1

Leki hipolipemizujące

2

100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350

30

25

20

15

10

5

0

Północna Europa
USA
Południowa Europa
Południowa Europa – region śródziemnomorski
Syberia
Japonia

cholesterol całkowity (mg%)

C

h

N

S

ś

m

ie

rt

e

ln

o

ś

ć

(

%

)

2

5

l

a

t

Verschuren WM et al. JAMA
1995,274,131

3

Główne zaburzenia

lipidowe zwiększające

ryzyko chorób sercowo-

naczyniowych:

1. Hipercholesterolemia:

• LDL > 130 mg%
• Pierwotna lub wtórna (tj. wywołana

niektórymi chorobami (niedoczynność

tarczycy, cholestaza, zespół nerczycowy,

porfiria) lub lekami (diuretyki tiazydowe,

beta-blokery nieselektywne,

progestageny).

2. aterogenna dyslipidemia:

4

Aterogenna dyslipidemia

• TG ≥150 mg/dl w następstwie zwiększonego

stężenia lipoprotein o bardzo małej gęstości

VLDL,

• HDL < 40 mg/dl;
• dominacją w osoczu małych gęstych

cząsteczek LDL, którym przypisywane są

szczególne właściwości aterogenne

• Lipemia poposiłkowa
• LDL może być w normie, jeśli jednak jest

podwyższony to mamy do czynienia z

hiperlipidemią mieszaną

5

Lipemia poposiłkowa

• przedłużona obecność w osoczu tzw.

lipoprotein resztkowych (remnantów), tj.
częściowo skatabolizowanych lipoprotein
VLDL i chylomikronów.

• Remnanty mają znacznie mniejsze rozmiary

niż lipoproteiny macierzyste, utraciły
bowiem znaczną część triglicerydów i łatwo
przenikają do ściany tętnicy, wprowadzając
cholesterol do przestrzeni
podśródbłonkowej.

6

Chylomikronemia

• zwiększa głównie ryzyko zapalenia trzustki, a ich wpływ na

ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest według obecnego

stanu wiedzy niewielki

• bardzo wysokim stężeniem triglicerydów w surowicy (>1000

mg/dl) oraz wysokim stężeniem cholesterolu całkowitego

(>500 mg/dl), jako efekt retencji i chylomikronów i VLDL .

W zaburzeniach tych surowica jest lipemiczna.

• Pierwotna: niedobor lipazy lipoproteinowej (enzym

odpowiedzialny za katabolizm lipoprotein bogatych w

triglicerydy) lub apolipoproteiny C II,

• Wtórna: wtórnie w źle kontrolowanej cukrzycy, zwłaszcza

typu 1 oraz u alkoholików.

• Leczenie z wyboru: fibraty

7

Normy lipidogramu ...

Zalecenia:

( * ) Międzynarodowego Towarzystwa
Miażdżycowego

( ** ) wspólne zalecenia europejskich
towarzystw: kardiologicznego,
nadciśnienia tętniczego i prewencji
miażdżycy

8

Normy lipidogramu ...

Ryzyko choroby

niedokrwiennej

zwiększone, gdy ...

- wariant „bardziej

liberalny”

Ryzyko choroby

niedokrwiennej

zwiększone, gdy ... –

wariant „mniej

liberalny”

Cholesterol

całkowity (mg/dl)

> 200 *

> 190 **

Triglicerydy (mg/dl)

> 180 **

> 150 *

LDL (mg/dl)

> 135 *

> 115 **

HDL (mg/dl)

< 40 **

K < 40*, M <

35*

Cholesterol

całkowity / HDL

> 5 *

> 5 *

9

Normy lipidogramu

NCEP

(National Cholesterol Education Panel)

Obecność

zdiagnozowanej

choroby

naczyniowej *

Obecność co

najmniej dwóch

czynników ryzyka **

Docelowe wartości

stężeń LDL-

cholesterolu (mg/dl)

NIE

NIE

< 160

NIE

TAK

< 130

TAK

TAK / NIE

< 100

10

NCEP - definicje ...

( * )

choroba niedokrwienna serca;

choroba naczyń obwodowych

objawowa choroba tętnic szyjnych

(**)

• wiek (M > 45 r.ż., K > 55 r.ż.)
•

wywiad rodzinny ch.n.s. w młodym wieku

•

aktualne palenie papierosów

•

NT

•

niskie stężenie HDL < 35 mg/dl (gdy HDL >

60

mg/dl – odejmij jeden czynnik ryzyka)

•

cukrzyca

11

Zalecenia ...

( ! )

docelowe stężenia lipidów zależą od

wyjściowego ryzyka chorego …

( ! ! ) przykłady:

• pacjent po zawale serca – zawsze LDL < 100
mg/dl

• pacjent z cukrzycą – zalecenia ADA 2005:

• LDL-cholesterol < 100 mg/dl (<70 – opcja u
chorych z cukrzycą i CVD, zalecenie B)

• triglicerydy <150 mg/dl
• HDL > 40 mg/dl (kobiety nawet 50 mg/dl)
• chorzy z cukrzycą wysokiego ryzyka powinni
otrzymywać statyny

• fibraty – tylko u chorych z niskim poziomem
HDL i zbliżonym do prawidłowego LDL

12

Nowe zalecenia ATP III Update – lipiec 2004

•

Docelowe

wartości LDL-cholesterolu

• Wartości, przy których

rozpoczynać

należy farmakoterapię

Wysokie ryzyko
(bardzo wysokie
ryzyko)
Umiarkowanie wysokie

Umiarkowane ryzyko

Niskie ryzyko

Docelowe

< 100 mg/dl
< 70 mg/dl
< 130 mg/dl

<130 mg/dl

<160 mg/dl

Rozpocznij

100 mg/dl

130 mg/dl

ł 130 mg/dl

ł 160 mg/dl

Rozważ
rozpoczęcie

100 mg/dl (< 100 mg/dl)

130 mg/dl (100-129 mg/dl)

ł 160 mg/dl

ł 190 mg/dl (160-189 mg/dl)

Circulation July 13,
2004

Wysokie ryzyko –

10-letnie ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego > 20%

(bardzo wysokie ryzyko):

udokumentowana choroba sercowo-naczyniowa + inne

czynniki (cukrzyca) lub istotne, nadal źle kontrolowane czynniki ryzyka (np. palenie
papierosów) lub zespół metaboliczny lub po ostrym zespole wieńcowym

Umiarkowanie wysokie

ryzyko 10-20% w ciągu 10 lat; > 2 czynników ryzyka

Umiarkowane ryzyko

ryzyko <10% w ciągu 10 lat

13

Nowe zalecenia ATP III Update – lipiec 2004

Docelowe

wartości LDL-cholesterolu <70 mg/dl

U kogo ? = Kogo uznać za osoby „bardzo
wysokiego ryzyka” ?

Opcjonalny cel leczenia

• obecność choroby sercowo-naczyniowej z
mnogimi czynnikami ryzyka (zwłaszcza z
cukrzycą)

• obecność choroby sercowo-naczyniowej z
poważnymi i nadal źle kontrolowanymi
czynnikami ryzyka (chory nadal palący
papierosy)

• osoby z zespołem metabolicznym

• osoby po ostrych zespołach wieńcowych

EWOLUCJA

17

Leczenie dietetyczne

18

ŻYWICE WIĄŻĄCE KWASY ŻÓŁCIOWE

POCHODNE KWASU FIBRYNOWEGO

(FIBRATY)

KWAS NIKOTYNOWY (niacyna, wit. PP)

i pochodne

PROBUKOL

Wolne kwasy tłuszczowe (omega-3)

STATYNY (WASTATYNY, inhibitory

reduktazy 3-hydroksy-3-

metyloglutarylo-koenzymu A)

Ezetymib

19

Obecnie stwierdzono, że

tylko statyny i WKT omega-3

zmniejszają częstość zgonów

ogółem i zgonów sercowych.

Stawia to pod znakiem

zapytania celowość

stosowania pozostałych

interwencji (diety, fibratów,

żywic, kwasu nikotynowego),

chociaż zmniejszają one

ryzyko zawału serca.

Effect of different antilipidemic agents and diets on mortality: a systematic review

M. Studer, M. Briel, B. Leimenstoll, T.R. Glass, H.C. Bucher

Archives of Internal Medicine, 2005; 165: 725-730

20

Żywice wiążące kwasy

żółciowe

• Powodują utratę kwasów i tym samym ich nasiloną

syntezę przez wątrobę z cholesterolu

• LDL-C ↓15%-30%
• HDL-C ↑ 3% - 5%
• TG ↑ lub bez zmian (nie stosować w hiperTRG)
• Kolestyramina, kolestipol, colesevelam (nie

zarejestrowany, rzadziej objawy z pp)

• Łączy się z statynami – rzadko w monoterapii
• DNP: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaparcia,

zmniejszenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w

tłuszczach, beta-adrenolityków, tiazydów, tyroksyny,

digoksyny, warfaryny

21

Fibraty

• Klofibrat, bezafibrat, ciprofibrat gemfibrozil,

fenofibrat

• ich głównym działaniem jest zwiększanie

stężenia HDL-C (10-20%) i redukcja
triglicerydów (20-50%)

• mają słabe działanie zmniejszające stężenie

LDL-C (z wyjątkiem fenofibratu)

• Meta – analiza (2005) – redukcja ryzyka

zdarzeń sercowo-naczyniowych

22

Fibraty

• działają poprzez aktywację receptorów PPAR - alfa,

to z kolei prowadzi do:

– zwiększenia syntezy przezbłonowego transportera

cholesterolu związanego z apolipoproteiną A (ABCA1) i

przyspieszonemego usuwania cholesterolu z makrofagów,

co zapobiega ich transformacji w komórki piankowate

– hamowanie syntezy cząsteczek VLDL w wątrobie (wzrost

betaoksydacji kwasów tłuszczowych, które są substratem

dla syntezy TG) i zwiększanie ich katabolizmu (nasilenie

aktywności lipazy lipoproteinowej), co prowadzi do

zmniejszenia stężenia triglicerydów w surowicy oraz

– wzrost syntezy apo AI i apo AII, co powoduje zwiększenie

stężenia HDL

23

Fibraty - DNP

• dyspepsja,
• wzrost stężenia enzymów wątrobowych i

kreatyniny

• Miopatia (szczególnie gdy gemfibrozil ze

statyną)

• kamica żółciowa

• Nie w ciężkiej niewydolności wątroby lub

nerek

24

Badanie FIELD

• Fenofibrate did not significantly reduce the

risk of the primary outcome (coronary heart

disease death or non-fatal myocardial

infarction) of coronary events. It did reduce

total cardiovascular events, mainly due to

fewer non-fatal myocardial infarctions and

revascularisations. The higher rate of

starting statin therapy in patients allocated

placebo might have masked a moderately

larger treatment benefit

Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61.

25

Kwas nikotynowy

(niacyna)

• Bardzo silnie podnosi HDL (15-35%)
• TG ↓ 20%-50%
• LDL-C ↓ 5%-25%
• DNP (częste i uciążliwe): Zwiększa

glikemię w większych dawkach,
uderzenia gorąca, zmiany skórne,
zwiększenie stężenia kwasu moczowego,
enzymów wątrobowych, zaburzenia
żołądkowo-jelitowe

26

Probukol

• Hamuje syntezę cholesterolu i

pobudza katabnolizm LDL

• Wydłuża QT

27

Ezetymib – w Polsce nie

dostępny

• LDL-C ↓ 15% - 25%
• HDL-C ↑ 2% - 5%
• TG ↓ 10%-15%
• Hamuje absorpcję w jelicie cholesterolu pochodzenia

pokarmowego i z żółci

• może również zmniejszać stężenie remnantów

chylomikronów, co może mieć także znaczenie w

redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego

• W połączeniu ze statynami (w USA preparaty

złożone), raczej nie w monoterapii

• DNP: biegunka, bóle mięśniowe, zmęczenie, kaszel
• Nie łączyć z cyklosporyną

28

Inhibitory CETP (białko

transportujące estry

cholesterolu),

•

niezwykle silnie podnoszą stężenie

cholesterolu HDL.

•

torcetrapib i JTT-705

•

torcetrapib w dawce 120 mg/dobę może

zwiększyć stężenie cholesterolu HDL o 61%,

a w dawce 120 mg dwa razy na dobę o 106%.

•

Badania na zwierzętach doświadczalnych

sugerują, że długotrwałe hamowanie CETP

przez te leki zmniejsza podatność na rozwój

miażdżycy.

29

Cholester

ol

całkowity

LDL

HDL

TG

TWARDY

PUNKT

KOŃCOWY

STATYNY

FIBRATY

Wpływ na ryzyko !!!

???

30

Statyny –

leki nie tylko

hipolipemizujące ...

• zmniejszają występowanie zdarzeń

wieńcowych oraz udarów mózgu i/lub

zgonów wieńcowych oraz zgonów

ogółem u pacjentów z ChNS i bez niej,

u chorych na cukrzycę i u ludzi z

nadciśnieniem tętniczym, u mężczyzn i

u kobiet, u ludzi starszych i młodszych.

• Redukcja incydentów wieńcowych nie

zależy od wyjściowego stężenia LDL

cholesterolu

1987

1987

– rok przełomu:

– rok przełomu:

rejestracja pierwszej statyny

rejestracja pierwszej statyny

w USA

w USA

pierwsze wytyczne leczenia

pierwsze wytyczne leczenia

oficjalne uznanie powiązania

oficjalne uznanie powiązania

ryzyka choroby wieńcowej i

ryzyka choroby wieńcowej i

stężenia cholesterolu

stężenia cholesterolu

32

Jednym z

największych

osiągnięć kardiologii

ostatnich 25 lat jest

zastosowanie

statyn ...

E.Braunwald, 1999

33

Statyny

• w porównaniu z placebo zmniejszają ryzyko

– głównych incydentów wieńcowych o 27%,
– udarów mózgu o 18%
– zgonów ogółem o 15%

• hamują progresję miażdżycy w tętnicach

wieńowych i szyjnych

• działają: hipolipemizująco, przeciwzapalnie,

antyoksydacyjnie, przeciwzakrzepowo,

poprawiają funkcję śródbłonka i stabilizują

blaszkę miażdżycową

34

Statyny – jak działają ?

HMG-CoA

Kwas

mewalonowy

Pirofosforan

izopentenylu

Farnezylopirofosforan

Geranylogenarylopirofosfor

an

Białka

geranylogeranylowa

ne

Farnezyl

cholesterol

ubichinon

y

Białka

farnezylowan

e

dolichole

Inhibitory

reduktazy HMG-

CoA

35

Statyny

• W wyniku hamowania syntezy

cholesterolu w wątrobie dochodzi do
kompensacyjnego wzrostu aktywności
receptorów dla LDL, a co za tym idzie
zwiększonego usuwania cząsteczek tych
lipoprotein z krążenia.

• Wykazują także łagodne działanie

zmniejszające stężenie triglicerydów i
zwiększające stężenie cholesterolu HDL.

36

Statyny - klasyfikacja

• STATYNY:

• NATURALNE (lowastatyna, prawastatyna,
simwastatyna)

• SYNTETYCZNE (atorwastatyna, ceriwastatyna,
fluwastatyna, rosuwastatyna, itawastatyna)

• STATYNY:

• LIPOFILNE (atorwastatyna, ceriwastatyna,
lowastatyna, simwastatyna)

• HYDROFILNE (fluwastatyna, prawastatyna)

37

ATORWASTATYNA

• Stosowana jako lek prekursorowy –

NIE

• wchłanianie z przewodu pokarmowego:

80%

• biodostępność:

12%

• wpływ pokarmu na biodostępność:

zmniejszenie

• zalecana pora dawkowania:

rano

• wiązanie z białkami osocza:

98%

• wychwyt wątrobowy (% wchłoniętej dawki):

bardzo

nasilony

• wydalanie nerkowe:

<2%

• aktywne metabolity:

tak

• T max:

1-3 h

• okres półtrwania leku:

14 h (akt. metabolity 20-30 h)

•

lipofilna;

dawkowanie:

10-80 mg / dobę

38

FLUWASTATYNA

• Stosowana jako lek prekursorowy –

NIE

• wchłanianie z przewodu pokarmowego:

98%

• biodostępność:

24%

• wpływ pokarmu na biodostępność:

zmniejszenie

• zalecana pora dawkowania:

bez znaczenia

• wiązanie z białkami osocza:

98%

• wychwyt wątrobowy (% wchłoniętej dawki):

> 70%

• wydalanie nerkowe:

6%

• aktywne metabolity:

nie

• T max:

1 h

• okres półtrwania leku:

1-2 h

•

hydrofilna

dawkowanie:

20-80 mg / dobę

39

LOWASTATYNA

• Stosowana jako lek prekursorowy –

TAK

• wchłanianie z przewodu pokarmowego:

30%

• biodostępność:

5%

• wpływ pokarmu na biodostępność:

zwiększenie

• zalecana pora dawkowania:

wieczór

• wiązanie z białkami osocza:

95%

• wychwyt wątrobowy (% wchłoniętej dawki):

> 70%

• wydalanie nerkowe:

10%

• aktywne metabolity:

tak

• T max:

2 h

• okres półtrwania leku:

2-3 h

•

lipofilna;

dawkowanie:

10-80 mg / dobę

40

PRAWASTATYNA

• Stosowana jako lek prekursorowy –

NIE

• wchłanianie z przewodu pokarmowego:

34%

• biodostępność:

17%

• wpływ pokarmu na biodostępność:

zmniejszenie

• zalecana pora dawkowania:

wieczór

• wiązanie z białkami osocza:

50%

• wychwyt wątrobowy (% wchłoniętej dawki):

45%

• wydalanie nerkowe:

50%

• aktywne metabolity:

tak

• T max:

1-1,5 h

• okres półtrwania leku:

1-3 h

•

hydrofilna

dawkowanie:

20-40 mg / dobę

41

SIMWASTATYNA

• Stosowana jako lek prekursorowy –

TAK

• wchłanianie z przewodu pokarmowego:

60-85%

• biodostępność:

5%

• wpływ pokarmu na biodostępność:

bez zmian

• zalecana pora dawkowania:

wieczór

• wiązanie z białkami osocza:

95%

• wychwyt wątrobowy (% wchłoniętej dawki):

>80%

• wydalanie nerkowe:

13%

• aktywne metabolity:

tak

• T max:

4 h

• okres półtrwania leku:

2-3 h

•

lipofilna;

dawkowanie:

10-80 mg / dobę

42

Preparaty w Polsce

•

ATORWASTATYNA (

Sortis

10, 20, 40, Atoris,

Tulip)

•

FLUWASTATYNA (

Lescol

20, 40, Lescol XL 80)

•

LOWASTATYNA (

Mevacor

20; Anlostin 20; Liprox

20; Lovastin 20; Lovasterol 10, 20, 40;
Lovastinum 20)

•

PRAWASTATYNA (

Lipostat

10, 20)

•

SIMWASTATYNA (

Zocor

10, 20, 40, 80; Cardin 5,

10, 20, 40; Simgal 10, 20, 40; Simredin 10, 20, 40;
Vasilip 10, 20; Simvachol 10, 20, 40; Simvasterol,
Simvahexal)

•

ROSUWASTATYNA – nie dostępna

•

wycofana: CERIWASTATYNA (

Lipobay

0,1; 0,2;

0,3, 0,4)

43

REGUŁA ROBERTSA – reguła „5” (CH) oraz reguła

„7” (LDL)

ATOR

SIMW

A

LOW

A

PRAW

A

FLUWA

CHOL

LDL

TG

-

10 mg

20

mg

20 mg

40 mg

- 22% - 27% -10 /15%

10

mg

20 mg

40

mg

40 mg

80 mg

- 27% - 34% - 10-20%

20

mg

40 mg

80

mg

80 mg

XL

- 32% - 41% -15/25%

40

mg

80 mg

- 37% - 48% -20/30%

80

mg

...

- 42% - 55% - 25/35%

44

Działania niepożądane

•

Toksyczny wpływ na wątrobę (1-3%)- AspAT,

ALAT – dawka – odstawić statynę

•

Toksyczny wpływ na mięśnie – jęśli 10X wzrost

CPK powyżej górnej granicy normy– odstawić
statynę

•

Bóle głowy, dyspepsja

•

Przejściowa proteinuria i hematuria – bez

znaczenia

•

Potencjalny wpływ na stężenie hormonów steroidowych ?????

•

Potencjalna neurotoksyczność ?????

•

Potencjalne działanie niepożądane w zakresie narządu

wzroku ??? Zmętnienie soczewki

•

Kancerogeneza i mutageneza ?????

45

Czy statyny różnią się profilem

bezpieczeństwa ?

Dane FDA ...

FDA Adverse Event Reporting System – dane do 2001
roku

CERIWA

PRAWA

SIMWA

Rabdomioliza

88,7
/mln

<4

<4

Zapalenie

mięśni

11,5
/mln

<2

<2

Bóle

mięśniowe

46,3
/mln

<8

<8

46

Czy statyny są bezpieczne ?

Filipiak KJ, Opolski G. Terapia i Leki 2001; 5: 38

CERIWASTATYNA

52 zgony na 6 mln leczonych osób

0,87 zdarzenia na 100 000 osób

Statyny bezpieczniejsze (SIMWA, PRAWA)

22 razy mniejsze ryzyko rabdomiolizy

0,039 zdarzenia na 100 000 osób

3,9 zdarzenia na 10 000 000 osób

47

Interakcje

• cyklosporyna, antybiotyki

makrolidowe, leki
przeciwgrzybicze, kwas
nikotynowy, fibraty, amiodaron,
werapamil,

• picie soku grejpfrutowego w dużej

ilości

48

Blaszka miażdżycowa

rdzeń
lipidowy

upośledzona
hemostaza

Ż NO
ł syntazy NO

adhezyny
chemotaksja

komórki piankowate

aktywowane SMC

komórki zapalne

degradacja macierzy

dysfunkcja
śródbłonka

ryzyko
zakrzepu

pęknięcie
blaszki

49

– Limfocyty T

– Komórki piankowate (tissue factor

+

)

– Aktywowane SMC (HLA-DR

+

)

– SMC

czapeczka

światło

Rdzeń

lipidowy

Blaszka stabilna

media

światło

Rdzeń

lipidowy

Blaszka niestabilna

Libby. Circulation 1995;91:2844-2850.

Niestabilna blaszka

miażdżycowa

50

Akumulacja lipidów

(dekady)

Proces zapalny

(lata ?)

Osłabienie pokrywy

blaszki

degradacja

macierzy

aktywacja

komórek

zapalnych

pęknięcie

blaszki

51

lipidy + proces zapalny

SMC + synteza macierzy

destabilizacja

stabilizacja

RDZEŃ

LIPIDOWY

KOLAGEN

52

Metody farmakologicznej

stabilizacji blaszki

- statyny
- inhibitory ACE
- beta-adrenolityki

- antyoksydanty
- antybiotyki makrolidowe
- inhibitory metaloproteinaz,

tetracykliny

Farmakologiczna stabilizacja blaszko miażdżycowej ...

Farmakologiczna stabilizacja blaszko miażdżycowej ...

Rabbani R., Topol E.J., Cardiovasc Res

Rabbani R., Topol E.J., Cardiovasc Res

1999, 41, 402

1999, 41, 402

53

Rosenson et al. JAMA 1998;279:1643-1650.

Płytki krwi

Właściwości
prozakrzepowych

(PAI-1)

zapalenie

(hs-CRP)

( ) komórki

mięśniówki
gładkiej

LDL-C

HDL-C

TG

Lepkość osocza

funkcja

śródbłonka

kolagen

makrofagi

metaloproteinazy

Jak statyny zmniejszają ryzyko

ACS?

= istotny wpływ

( ) = wpływ mniej istotny

54

Jak statyny stabilizują

blaszkę miażdżycową?

 wzmocnienie aktywności ecNOS poprzez wpływ

na mRNA ecNOS

 zmniejszenie ilości lipidów w strukturze blaszki
 przyspieszenie przemian estrów cholesterolu do

kryształów cholesterolu w zrębie blaszki

 procentowe zwiększenie ilości kolagenu w

blaszce, wzrost jego syntezy

 zmniejszenie stężenia metaloproteinaz - MMP
 wpływ na czynniki adhezji śródbłonkowej

A C E-inihibitory, statyny hipolipemizujące w prewencji wtórnej zawału

A C E-inihibitory, statyny hipolipemizujące w prewencji wtórnej zawału

serca ...

serca ...

55

Foam

Cells

Fatty

Streak

Intermediate

Lesion Atheroma

Fibrous

Plaque

Complicated

Lesion/Rupture

Dysfunkcja

śródbłonka

1-2 dekada

3. dekada

Od 4. dekady

Wzrost poprzez akumulację lipidów

SMC /

kolagen

- zaburzenia

Incydenty

zakrzepowe

Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Rozwój blaszki

miażdżycowej

56

Statyny a metaloproteinazy

Przewlekła terapia

statyną

stabilizuje blaszkę

miażdżycową poprzez obniżanie produkcji MMP-2
przez SMC, obniżenie krążącej IL-6 i MMP-2

Uzui H et al. JACC 2001; 37A: P1131-191

57

Nowy silny czynnik proagregacyjny

58

Jaki jest ochronny mechanizm działania

HDL ?

Statyny w chorobie

wieńcowej



stabilizacja blaszki miażdżycowej



ograniczenie powstawania zakrzepu



działanie p-zapalne



poprawa funkcji śródbłonka



hamowanie proliferacji i migracji

komórek mięśni gładkich naczyń

Rosnący rynek statyn...

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

C10A1 STATYNY

C10A2 FIBRATY

C10A4 ŻYWICE J ONOWYM.

C10A9 INNE LEKI OBN. CHOL.

Sprzedaż leków hipolipemizujących na świecie - udział w rynku

61

Statyny – na co jeszcze NIE

działają ?

HMG-CoA

Kwas

mewalonowy

Pirofosforan

izopentenylu

Farnezylopirofosforan

Geranylogenarylopirofosfor

an

Białka

geranylogeranylowa

ne

Farnezyl

cholesterol

ubichinon

y

Białka

farnezylowan

e

dolichole

Inhibitory

reduktazy HMG-

CoA

62

 

Stabilizacja
blaszki
miażdżycowej

Zapobieganie
odrzuceniom
przeszczepów ?

 

 

Prewencja

choroby

Alzheimera

Poprawa funkcji
śródbłonka

Leki
antyproliferacyjne
w chorobach
rozrostowych ?

 

 

Leczenie

osteoporozy ?

Zapobieganie

skurczom naczyń

nadreaktywnym

 

Poprawa profilu
fibrynolitycznego

Zapobieganie
kłębkowym
uszkodzeniom
nerek

Cukrzyca

HPS:

zmiany stężeń

osoczowej kreatyniny

(µmol/l ± se)

od początku badania do 4

lat

P<0,000
1

64

Statyny w cukrzycy

• W prewencji pierwotnej i wtórnej

(simwa i atorwa)

Wnioski

1. w niedługim czasie będziemy
świadkami kolejnej zmiany docelowych
stężeń cholesterolu

2. co raz więcej osób będzie wymagać
leczenia statynami – wzrastać będzie
zarówno ilość, jak i częstość działań
niepożądanych statyn

3. co raz więcej osób będzie stosować
statyny bez konsultacji z lekarzem …

12 maja 2004 roku – W.Brytania –
dopuszcza sprzedaż bez recepty - 10 mg
tabletki simwastatyny

66

Zasady farmakologicznego leczenia zaburzeń lipidowych

Rodzaj zaburzeń lipidowych

Monoterapia

Terapia skojarzona

Hipercholesterolemia

Zwiększone stężenie cholesterolu LDL

statyny
ezetymib
żywica

statyna + ezetymib
statyna + żywica
statyna + żywica (lub ezetymib) +
kwas nikotynowy

Aterogenna dyslipidemia

Zwiększone stężenie triglicerydów (? 200 mg/dl)
i/ lub małe stężenie cholesterolu HDL (<40
mg/dl)
Zwiększone stężenie cholesterolu LDL (? 100
mg/dl lub ? 130 mg/dl* * )

statyna
fibrat lub
kwas
nikotynowy

statyna + fibrat
statyna + kwas nikotynowy
ezetymib + fibrat
statyna + inhibitor CETP*

Podwyższone stężenie triglicerydów (? 200
mg/dl)
i/ lub obniżone stężenie cholesterolu HDL (<40
mg/dl)

fibraty
kwas
nikotynowy
olej rybny

fibrat + olej rybny
fibrat + kwas nikotynowy
fibrat + kwas nikotynowy + olej
rybny

Zespół chylomikronemii

fibraty

fibraty + statyny

* lek jeszcze w badaniach klinicznych;
* * ? 100mg/dl w prewencji wtórnej lub ? 130mg/dl w prewencji pierwotnej