sarkopenii w rozwoju zespołu

słabości

• Osoba z nadwagą/otyłością może

mieć sarkopenię i zespół słabości

Sarkopenia

Zespół uogólnionej i

postępującej utraty masy
mięśni szkieletowych i ich
siły, któremu towarzyszy
ryzyko niesprawności, złej
jakości życia i śmierci

z. słabości

sarkopenia

Niedożywienie

szpitalne

Co najmniej 30 procent pacjentów przyjmowanych do

polskich szpitali jest niedożywionych, wynika z
badania przeprowadzonego przez Polskie
Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.
Niedożywienie szpitalne to niedożywienie
występujące u chorych hospitalizowanych leczonych
najczęściej z powodu innej choroby. W rzeczywistości

niedożywienie to dodatkowa choroba,
wymagająca leczenia

.

Skala oceny stanu odżywienia

Mini Nutritional Assessment,

MNA

• Dane antropometryczne

– BMI
– Obwód ramienia
– Obwód łydki
– Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy)

• Dane ogólne (leki, stres, choroba)
• Ocena diety (posiłki, płyny, apetyt)
• Samoocena pacjenta

Ocena stanu funkcjonalnego

• Skala Podstawowych Czynności Życia

Codziennego (ADL)

• Skala Złożonych Czynności Życia

Codziennego (IADL)

Ocena stanu psychicznego

• Krótka Skala Oceny Stanu

Psychicznego (Mini-Mental State
Examination, MMSE)

• Test Rysowania Zegara
• Geriatryczna Skala Oceny Depresji

(GDS)

Fizjologia układu oddechowego

• Górne drogi oddechowe

• Dolne drogi oddechowe

23 generacje oskrzeli

• Powierzchnia

oddechowa – 70 m

2

• Wentylacja dobowa

> 10 000 litrów

Konsekwencje starzenia się

płuc

ZDROWIE

• Płuca zapewniają

prawidłową
wymianę gazową i
stan homeostazy,
zmniejszona
rezerwa
czynnościowa

CHOROBA

• Homeostaza łatwo

ulega zachwianiu

+

• Zmniejszona rezerwa

czynnościowa

=

• Ryzyko niewydolności

oddechowej

Epidemiologia zapaleń płuc

Wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka zapalenia

płuc

• USA:

1 mln zapaleń płuc w wieku ≥65 lat / rok

Zapadalność

3-40 / 1000 / rok

Niemcy - populacja ogólna

2,96 / 1000 / rok

Niemcy – wiek ≥65 lat

7,65 / 1000 / rok

Holandia – wiek 85-90 lat

94 / 1000 / rok

Czy zapalenie płuc jest stanem

zagrożenia życia w podeszłym

wieku?

• Ryzyko zgonu a wiek

– Finlandia: ≥75 lat 6 x  ryzyka zgonu
– Portugalia

•<50 lat = 4,5% zgonów
•50-74 l = 19,4% zgonów
•≥75 lat = 24,8% zgonów

– Wielka Brytania

•<65 lat = 5,6% zgonów
•≥85 lat = 47,2% zgonów

Welte i wsp. Thorax 2012; 67: 71-79

Czy zapalenie płuc jest stanem

zagrożenia życia w podeszłym

wieku?

• Zapalenie płuc jest ostrą chorobą

wywierającą skutki długoterminowe

• Połowa zgonów w szpitalu z powodu chorób

współistniejących

• Zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się

przez kilka lat po przebyciu zapalenia płuc

• Długoterminowe ryzyko zgonu po przebyciu

zapalenia płuc jest niezależne od chorób
współistniejących

Zapalenie płuc w

starszym wieku

Podział

Zapaleń

płuc

Domowe

CAP

Szpitalne

HAP

Zp w domach

Opieki

NHAP

Zapalenie płuc -

etiologia

• Streptococcus pneumoniae – domowe z.p.
• Bakterie Gram(-) – szpitalne z.p.
• Patogeny atypowe: Legionella, Chlamydia
• U osób w podeszłym wieku często

etiologia mieszana

• Bakterie beztlenowe – zachłystowe z.p.
• Wirusy
• Grzyby

Zapalenie płuc - rozpoznanie

• Objawy kliniczne

– pogorszenie stanu ogólnego
– kaszel, duszność
– st. gorączkowe

• RTG klatki piersiowej:

– Opóźnione pojawianie się zmian w przypadku

odwodnienia

– Powolne ustępowanie zmian radiologicznych

• Wskazania do hospitalizacji należy

rozważać u wszystkich osób w podeszłym
wieku

CRB-65

• C = confusion; zaburzenia świadomości
• R = respiratory rate; > 30 oddechów/min
• B = blood pressure; RR

sys

< 90 mmHg

RR

dias

< 60 mmHg

• 65 = wiek ≥ 65 lat

Za każdy czynnik ryzyka przyznaje się 1 punkt

Zapalenie płuc – leczenie

i zapobieganie

• LECZENIE

– Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. – p.o.)
– L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela
– Nawodnienie
– Tlenoterapia (cel: pO

2

> 60 mmHg, SaO

2

> 90%)

• ZAPOBIEGANIE

– Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok)
– Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax 23,

Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat)
Wskazania: osoby  65 lat, szczególnie z ch.

przewlekłymi

Podsumowanie

Zapalenie płuc:

• jest coraz większym problemem w

populacji osób starszych;

• związane jest z dużym ryzykiem

powikłań i zgonu, szczególnie w

najstarszych grupach wiekowych.

• Najważniejsze jest racjonalne i szybkie

podjęcie decyzji o miejscu leczenia.

• Zapobieganie zapaleniu płuc powinno

być priorytetem zdrowia publicznego.