Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu
Wydział Fizjoterapii
Patologia układu
pokarmowego
Marek Bolanowski
Katedra Podstaw Fizjoterapii
Układ
pokarmowy
Wątroba
Trzustka
Przełyk
Żołądek
Dwunastnica
Jelito cienkie
Jelito grube
Wątroba
Duży narząd miąższowy w torebce, 2% masy ciała, 1.5 kg
Unaczynienie: żyła wrotna i tętnica wątrobowa
Płaciki otoczone przestrzeniami wrotnymi
Miąższ = Hepatocyty (70%) + Mezenchymalne komórki układu
siateczkowo-śródbłonkowego (30%)
Metabolizm
Białek: albuminy, białka krzepnięcia, transportowe, ostrej fazy,
hormony
Lipidów: cholesterol, trójglicerydy, HDL, LDL, VLDL
Węglowodanów: glikogen, glikogenozy
Bilirubiny: katabolit hemu
Leków
Alkoholu
Choroby wątroby i dróg
żółciowych
Nadciśnienie wrotne
Marskość wątroby
Cholestaza
Stłuszczenie wątroby
Alkoholowe uszkodzenie wątroby
Ostra niewydolność wątroby
Zapalenie wirusowe wątroby
Choroby autoimmunologiczne wątroby
Wrodzone choroby wątroby
Nadciśnienie
wrotne
Wzrost ciśnienia w żyle wrotnej
Przedwątrobowe: zakrzep żyły wrotnej, żyły śledzionowej
Wątrobowe: marskość, zapalenie, stłuszczenie
Pozawątrobowe: zesp. Budda-Chiari, niewydolność PK
serca
Powikłania
Żylaki przełyku
Krwawienie z żylaków przełyku
Wodobrzusze
Zespól wątrobowo-nerkowy
Encefalopatia
Marskość
wątroby
Nieodwracalne zmiany architektury wątroby w
końcowym etapie procesów martwiczych i
naprawczych (włóknienie, regeneracja).
Zmniejszenie masy czynnego miąższu
Upośledzenie wymiany między krwią a hepatocytami
Etiologia: zapalenie wirusowe typu B i C, alkoholizm,
choroby autoimmunologiczne i metaboliczne
Objawy: osłabienie, problemy z koncentracją uwagi,
dyspeptyczne, utrata łaknienia, zaburzenia wchłaniania,
niedożywienie, obrzęki, wodobrzusze, żółtaczka
Marskość
wątroby
Powikłania
Zaburzenia krzepnięcia
Obrzęki (hipoalbuminemia)
Żółtaczka
Śpiączka wątrobowa
Świąd skóry, pajączki naczyniowe
Zaburzenia wchłaniania lipidów i witamin A, D, E, K
Zaburzenia poziomu cukru we krwi
Zespół wątrobowo-nerkowy (niewydolność nerek)
Zespół wątrobowo-płucny (hipoksemia)
Rak z komórek wątrobowych
Cholestaza
Wewnątrzwątrobowa
Wewnątrzkomórkowa
Zapalna: wirusowe zapalenie wątroby, alkohol, polekowa
(indometacyna, erytromycyna, propylotiouracyl...)
Bez odczynu zapalnego: ciąża, estrogeny,
Przewodzikowa i przewodowa
Pierwotna marskość żółciowa, mukowiscydoza, włókniejące
zapalenie dróg żółciowych, reakcja odrzucania przeszczepu
Zewnątrzwątrobowa
Kamica przewodowa
Zwężenia, włókniejące zapalenia dróg żółciowych
Przewlekłe zapalenie trzustki
Rak trzustki, dróg żółciowych, brodawki Vatera
Choroby pasożytnicze
Stłuszczenie
wątroby
Alkohol
Otyłość
Cukrzyca
Niedobory pokarmowe
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C
Zespół złego wchłaniania
Żywienie pozajelitowe
Leki
Steroidy, tetracykliny, salicylany, amiodaron
Alkoholowe uszkodzenie
wątroby
Wątroba jest głównym miejscem metabolizmu alkoholu
Dehydrogenaza alkoholowa, P450 (CYP2E1), katalaza
Toksyczność:
aldehydu octowego
obecność stresu oksydacyjnego, mechanizmów
immunologicznych
endotoksemia
Postacie choroby:
Stłuszczenie wątroby
Alkoholowe zapalenie wątroby
Marskość alkoholowa
Ostra niewydolność
wątroby
Zespół objawów będących konsekwencją uszkodzenia
większości funkcji wątroby u osoby dotychczas zdrowej.
Prowadzi do: encefalopatii, śpiączki, obrzęku mózgu,
zgonu.
Podłożem jest martwica hepatocytów
Przyczyny:
Ostre zapalenie wątroby (
wirusy
)
Toksyczne zapalenie wątroby (leki, grzyby –
muchomor
sromotnikowy
, rozpuszczalniki organiczne)
Zaostrzenie przewlekłych chorób wątroby
Inne: nowotwory, stłuszczenie, naczyniopochodne...
Zapalenie wirusowe
wątroby
Ostre zapalenie
Okres prodromalny, objawy rzekomogrypowe
Żółtaczka
Przewlekłe zapalenie
Bez objawów, astenia, dyskomfort, dyspepsja
Zwiększona aktywność enzymów przez 4-6 m-cy
Wirus A
Wirus B
Wirus C
Choroby autoimmunologiczne
wątroby
Istotą jest utrata zdolności odróżniania przez komórki
immunokompetentne własnych od obcych antygenów.
Wysokie miano autoprzeciwciał i IgG.
Pierwotna marskość żółciowa
Pierwotne włókniejące zapalenie przewodów
żółciowych
Zespoły nakładania
Reakcja przewlekłego odrzucania przeszczepu
wątrobowego
Reakcja przeszczepu przeciw biorcy (graft versus host)
Wrodzone choroby
wątroby
Hemochromatoza
Choroba Wilsona
Niedobór -1-antytrypsyny
Torbielowate włóknienie (mukowiscydoza)
Choroby lizosomalne
Czynnościowe żółtaczki
(hiperbilirubinemie)
Choroby dróg żółciowych
Zaburzenia motoryki
: dyskineza pęcherzyka
żółciowego i zwieracza Oddiego, wzrost ciśnienia,
poszerzenie dróg żółciowych, upośledzenie ewakuacji żółci,
zarzucanie żółci do głównego przewodu trzustkowego
Kamica dróg żółciowych
Kamica pęcherzyka żółciowego
Kolka żółciowa
Cholestaza
Powikłania
: wodniak, ostre zapalenie, rak pęcherzyka
żółciowego
Kamica przewodowa
Trzustk
a
Mały narząd w przestrzeni zaotrzewnowej, 100 g
Głowa, cieśń, trzon, ogon
Czynność egzokrynna – sok trzustkowy
Enzymy trawienne: trypsyna, chymotrypsyna,
elastaza, karboksypeptydaza A i B, fosfolipaza A,
kolipaza, lipaza, diastaza.
Czynność endokrynna - hormony
insulina, glukagon
somatostatyna, wazoaktywny peptyd jelitowy – VIP,
polipeptyd trzustkowy - PP
Choroby
trzustki
Zapalenie trzustki
Ostre
Przewlekłe
Torbielowate włóknienie
(mukowiscydoza)
Nowotwory neuroendokrynne trzustki
Cukrzyca
Ostre zapalenie
trzustki
Choroba rozwija się w dotychczas zdrowym narządzie
Alkohol, kamica żółciowa
, hiperlipidemia,
nadczynność przytarczyc, leki, uraz mechaniczny
Ból w nadbrzuszu, obrzęk trzustki, tłuszczowa martwica
okołotrzustkowa, wzrost aktywności enzymów (diastaza,
lipaza, elastaza)
Powikłania
Cukrzyca
Hipokalcemia z objawami tężyczki
Ropnie
Wielonarządowe: wysięk opłucnowy, skaza krwotoczna,
niewydolność nerek, oddechowa, mięśnia sercowego,
zaburzenia OUN
Zagrożenie życia w postaci martwiczo-krwotocznej
Przewlekłe zapalenie
trzustki
Postępująca niewydolność egzokrynna i endokrynna
Najczęściej po alkoholu
Śródmiąższowe i śródprzewodowe wytrącanie kryształów
węglanu wapnia, stłuszczanie komórek pęcherzykowych
trzustki, wytrącanie białek, zaburzenia przepływu soku
trzustkowego, zapalenie okołoprzewodowe
Powikłania
Torbiele retencyjne
Włóknienie zrazików trzustki
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Usposabia do gruczolakoraka trzustki
Torbielowate włóknienie
(mukowiscydoza)
Mutacja genu, dziedziczona autosomalnie
1/2500 porodów
Najczęstsza przyczyna niewydolności trzustki u dzieci
Zwiększenie lepkości wydzielin gruczołowych
Niedrożność cewek gruczołowych oskrzeli, ślinianek, przewodu
pokarmowego, dróg żółciowych, układu moczowo-płciowego i
trzustki
Zastój soku trzustkowego, torbielki retencyjne, uszkodzenie
komórek pęcherzykowych, włóknienie zrazików trzustkowych,
wtórne zakażenia bakteryjne
Obfite wypróżnienia, opóźnienie rozwoju fizycznego,
zaburzenia kostne
Podział kliniczny guzów
neuroendokrynnych
Insulinoma
Gastrinoma
VIP-oma
Glukagonoma
Somatostatinoma
PP-oma
Insulinoma
najczęstszy wyspiak trzustki, z komórek beta
wysp trzustkowych
wydziela insulinę
hipoglikemia, osłabienie, drżenia, utraty
świadomości
rzadko cechuje się złośliwym przebiegiem
(10%)
mnogie występowanie (10%)
Gastrinoma
guz trzustki lub dwunastnicy
w 5% lokalizacja nietypowa
wydziela gastrynę
nadkwasota, nawracająca choroba wrzodowa
żołądka, dwunastnicy i nietypowej lokalizacji,
biegunka (zespół Zollingera-Ellisona)
może wydzielać ACTH - zespół Cushinga
w 1/3 składowa MEN-1
w sporadycznych złośliwe do 40-80%
VIP-oma –
zespół Vernera-Morrisona
wywodzi się z komórek autonomicznego
układu nerwowego
może być zlokalizowany w trzustce, układzie
nerwowym lub nadnerczach
wydziela VIP (ang. vasoactive intestinal
polypeptide)
uporczywa wodnista biegunka, hipokaliemia,
achlorhydria - WDHA
Glukagonoma
wyspiak wywodzący się z komórek alfa
nekrolityczny rumień skóry o charakterze pełzającym
okolicy ust i genitalii (80%)
częste epizody zatorowo-zakrzepowe
łagodna cukrzyca
depresja i inne zaburzenia
Glukagonoma
Somatostatinoma
wyspiak wywodzący się z komórek D
wydziela somatostatynę (SS)
kobiety/mężczyźni 2:1
stolce tłuszczowe, kamica pęcherzyka żółciowego,
bóle brzucha
cukrzyca, biegunka tłuszczowa, hipochlorhydria,
zaburzenia czynnościowe pęcherzyka żółciowego,
utrata masy ciała
PP-oma
guz wytwarzający polipeptyd trzustkowy
(ang. pancreatic polypeptide - PP)
z reguły bezobjawowy
może manifestować się biegunką
utrata masy ciała
rzadko cukrzyca
Pozostałe
Neurotensinoma
niedociśnienie, tachykardia, sinica, obrzęki,
rozszerzenie naczyń, cukrzyca
Ghrelinoma
hiperglikemia, niedobór insuliny, insulinooporność,
nadmiar GH/IGF-1, akromegalia, nadmiar kwasu
solnego, zaburzenia motoryki jelit
ACTH, GRF (GHRH), PTH, CT, LH, MSH
CGRP, PTHRP,
EG, CCK, GIP, GRP, NKA
Guzy niewydzielające
(nieczynne hormonalnie)
mogą dawać niecharakterystyczne objawy
bóle brzucha
żółtaczka mechaniczna
zaburzenia motoryki
Choroby
przełyku
Achalazja wpustu
Rozlany skurcz przełyku
Uchyłkowatość przełyku
Żylaki przełyku
Choroba refluksowa
Achalazja
wpustu
Czynnościowa choroba mięśni gładkich
zwłaszcza dolnego zwieracza – cardiospasmus
Dysfagia, ból w klatce piersiowej, cofanie się
treści pokarmowej do jamy ustnej
Kaszel, zachłystywanie się
Rozlany skurcz
przełyku
Zanik prawidłowej fali perystaltycznej
Silne nieskoordynowane skurcze
Dysfagia, ból za mostkiem
Żylaki przełyku
Powikłanie marskości wątroby
Ryzyko krwawienia
Choroba refluksowa
przełyku
Choroba refluksowa – zarzucanie treści wbrew
fizjologicznej motoryce
Ekspozycja błony śluzowej przełyku, gardła i krtani
na kwaśną treść żołądkową
Zgaga, pieczenie za mostkiem, ból gardła, kaszel,
chrypka
Owrzodzenia i pozapalne zwężenia przełyku
Metaplazja jelitowa – przełyk Barretta – ryzyko raka
Choroby
żołądka
Choroba wrzodowa
Choroba refluksowa
Nowotwory
Choroba wrzodowa
żołądka
Wrzód żołądka
Nisza najczęściej na krzywiźnie mniejszej żołądka
Zaburzenie równowagi między czynnikami
naruszającymi
i
chroniącymi
integralność śluzówki
żołądka
Kwas solny, pepsyna, żółć, Helicobacter pylori,
alkohol, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki
przeciwzapalne
Zdolność do tworzenia śluzu, prostaglandyn i
węglowodorów
Powikłania: krwawienie, blizny, pęknięcie
Nowotwory żołądka
Nowotwory
Rak żołądka
Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego i
zanik gruczołów żołądkowych
Metaplazja, dysplazja, rak
„rak we wrzodzie”
powikłania
Choroby
dwunastnicy
Choroba wrzodowa
Nadkwasota
Helicobacter pylori
Powikłania
Krwawienie
Pęknięcie wrzodu
Zwężenie odźwiernika
Choroby
jelit
Zaburzenia motoryki
Choroby naczyniowe
Nieswoiste choroby zapalne
Zaburzenia wchłaniania
Zwiększona sekrecja jelitowa
Uchyłki
Nowotwory
Zaburzenia motoryki
jelit
Zaburzenia motoryki – nadmierna lub
zwolniona perystaltyka (biegunki, luźne
stolce, zaparcia)
Neuropatia trzewna w cukrzycy
Twardzina układowa
Choroby tarczycy
Zespół jelita drażliwego: bóle, wzdęcia, biegunka,
zaparcie
Choroby naczyniowe
jelit
Zaburzenia ukrwienia jelit
Ostre niedokrwienie (zator, zakrzep,
guz)
Przewlekłe niedokrwienie
(miażdżyca)
Choroby zapalne
jelit
Nieswoiste choroby zapalne
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Charakter wyspowy, cała grubość ściany, przetoki,
bliznowate zwężenia, szczelinowate pęknięcia, guzowate
nacieki zapalne, we wszystkich jelitach
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Charakter ciągły, zapalenie powierzchowne, nadżerki
śluzówki, polipy, głównie w jelicie grubym
Swoiste choroby zapalne
Zwiększona
sekrecja
Zwiększona sekrecja jelitowa
Zwiększone wydzielanie treści do światła jelita +
zaburzenia wchłaniania jelitowego = biegunka.
Przyczyny wewnątrzjelitowe (toksyny bakteryjne,
kwasy żółciowe, kwasy tłuszczowe)
Przyczyny pozajelitowe: guzy neuroendokrynne
(VIP, CGRP, kalcytonina, PP, serotonina, PG)
Zaburzenia wchłaniania
jelitowego
Zaburzenia wchłaniania
Po resekcji jelita cienkiego, przewlekła biegunka,
zespół niedoborowy (krótkiego jelita)
Stany zapalne – enteropatia glutenozależna
(choroba trzewna)
Choroby pasożytnicze
Zespół złego wchłaniania
Niedożywienie, niedokrwistość (niedobór żelaza,
kwasu foliowego, vit B12), osteoporoza (niedobór
wapnia), obrzęki, hipotonia
Uchyłki jelit
Uchyłki – zagłębienia śluzówki
Choroba uchyłkowa jelita grubego
Nadmierna kurczliwość, dieta niskoresztkowa,
przewlekłe zaparcia
Powikłania: krwawienia, stany zapalne
Nowotwory jelit
Nowotwory jelita grubego
Częste u osób po 50 r.ż.
Dieta bogatotłuszczowa, bogatowęglowodanowa,
ubogoresztkowa
Zmiana charakteru wypróżnień
W końcowym odcinku jelita grubego
Badania przesiewowe (badanie przez odbyt,
badanie na krew utajoną w stolcu)