Ostre białaczki (2)

background image

Ostre białaczki

Ostre białaczki

Monika Paluszewska

Monika Paluszewska

Katedra i Klinika Hematologii,

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób

Onkologii i Chorób

Wewnętrznych Akademii

Wewnętrznych Akademii

Medycznej w Warszawie

Medycznej w Warszawie

background image

Ostre białaczki

Ostre białaczki

heterogenna grupa chorób

heterogenna grupa chorób

nowotworowych spowodowanych

nowotworowych spowodowanych

mutacjami komórek na poziomie

mutacjami komórek na poziomie

zbliżonym do krwiotwórczej

zbliżonym do krwiotwórczej

komórki macierzystej

komórki macierzystej

prowadzącymi do zwiększonego

prowadzącymi do zwiększonego

rozmnażania się komórek,

rozmnażania się komórek,

zahamowaniem różnicowania i

zahamowaniem różnicowania i

dojrzewania na wczesnych etapach

dojrzewania na wczesnych etapach

rozwoju poszczególnych linii

rozwoju poszczególnych linii

krwiotwórczych, a także

krwiotwórczych, a także

stłumieniem prawidłowego

stłumieniem prawidłowego

krwiotworzenia

krwiotworzenia

background image

Ostre białaczki

Ostre białaczki

limfoblastyczne (z komórek

limfoblastyczne (z komórek

B lub T)

B lub T)

mieloblastyczne (szpikowe)

mieloblastyczne (szpikowe)

background image

Objawy kliniczne ostrych

Objawy kliniczne ostrych

białaczek

białaczek

związane z naciekiem

związane z naciekiem

nowotworowym w szpiku kostnym i

nowotworowym w szpiku kostnym i

niewydolną hematopoezą

niewydolną hematopoezą

zakażenia bakteryjne, grzybicze w

zakażenia bakteryjne, grzybicze w

wyniku granulopenii lub agranulocytozy

wyniku granulopenii lub agranulocytozy

skaza krwotoczna małopłytkowa

skaza krwotoczna małopłytkowa

objawy niedokrwistości

objawy niedokrwistości

background image

Objawy kliniczne ostrych

Objawy kliniczne ostrych

białaczek

białaczek

skaza krwotoczna w wyniku ostrego

skaza krwotoczna w wyniku ostrego

zespołu wykrzepiania

zespołu wykrzepiania

śródnaczyniowego, rzadziej

śródnaczyniowego, rzadziej

niedoborów czynników protrombiny

niedoborów czynników protrombiny

lub pierwotnej aktywacji fibrynolizy

lub pierwotnej aktywacji fibrynolizy

objawy ogólne - gorączka, poty,

objawy ogólne - gorączka, poty,

utrata wagi ciała

utrata wagi ciała

background image

Objawy kliniczne ostrych

Objawy kliniczne ostrych

białaczek

białaczek

powiększenie węzłów chłonnych,

powiększenie węzłów chłonnych,

wątroby i/lub śledziony

wątroby i/lub śledziony

przerost dziąseł

przerost dziąseł

objawy neurologiczne - naciek opon

objawy neurologiczne - naciek opon

mózgowo-rdzeniowych

mózgowo-rdzeniowych

zespół nadlepkości (leukostaza)

zespół nadlepkości (leukostaza)

zaburzenia metaboliczne

zaburzenia metaboliczne

hiperurikemia (objawy dny moczanowej,

hiperurikemia (objawy dny moczanowej,

ostra niewydolność nerek )

ostra niewydolność nerek )

background image

Podstawowe badania

Podstawowe badania

dodatkowe w

dodatkowe w

ostrych białaczkach

ostrych białaczkach

morfologia krwi obwodowej -

morfologia krwi obwodowej -

niedokrwistość, małopłytkowość, różna

niedokrwistość, małopłytkowość, różna

liczba krwinek białych z obecnością

liczba krwinek białych z obecnością

blastów w rozmazie

blastów w rozmazie

koagulogram – zaburzenia krzepnięcia

koagulogram – zaburzenia krzepnięcia

(zespół wykrzepiania śródnaczyniowego,

(zespół wykrzepiania śródnaczyniowego,

pierwotna fibrynoliza i in.)

pierwotna fibrynoliza i in.)

badania biochemiczne – podwyższone

badania biochemiczne – podwyższone

stężenie kwasu moczowego, podwyższona

stężenie kwasu moczowego, podwyższona

aktywność LDH

aktywność LDH

background image

Diagnostyka ostrych

Diagnostyka ostrych

białaczek

białaczek

morfologia krwi obwodowej

morfologia krwi obwodowej

badanie cytologiczne szpiku kostnego

badanie cytologiczne szpiku kostnego

(zalecane!)

(zalecane!)

histologiczne szpiku kostnego (nie rutynowe)

histologiczne szpiku kostnego (nie rutynowe)

badania cytochemiczne

badania cytochemiczne

badanie immunofenotypu komórek

badanie immunofenotypu komórek

białaczkowych

białaczkowych

badanie cytogenetyczne (u wszystkich chorych)

badanie cytogenetyczne (u wszystkich chorych)

oraz badania molekularne

oraz badania molekularne

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

background image

Diagnostyka ostrych

Diagnostyka ostrych

białaczek

białaczek

badanie podmiotowe i przedmiotowe

badanie podmiotowe i przedmiotowe

badania obrazowe (rtg, usg, CT)

badania obrazowe (rtg, usg, CT)

badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

badania wirusologiczne

badania wirusologiczne

konsultacje-okulistyczna, stomatologiczna,

konsultacje-okulistyczna, stomatologiczna,

itp.

itp.

badanie antygenów zgodności tkankowej

badanie antygenów zgodności tkankowej

HLA

HLA

background image

Rozpoznanie ostrej białaczki

Rozpoznanie ostrej białaczki

blasty

blasty

> 20%

> 20%

wszystkich komórek

wszystkich komórek

jądrowych szpiku lub krwi obwodowej

jądrowych szpiku lub krwi obwodowej

(wg WHO)

(wg WHO)

blasty > 30% wszystkich komórek jądrowych

blasty > 30% wszystkich komórek jądrowych

szpiku (wg FAB)

szpiku (wg FAB)

rozpoznanie obsz z t(8;21), inv(16), t(15;17)

rozpoznanie obsz z t(8;21), inv(16), t(15;17)

niezależnie od liczby blastów

niezależnie od liczby blastów

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

background image

Klasyfikacja morfologiczna OBS

Klasyfikacja morfologiczna OBS

wg FAB

wg FAB

M1

M1

- ostra białaczka mieloblastyczna bez

- ostra białaczka mieloblastyczna bez

cech dojrzewania

cech dojrzewania

blasty > 90% komórek nieerytroidalnych

blasty > 90% komórek nieerytroidalnych

szpiku, formy dojrzewające granulocytów <

szpiku, formy dojrzewające granulocytów <

10%

10%

M2

M2

- ostra białaczka mieloblastyczna z

- ostra białaczka mieloblastyczna z

cechami dojrzewania

cechami dojrzewania

blasty 30-90% komórek nieerytroidalnych

blasty 30-90% komórek nieerytroidalnych

szpiku (często obfite ziarnistości azurochłonne,

szpiku (często obfite ziarnistości azurochłonne,

pałeczki Auera), formy dojrzewające

pałeczki Auera), formy dojrzewające

granulocytów > 10%, formy szeregu

granulocytów > 10%, formy szeregu

monoidalnego < 20%

monoidalnego < 20%

background image

Klasyfikacja morfologiczna OBS

Klasyfikacja morfologiczna OBS

wg FAB

wg FAB

M3

M3

- ostra białaczka promielocytowa

- ostra białaczka promielocytowa

większość komórek szpiku stanowią atypowe

większość komórek szpiku stanowią atypowe

promielocyty

promielocyty

M3 variant (z drobną ziarnistością)

M3 variant (z drobną ziarnistością)

M4

M4

– ostra białaczka mielomonocytowa

– ostra białaczka mielomonocytowa

blasty > 30% komórek nieerytroidalnych

blasty > 30% komórek nieerytroidalnych

szpiku, monoblasty, promonocyty, monocyty

szpiku, monoblasty, promonocyty, monocyty

> 20%, monocytoza we krwi obwodowej > 5

> 20%, monocytoza we krwi obwodowej > 5

x 10

x 10

9

9

G/l

G/l

M4Eo – jak wyżej oraz minimum 5%

M4Eo – jak wyżej oraz minimum 5%

komórek nieerytroidalnych stanowią

komórek nieerytroidalnych stanowią

atypowe eozynofile

atypowe eozynofile

background image

Klasyfikacja morfologiczna OBS

Klasyfikacja morfologiczna OBS

wg FAB

wg FAB

M5

M5

- ostra białaczka monoblastyczna

- ostra białaczka monoblastyczna

monoblasty, promonocyty, monocyty > 80%

monoblasty, promonocyty, monocyty > 80%

komórek nieerytroidalnych szpiku

komórek nieerytroidalnych szpiku

5a - monoblasty > 80% komórek

5a - monoblasty > 80% komórek

monoidalnych

monoidalnych

5b – monoblasty < 80% komórek

5b – monoblasty < 80% komórek

monoidalnych

monoidalnych

M6

M6

– ostra białaczka erytroblastyczna

– ostra białaczka erytroblastyczna

erytroblasty > 50% wszystkich komórek

erytroblasty > 50% wszystkich komórek

jądrowych szpiku, blasty > 30% komórek

jądrowych szpiku, blasty > 30% komórek

nieerytroidalnych szpiku

nieerytroidalnych szpiku

background image

Klasyfikacja morfologiczna OBS

Klasyfikacja morfologiczna OBS

wg FAB

wg FAB

M7

M7

- ostra białaczka

- ostra białaczka

megakarioblastyczna

megakarioblastyczna

badanie cytologiczne szpiku ze względu

badanie cytologiczne szpiku ze względu

na nasilone włóknienie często

na nasilone włóknienie często

uniemożliwia rozpoznanie ostrej

uniemożliwia rozpoznanie ostrej

białaczki, rozpoznanie jest stawiane na

białaczki, rozpoznanie jest stawiane na

podstawie morfologii krwi obwodowej,

podstawie morfologii krwi obwodowej,

konieczne potwierdzenie rozpoznania

konieczne potwierdzenie rozpoznania

badaniem histologicznym szpiku oraz

badaniem histologicznym szpiku oraz

metodami immunologicznymi

metodami immunologicznymi

background image

OBSz – bez cech dojrzewania

OBSz – bez cech dojrzewania

(M1)

(M1)

background image

Klasyfikacja morfologiczna OBL

Klasyfikacja morfologiczna OBL

wg FAB

wg FAB

L1

L1

- jednorodna populacja małych blastów

- jednorodna populacja małych blastów

z regularnym jądrem (zwykle niewidoczne

z regularnym jądrem (zwykle niewidoczne

jąderka) i bardzo skąpą cytoplazmą

jąderka) i bardzo skąpą cytoplazmą

L2

L2

- hetoregenna populacja blastów z

- hetoregenna populacja blastów z

jądrem o nieregularnym kształcie i

jądrem o nieregularnym kształcie i

widocznymi jąderkami i obfitą cytoplazmą

widocznymi jąderkami i obfitą cytoplazmą

L3

L3

– homogenna populacja dużych

– homogenna populacja dużych

blastów z jądrem dość regularnym

blastów z jądrem dość regularnym

(obecne jąderka) i silnie zasadochłonną

(obecne jąderka) i silnie zasadochłonną

cytoplazmą z wodniczkami

cytoplazmą z wodniczkami

background image

OBL - L 3 (typu Burkitta)

OBL - L 3 (typu Burkitta)

background image

Reakcje cytochemiczne

Reakcje cytochemiczne

POX

POX

peroksydaza

peroksydaza

(+)

(+)

w szpikowych (M1 - M3)

w szpikowych (M1 - M3)

(-/+)

(-/+)

w mielomonocytowych (M4)

w mielomonocytowych (M4)

SUDAN

SUDAN

lipidy

lipidy

(+)

(+)

w w szpikowych (M1 - M3)

w w szpikowych (M1 - M3)

(-/+)

(-/+)

w mielomonocytowych i monoblastycznych

w mielomonocytowych i monoblastycznych

(M4 - M5)

(M4 - M5)

Esteraza nieswoista

Esteraza nieswoista

(+)

(+)

w w mielomonocytowych i monoblastycznych

w w mielomonocytowych i monoblastycznych

(M4 - M5) (ham.NaF)

(M4 - M5) (ham.NaF)

PAS

PAS

glikogen

glikogen

(+)

(+)

w limfoblastycznych, erytroleukemii

w limfoblastycznych, erytroleukemii

background image

Reakcja POX +

Reakcja POX +

background image

Reakcja PAS +

Reakcja PAS +

background image

Immunofenotypowanie ostrych

Immunofenotypowanie ostrych

białaczek

białaczek

określenie przynależności liniowej i

określenie przynależności liniowej i

stopnia dojrzałości komórek

stopnia dojrzałości komórek

nowotworowych dzięki ocenie antygenów

nowotworowych dzięki ocenie antygenów

powierzchniowych i

powierzchniowych i

cytoplazmatycznych

cytoplazmatycznych

określenie obecności nietypowych

określenie obecności nietypowych

fenotypów (aberracji immunologicznych)

fenotypów (aberracji immunologicznych)

ocena choroby resztkowej, monitorowanie

ocena choroby resztkowej, monitorowanie

leczenia

leczenia

background image

Immunofenotypowanie ostrych

Immunofenotypowanie ostrych

białaczek

białaczek

antygeny niespecyficzne liniowo

antygeny niespecyficzne liniowo

(„wczesne”)

(„wczesne”)

CD34, HLA-DR, TdT, CD45

CD34, HLA-DR, TdT, CD45

antygeny liniowe

antygeny liniowe

mieloidalne - MPO, CD13, CD33, CDw65

mieloidalne - MPO, CD13, CD33, CDw65

B-komórkowe - cyCD22, CD19, cyCD79alfa

B-komórkowe - cyCD22, CD19, cyCD79alfa

T-komórkowe - cyCD3, CD7, CD2

T-komórkowe - cyCD3, CD7, CD2

antygeny wewnątrzliniowe

antygeny wewnątrzliniowe

mieloidalne - CD14, CD15, CD11c, CD11b,

mieloidalne - CD14, CD15, CD11c, CD11b,

GlyA, CD41, CD61

GlyA, CD41, CD61

B-komórkowe - CD10, CD20, CD23, cyIg, sIg

B-komórkowe - CD10, CD20, CD23, cyIg, sIg

T-komórkowe - CD1a, sCD3, CD4, CD8

T-komórkowe - CD1a, sCD3, CD4, CD8

background image

Klasyfikacja

Klasyfikacja

immunologiczna OBL

immunologiczna OBL

ostre białaczki z komórek linii B

ostre białaczki z komórek linii B

pro-B (CD19+, CD10 -)

pro-B (CD19+, CD10 -)

common (CD19+, CD10+)

common (CD19+, CD10+)

pre-B (CD19+, cyIg+)

pre-B (CD19+, cyIg+)

B komórkowa (sIg+)

B komórkowa (sIg+)

ostre białaczki z komórek linii T

ostre białaczki z komórek linii T

pre-T (cyCD3+, CD1a-, CD7+)

pre-T (cyCD3+, CD1a-, CD7+)

Cortical T (CD1a+)

Cortical T (CD1a+)

T komórkowa (sCD3+, CD1a-, CD2+,

T komórkowa (sCD3+, CD1a-, CD2+,

CD5+, CD7+)

CD5+, CD7+)

background image

Zmiany cytogenetyczne i

Zmiany cytogenetyczne i

molekularne

molekularne

Ostra białaczka szpikowa

Ostra białaczka szpikowa

kariotyp prawidłowy – 19% chorych

kariotyp prawidłowy – 19% chorych

specyficzne –

specyficzne –

obsz z cechami dojrzewania

obsz z cechami dojrzewania

t(8;21)

t(8;21)

ob. promielocytowa

ob. promielocytowa

t(15;17)

t(15;17)

mielomonocytowa z eozynofilami

mielomonocytowa z eozynofilami

inv(16)

inv(16)

lub del (16)

lub del (16)

monoblastyczna

monoblastyczna

t(9;11)

t(9;11)

niespecyficzne

niespecyficzne

– t(9;22), t(6;9), t(3;3),

– t(9;22), t(6;9), t(3;3),

+8, +21, 5q-/-5, 7q-/-7

+8, +21, 5q-/-5, 7q-/-7

background image

Zmiany cytogenetyczne i

Zmiany cytogenetyczne i

molekularne

molekularne

Ostra białaczka limfoblastyczna

Ostra białaczka limfoblastyczna

pro-B, common, pre-B – u 20-25%

pro-B, common, pre-B – u 20-25%

chorych

chorych

t(9;22)

t(9;22)

, t(4;11)

, t(4;11)

B –

B –

t(8;14)

t(8;14)

, t(8;22), t(2;8)

, t(8;22), t(2;8)

T – t(11;14)

T – t(11;14)

background image

Klasyfikacja OBS wg WHO

Klasyfikacja OBS wg WHO

ostra białaczka szpikowa z

ostra białaczka szpikowa z

zaburzeniami cytogenetycznymi

zaburzeniami cytogenetycznymi

t(8;21)(q22;q22)

t(8;21)(q22;q22)

AML1(CBF-alfa)/ETO

AML1(CBF-alfa)/ETO

t(15;17)(q22;q11-12)

t(15;17)(q22;q11-12)

PML/RAR-alfa

PML/RAR-alfa

inv(16)(p13;q22) lub t(16;16)(p13;q11)

inv(16)(p13;q22) lub t(16;16)(p13;q11)

CBFbeta/MYH11X

CBFbeta/MYH11X

11q23

11q23

MLL

MLL

background image

Klasyfikacja OBS wg WHO

Klasyfikacja OBS wg WHO

ostra białaczka szpikowa z mielodysplazją

ostra białaczka szpikowa z mielodysplazją

z poprzedzającym zespołem

z poprzedzającym zespołem

mielodysplastycznym

mielodysplastycznym

bez poprzedzającego zespołu

bez poprzedzającego zespołu

mielodysplastycznego

mielodysplastycznego

ostra białaczka szpikowa związana z

ostra białaczka szpikowa związana z

wcześniej stosowanym leczeniem

wcześniej stosowanym leczeniem

lekami alkilującymi

lekami alkilującymi

pochodnymi epipodofilotoksyn

pochodnymi epipodofilotoksyn

innymi

innymi

background image

Klasyfikacja OBS wg WHO

Klasyfikacja OBS wg WHO

białaczka szpikowa niesklasyfikowana jak

białaczka szpikowa niesklasyfikowana jak

wyżej

wyżej

ostra białaczka szpikowa minimalnie zróżnicowana

ostra białaczka szpikowa minimalnie zróżnicowana

ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania

ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania

ostra białaczka szpikowa z cechami dojrzewania

ostra białaczka szpikowa z cechami dojrzewania

ostra białaczka mielomonocytowa

ostra białaczka mielomonocytowa

ostra białaczka monocytowa

ostra białaczka monocytowa

erytroleukemia

erytroleukemia

ostra białaczka megakarioblastyczna

ostra białaczka megakarioblastyczna

ostra białaczka zasadochłonna

ostra białaczka zasadochłonna

ostre zwłóknienie szpiku

ostre zwłóknienie szpiku

ostra białaczka dwufenotypowa

ostra białaczka dwufenotypowa

background image

Klasyfikacja OBL wg WHO

Klasyfikacja OBL wg WHO

ostre białaczki z komórek linii B

ostre białaczki z komórek linii B

t(9;22)(q34;q11)

t(9;22)(q34;q11)

BCR/ABL

BCR/ABL

t(v;11q23)

t(v;11q23)

MLL

MLL

t(1;19)(q23;p13)

t(1;19)(q23;p13)

E2A/PBX1

E2A/PBX1

t(12;21)(p12;q23)

t(12;21)(p12;q23)

ETV/CBF-alpha

ETV/CBF-alpha

ostre białaczki z komórek linii T

ostre białaczki z komórek linii T

białaczka typu Burkitta

białaczka typu Burkitta

background image

Leczenie ostrych białaczek

Leczenie ostrych białaczek

Początkowym celem leczenia ostrych

Początkowym celem leczenia ostrych

białaczek

białaczek

szpikowych jest uzyskanie remisji

szpikowych jest uzyskanie remisji

całkowitej.

całkowitej.

cytoredukcja masy komórek

cytoredukcja masy komórek

białaczkowych poniżej liczby

białaczkowych poniżej liczby

wykrywalnej klasycznymi metodami

wykrywalnej klasycznymi metodami

stworzenie warunków dla samoistnej

stworzenie warunków dla samoistnej

regeneracji prawidłowego szpiku

regeneracji prawidłowego szpiku

utrzymanie nowej równowagi

utrzymanie nowej równowagi

background image

Leczenie ostrych białaczek

Leczenie ostrych białaczek

indukcja remisji

indukcja remisji

konsolidacja remisji (leczenie

konsolidacja remisji (leczenie

poremisyjne)

poremisyjne)

przeszczepienie macierzystych

przeszczepienie macierzystych

komórek krwiotwórczych lub

komórek krwiotwórczych lub

leczenie podtrzymujące

leczenie podtrzymujące

background image

Kryteria remisji

Kryteria remisji

ostrych

ostrych

białaczek

białaczek

remisja całkowita (morfologiczna)

remisja całkowita (morfologiczna)

szpik – blasty < 5%

szpik – blasty < 5%

krew obwodowa – blasty 0, Gran > 1,0 x

krew obwodowa – blasty 0, Gran > 1,0 x

10

10

9

9

/l, Plt > 100 x 10

/l, Plt > 100 x 10

9

9

/l, bez przetoczeń

/l, bez przetoczeń

KKCz

KKCz

remisja częściowa

remisja częściowa

szpik – zmniejszenie % blastów o minimum

szpik – zmniejszenie % blastów o minimum

50% do 5-25%

50% do 5-25%

krew obwodowa – jak wyżej

krew obwodowa – jak wyżej

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642

background image

Ostre białaczki szpikowe wg

Ostre białaczki szpikowe wg

PALG

PALG

Leczenie indukcyjne

Leczenie indukcyjne

arabinozyd cytozyny

arabinozyd cytozyny

200 mg/m

200 mg/m

2

2

c.i.

c.i.

1-7 dnia

1-7 dnia

daunorubicyna

daunorubicyna

60 mg/m

60 mg/m

2

2

i.v. 1-3

i.v. 1-3

dnia

dnia

background image

Ostra białaczka promielocytowa

Ostra białaczka promielocytowa

OBP

OBP

w wyniku stwierdzanej u t(15;17) dochodzi do

w wyniku stwierdzanej u t(15;17) dochodzi do

fuzji genu kodującego RARalfa (receptor dla

fuzji genu kodującego RARalfa (receptor dla

kwasu retinowego) z chromosomu 17 z genem

kwasu retinowego) z chromosomu 17 z genem

kodującym czynnik transkrypcji (PML) na

kodującym czynnik transkrypcji (PML) na

chromosomie 15 (PML/RARalfa)

chromosomie 15 (PML/RARalfa)

dochodzi do

dochodzi do

zaburzeń różnicowania i dojrzewania komórek

zaburzeń różnicowania i dojrzewania komórek

charakterystyczny obraz morfologiczny (w

charakterystyczny obraz morfologiczny (w

badaniu cytologicznym szpiku dominują

badaniu cytologicznym szpiku dominują

promielocyty)

promielocyty)

zaburzenia krzepnięcia (80-90%) (zespół

zaburzenia krzepnięcia (80-90%) (zespół

wykrzepiania śródnaczyniowego i/lub pierwotna

wykrzepiania śródnaczyniowego i/lub pierwotna

fibrynoliza)

fibrynoliza)

najczęściej liczba krwinek białych obniżona lub

najczęściej liczba krwinek białych obniżona lub

w normie

w normie

background image

Kwas all-trans retinowy (ATRA) w

Kwas all-trans retinowy (ATRA) w

OBP

OBP

indukowanie różnicowania komórek

indukowanie różnicowania komórek

białaczkowych

białaczkowych

skrócenie okresu aplazji polekowej

skrócenie okresu aplazji polekowej

ustępowanie zaburzeń krzepnięcia

ustępowanie zaburzeń krzepnięcia

CR u 85-95% chorych, 5 letnie DFS 50-70%

CR u 85-95% chorych, 5 letnie DFS 50-70%

konieczna chemioterapia indukcyjna i

konieczna chemioterapia indukcyjna i

konsolidująca

konsolidująca

background image

Leczenie indukujące OBP

Leczenie indukujące OBP

wg Pethema Group zalecana przez PALG

wg Pethema Group zalecana przez PALG

kwas all-trans retinowy (ATRA)

kwas all-trans retinowy (ATRA)

45 mg/m

45 mg/m

2

2

/d

/d

po max. do 90 dni, redukcja dawki do 25

po max. do 90 dni, redukcja dawki do 25

mg/m

mg/m

2

2

/d u chorych < 15 r.ż. i > 70 r.ż.

/d u chorych < 15 r.ż. i > 70 r.ż.

idarubicyna

idarubicyna

12 mg/m

12 mg/m

2

2

iv lub

iv lub

daunorubicyna

daunorubicyna

50 mg/m

50 mg/m

2

2

iv w dniach 2, 4, 6, 8

iv w dniach 2, 4, 6, 8

ocena remisji około 30 dnia

ocena remisji około 30 dnia

Blood 1999, 94, 3015

Blood 1999, 94, 3015

background image

Powikłania leczenia kwasem

Powikłania leczenia kwasem

retinowym

retinowym

zespół kwasu retinowego (dojrzewania)

zespół kwasu retinowego (dojrzewania)

hiperleukocytoza (leukostaza)

hiperleukocytoza (leukostaza)

gorączka

gorączka

niewydolność oddechowa (nacieki śródmiąższowe)

niewydolność oddechowa (nacieki śródmiąższowe)

obrzęki, przesięki

obrzęki, przesięki

niewydolność nerek

niewydolność nerek

leczenie zespołu kwasu retinowego

leczenie zespołu kwasu retinowego

chemioterapia, deksametazon 2x10mg

chemioterapia, deksametazon 2x10mg

inne objawy niepożądane

inne objawy niepożądane

suchość skóry, błon śluzowych, transaminaz, bóle

suchość skóry, błon śluzowych, transaminaz, bóle

głowy, bóle kostne

głowy, bóle kostne

background image

Leczenie opornej OBP

Leczenie opornej OBP

trójtlenek arsenu (ATO)

trójtlenek arsenu (ATO)

– 0,15

– 0,15

mg/kg/d w 2 godz. wlewie

mg/kg/d w 2 godz. wlewie

codziennie do uzyskania CR nie

codziennie do uzyskania CR nie

dłużej niż 60 dni

dłużej niż 60 dni

background image

Czynniki prognostyczne w

Czynniki prognostyczne w

OBS

OBS

kliniczne

kliniczne

wiek > 60 lat

wiek > 60 lat

WBC w chwili rozpoznania

WBC w chwili rozpoznania

cytogenetyka

cytogenetyka

rokowanie dobre - t(8;21), inv16, t(16;16),

rokowanie dobre - t(8;21), inv16, t(16;16),

t(15,17)

t(15,17)

rokowanie pośrednie - +8, prawidłowy kariotyp

rokowanie pośrednie - +8, prawidłowy kariotyp

rokowanie złe - 11q23, -5/del(5q), -7/del(7q

rokowanie złe - 11q23, -5/del(5q), -7/del(7q

charakter białaczki

charakter białaczki

wtórna (w przebiegu MDS, po leczeniu

wtórna (w przebiegu MDS, po leczeniu

cytostatycznym)

cytostatycznym)

background image

Cytogenetyczne czynniki

Cytogenetyczne czynniki

ryzyka OBS

ryzyka OBS

ryzyko

ryzyko

SWOG/ECOG

SWOG/ECOG

MRC

MRC

korzystne

korzystne

t(15;17), inv(16) t(16;16)

t(15;17), inv(16) t(16;16)

del(16q), t(8;21) bez del

del(16q), t(8;21) bez del

9q i złożonych

9q i złożonych

zmian

zmian

t(15;17), inv (16),

t(15;17), inv (16),

inv(16) t(16;16)

inv(16) t(16;16)

del(16q), t(8;21) bez

del(16q), t(8;21) bez

innych zmian

innych zmian

pośrednie

pośrednie

+8, -Y, +6, prawidłowy

+8, -Y, +6, prawidłowy

kariotyp

kariotyp

del(9q), del(7q), 11q23,

del(9q), del(7q), 11q23,

≥ 3, <5 zmian, zmiany o

≥ 3, <5 zmian, zmiany o

nieznanym rokowaniu,

nieznanym rokowaniu,

prawidłowy kariotyp,

prawidłowy kariotyp,

+21, +22

+21, +22

niekorzyst

niekorzyst

ne

ne

-5/del(5q), -7/del(7q),

-5/del(5q), -7/del(7q),

t(8;21) z del 9q i złoż.

t(8;21) z del 9q i złoż.

zmian., 21q, 11q, del

zmian., 21q, 11q, del

(9q), t(6;9), t(9;22), 17p,

(9q), t(6;9), t(9;22), 17p,

złożone zaburzenia (

złożone zaburzenia (

≥ 3

≥ 3

zmian)

zmian)

-5/del(5q), -7, 3q,

-5/del(5q), -7, 3q,

złożone zaburzenia (

złożone zaburzenia (

≥ 5

≥ 5

zmian),

zmian),

t(6;9), t(9;22)

t(6;9), t(9;22)

nieznane

nieznane

wszystkie inne < 3

wszystkie inne < 3

zmian

zmian

background image

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych

w OBS

w OBS

wg EBMT 2004

wg EBMT 2004

dobre rokowanie - nie jest zalecana HSCT

dobre rokowanie - nie jest zalecana HSCT

(pod warunkiem zastosowania

(pod warunkiem zastosowania

odpowiedniej chemioterapii)

odpowiedniej chemioterapii)

pośrednie rokowanie - alloHSCT od dawcy

pośrednie rokowanie - alloHSCT od dawcy

rodzinnego, w przypadku braku dawcy

rodzinnego, w przypadku braku dawcy

autoHSCT (mutacje FLT3 gorsze rokowanie)

autoHSCT (mutacje FLT3 gorsze rokowanie)

niekorzystne rokowanie i szybka wznowa

niekorzystne rokowanie i szybka wznowa

białaczki w czasie leczenia – wczesna

białaczki w czasie leczenia – wczesna

kwalifikacja do alloHSCT (również od dawcy

kwalifikacja do alloHSCT (również od dawcy

niespokrewnionego)

niespokrewnionego)

background image

Nowe metody leczenia OBS

Nowe metody leczenia OBS

cytostatyki - inhibitory topoizomerazy

cytostatyki - inhibitory topoizomerazy

(topotecan), analogi nukleotydowe (clofarabina)

(topotecan), analogi nukleotydowe (clofarabina)

przeciwciała monoklonalne - anty CD33

przeciwciała monoklonalne - anty CD33

połączone z kalichemicyną (Mylotarg,CMA676),

połączone z kalichemicyną (Mylotarg,CMA676),

humanizowane anty CD33 (HuM195)

humanizowane anty CD33 (HuM195)

inhibitor transferazy farnezylowej - FTI, R115777

inhibitor transferazy farnezylowej - FTI, R115777

trójtlenek arsenu - oporna APL (0,15mg/d/kg iv

trójtlenek arsenu - oporna APL (0,15mg/d/kg iv

do 60 dni)

do 60 dni)

background image

Leczenie OBL wg PALG 2002

Leczenie OBL wg PALG 2002

przedleczenie

przedleczenie

prednizolon

prednizolon

40/60 mg/m

40/60 mg/m

2

2

(iv lub po) przez 7 dni

(iv lub po) przez 7 dni

leczenie indukcyjne

leczenie indukcyjne

epirubicyna

epirubicyna

/

/

daunorubicyna

daunorubicyna

40/50 mg/m

40/50 mg/m

2

2

iv 1, 8, 15,

iv 1, 8, 15,

22 dn.

22 dn.

winkrystyna

winkrystyna

1,5 mg/m

1,5 mg/m

2

2

iv (max. 2 mg) 1, 8, 15, 22 dn.

iv (max. 2 mg) 1, 8, 15, 22 dn.

prednizolon

prednizolon

40/60 mg/m

40/60 mg/m

2

2

(iv lub po) w dniach 1-28

(iv lub po) w dniach 1-28

PEG-asparaginaza

PEG-asparaginaza

1000 IE/m

1000 IE/m

2

2

iv w dn. 11 lub

iv w dn. 11 lub

natywna

natywna

asparaginaza

asparaginaza

6000 IE/m

6000 IE/m

2

2

iv od d. 11 co 2 dzień (8x)

iv od d. 11 co 2 dzień (8x)

w przypadku stwierdzenia w dniu 15 ANC

w przypadku stwierdzenia w dniu 15 ANC

0,25 G/L

0,25 G/L

zalecane jest leczenie wspomagające

zalecane jest leczenie wspomagające

G-CSF

G-CSF

background image

Ostre białaczki limfoblastyczne

Ostre białaczki limfoblastyczne

Czynniki prognostyczne

Czynniki prognostyczne

kliniczne

kliniczne

wiek > 50 lat, > 60 lat

wiek > 50 lat, > 60 lat

WBC > 30 G/l (B-ALL

WBC > 30 G/l (B-ALL

cytogenetyka

cytogenetyka

t(9;22) bcr/abl

t(9;22) bcr/abl

t(4;11)

t(4;11)

immunofenotyp

immunofenotyp

pro B (CD10-)

pro B (CD10-)

wczesna T (CD1a-, sCD3-)

wczesna T (CD1a-, sCD3-)

dojrzała T (CD1a-, sCD3+)

dojrzała T (CD1a-, sCD3+)

odpowiedź na leczenie

odpowiedź na leczenie

późna całkowita remisja > 3,4 tyg

późna całkowita remisja > 3,4 tyg

.

.

background image

Czynniki ryzyka w OBL

Czynniki ryzyka w OBL

standardowe ryzyko

standardowe ryzyko

wysokie ryzyko

wysokie ryzyko

bardzo wysokie

bardzo wysokie

ryzyko

ryzyko

wszystkie :

wszystkie :

- wiek <

- wiek <

35 lat

35 lat

- WBC < 30 G/l

- WBC < 30 G/l

- common, pre-B,

- common, pre-B,

cortical-T

cortical-T

- CR po 1 kursie

- CR po 1 kursie

induk.

induk.

-

-

Ph (bcr/abl) (-)

Ph (bcr/abl) (-)

co najmniej jedno z :

co najmniej jedno z :

- wiek

- wiek

≥ 35 lat

≥ 35 lat

- WBC ≥ 30 G/l

- WBC ≥ 30 G/l

- pro-B, early-T,

- pro-B, early-T,

mature-T

mature-T

- CR po > 1 kursie

- CR po > 1 kursie

induk.

induk.

oraz:

oraz:

-

-

Ph (bcr/abl) (-)

Ph (bcr/abl) (-)

- Ph (bcr/abl) (+)

- Ph (bcr/abl) (+)

background image

Leczenie OBL wg PALG

Leczenie OBL wg PALG

2002

2002

grupa standardowego ryzyka

grupa standardowego ryzyka

leczenie podtrzymujące prowadzone przez 2

leczenie podtrzymujące prowadzone przez 2

lata w cyklach 6-tygodniowych

lata w cyklach 6-tygodniowych

grupa wysokiego ryzyka

grupa wysokiego ryzyka

wykonanie

wykonanie

HSCT, r

HSCT, r

odzaj HSCT (autologiczny

odzaj HSCT (autologiczny

lub allogeniczny) zależy posiadania dawcy, do

lub allogeniczny) zależy posiadania dawcy, do

czasu przeprowadzenia transplantacji należy

czasu przeprowadzenia transplantacji należy

prowadzić leczenie podtrzymujące

prowadzić leczenie podtrzymujące

grupa bardzo wysokiego ryzyka

grupa bardzo wysokiego ryzyka

należy dążyć do jak najszybszego wykonania

należy dążyć do jak najszybszego wykonania

alloHSCT (również od dawcy

alloHSCT (również od dawcy

niespokrewnionego)

niespokrewnionego)

chorzy nie posiadający dawcy (rodzinnego lub

chorzy nie posiadający dawcy (rodzinnego lub

alternatywnego) - leczenie podtrzymujące z

alternatywnego) - leczenie podtrzymujące z

użyciem imatinibu

użyciem imatinibu

background image

Leczenie białaczki/chłoniaka

Leczenie białaczki/chłoniaka

Burkitta

Burkitta

ryzyko niskie

ryzyko niskie

ryzyko wysokie

ryzyko wysokie

obecne wszystkie z:

obecne wszystkie z:

-

-

LDH < norma

LDH < norma

- stan sprawności WHO 0-1

- stan sprawności WHO 0-1

- stan zaawansowania AA I –

- stan zaawansowania AA I –

II

II

- największy wymiar guza

- największy wymiar guza

<

<

10 cm

10 cm

obecny jeden lub więcej

obecny jeden lub więcej

z:

z:

-

-

LDH > norma

LDH > norma

- stan sprawności WHO 2-4

- stan sprawności WHO 2-4

- stan zaawansowania AA III –

- stan zaawansowania AA III –

IV

IV

- największy wymiar guza

- największy wymiar guza

10 cm

10 cm

leczenie

leczenie

3 x

3 x

CODOX-M

CODOX-M

leczenie

leczenie

2 x

2 x

CODOX-M/IVAC

CODOX-M/IVAC

background image

Nowe metody leczenia OBL

Nowe metody leczenia OBL

inhibitor kinazy tyrozynowej - STI 571

inhibitor kinazy tyrozynowej - STI 571

(Imatinib, Gleevec) w białaczce

(Imatinib, Gleevec) w białaczce

limfoblastycznej BCR/ABL+

limfoblastycznej BCR/ABL+

inhibitor transferazy farnezylowej - FTI,

inhibitor transferazy farnezylowej - FTI,

R115777

R115777

przeciwciała monoklonalne - anty CD20

przeciwciała monoklonalne - anty CD20

(Rituximab), anty CD19, anty 52 (Campath

(Rituximab), anty CD19, anty 52 (Campath

)

)

background image

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające

zapobieganie zakażeniom (umieszczenie chorego w

zapobieganie zakażeniom (umieszczenie chorego w

separatce, dezynfekcja otoczenia i żywności)

separatce, dezynfekcja otoczenia i żywności)

dekontaminacja przewodu pokarmowego

dekontaminacja przewodu pokarmowego

(wyjałowienie – neomycyna, kolistyna, chinolony,

(wyjałowienie – neomycyna, kolistyna, chinolony,

biseptol)

biseptol)

wyrównanie zaburzeń czynności układu krążenia,

wyrównanie zaburzeń czynności układu krążenia,

oddechowego, nerek

oddechowego, nerek

leczenie zakażeń (przed i w czasie chemioterapii)

leczenie zakażeń (przed i w czasie chemioterapii)

antybiotykami o szerokim spektrum (również

antybiotykami o szerokim spektrum (również

empiryczna antybiotykoterapia u chorych z gorączką

empiryczna antybiotykoterapia u chorych z gorączką

neutropeniczną) oraz lekami przeciwgrzybiczymi i

neutropeniczną) oraz lekami przeciwgrzybiczymi i

przeciwwirusowymi

przeciwwirusowymi

wyrównanie niedokrwistości (przetoczenia

wyrównanie niedokrwistości (przetoczenia

koncentratów krwinek czerwonych, aby Hb > 8 g/dl)

koncentratów krwinek czerwonych, aby Hb > 8 g/dl)

zapobieganie powikłaniom krwotocznym

zapobieganie powikłaniom krwotocznym

(przetoczenia koncentratów krwinek płytkowych przy

(przetoczenia koncentratów krwinek płytkowych przy

liczbie płytek < 20 G/l)

liczbie płytek < 20 G/l)

background image

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające

leczenie zaburzeń krzepnięcia (zespół wykrzepiania

leczenie zaburzeń krzepnięcia (zespół wykrzepiania

śródnaczyniowego, pierwotna fibrynoliza, niedobór

śródnaczyniowego, pierwotna fibrynoliza, niedobór

czynników protrombiny)

czynników protrombiny)

zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza - zwykle

zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza - zwykle

u chorych z wysoką leukocytozą oraz u chorych z

u chorych z wysoką leukocytozą oraz u chorych z

szczególnymi postaciami białaczek (białaczka

szczególnymi postaciami białaczek (białaczka

limfoblastyczna typu Burkitta)

limfoblastyczna typu Burkitta)

(nawodnienie,

(nawodnienie,

alkalizacja, leki moczopędne, allopurinol)

alkalizacja, leki moczopędne, allopurinol)

zapobieganie wymiotom związanym z chemioterapią

zapobieganie wymiotom związanym z chemioterapią

(

(

blokery receptorów serotoninowych 5-HT3,

blokery receptorów serotoninowych 5-HT3,

deksametazon, metoklopramid

deksametazon, metoklopramid

)

)

stosowanie czynników wzrostu (

stosowanie czynników wzrostu (

G-CSF

G-CSF

) w celu

) w celu

przyspieszenia regeneracji szpiku i skrócenia okresu

przyspieszenia regeneracji szpiku i skrócenia okresu

aplazji po chemioterapii

aplazji po chemioterapii

właściwe odżywianie, w razie konieczności również

właściwe odżywianie, w razie konieczności również

pozajelitowe

pozajelitowe


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ostre białaczki 24 11 2008 (kurs)
Ostre białaczki i przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne
Ostre białaczki 2
ostre bialaczki, Medycyna, Interna, Hematologia
OSTRE BIAŁACZKI semin
Ostre Białaczki semin
Ostre białaczki lekarz rodzinny
ostre białaczki 24 11 2008 (kurs)
Ostre białaczki i przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne
ostre białaczki
Wykład 9 Ostre białaczki
Bialaczki szpikowe ostre
ostre stany w alergologii wyklad 2003

więcej podobnych podstron