BUDOWA USTROJU

Zaburzenia regulacji wodno-

elektrolitowej i kwasowo-

zasadowej

III Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum UJ

Skład ustroju

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

%

w

ag

i c

ia

ła

Tłuszc

z

25%

Tłuszcz

25%

Sucha

BMC

20%

Woda

55%

BMC

75%

Tłuszcz

25%

PPK

33%

MK

42%

Skład ustroju:

Masa komórkowa - 42% wagi

ciała

Przestrzeń p/kom - 33% wagi

ciała

Tłuszcz - 25% wagi

ciała

Przestrzeń p/kom - 33% wagi

ciała

Frakcja stała

8%

•mineralne

składniki kości

•tkanka łączna

Frakcja płynna

25%

•płyn

zewnątrzkomórk

owy

•osocze

Dystrybucja płynów

ustrojowych

W celu dokonania prostych

obliczeń przyjęto, że objętość

płynu przestrzeni

zewnątrzkomórkowej wynosi

20%

tj ok.14l

Osocze 4%

~ ok. 3 litry

( dokładnie 2800ml)

Płyn pozakomórkowy

16%

~ ok. 11 litrów

k
r
w
i
n
k
i

o
s
o
c
z
e

3%

4%

16%

krew 7%

płyn zewnątrzkomórkowy 20%

Płyn w przestrzeni pozakomórkowej

(pozanaczyniowy)

Elementy morfotyczne 2100ml tj.30ml/kg.w.c

krwinki

Osocze stanowi 2800ml tj.40ml/kg w.c.

całkowita

objętość krwi

Ht

Skład osocza krwi

Kationy:

Aniony:

Na+

142

Cl-

103

K+

5,0

HCO3-

27

Ca++ 5,0

białko

17

Mg++ 3,0

kw. org. 5

fosforanowy 2
siarkowy 1
_____________________________________

155mEq/l

155mEq/l

Skład płynu

wewnątrzkomórkowego

Kationy:

Aniony:

K+

150

HCO3-

25

Na+

21

HPO4-

121

Mg++ 40

białko

55

SO4-

10

_____________________________________

211mEq/l

211mEq/l

Bilans wodny ustroju

• Utrata 2600ml/dobę

– przez nerki

1500ml

– przez płuca i skórę 1000ml
– z kałem

100ml

• Podaż 2600ml/dobę

– w pok. stałych i płynnych 2300ml
– woda endogenna

300ml

• BILANS +/- zerowy

Patologiczna utrata

płynów

• Gorączka

500ml/1 stopień >

37.0

• Krwawienie z rany
• Dreny
• Przetoki
• Biegunki
• Sekwestracja w III przestrzeni

Patologiczna utrata płynów

• Nerki:

poliuria; po odbarczeniu odpływu; faza

poliuryczna po ostrym uszkodzeniu kanalików;
ciężkie uszkodzenie nerek

• Inne przyczyny:

moczówka prosta; cukrzyca;

hipoaldosteronizm

• Brak fizjologicznego czucia pragnienia:

uszkodzenia podwzgórza

• Niemożność dostępu do wody:

unieruchomienie; zaburzenia świadomości;
noworodki

• Zatrzymanie wody:

choroby serca;

hipoproteinemia; uszkodzenie nerek; marskość
wątroby

Dobowe zapotrzebowanie

na elektrolity

• Sód

100mEq (podajemy

około150mEq)

• Chlor

120mEq

• Potas

60 – 80 mEq

Najczęstsze zaburzenia

wodno-elektrolitowe

• Odwodnienie / Przewodnienie
• Dyselektrolitemia:

– hipo / hiperkaliemia
– hipo / hipernatremia
– hipo / hiperkalcemia
– hipo / hipermagnezemia

Gospodarka wodno -

elektrolitowa

Regulacja homeostazy

• izohydria (jony H+)
• izotonia (ciśnienie osmotyczne)
• izojonia
• fizjologiczne przestrzenie wodne

tętnica
żyła
p

h

>p

o

+ p

k

p

h

<p

o

+p

k

H

2

O

H

2

O

p

h -

ciśnienie hydrostatyczne

p

o

– ciśnienie osmotyczne

p

k

– ciśnienie onkotyczne

Objętości płynu

pozakomórkowego

• Uraz ( oparzenia, zmiażdżenie)
• Choroby przewodu pokarmowego

- nudności
- biegunka
- III przestrzeń np. w niedrożności
pp

Objętości płynu

pozakomórkowego

• przewlekle stany septyczne
• głodzenie
• nowotwory przewodu

pokarmowego

• ostra niedomoga nerek

Skład jonowy osocza:

KATIONY:
Na + - 142

mmol/l

K+ - 5 mmol/l
Ca++ - 5 mmol/l
Mg++ - 3 mmol/l

ANIONY:
Cl- 103 mmol/l
HCO3 - 27 mmol/l
Białka - 17 mmol/l
Kwasy organiczne - 5
Fosforany – 2 mmol/l
Siarczany – 1 mmol/l

Skład jonowy płynu

komórkowego:

KATIONY:
K + - 150 mmol/l
Mg++ - 40

mmol/l

Na+ - 5 mmol/l

ANIONY:
Fosforany 130

mmo/l

Białka - 45 mmol/l
HCO3 - 10 mmol/l
Inne - 10

mmol/l

Dobowe zapotrzebowanie

Na

około 8,6 g NaCl
= 150 mmol Na+
= 1000 ml 0,9%

roztworu NaCl

K

Około 4,5 – 7,5 g

KCl

= 60 – 100 mmol
= 1mmol/kg
średnio 60 mmol/l

Regulacja wydzielania

aldosteronu

spadek RR, hyponatremia,

renina

angiotensyna I i II

aldosteron

(-)

w nerkach: zatrzymanie sodu, zatrzymanie HCO

3

,

wzrost wydalania K+ i H+, oszczędzanie Na i

wydalanie K w ślinie, pocie, soku jelitowym

wzrost RR

Hiponatremia:

Przesuniecie wody z komórki:

hipoglikemia,

mannitol

Przesunięcie sodu do komórki

: utrata potasu

Zatrzymanie

wody:

zespół

nieadekwatnej

sekrecji ADH (SIADH)-ADH (

guzy nowotworowe płuc,

trzustki,prostaty; obrażenia i uszkodzenia płuc; obrażenia i
uszkodzenia mózgu; stres,emocje,wymioty, karbamezepina,
klofibrat, vinkrystyna, chlorpropamid, narkotyki);

obrzęki

pochodzenia kardiogennego

Straty sodu:

nerki, przewód pokarmowy, skóra

Nadmierne przyjmowanie wody:

polidypsia

Utrata do III przestrzeni oraz przez skórę

Hyponatremia (Na < 135

mmol/l)

OBJAWY:
• ogólne osłabienie, uczucie

wyczerpania

• bóle głowy, nudności, wymioty, brak

apetytu, zaburzenia orientacji

• drgawki, śpiączka

chory blady, „nalany”, osłabiony,
słabo reaguje na otoczenie

Hiponatremia:

Ostra

- gdy obniżenie poziomu sodu wynosi

0.5mmol/godz.

Przewlekła

– gdy u pacjenta nie stwierdza się

zaburzeń neurologicznych lub można określić

że czas trwania hiponatremii >48godz.

W stanach hipowolemii Na

uzupełniamy roztworami

0.9%NaCl, natomiast w stanach

normowolemii 3-10% NaCl.

Hipernatremia:

H

2

O

mechanizm wyrównywania

tonii

Normalny poziom Na

•Nadmierna utrata

wody (moczówka

prosta)

•Brak podaży sodu z

zewnątrz

Obniżony poziom Na

• woda i sód wydalane

normalnie a utrata

wody > niż utrata sodu

H

2

O> Na

Diureza osmotyczna,

intensywne pocenie

się, biegunka

Podwyższony

poziom Na

całkowitego

•W postaciach

przewlekłych z

zatrzymaniem sodu

przez nerki

Hypernatremia (Na > 145

mmol/l)

OBJAWY:
• zwiększenie pobudliwości nerwowej
• wzmożenie odruchów ścięgnistych i

napięcia mięśni

• drgawki, śpiączka

chory podrażniony, pobudzony,

zaczerwieniony, z często

podwyższoną temperaturą, ma

halucynacje, delirium

Hipokaliemia:

• Obniżona podaż

• Zwiększone wydalanie:

pierwotny i wtórny

hiperaldosteronizm, leczenie sterydami,

diuretyki, uszkodzenie kanalików nerkowych

• Przewód pokarmowy:

wymioty, biegunki

• Przesunięcie do komórki:

insulina,

beta-adrenergiki, aldosteron

• Alkaloza

Hipokaliemia ( <3,8

mmol/l)

OBJAWY:
• zaburzenia rytmu ( skurcze dodatkowe)
• osłabienie siły mięśni, porażenia wiotkie
• niedrożność porażenna jelit
• parestezje, apatia, senność
• zatrzymanie akcji serca w skurczu
• w EKG spłycenie T, obniżenie ST, fala U

Hiperkaliemia:

• Nadmierna podaż droga doustną lub

dożylną

• Przesunięcie z komórki:

kwasica, niedobór

insuliny, beta-blokery, stymulatory alfa-

adrenergiczne, glukagon

• Rozpad komórki:

rabdomioliza, hemoliza,

oparzenie, rozpad guzów neo pod wpływem

leczenia, sukcynylocholina

• Niewydolność nadnerczy

• Niewydolność nerek

Hyperkaliemia ( >5,5

mmol/l)

OBJAWY:
• zaburzenia rytmu (bradykardia)
• osłabienie siły mięśni, parestezje,

arefleksja

• porażenie mięśni
• zatrzymanie akcji serca w rozkurczu
• w EKG wysokie i szpiczaste T,

poszerzenie ORS, skrócenie ST, zanik P

Zaburzenia wodno -

elektrolitowe

Ht Hb

białko Na

deficyt osocza

N

N

płynu
pozakomórkow
ego

N

płynu

pozakomórkow
ego

N

nadmiar wody

N

deficyt wody

N

Postępowanie w

zaburzeniach wodno-

elektrolitowych

Rodzaj

zaburzenia

Postępowan

ie

deficyt osocza

odwodnienie

izotoniczne

osocze

płynu
pozakomórkow
ego

odwodnienie

izotoniczne

0,9% NaCl

płynu

pozakomórkow
ego

przewodnienie

izotoniczne

ograniczenie

Na

nadmiar wody

przewodnienie

hipotoniczne

ograniczenie
H

2

O

deficyt wody

odwodnienie

hipertoniczne

5% glukoza

2 Na+ 3 K+
1 H+

błona komórkowa

Zaburzenia gospodarki

kwasowo-zasadowej

• Kwasica

– oddechowa / metaboliczna

• Alkaloza

– oddechowa / metaboliczna

Zaburzenia równowagi kwasowo -

zasadowej

rodzaj

HCO

3

pCO

2

pH

kwasica
metabolicz

na
kwasica
oddechowa
alkaloza
metabolicz

na
alkaloza
oddechowa