NABYTE

WADY ZASTAWKOWE

SERCA

WADA NABYTA SERCA

- nieprawidłowa czynność zastawki

serca (przedsionkowo-komorowej
lub komorowo-tętniczej), powstała
w życiu pozapłodowym

WADA ORGANICZNA SERCA

- spowodowana zmianami

strukturalnymi w obrębie płatków
zastawki i/lub aparatu
podzastawkowego i pierścieni,

- najczęstsza etiologia – reumatyczne

zapalenie wsierdzia.

WADA CZYNNOŚCIOWA SERCA

- bez zmian organicznych zastawki,
- wtórnie w przebiegu chorób mięśnia

sercowego, rozstrzeni komór
(niedomykalność mitralna i
trójdzielna) lub zmian obejmujących
duże pnie tętnicze (niedomykalności
zastawek komorowo-tętniczych).

WZGLĘDNE ZWĘŻENIE ZASTAWKI

- na skutek zwiększonej objętości

krwi przepływającej przez
prawidłowe ujście przedsionkowo-
komorowe lub komorowo-tętnicze.

OSTRE NIEDOMYKALNOSCI

ZASTAWKOWE

- odrębny obraz kliniczny i

hemodynamiczny.

WADA ZŁOŻONA SERCA

- współistnienie zwężenia i

niedomykalności zastawki.

Badanie 2D

Powierzchnia ujścia aortalnego

3 – 4 cm

2

Separacja płatków

1,5 – 2,6 cm

BADANIE METODĄ DOPPLERA

Maksymalna prędkość przepływu przez z.

aortalną 1,0 – 1,7 m/s

Gradient skurczowy LV – A

< 20 mmHg

Zwężenie zastawki aortalnej

• jedna z najczęstszych wad zastawkowych,

• wrodzona zastawka 2-płatkowa (1%

Amerykanów),

• etiologia miażdżycowa,

• rzadko etiologia reumatyczna.

Zwężenie zastawki

aortalnej

Powierzchnia ujścia < 1 cm

2

Utrudnienie odpływu krwi z LV

 Ciśnienia w LV (ciśnienie skurczowe w LV > A)

Gradient skurczowy komorowo-aortalny  decyduje o

zaburzeniach hemodynamicznych

Mechanizmy kompensacyjne:
  ciśnienia skurczowego w LV,
- przerost LV,
  czasu wyrzutu.

Zwężenie zastawki

aortalnej

 siły skurczu przerośniętego mięśnia LV

 rzutu skurczowego  objawy (omdlenia,

dławica)

 objętości zalegającej krwi



LV EDV,  LV EDP

niewydolność LV  objawy (duszność)

Zwężenie zastawki aortalnej -

wywiad

• długo bezobjawowo,

• związek objawów z wysiłkiem,

• bóle dławicowe (5 lat),

• omdlenia (3 lata),

• LVHF (2 lata).

Zwężenie zastawki aortalnej –

badanie przedmiotowe

• uderzenie koniuszkowe kopulaste, w

lewo i ku dołowi,

• II A, II PA,
• IV ton,
• szmer skurczowy wyrzutowy

crescendo-decrescendo, w polu

aortalnym, z promieniowaniem do tt.

szyjnych,

• tętno małe, leniwe.

Echo w zwężeniu zastawki

aortalnej

Echo 2D:

- Analiza stanu zastawki i pierścienia: anatomia,

funkcja, etiologia zwezenia (pogrubienie płatków,

zwapnienia,  ruchomości płatków),

- Morfologia i funkcja LV (EF!) oraz pozostałych

struktur serca (koncentryczny przerost LV).

Echo doplerowskie:

- Ocena stopnia zwężenia (gradient ciśnień

komorowo-aortalny (4 v

2

), powierzchnia ujścia),

- Współistnienie innych wad serca i aorty.

Zwężenie zastawki aortalnej

ŁAGODNA  GRADIENT 20-40 mmHg (< 25)
Pole >1,5 cm²
UMIARKOWANA  GRADIENT 40-70 mmHg (25-50)
Pole 1 - 1,5 cm²
CIĘŻKA  GRADIENT > 70 mmHg (> 50)
Pole < 1 – 0,8 cm²

Dyskusyjna wartość Max PG (stopień zwężenia, objętość

krwi, kurczliwość LV). Objawy kliniczne!!

Echo w zwężeniu zastawki

aortalnej

Średni gradient > 50 mm Hg

Powierzchnia ujścia < 0,6 cm²/m² lub < 1 cm

2

SA istotna hemodynamicznie

Duże ryzyko nagłego zgonu przy małym ryzyku operacyjnym

(1-2 %).

Naturalny przebieg SA

• Pole zastawki: 0,1 – 0,3 cm²/rok

• Gradient: max 10- 15 mmHg/rok

(średni 7)

• Progresja: wiek, HA, CHD, HPL

Wybór terminu leczenia

operacyjnego w SA

SA istotna hemodynamicznie + objawy

podmiotowe

Wymiana zastawki

Poprawa funkcji skurczowej i regresja

przerostu LV

Poprawa objawów

Wydłużenie przeżycia

Badanie 2D

Powierzchnia ujścia mitralnego

4 – 6 cm

2

Gradient rozkurczowy przez ujście przedsionkowo-

komorowe lewe

1 – 3 mmHg

Średnica pnia tętnic płucnych

~ 2 cm

BADANIE METODĄ DOPPLERA

Maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę mitralną

0,6 – 1,3 m/s

Zwężenie zastawki mitralnej

• Etiologia najczęściej reumatyczna
• K/M = 4/1
• Objawy wady ok.. 40-50 r.ż.

Zwężenie zastawki

mitralnej

Powierzchnia ujścia  2,5 cm2 
hemodynamicznie BZ.

Powierzchnia ujścia < 2,0 cm2 
 gradientu ciśnień LA-LV
 ciśnienia w LA

 PRAWIDŁOWE NAPEŁNIANIE LV
 HEMODYNAMICZNIE BZ.

Zwężenie zastawki

mitralnej

Powierzchnia ujścia 1 – 1,5 cm2 

Duży  gradientu LA-LV i objętości krwi w LA



Rozszerzenie i przerost mięśnia LA





Ciśnienia w żyłach płucnych i kapilarnych płuc





Ciśnienia w PA i RV



Przerost RV  Rozstrzeń RV



Niewydolność RV

Duży gradient mitralny

Nadciśnienie płucne

-

Bierne

-

Odruchowy skurcz
naczyń płucnych

-

Utrwalone zmiany
struktur naczyń
płucnych

 Napełniania LV
w rozkurczu





Rzutu skurczowego

LV



Kompensacyjny  HR

Zaburzenia hemodynamiczne w

zwężeniu zastawki mitralnej
korelują z wielkością
powierzchni ujścia mitralnego,
a nie gradientem mitralnym.

Badanie echo pozwala na

kwalifikację do leczenia
interwencyjnego u 90 – 95%
chorych.

Zwężenie zastawki mitralnej

Pole powierzchni ujścia mitralnego:

1,5 – 2 cm² z. umiarkowane
1 – 1,5 cm² z. istotne
< 1 cm² z. krytyczne

Ocena chorego ze zwężeniem

ujścia mitralnego

Badanie kliniczne

- wywiad,

- badanie przedmiotowe.

Zwężenie zastawki mitralnej-

wywiad

• rzadko w wywiadzie ostra gorączka

reumatyczna,

• wieloletni przebieg bezobjawowy,

• objawy LVHF: duszność wysiłkowa,

orthopnoe, duszność nocna,

• objawy RVHF: wodobrzusze, obrzęki,

• chrypka (z. Ortnera),

• odkrztuszanie krwistej wydzieliny,

• FA – nagła dekompensacja HF,

• zatorowość obwodowa (tt. mózgowe, tt.

nerkowe, tt. krezkowe, tt. kończyn dolnych).

Zwężenie zastawki mitralnej-

wywiad

• wieloletni przebieg bezobjawowy,
• wystąpienie objawów:
- postępujące zwężenie,
- nagły wzrost HR (duży wysiłek),
- FAP z szybką czynnością komór,
- wzrost objętości wyrzutowej (ciąża).

Zwężenie zastawki mitralnej-

badanie przedmiotowe

• „rumieniec mitralny”,

• głośny kłapiący I ton,

• trzask otwarcia z. mitralnej

wczesnorozkurczowy,

• „turkot rozkurczowy”, szmer

przecskurczowy,

• II P,

• szmer Graham-Steella,

• szmer IT, III-RV,

• objawy RV-HF: hepatomegalia, obrzęki,

wypełnienie żył szyjnych.

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Radiogram klatki piersiowej

- obrzęk płuc (przekrwienie,

śródmiąższowy, pęcherzykowy),

- powiększenie LA i RV.

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Badanie elektrokardiograficzne

- rytm (FA)
- powiększenie LA,
- przerost RV.

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Badanie echokardiograficzne

TTE

TEE

Echokardiografia w

zwężeniu zastawki mitralnej

Badanie 2D  morfologia

zastawki:

• Pogrubienie i ograniczenie ruchu płatków
• Zwapnienia
• Zmiany w aparacie podzastawkowym
• Powiększenie LA
• Ocena powierzchni ujścia metodą

planimetryczną

Echokardiografia w zwężeniu

zastawki mitralnej

Badanie doplerowskie:

• Pomiar gradientu mitralnego
• Pomiar powierzchni ujścia (pomiar czasu

półtrwania gradientu ciśnień)

• Ocena nadciśnienia płucnego (v

niedomykalności trójdzielnej)

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Próba wysiłkowa na bieżni ruchomej

- ocena wydolności wysiłkowej , jeżeli

jest konieczna

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Cewnikowanie serca i angiografia
- MVA,
- średnie ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, ciśnienie w LA,

- ciśnienie w tętnicy płucnej: skurczowe, rozkurczowe, średnie,

- średni gradient ciśnienia przez MV,

- pojemność minutowa serca lub wskaźnik sercowy,

- opory naczyniowe: płucny i w krążeniu dużym,

- nasilenie niedomykalności zastawki mitralnej,

- LVEDV, LVESV, LVEF,

- ciśnienia w prawej połowie serca,

- inne zmiany zastawkowe

.

Ocena chorego ze zwężeniem

mitralnym

Koronarografia

- chorzy >= 35 lat,

- chorzy < 35 lat:
z dysfunkcją LV,
z obj. podmiotowymi lub przedmiotowymi CHD,
z >= 1 czynnikiem ryzyka przedwczesnej CHD
( z wyłączeniem płci).

Przebieg naturalny i rokowanie u

chorych z dużym zwężeniem ujścia

mitralnego

Objawy Przeżywalność 10-

letnia

Klasa NYHA I 84 %
Klasa NYHA II 34-42 %
Klasa NYHA II/III 40 %
Klasa NYHA IV 0 %
po 1 roku 42 %
po 5 latach 10 %

Zwężenie zastawki mitralnej -

leczenie

• Bez/niewielkie objawy:
-

profilaktyka IZW i nawrotu gorączki

reumatycznej,

- unikanie dużych wysiłków fizycznych,

• Umiarkowane objawy:
-

diuretyki,

- przywrócenie/utrzymanie SR (kardiowersja) lub

kontrola HR w przebiegu FA (naparstnica).

Zwężenie zastawki mitralnej -

rodzaje interwencji

• Przezskórna walwuloplastyka balonowa

(PMV)

(wykluczyć skrzeplinę oraz IM  3+, ocenić

morfologię zastawki w skali Wilkinsa)

• Operacje naprawcze zastawki mitralnej

• Wszczepienie zastawki sztucznej (MVR)

Zwężenie zastawki mitralnej –

leczenie interwencyjne

Odległe wyniki MVR w klasie NYHA III/IV
- gorsze niż PMV (<= 8 pkt. w skali

Wilkinsa).

ECHOKARDIOGRAFICZNA SKALA

WILKINSA (ECHO WILKIN’S SCORE)

Parametry oceniane w skali 1 - 4:

• sztywność płatków (zastawka ruchoma –

zastawka nieruchoma),

• pogrubienie płatków (płatki niepogrubiałe – płatki

znacznie pogrubiałe),

• obecność zwapnień w obrębie zastawki (brak

jasno wysyconych ech – liczne jasno wysycone

echa),

• aparat podzastawkowy (brak pogrubienia nici

ścięgnistych - znaczne pogrubienie nici

ścięgnistych).

SKALA WILKINSA

Ruchomość płatków

• Ruchoma zastawka, z ograniczeniem ruchomości jedynie

końców płatków

• Ograniczenie ruchomości środkowej oraz podstawnej części

płatków

• Ruch ku przodowi płatków zastawki w okresie rozkurczu,

głównie w obrębie podstawy

• Brak lub minimalny ruch ku przodowi płatków zastawki w

okresie rozkurczu

Pogrubienie zastawki

• Płatki prawie prawidłowe (4-5 mm)

• Pogrubienie płatków w obrębie części środkowej, znaczne

pogrubienie brzegów

• Pogrubienie obejmuje płatki w całości (5-8 mm)

• Znaczne pogrubienie całych płatków (>8-10 mm)

SKALA WILKINSA

Pogrubienie aparatu podzastawkowego

• Minimalne pogrubienie nici ścięgnistych tuż poniżej zastawki

• Pogrubienie nici ścięgnistych obejmuje 1/3 ich długości

• Pogrubienie nici ścięgnistych rozciąga się na ich dystalną

trzecią częśćRozległe pogrubienie i skrócenie nici

ścięgnistych rozciągające się aż do mięśni brodawkowatych

Obecność zwapnień w obrębie zastawki

• Obecność pojedynczego jasno wysyconego echa

• Rozproszone jasno wysycone echa ograniczone do brzegów

płatków

• Jasno wysycone echa rozciągają się do środkowych części

płatków

• Obecność jasno wysyconych obszarów obejmujących

większą część płatków

MVA > 1,5 cm

2

BEZ OBJAWÓW
PODMIOTOWYCH

KONTROLA CO 1
ROK

OBJAWY
PODMIOTOWE

PRÓBA WYSIŁKOWA

PAP  60 mm Hg
PAWP  25 mm Hg
GRADIENT > 15 mm
Hg

KONTROLA CO 1
ROK

INTERWENCJA

TAK

NIE

MVA  1,5 cm

2

BEZ OBJAWÓW

PODMIOTOWYCH

MORFOLOGIA
ZASTAWKI
ODPOWIEDNIA DLA
PMBV

OBJAWY
PODMIOTOWE

INTERWENCJA

KONTROLA CO 1
ROK

NIE

TAK

PAP > 50 mm
Hg

PRÓBA
WYSIŁKOW
A

PMBV

NIE

TAK

Niedomykalność mitralna

(MR)

W zależności od objętości fali zwrotnej :

(+) < 5 ml – nieistotna

hemodynamicznie,

(++) 5-10 ml – mała,
(+++) 10-30 ml – umiarkowana,
(++++)> 30 ml – duża.

Niedomykalność mitralna

W zależności od czasu

powstania

ostra

przewlekła

Niedomykalność mitralna

• Pierwotna
(dysfunkcja aparatu zastawkowego

ujścia mitralnego: pierścień, płatki,

struny ścięgniste),

• Wtórna
(w wyniku poszerzenia i zmiany

geometrii LV).

Niedomykalność mitralna -

etiologia

• Zmiany zwyrodnieniowe (60%),

• Niedokrwienna (20%): dysfunkcja lub

martwica mięśnia brodawkowatego,

• Choroba reumatyczna (10%),

• Inne (10%): izw, zerwanie struny

ścięgnistej, prolaps mitralny, kolagenozy.

Przewlekła niedomykalność

mitralna

W czasie skurczu LV dodatkowa objętość krwi do

LA  poszerzenie LA (> 500 ML)  narastanie

IM (na skutek przemieszczenia tylnego płatka)
  średniego ciśnienia w LA i naczyniach

płucnych  nadciśnienie płucne.

W czasie rozkurczu zwiększona objętość krwi z LA

do LV  rozstrzeń i przerost LV   siły skurczu

LV (prawo Franka-Starlinga)  dekompensacja

  siły skurczu LV   LVEDP,  SV,  CO.

OSTRA IM

NAPŁYW KRWI DO MAŁEGO LA

GWAŁTOWNY  CIŚNIENIA W LA



 CIŚNIENIA W NACZYNIACH PŁUC

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ LV (OBRZĘK PŁUC)

LECZENIE WYŁĄCZNIE OPERACYJNE! PILNE!

Niedomykalność mitralna -

wywiad

• objawy LVHF,

• FA (predysponuje do LV-HF),

• objawy RVHF (późno).

Niedomykalność mitralna

przewlekła –

badanie przedmiotowe

• przesunięcie uderzenia koniuszkowego w

lewo i w dół, uderzenie unoszące,

• głośny III ton, cichy I ton,
• klik śródskurczowy mezosystoliczny w

wypadaniu płatka zastawki mitralnej

(zależny od pozycji ciała),

• szmer holosystoliczny na koniuszku, z

promieniowaniem do pachy,

• późno objawy RV-HF.

Niedomykalność mitralna

ostra–

badanie przedmiotowe

• obrzęk płuc,
• szmer protomezosystoliczny

crescendo-decrescendo
promieniujący do podstawy serca,

• IV ton.

Wypadanie płatka zastawki

mitralnej

- nieprawidłowość, w której jeden lub

oba płatki zastawki mitralnej
wpuklają się podczas skurczu
powyżej poziomu pierścienia do LA.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej -

przyczyny

• fizjologiczna nieprawidłowość,

• zwyrodnienie śluzowate zastawki mitralnej,

• zespół Marfana,

• kolagenozy,

• choroba wieńcowa.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej -

wywiad

• większość chorych – bezobjawowa,
• zespół wypadania płatka zastawki

mitralnej (+ nietypowe bóle w klatce
piersiowej),

• kołatania serca,
• osłabienie, zaburzenia ortostatyczne,
• objawy MR,
• udar mózgu,
• izw.

Echo w niedomykalności

mitralnej

• Ocena anatomii aparatu mitralnego:

- pogrubienie płatków (wada reumatyczna),
- wypadanie płatka,
- pęknięcie strun ścięgnistych,
- dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego.

• Echo doplerowskie:
-

ocena ciężkości IM (1+  4+).

• Ocena zmian kompensacyjnych w układzie

krążenia:

-

 LA,  LV, EF-LV, nadciśnienie płucne.

Przewlekła niedomykalność

mitralna

Wybór rodzaju leczenia operacyjnego:

1. Operacja naprawcza
-

z wyboru !

(trudna, gdy: zwapnienia, zmiany reumatyczne, zajęcie

płatka przedniego).

2. Wymiana zastawki z zachowaniem części lub

całości aparatu zastawkowego.

3. Wymiana zastawki z usunięciem części lub

całości aparatu zastawkowego.

PRZEWLEKŁA CIĘŻKA MR – WYBÓR TERMINU

LECZENIA OPERACYJNEGO

BRAK OBJAWÓW PODMIOTOWYCH

EF > 60% EF <

60%

KONTROLA

OPEROWAĆ!

PRZEWLEKŁA CIĘŻKA MR – WYBÓR

TERMINU LECZENIA OPERACYJNEGO

OBJAWY PODMIOTOWE

NYHA I

NYHA
II

NYHA
III/IV

EF > 60% i
ESD < 45
mm

EF  60% i/lub

ESD  45 mm

FA
HP

KONTROLA LECZENIE OPERACYJNE

MOŻLIWA OPERACJA

NAPRAWCZA

OPERACJA
NAPRAWCZ
A

EF 

30%

WYMIANA
ZASTAWKI

LECZ.FARMAKOL

.

NIE

TAK

TAK

NI
E

TAK

NIE

Niedomykalność aortalna

-przyczyny

Ze strony płatków:
• zmiany degeneracyjne i anomalie wrodzone np. z.

2-pł. (kraje rozwinięte),

• choroba reumatyczna (kraje rozwijające się),
• inne: izw, urazy.

Ze strony ujścia lub ściany aorty:
• rozwarstwienie aorty,
• z. Marfana,
• Kolagenozy, kiła.

Niedomykalność aortalna

• ostra,

• przewlekła.

Niedomykalność aortalna

Fala zwrotna aortalna w czasie rozkurczu 
Przeciążenie objętościowe LV

Powiększenie LV

 Siły skurczu + wyrównawczy przerost LV (prawo Franka-Starlinga)

 SV,  CO (przepływ obwodowy nie rośnie, bo fala zwrotna aortalna)

Długotrwałe przeciążenie objętościowe LV

 Siły skurczu LV   LV EDP,  SV,  CO

Niedomykalność aortalna -

wywiad

• wiele lat bezobjawowo,

• objawy LVHF,

• bóle dławicowe,

• zaczerwienienie skóry,

• tętnienie naczyń szyjnych, bóle i zawroty głowy,

• kołatanie serca.

Niedomykalność aortalna – badanie

przedmiotowe

• uderzenie koniuszkowe kopulaste, w lewo i w dół, tętnienie okolicy

przedsercowej,

• szmer holodiastoliczny, „chuchający”, decrescendo, w polu

aortalnym,

• III ton,

• zwężenie organiczne lub względne,

• szmer Austin-Flinta (echo!),

• tętno szybkie, wysokie, dwubitne,

• duża amplituda RR.

Niedomykalność aortalna

ostra– badanie przedmiotowe

Niedomykalność aortalna

ostra– badanie przedmiotowe

• nagły wzrost LVEDP,

• obrzęk płuc,

• wstrząs,

• szmer rozkurczowy krótki, crescendo-decrescendo,

• rozkurczowa MR,

• spadek DBP nawet do 0 mmHg!.

Echo w niedomykalności

aortalnej

Echo 2D:
-

nieprawidłowości anatomiczne zastawki
aortalnej (pogrubienie, zwapnienia,
wrodzone deformacje, wegetacje,
pęknięcie lub wypadanie płatków),

-

ocena pierścienia aortalnego,

-

wielkość i funkcja LV.

Echo doplerowskie:
-

ocena nasilenia wady (+1  +4).

Niedomykalność aortalna

przewlekła - leczenie

• Leczenie zachowawcze:

- profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia,

- w umiarkowanej/dużej IA wazodilatacja

(nifedypina, ACE-I).

• Leczenie operacyjne

Niedomykalność aortalna ostra -

leczenie

• Leczenie zachowawcze – 75 %

śmiertelności

• Leczenie operacyjne – 25 % śmiertelności

Wybór terminu leczenia

operacyjnego w przewlekłej

niedomykalności aortalnej

1. LVEDD (> 70 – 75 mm)
2. LVESD (> 50 – 55 mm)
3. EF (< 50%)
4. Objawy:

NYHA III – IV + EF  50%

NYHA II + EF  50% + postępujące:

 LVEDd

lub  EF

lub  tolerancji wysiłku

CCS II – IV
NYHA I – IV + EF 25-49%

Źle rokuje EF < 25% i/lub LVESd > 60 mm

Wady kombinowane serca

• Zwężenie zastawki + niedomykalność

zastawki

• Zwężenie zastawki + zwężenie zastawki

• Niedomykalność zastawki +

niedomykalność zastawki