CHOROBY WIEKU

PODESZŁEGO

POSTĘPOWANIE

PIELĘGNACYJNE

mgr Elżbieta Grygorowicz

MIAŻDŻYCA TĘTNIC



Jeden z najistotniejszych procesów
starzenia się organizmu,
prowadzący do narastającego zwężenia i
stwardnienia naczyń, spowodowany przez
gromadzenie się złogów na wewnętrznej
stronie ich ścian.



Następstwem jest upośledzenie ukrwienia
narządów i w konsekwencji
zaburzenie metabolizmu ustroju



W przypadku zajęcia procesem
miażdżycowym tętnic mózgowych może
wystąpić stan otępienny.

MIAŻDŻYCA TĘTNIC MÓZGOWYCH

OBJAWY



ZABURZENIA PAMIĘCI – szczególnie znaczne upośledzenie
pamięci krótkotrwałej



ZABURZENIA ORIENTACJI – w czasie i w przestrzeni,
w zaawansowanych przypadkach nierozpoznawanie
również bliskich osób i znanych sytuacji



NIEPOKOJU, zwłaszcza w nocy, zaburzenia snu, stanów
lękowych i stanów pobudzenia



UTRATY ELASTYCZNOŚCI, zdolności koncentracji
i dostosowywania się lub szybko występującego
wyczerpania



Podwyższenia ciśnienia krwi, zawrotów głowy, mroczków przed
oczami, szumu w uszach, upośledzenia wzroku



Zaburzenia afektu w postaci obniżenia nastroju, wzmożonej
pobudliwości nerwowej, zubożenia emocjonalnego z
charakterystyczną ckliwością, płaczliwością, narzekaniami,
niekontrolowanym śmiechem



Utrata wyczucia sytuacji i zanik zahamowań obyczajowych,
ochłodzenie powiązań międzyludzkich , niebezpieczeństwo
prób samobójczych

STANY OTEPIENNE

U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU



U osób w podeszłym wieku obok cech otępienia

rozpoznaje się mózgowy zespół

psychoorganiczny. Główne przyczyny uszkodzenia

mózgu tego typu to:



Niedobór tlenu w mózgu w następstwie zaburzenia

metabolizmu OUN, np. w miażdżycy tętnic mózgowych



Uszkodzenie toksyczne, np. w razie uzależnienia od

alkoholu



Zanik mózgu, np. w otępieniu starczym typu

alzheimerowskiego, albo w otępieniu wielozawałowym

OTĘPIENIE OSTRE – przeważnie jest następstwem

ostrego incydentu chorobowego i ustępuje po

wyleczeniu choroby podstawowej

OTĘPIENIE PRZEWLEKŁE – uwarunkowane czynnikami

psychosocjalnymi, falujący przebieg, znaczne wahania

nasilenia dezorientacji

OPIEKA NAD CHORYM W STANIE

OTEPIENNYM



Dokładna obserwacja i kontrola funkcji organizmu



Leczenie i profilaktyka zaburzeń i schorzeń; podaż
płynów, zdrowe odżywianie, ruch, sen, kontrola
konsumpcji używek i leków



Ostrożne stosowanie leków psychotropowych, mogą
pogorszyć stan osoby dementywnej



Unikanie sytuacji, zachowań wzmagających niepewność
chorego



Unikanie stresów, zbyt dużych wymagań, konieczności
pośpiechu



Unikanie nadmiernej opiekuńczości, która może
ograniczać samodzielność chorego



Pomoc w przezwyciężaniu obciążeń psychicznych



Utrzymywanie aktywności fizycznej i umysłowej,
zainteresowanie, wsparcie, akceptacja, pozytywna
komunikacja międzyludzka

CHOROBA ALZHEIMERA



Schorzenie otępienne, w którym proces niszczenia
mózgu prowadzi do zaburzeń pamięci, zdolności
myślenia i zmysłu orientacji a w dalszym przebiegu
do zmian osobowości i utraty zdolności czytania,
pisania, liczenia mówienia i rozumienia mowy,



Zmiany somatyczne to charakterystyczna sztywność
mięśni ujawniająca się trudnością w utrzymaniu
postawy ciała i chodzenia, trudności w
połykaniu, napady drgawek.



Towarzyszy nietrzymanie moczu i stolca, oraz utrata poczucia
wstydu i wstrętu

Choroba Alzhaimera jest nadzwyczajnym wyzwaniem

i stałym obciążeniem dla całego otoczenia chorego.

Ważne jest zaplanowanie okresów odpoczynku, w

którym chorym zaopiekują się inne osoby, krewni ,
przyjaciele.

UDAR MÓZGU



Nagłe upośledzenie ukrwienia mózgu wywołane przez

zmniejszenie przepływu krwi przez mózg, zamknięcie

naczynia lub krwotok mózgowy.



W przebiegu udaru pojawiają się objawy porażenne i

zaburzenia świadomości z towarzyszącymi zaburzeniami

mowy



Niedowład, początkowo wiotki, następnie spastyczny,

obejmuje zawsze jedną połowę ciała



PIELĘGNACJA



w ostrym okresie choroby konieczny jest pobyt w szpitalu



Ułożenie chorego i zmiana pozycji ułożeniowych jako

profilaktyka odleżyn



Wystarczająca podaż pokarmów i płynów, ostrożność w

czasie jedzenia (mięśnie połykowe objęte procesem

porażennym)



Pielęgnacja jamy ustnej



Ćwiczenia i uruchamianie chorego, zmierzające do

przywrócenia samodzielności

TARCZYCA



Procesy starczej inwolucji nie zmieniają

wielkości tarczycy (stałe wymiary

4x2,5x2cm), zwiększają natomiast:



Ilość międzypęcherzykowej tkanki łącznej



Liczbę makro i mikroguzków



Z wiekiem zmniejsza się przemiana i klirens

tyroksyny



Ulega przedłużeniu półokres trwania T4 (5 dni

u dzieci, 6 dni u dorosłych i 9 dni u 80 - latków)



Konwersja T3 do T4 przebiega wolniej,

osłabiają ją także choroby, leki, błędy w

odżywianiu



Poziom T3 może być więc obniżony przy

prawidłowym a nawet podwyższonym w

nadczynności tarczycy stężeniu T4



Aktywność metaboliczna T3 znacznie

przekracza siłę działania T4



W starości stosunek T4 do T3 wynosi

5:1, w młodości natomiast 15:1



Tarczyca wychwytuje jod wbudowany w

do cząsteczki α-tyroksyny



Dobowe zapotrzebowanie na jod wynosi

150 – 200 mikrogramów



W Polsce występuje niedobór jodu ,

powodując zmniejszenie ilości

hormonów tarczycy na obwodzie,

stymulacji TSH, łagodnego

kompensacyjnego przerostu gruczołu i

powstawania wola

Obraz kliniczny nadczynności tarczycy w

starszym wieku:



Utrata energii, zmęczenie, zanik mięsni i osłabienie

siły mięśniowej



Rzadko pobudliwość, pobudzenie

psychomotoryczne, poty, upośledzona tolerancja

wysokiej temperatury otoczenia



2/3 chorych ma objawy zastoinowej niewydolności

serca, przy nieskutecznym leczeniu dekompensacji

krążenia, poprawa dopiero po wdrożeniu leczenia

przyczynowego



Najczęstszy, niecharakterystyczny objaw to

napadowe lub utrwalone migotanie przedsionków,

nierzdko bez tachycardii



Niemal stałym objawem jest depresja z

upośledzeniem funkcji poznawczych, zmniejszeniem

masy ciała, jadłowstrętem



Częściej niż biegunki występują przewlekłe zaparcia

ZASADY POSTĘPOWANIA:



Osłabienie pacjenta, depresja, zanik
mięśni i wyniszczenie sugerują
obecność nowotworu



Nie powinno się wdrażać postępowania
diagnostycznego z preparatami jodu
w środkach cieniujących
zanim zbada się czynność
hormonalną tarczycy



Przyczyną błędu diagnostycznego może
być zwiększone stężenie tyroksyny
występujące w ostrych stanach
zaburzeń psychicznych. Zaburzenie
mija po kilku tygodniach.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY:



Występuje u ok.. 10 % całego społeczeństwa



Obraz kliniczny hipotyreozy starczej nie różni

się od młodzieńczej, choć objawy w starości

mylnie przypisywane są wiekowi podeszłemu



W obrazie klinicznym dominuje: osłabienie,

bladość, szorstkość i suchość skóry, wypadanie

włosów które tracą połysk i miękkość



Chorzy skarżą się na zmęczenie, ziębnięcie,

senność, uporczywe zaparcia stolca, bóle i

parestezje kończyn, kurcze mięśni



Występują zaburzenia równowagi typu

móżdżkowego, zaburzenia koordynacji ruchów



Powolny sposób mówienia, ochrypły i matowy głos



W EKG niski woltaż załamków, zwolniony rytm

zatokowy, występuje niedokrwistość i

cholesterolemia

LECZENIE I ZASADY

POSTĘPOWANIA:



Leczenie niedoczynności tarczycy polega
na substytucyjnym
stosowaniu TYROKSYNY L, jest
trudne, wymaga doświadczenia i ogromnej
ostrożności



Rozpoznanie nadczynności tarczyce jest
możliwe tylko wtedy gdy pamięta się o jej
postaci apatycznej



Zbyt rygorystyczne podejście do tego co jest
normą a co patologią może być
przyczyną błędnej oceny stężenia hormonów



Leczenie farmakologiczne chorób tarczycy
wymaga szczególnej ostrożności

CUKRZYCA TYPU II



U podłoża cukrzycy typu II leżą

następujące zjawiska:



Osłabienie reaktywności komórek

docelowych, głownie mięsni szkieletowych,

ale także hepatocytów; podwyższony

poziom glukozy we krwi



Upośledzenie wydzielania insuliny

w komórkach beta trzustki



Podwyższenie poziomu glukozy we krwi

zależne między innymi od zmniejszonej

skuteczności insuliny i upośledzenia

transportu glukozy



Nasilenie powstawania glukozy w wątrobie

w procesach glukoneogenezy i

glikogenezy



Zarówno hiperglikemia jak i
hiperinsulinemia są źródłem
zagrożeń



HIPERGLIKEMIA:



Rozwój mikroangiopatii, zwłaszcza w
małych tętniczkach i naczyniach
włosowatych nerek i siatkówki



HIPERINSULINEMIA:



Nasila syntezę kwasów tłuszczowych i
osłabia procesy lipolizy, pośrednio
przyczyniając się do
zwiększonej krzepliwości krwi

PRZEBIEG CUKRZYCY W STAROŚCI:



NAJCZĘSTSZE OBJAWY:



Osłabienie, zmęczenie



Senność, depresja, bóle głowy, rzadziej

pocenie się jako skutki podwyższonego

poziomu insuliny i epizodycznej

hipoglikemii



Kurcze mięśni szkieletowych, jako skutek

zaburzeń wodno-elektrolitowych



Nagłe osłabienie wzroku, jajko skutek

zmiennego napięcia soczewki



Czyraki, świąd sromu, skóry, nieraz jako

skutek grzybicy



Odwodnienie, śpiączka hipermolalna



Późne powikłania sercowo-naczyniowe i

sercowo-mózgowe następstwa miażdżycy

OBJAWY, KTÓRE MOGĄ

WYSTĘPOWAĆ:



Pragnienie i polidypsja



Cukromocz, nawet gdy glikemia
przekracza 200 mg/% (11,1 mmol/l)



Chudnięcie



Ketoza, ketonuria

POWIKŁANIA PÓŹNE- SKUTKI



SKUTKI MIKROANGIOPATII:



Symptomy retinopatii: zaburzenia widzenia ze
współistniejącą cukrzycową zaćmą i/lub jaskrą



Objawy nefropatii: białkomocz, wzrost
kreatyninemii, uporczywe nadciśnienie tetnicze



Skargi na stopy: bóle, ziębnięcie, ochłodzenie
i bladość skóry,zmiany bakteryjno –
grzybicze, ogniska martwicy, niewyczuwalne
tętno na tętniocy grzbietowej stopy i
podkolanowej



PRZEWLEKŁE ZAKAŻENIA DRÓG
MOCZOWYCH



BÓLOWE MONONEUROPATIE NERWU
UDOWEGO, ŁOKCIOWEGO



POLINEUROPATIE: zaburzenia czucia,
objawy „skarpetek”, „rękawiczek”,
„niespokojnych nóg”, niedowłady, bóle



SYMPTOMY NEUROPATII
AUTONOMICZNEJ : niedociśnienie
pionizacyjne, zespół wazo-wagalny,
naprzemienny wielomocz / skąpomocz,
„sztywna tachycatrdia spoczynkowa”,
zaburzenia połykania, gastropareza,
napadowe biegunki, zwłaszcza
nocne(enteropatia)

POWIKŁANIA:



Ciężkim powikłaniem jest hipermolalne
odwodnienie, prowadzące do ŚPIĄCZKI
NIEKETONOWEJ



Ilość krążącej we krwi insuliny jest dostateczna
aby zapobiec kwasicy, ale nie chroni chorego
przed hiperglikemią przekraczającą nieraz 700 mg/
%



Skutkiem tego jest wielomocz osmotyczny z utratą
dużej ilości wody, glukozy a z czasem sodu, wstrząs
hipowolemiczny i mocznica przednerkowa



Śpiączka, która kończy się śmiercią, u połowy
chorych jest poprzedzona objawami
niecharakterystycznymi, przyczyną załamania może
być: naciek lub martwica stopy, lub zakażenie dróg
moczowych

LECZENIE, KONTROLA

METABOLICZNA



Koniczność wprowadzenia zmian w odżywianiu

i trybie życia



DO NAJCZĘŚCIEJ POPEŁNIANYCH BŁĘDÓW

NALEŻĄ:



Straszenie pacjentów powikłaniami choroby,

zdenerwowanie przyczynia się do wzrostu

glikemii



Narzucanie zbyt wielu rygorów jednocześnie

i ostrzeganie przed sutkami

naruszenia dyscypliny, bez wcześniejszej

oceny indywidualnych możliwości chorej osoby



Udzielanie ogólnikowych, ale trudnych do

zapamiętania informacji, zaniechanie dłuższej,

uspokajającej rozmowy, wspólnego

poszukiwania rozwiązań, znalezienia źródeł

pomocy

MOLALNOŚĆ OSOCZA:



MOLALNOŚĆ OSOCZA
KONTROLUJE SIĘ WG WZORU:

mmol/kg H2O =



aktualny poziom sodu x 2 + stężęnie
glukozy + stężenie mocznika



Norma = 290 – 300 mmol/kg H2O

Norma = 290 – 300 mmol/kg H2O

CHOROBY I ZABURZENIA

CZYNNOŚĆI UKŁADU

POKARMOWEGO



ZMIANY INWOLUCYJNE:



Zaburzenia czynności autonomicznego układu

nerwowego, zanik zwojów nerwowych Auerbacha

zaopatrujących mięśnie gładkie przełyku



Zanik mięśni gładkich żołądka, przełyku, jelit



Zaburzenia motoryki przełyku, żołądka, jelit



Spłaszczenie nabłonka błony śluzowej żołądka i

jelit, skłonność do metaplazji żołądkowej, której

ogniska bywają zasiedlane przez

HELICOBAKTER PYLORI



Niedobór laktazy i innych enzymów trawiennych,

pochodzących z nabłonka jelit i narządów

przewodu pokarmowego



Angiodysplazja polegająca na powstawaniu
naczyniaków lub przetok tętniczo-żylnych
małych naczyń



WYMIENIONE ODRĘBNOŚĆI
STRUKTURALNE I CZYNNOŚCIOWE
SĄ PRZYCZYNĄ CZĘSTSZEGO
WYSTĘPOWANIA NASTĘPUJĄCYCH
ZJAWISK, ZALICZANYCH DO PROCESÓW
CHOROBOWYCH, LUB
CO NAJMNIEJ Z POGRANICZA PATOLOGII:



Przepuklina rozworu przełykowego – 70 %

osób w wieku powyżej 70 r.ż.



Uchyłkowatość – występująca u większości

osób powyżej 70 r ż.



Polipowatość jako stan przedrakowy



DOLICHOCOLON; obniżenie, poszerzenie,

wydłużenie jelita grubego



Zaparcia stolca



Krwawienia – w postaci czarnych stolców gdy

pochodzą z górnych odcinków pp, jasnej krwi

gdy źródłem krwawienia są nisko położone

guzy nowotworowe, duże polipy lub uchyłki,

lub „podkrwawiania” krwią ciemnoczerwoną z

powodu dysplazji naczyniowej

BÓL I INNE DOLEGLIWOŚCI:



Choremu zwykle trudno jest określić

umiejscowienie i promieniowanie bólu



Zdarza się, że nawet procesy zgorzelinowe

ściany jelita spowodowane zapaleniem

uchyłka lub zakrzepem tętnicy krezkowej,

przebiegają bez objawów otrzewnowych, z

niewielkim pobolewaniem brzucha



Wśród przyczyn leżących poza układem

pokarmowym w geriatrii wymienia się

powikłania polekowe, naczyniowe

pochodzenie dolegliwości, depresję, inne

czynniki psychiczne oraz wymienione

wcześniej anomalie związane z

wiekiem

ZABURZENIA POŁYKANIA -

DYSFAGIA



Mogą być skutkiem:



uchyłku gardłowo-przełykowego Zenkera,
umiejscowionego głęboko na tylnej ścianie



Następstwem upośledzenia czynności
ruchowej przełyku



Zwężenia organiczne o charakterze
nowotworowym



Ropień



Niedobór żelaza lub wit. B12



Zmiany w szyjnym odcinku kręgosłupa



Porażenie opuszkowe i rzekomoopuszkowe



Parkinsonizm



Tętniak aorty

PUSTE ODBIJANIA I WZDECIA



Należą do częstych skarg, zmiany

inwolucyjne uzasadniają ich występowanie



Nawyki sprzyjające aerofagii, np. rozmawianie

w czasie pośpiesznie spożywanego

posiłku



Pasożyty przewodu pokarmowego (lamblioza) i

Helicobacter pylori



Niedobór soków trawiennych



Przyczyną wzdęć są często zmiany w okrężnicy



Dolegliwość te często są somatyczną maską

depresji



W przypadku raka trzustki depresję

rozpoznaje



się u ponad 50% pacjentów

ZGAGA



Może mieć związek z zarzucaniem
treści z dwunastnicy do
żołądka i z żołądka do
przełyku, uszkodzenia błony śluzowej
żołądka i zmian zapalnych przełyku



Chorzy skarżący się na zgagę
odczuwają kwaśny niesmak w jamie
ustnej



Osłabienie mięśni nierzadko jest
powodem niedomykania wpustu

WYMIOTY



Występują w przebiegu większości chorób przewodu

pokarmowego, zwłaszcza górnego odcinka



Występują w wielu patologicznych procesach nie

związanych ani funkcją ani strukturą z układem

pokarmowym



Zdarza się, że chorzy wymiotami nazywają

odpluwanie śliny lub prowokowanie zwracania treści

pokarmowej wyrażające protest w sytuacji

konfliktowej



Często występują w przebiegu depresji



Przyczyną jadłowstrętu, nudności i wymiotów może

być większość leków, często glikozydy naparstnicy



Obfite, cuchnące, z resztkami dawno spożytych

pokarmów, są skutkiem zastoju w żołądku,

osłabionego opróżniania żołądka



Przejściowe zaleganie pokarmu w żołądku może być

wywołane zaburzeniami wodno-elektrolitowymi,

zakażeniem, itp.

NIEREFLUKSOWE ZAPALENIE

PRZEŁYKU:



Występuje niekiedy u ciężko
chorych, leczonych
antybiotykami,kortykosteroidami
lub cytostatykami



czynnikiem wywołującym są
pleśniawki (Candida albicans) lub
wirusy (Herpes)

Krwawienia i krwotoki z górnego

odcinka p.p.



w geriatrii występują 20-30 x częściej



Najczęściej wrzody żołądka i opuszki XII-

cy, żylaki przełyku lub dna żołądka,

nadżerki, rak żołądka,



Przewlekłe niezauważone podkrwawianie

z dziąseł, lub wrodzona skaza

naczyniowa



Krwawienia w jamie ustnej są nieraz

pierwszym objawem ostrej białaczki

szpikowej



Krwawienia z dolnego odcinka:

angiodysplazje w jelicie cienkim,

obturacje naczyń krezki, uchyłki, guzy

krwawnicowe, rak, polipy, szczelina

odbytu

OPORY WYCZUWANE W JAMIE

BRZUSZNEJ:



W badaniu palpacyjnym są nieraz

mylnie interpretowane:



Rozpoznanie guza nowotworowego w

przypadku stwierdzenia bolesnego,

tętniącego oporu pochodzącego od

poszerzonej lub krętej aorty brzusznej



Rozpoznanie guza w przypadku zalegania

mas kałowych w części wstępującej jelita

grubego, esicy albo innego odcinka

okrężnicy



Rozpoznanie guza, gdy wypełniony pęcherz

moczowy wystaje ponad spojenie łonowe,

a opiekunowie chorego pytani

o diurezę odpowiadają „dużo”(co wynika z

częstej zmiany podkładów, pieluch)

Choroba refluksowa



Jest skutkiem zarzucania zawartości

żołądka do przełyku



Może być przyczyną zapalenia

przełyku przebiegającego z palącym

bólem za mostkiem, zwłaszcza w

pozycji leżącej



Niesmak w jamie ustnej



Bóle nadbrzusza



Odbijania



Dysfagia



Wymioty

Przepuklina rozworu

przełykowego



Stwierdzana u 70 % chorych po 70 rż.



W większości nie powoduje objawów
patologicznych



Schorzenie to nieraz jest przyczyną bardzo
dramatycznych dolegliwości,
naśladujących:



Zawał mięśnia sercowego



Często współistnieją:



Bóle



Nadżerki



Krwawienia i krwotoki



Martwica uwięźniętej tkanki

Przełyk Barreta



Przebiega z objawami zapalenia



Owrzodzeniami



Bliznowatymi lokalnymi zwężeniami



PREDYSPONUJE DO RAKA



U podłoża choroby leży metaplazja nabłonka
w dolnej części przełyku: miejsce płaskiego
wielowarstwowego zajmuje nabłonek
walcowaty



Występują bóle uniemożliwiające jedzenie,
zgaga, utajone krwawienia, nieraz stany
gorączkowe, wyniszczenie

Wrzód żołądka



Zwany często ischemicznym, wymaga

różnicowania z rakiem,



Z wiekiem wzrasta czestość występowania

w błonie śluzowej żołądka Helicobacter

pylori



Ma swoją specyfikę, powstaje zwykle jako

następstwo zwiększonej wrażliwości błony

śluzowej i zmniejszenia jej właściwości

obronnych



Przeważnie jest umiejscowiony wysoko w

trzonie, ma wygląd kraterowaty



Często przebiega bezobjawowo, ale goi się

długo

Rozpoznanie:



Badanie endoskopowo – bioptyczne



Wziernikowanie ma nieocenioną wartośćw

rozpoznawaniu chorób żołądka, opuszki dwunastnicy,

odbytnicy i esicy, oraz jamy otrzewnowej



Endoscopia umożliwia bezpośrednią wzrokową ocenę

odcinka przewodu pokarmowego, pobranie materiału

do badań, wykonanie cholangio-pankreatografii

wstecznej, usunięcie polipów, zahamowanie

krwawienia metodą elektrokoagulacji lub

laseroterapii.



Badanie ultrasonograficzne



Badanie radiologiczne – achlazja, rozstrzeń i

zwężenie, przepukliny rozworu przełykowego



Badanie bakteriologiczne – najczęściej metodą

serologiczną

Leczenie:



Uregulowanie trybu życia i sposobu odżywiania



Spożywanie małych objętościowo posiłków,
w odstępach kilkugodzinnych, 4 – 6 x
dziennie



Pokarmy świeże, niewskazane picie bardzo
gorących płynów, ograniczenie przypraw,
dokładne przeżuwanie kęsów



Wyeliminowanie bezsenności, pośpiechu,
zdenerwowania lub zmęczenia



W achlazji i skurczu przełyku znajdują
zastosowanie nitraty i leki blokujące kanał
wapniowy



W refluksie żołądkowym leki poprawiające
motorykę p.pok.



Zapalenie przełyku może wymagać

zastosowania antybiotyku, w zapaleniu

refluksowym leki osłaniające, hamujące

czynność wydzielniczą



Lecznie stazy żołądkowej albo

gastroparezy zależy od przyczyn, leczenie

przyczynowe



Wrzód żołądka leczy się tradycyjnie, goi

się co najmniej kilka tygodni, ustąpienie

dolegliwości nie stanowi kryterium

wyleczenia, zagrożenie krwotokiem może

być znacznie większe:



Ranitydyna lub famotydyna 300 mg wieczorem



Leki blokujące pompę protonową Omeprazol

20 mg/dobę



Leki osłaniająco – zobojętniające Magnosil,

Gealcid