Płynoterapia i resuscytacja

płynowa

Kierunek ratownictwo

medyczne

MASA CIAŁA
X O.6

60 KG

12 L

Płyn

wewnątrz

Komórkowy

24 L

TBW

36 L

Osocze 3
L

Przestrzenie wodne

organizmu

Spadek objętości

• Utrata do trzeciej przestrzeni

•niedrożność
•oparzenia



Krwotok

Krwotok



zewnętrzny

zewnętrzny



wewnętrzny

wewnętrzny

–do światła przewodu

do światła przewodu

pokarmowego

pokarmowego

–do jam ciała

do jam ciała

–do przestrzeni zaotrzewnowej /

do przestrzeni zaotrzewnowej /

złamań

złamań



zewnętrzny

zewnętrzny

Klasyfikacja krwotoków

Definicja wstrząsu

WSTRZĄS

Zaburzenie przepływu obwodowego

prowadzące do niedostatecznego

zaopatrzenia tkanek w tlen i

nagromadzenia toksycznych

metabolitów.

Nie choroba, a zespół

objawów!

Patofizjologia wstrzasu

Klasy wstrząsu

Zakażenie

Uraz

Rozpad drobnoustrojów Autoliza-proteoliza

Endotoksyny

Enzymy

„Toksyny”:

histamina, kininy, aminy katecholowe, cytokiny

Zaburzenia

przepuszczalności
Obrzęk

Rozszerzenie naczyń
Pobudzenie
Spadek ciśnienia

Skurcz naczyń
obwodowych
Niedotlenienie

Deficyt objętości, uszkodzenie metaboliczne :

WSTRZĄS

Porównanie objawów

hipowole-

miczny

neurogenny kardio-

genny

septyczny

„ciepły”

septyczny

„zimny”

skóra

(perfuzja)

blada

różowa

blada

różowa

blada

tętno



N







żyły szyjne











rzut serca











opór

obwodowy











Resuscytacja płynowa

• Podstawowa metoda leczenia ciężko

chorych

• Płyny osoczo-zastępcze :

krystaloidy , koloidy

• Krew

• Wskazania : oparzenie, uraz,

posocznica, zabieg operacyjny

Resuscytacja płynowa

Płyny podstawowe

•

GLUCOSUM 5%

•

GLUCOSUM 10%

•

GLUCOSUM 20%

•

GLUCOSUM 5% / NACL 0,9 1:1

• GLUCOSUM 5% / NACL 0,9 2:1

• NATRIUM CHLORATUM 0,9%

• PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY

• SOLUTIO RINGERI

• SOLUTIO RINGERI LACTATE

• WODA DO WSTRZYKIWAŃ

• JONOSTERIL BASIC Z GLUKOZĄ

PWE:

Sól

fizjologiczna:

Na 141 mmol/L Na 154
mmol/L
K 5 mmol/L

Cl 154 mmol/L

Ca 4 mEq/L
NaHCO3 34 mEq/L
Mg 2mEq/L

Idealny płyn:
izotoniczny
pH 7,4
Na 139 mmol/L, K 5
mmol/L, Cl 108 mmol/L

KRYSTALOIDY

Zawartość elektrolitów w

płynach

Płyny dożylne

• Krystaloidy
• Koloidy
• Hipertoniczne roztwory soli

• Krew
• Preparaty krwiopochodne
• Perfluorokarbony ?

Wstrząs

Wstrząs

krwotoczny

krwotoczny

Krystaloidy

• tanie
• trwałe
• łatwo dostępne
• przechowywanie w

temperaturze pokojowej

• brak reakcji alergicznej

• lek z wyboru w utracie do 20%
• 3 – 4 x objętość krwi utraconej

Po godzinie tylko 20 - 25% pozostaje

Po godzinie tylko 20 - 25% pozostaje

w kr

w krążeniu

Po godzinie tylko 20 - 25% pozostaje

Po godzinie tylko 20 - 25% pozostaje

w kr

w krążeniu

Zalety:

Zalety:

zwiększenie rzutu serca
zmniejszenie lepkości krwi
poprawa własności reologicznych
po przetoczeniu 500 ml D.40 tys.
po 1h wzrost objętości

śródnczyniowej 750 ml
po 2 h 1000 ml
po 3 h 1250 ml

W 3-40% wydalany jest do 12 godzin

Zalety:

Zalety:

zwiększenie rzutu serca
zmniejszenie lepkości krwi
poprawa własności reologicznych
po przetoczeniu 500 ml D.40 tys.
po 1h wzrost objętości

śródnczyniowej 750 ml
po 2 h 1000 ml
po 3 h 1250 ml

W 3-40% wydalany jest do 12 godzin

Wady:

Wady:

Reakcje anafilaktyczne - do

10 min

Blokowanie komórek USS

śledziony

Wady:

Wady:

Reakcje anafilaktyczne - do

10 min

Blokowanie komórek USS

śledziony

Dextra

Dextra

ny

ny

Dextra

Dextra

ny

ny

D 70: do

D 70: do

2g/kG masy

2g/kG masy

ciała

ciała

D 70: do

D 70: do

2g/kG masy

2g/kG masy

ciała

ciała

KOLOIDY

Koloidy

• PREPARATY
• Dextran

40 000

70 000

• HAES 6%, 10%

• VOLUVEN

• Gelafundin

HAES

HAES

HAES

HAES

HAES: hydroksyetylowana skrobia

Wysokocząsteczkowe (450 tys.): Plasmasteril

Hespam

Niskocząsteczkowe: 200 tys: 6 i 10% HAES
130 tys: VOLUVEN

Objętość w łożysku = objętości przetoczonej + 30%
Czas efektywnego działania 3 – 4 – 6 – 8 godzin

Powikłania podobne jak po dekstranach

1,2 - 2g/kg masy

1,2 - 2g/kg masy

ciała

ciała

1,2 - 2g/kg masy

1,2 - 2g/kg masy

ciała

ciała

Koloidy

Preparaty:

Haemacel, Gelafundin

c. cząst. 30 - 35 tys. (podobny do albuminy
(roztwory 3 i 7%)

objętość w łożysku = objętości

przetoczonej

czas efekt. działania 3 godziny

Dawka max. do 2500

Dawka max. do 2500

ml/dobę

ml/dobę

Dawka max. do 2500

Dawka max. do 2500

ml/dobę

ml/dobę

Brak wpływu na nerki i układ

Brak wpływu na nerki i układ

krzepnięcia

krzepnięcia

Brak wpływu na nerki i układ

Brak wpływu na nerki i układ

krzepnięcia

krzepnięcia

Żelatyny

DEKSTRAN® 70 000 6%

• 1000 ml zawiera:  
• Dekstran
• (średnia masa cząsteczkowa ok. 40

000)

• 60 g
• Chlorek sodu 9 g

DEKSTRAN

• Zastosowanie :

• W celu zwiększenia objętości osocza,

• we wstrząsie hipowolemicznym

spowodowanym oparzeniem, zabiegiem

chirurgicznym, krwotokiem lub urazem. 

• w zapobieganiu zakrzepom żylnym i zatorom

płucnym u pacjentów poddawanych zabiegom

chirurgicznym związanym z dużym ryzykiem

powikłań zakrzepowo-zatorowych.   

HAES-STERIL® 10%

• 10% hydroksyetylowana skrobia w

izotonicznym roztworze chlorku sodowego.

• Środek osoczozastępczy, roztwór do

wlewów dożylnych.

•

• Wskazania:

• Leczenie i zapobieganie utracie objętości

krwi (hipowolemia)

• zabiegi chirurgiczne, urazy (wstrząs

pourazowy), infekcje (wstrząs septyczny),

oparzenia (wstrząs oparzeniowy).

HAES-STERIL 10%

• Dawkowanie:
• dawka dobowa szybkość

podawania

• do 20 ml / kg m.c. / dobę
• 1500 ml / 75 kg m.c. / dobę) 

VOLUVEN®

• Syntetyczny koloidalny środek

osoczozastępczy służący do
przywracania objętości osocza

• Skład:
• 1000 ml zawiera: 60,0 g

hydroksyetylowanej skrobi (o średniej
masie cząsteczkowej 130.000);
9,00 g chlorku sodu.

VOLUVEN®

• Dawkowanie:
• dawka dobowa 3500 ml / 70 kg

m.c. / dobę

• szybkość podawania do 50 ml / kg

m.c. /

Roztwory 7,5%, osmolarność 2400mOsm/kG H

2

0

Dawka 4 ml/kG m.ciała podana w ciągu 2-5 min
daje przyrost objętości 8-12 ml / kG
Mała objętość = natychmiastowy efekt

monitorować Na: nie przekroczyć 150 -
160 mmol/L

osmolarność: nie przekroczyć 330

mOsm

Mieszaniny koloidów i roztworów hyperton.
7,5% NaCl 250 ml + dextran 70 500 ml

szybkie powiększanie objętości, podniesienie ciśnienia
onkotycznego
dłuższa stabilizacja krążenia, poprawa warunków
reologicznych
poprawa perfuzji narządów

Sól hipertoniczna

HYPER HAES® 6% + 7,2%

ROZTWÓR DO INFUZJI

• Syntetyczny koloidalny środek

osoczo-zastępczy, hipertoniczny,
służący do przywracania objętości
osocza w stanach nagłych

Roztwór hypertoniczny

• Wskazania:
• Pojedynczą dawkę podaje się w

początkowym okresie leczenia ostrej
hipowolemii i wstrząsu hipowolemicznego
(resuscytacja małą objętością).

• Dawkowanie:
• Podaje się dożylnie pojedynczą dawkę w

przeliczeniu 4ml/kg m.c. (średnio 250 ml w
przypadku pacjenta o masie ciała 60-70 kg).

Utrata płynów do
III
przestrzeni
perspiratio
insensibilis

Oparzenie

Ocena rozległości oparzenia

Zjawiska towarzyszące oparzeniom

•Zaburzenia
hemodynamiczne

•Zaburzenia
metaboliczne

•Zaburzenia
oddechowe 2-6 doba

•Niewydolność nerek

•Problemy z
podtrzymywaniem
wydolnego krążenia

Patofizjologia oparzenia

Zaburzenia w krążeniu włośniczkowym
wzmożone przesiękanie płynu do przestrzeni
zewnątrznaczyniowej

Utrata płynu
izotonicznego
do miejsca oparzenia
i
do innych tkanek,
np.mięśni 4.4
ml/kg/h

Tworzenie
obrzęku
Wokół rany
oparzeniowej

Spadek objętości płynów w
przestrzeni wewnątrznaczyniowej

hypowolemia

Wstrząs oparzeniowy

Mediatory
odpowiedzi
zapalnej:
prostaglandyny,
kininy, histamina,
wolne rodniki

Postępowanie w

oparzeniach

• Główną przyczyną zgonów jest

nieadekwatna

• resuscytacja płynowa w pierwszych

godzinach po urazie

• Postępowanie terapeutyczne w I

dobie ma decydujący wpływ na losy

chorego

• Błędy popełnione we wczesnym

okresie przyczyniają się do

zwiększenia śmiertelności

Postępowanie lecznicze -
Cele resuscytacji płynowej

•Szybkie przywrócenie objętości osocza
( terapia objętościowa)

•poprawa warunków hemodynamicznych,
przepływu włośniczkowego i dowozu tlenu

właściwe leczenie płynami we wczesnej fazie

ma decydujące znaczenie rokownicze dla ciężkich

oparzeń ciała.

Reguła PARKLAND

4 ml

roztworu/mleczanu Ringera

na każdy

procent

powierzchni oparzenia

na kg c.c

Resuscytacja płynowa -
Reguła Parkland

4 ml LR/kg wagi x % pow.oparz.

50% pierwsze 8 h

50% pozostałe 16 godzin------>

dowóz wody, sodu, korekcja kwasicy

Ścisły nadzór: diureza 30-50 ml/min.
Hematokryt max.65%
Zachowana świadomość

OCENA RESUSCYTACJI PŁYNOWEJ

Zapotrzebowanie na płyny
musi być ocenione
indywidualnie
dla każdego pacjenta,
zależne od objawów
klinicznych, a zwłaszcza od
diurezy

Pomoc przedszpitalna

• ABC…
• wkłucie
• kontrola krwawienia
• płyny – ile ?
• monitorowanie parametrów

życiowych

• Definicja
• Podział

– spadek objętości,

hipowolemia względna,

kardiogenny

• Objawy
• Leczenie płynami , wybór

– krystaloidy, koloidy, roztwory

hipertoniczne

• Postępowanie przedszpitalne

Podsumowanie