Przebieg i prowadzenie

ciąży fizjologicznej.

Zmiany zachodzące w ustroju

ciężarnej kobiety w przebiegu

ciąży fizjologicznej.

Rozpoznanie ciąży.

Prowadzenie ciąży

prawidłowej.

Ciąża fizjologiczna.

W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek

na tlen:

-

tkanki płodu cechują się szybkim

wzrostem i wyższym zużyciem tlenu na

jednostkę objętości niż tkanki matki;

-

przerost większości narządów matki

( nie tylko macicy i sutków )

-

przyrost masy ciała kobiety i płodu

wymaga większej pracy mięśni przy

poruszaniu się.

Ciąża fizjologiczna

•

Układ krążenia

•

Układ oddechowy

•

Układ moczowy

•

Układ pokarmowy

•

Czynność tarczycy

Ciąża fizjologiczna

•

Układ immunologiczny

•

Układ krzepnięcia

•

Gospodarka węglowodanowa

•

Skóra

•

Układ nerwowy

•

Układ endokrynny

Układ krążenia ( 1 )

Zmiany hemodynamiczne.

•

Wzrost objętości wyrzutowej ( o 40 % ) serca
spowodowany przerostem lewej komory

•

Przyśpieszenie czynności serca

•

Wzrost pojemności minutowej serca

•

Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie
ciąży ( czynnik rokowniczy dla prawidłowego
rozwoju ciąży ! )

•

Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie
ciała

Układ krążenia ( 2 )

Zmiany w EKG.

•

Trudności w interpretacji zapisu EKG

•

Powiększenie serca – przewaga lewej
komory w zapisie EKG

•

Zmiana położenia serca –
przemieszczenie ku górze i skręt
wokół osi dużych naczyń –
odwrócony zalamek T w
odprowadzeniach V2 i V3

Układ krążenia ( 3 )

Hemodylucja.

•

Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85 %

•

Wzrost liczby erytrocytów o 18 %

•

Wzrost liczby leukocytów

•

Wzrost liczby płytek krwi

•

Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza

do elementów morfotycznych powoduje

zjawisko rozcieńczenia krwi czyli

hemodylucji tzw. „fizjologiczna

niedokrwistość”

Układ krążenia ( 3 )

Ryzyko wystąpienia

niewydolności

krążenia w ciąży.

•

Maksymalny wzrost objętości krwi
krążącej i maksymalne obciążenie
serca między 28 a 34 tygodniem ciąży

•

Szczególnie duże ryzyko u kobiet z
niewydolnością krążenia i wadami
serca

•

Po 34 tygodniu ciąży stopniowy
spadek objętości krwi

Układ moczowy ( 1 )

•

Wpływ hormonów na mięśniówkę układu

moczowego: Estrogeny – przerost,

Progesteron – zwiotczenie.

•

Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy

•

Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu

nerkowego na skutek niewydolności

mechanizmów resorpcji zwrotnej

•

Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji

układu moczowego ( w tym bezobjawowa

bakteriuria )

Układ moczowy ( 2 )

•

Wzrost przepływu przez nerki ( RPF ) o ok.

40 %

•

Wzrost filtracji kłębkowej ( GFR ) – większa

objętość moczu i zwiększone wydalanie

substancji rozpuszczonych w wodzie ( spadek

stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy )

•

Wzmożona resorbcja w kanalikach

nerkowych ( większe wchłanianie zwrotne )

•

Spadek osmolarności moczu

•

Wzrost retencji wody

Układ pokarmowy

•

Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie
perystaltyki pod wpływem progesteronu
– zaparcia, zastoj żółci

•

Wzrost wydzielania pepsyny po 26
tygodniu ciąży

•

Pobudzenie układu wegetatywnego –
nudności, wymioty, ślinotok

•

Zmiana topografii narządow jamy
brzusznej !!!

Układ oddechowy

– Wzrost pojemności wdechowej

płuc o 10 – 20 %

– Wzrost wentylacji

pęcherzykowej o ok.. 50 %

– Spadek objętości zalegającej
– Niezmieniona ilośc oddechów

na minutę

•

Zasadowica oddechowa

Czynność tarczycy ( 1 )

•

Wzrost całkowitego stężenia T3 i T4

•

Powiększenie tarczycy

•

Wzrost stężenia TGB (globuliny

transportującej tyroksynę ) – brak

objawów

nadczynności tarczycy

•

Wzmożone wychwytywanie jodu

•

Zwiększenie o 50 – 100 % jodu związanego

z białkiem

•

Stężenie TSH - norma

Czynność tarczycy (2)

•

Prawidłowa czynność tarczycy jest
bezwzględnym warunkiem dla
prawidłowego rozwoju płodu !

•

Szczególnie niebezpieczna jest
niedoczynność tarczycy !

•

Wywiad w kierunku przebytych chorób
tarczycy

•

Współpraca z endokrynologiem

•

Suplementacja jodu ( 150 mcg )

Układ immunologiczny

•

Spadek odporności typu
komórkowego

•

Spadek stężenia gamma -
globulin

Układ krzepnięcia

•

Zahamowanie fibrynolizy : wzrost stężenia
plazminogenu i inhibitorów aktywacji;
spadek aktywatorów aktywacji

•

Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia –
fibryunogenu, protrombiny, czynników VII,
VIII, X, XII

•

Wzmożona aktywność układu
krzepnięcia to mechanizm obronny
przed przedwczesnym odklejeniem
łożyska

Gospodarka

węglowodanowa

•

Poziomy glikemii na czczo są niższe
niż przed ciążą ( transport glukozy
do płodu )

•

Zmiana schematu wydzielania
insuliny w ciąży

•

Stopniowy wzrost czynników
hiperglikemizujących – ryzyko
wystąpienia cukrzycy ciężarnych

Czynniki powodujące

zmniejszenie skuteczności

działania insuliny:

•

hormony łożyskowe (estriol,

progesteron, HPL) - antagoniści

insuliny

•

stały wzrost stężenia matczynego

kortyzolu - antagonista insuliny

•

enzymy łożyskowe - zwiększają

rozkład matczynej insuliny

Hormony łożyskowe

•

hormony białkowe - gonadotropina
łożyskowa (HCG), laktogen
łożyskowy (HPL), tyreotropina
łożyskowa (HCT)

•

hormony steroidowe – estrogeny (E),
progesteron (P)

HCG

•

podstawa immunologicznych
testów ciążowych

•

szczyt wydzielania w I trymestrze
(50-80 dni po OM) do 100 000
mj/ml

•

utrzymuje czynność hormonalną
ciałka żółtego

HPL

•

stężenie we krwi matki – miarą
stanu czynnościowego łożyska

•

mobilizuje glukozę u matki
(działanie przeciwinsulinowe) i
WKT oraz reguluje przezłożyskowe
przechodzenie WKT

•

stałe stężenie w przebiegu ciąży,
wynosi 100-700 ug na 1 g tkanki

Progesteron

•

odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”

•

hamuje skurcze macicy, zmniejsza
napięcie macicy oraz częstotliwość i
amplitudę skurczów

•

wytwarzanie zwiększa się w miarę
trwania ciąży- od 40 ng/ml po I
trymestrze do 160 ng/ml pod koniec
ciąży

Estrogeny

•

estron, estradiol, estriol- stały wzrost stężenia

•

w surowicy matki najwięcej jest estradiolu

•

pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie

estradiolu 10-25 mg, estriolu 40-50 mg

•

stężenia E w surowicy matki w czasie porodu

nie wykazują istotnych zmian

•

wpływ na wzrost mięśnia macicy

•

zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość

nerwową kom., nasilają czynność skurczową

macicy

Pogorszenie przemiany

materii:

•

zmniejszona tolerancja węglowodanów

•

zwiększone zapotrzebowanie na
insulinę

•

chwiejna przemiana materii -
skłonność do kwasicy i śpiączki,
paradoksalnie hipoglikemie i wstrząs
hipoglikemiczny

Skóra

•

Wzmożona pigmentacja

•

Rozstępy ( mechaniczne
rozciąganie, wpływ
hormonów sterydowych na
kolagen)

•

Rozszrzenia naczyń

Układ nerwowy

•

Labilność emocjonalna

•

Wzrost aktywności
ośrodkowego układu
nerwowego

•

Wzrost napięcia nerwu
błędnego

Układ endokrynny

Przysadka mózgowa

•

Płat przedni – wzrost produkcji
prolaktyny, zahamowanie produkcji
FSH, LH i hormonu wzrostu;
nieznaczny wzrost produkcji ACTH

•

Płat tylny – magazynowanie w jądrach
nadwzrokowym i przykomorowym
oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne
wydzielanie oxytocyny w czasie porodu

Układ endokrynny

Nadnercza

•

Kora – wzrost produkcji kortyzolu ( hormonu
stresu ), aldosteronu ( retencja Na,
zrównoważona przez sodopędne działanie P )

•

Rdzeń – Stężenie adrenaliny i noradrenaliny

( wzrost wydzielania w czasie porodu )

•

Wzrost produkcji białek wiążacych
glikokortykoidy

Ciąża fizjologiczna

Prowadzenie ciąży –

czuwanie nad

prawidłowym

przebiegiem i

zapobieganie

powikłaniom.

Rozpoznanie ciąży

•

Ciążę rozpoznajemy na podstawie
objawów pewnych tj. badania USG,
wysłuchania tętna płodu,
stwierdzenia ruchów i wyczucia
części płodu w badaniu zewnętrznym

•

Na podstawie objawów domyślnych
(subiektywnych ) i prawdopodobnych
– nie stawiamy rozpoznania !

Prawdopodobne objawy

ciąży (zmiany w

narządach płciowych):

•

zatrzymanie miesiączki

•

powiększenie i rozpulchnienie macicy

•

powiększenie piersi

•

zasinienie pochwy i przedsionka pochwy

•

rozstępy ciążowe

•

linia brunatna - pigmentacja linii
środkowej brzucha i otoczek brodawek
sutkowych

I wizyta

•

Szczegółowy wywiad lekarski – nie

tylko data OM i przebyte ciąże

•

Badanie przedmiotowe – masa ciała,

wzrost, pomiar RR, badanie internistyczne

•

Badanie piersi

•

Badanie ginekologiczne – prawdopodobne

objawy ciąży, ew. stwierdzenie patologii

już istniejących ( nadżerka, stan zapalny,

mięśniaki macicy, zmiany w przydatkach )

Termin porodu:

•

od 1 dnia OM (czas trwania ciąży 280 dni)

Reguła Naegelego
1 dzień OM - 3 miesiące + 7 dni + rok (+/-

X)

•

od dnia poczęcia (266 dni)

data koncepcji - 3 miesiące - 7 dni + rok

=TP

Objawy wczesnej ciąży w

badaniu ginekologicznym:

•

objaw I Hegara - znaczny stopień
rozpulchnienia w okolicy ujścia
wewnętrznego

•

objaw II Hegara - fałdowanie się
przedniej ściany trzonu macicy

•

objaw Piskacka - uwypuklenie się tej
ściany trzonu, na której zagnieździło
się jajo płodowe

Rozwój zarodka i płodu

•

organogeneza - okres zarodkowy, czyli od
3 do końca 8 tygodnia rozwoju - z trzech
listków zarodkowych rozwijają się typowe
dla nich tkanki i narządy embriopatie

•

rozwój płodu (fetogeneza) - okres
płodowy, czyli od 9 tygodnia rozwoju ciąży
do porodu – szybki wzrost organizmu oraz
dojrzewanie narządów fetopatie

I wizyta

Badania dodatkowe

•

Grupa krwi + przeciwciała odpornościowe

•

Morfologia

•

Badanie ogólne moczu

•

Glikemia na czczo

•

WR

•

Badanie w kierunku toxoplazmozy

•

Cytologia

•

Badanie USG

•

Konsultacje specjalistów

I wizyta cd.

•

Wyodrębnienie grupy pacjentek z

tzw. ciążą wysokiego ryzyka

•

Inne badania ( np. przeciwciała anty

HIV, różyczka , cytomegalia, badanie

czystości pochwy )

•

Promocja zachowań prozdrowotnych

•

Wyjaśnianie wątpliwości

•

Higiena pracy

Schemat kolejnych wizyt

•

I przed 12 tygodniem ciąży

•

12 – 32 tydzień co 4 tygodnie

•

32 – 36 tydzień co 2 tygodnie

•

Po 36 tygodniu – co 1 tydzień

•

W terminie porodu i po – tzw.
Intensywny nadzór położniczy

Badanie zewnętrzne

•

badanie palpacyjne brzucha

•

osłuchiwanie - słuchanie tętna
płodu

•

pomiar obwodu brzucha - na
wys.pępka

•

zewnętrzne badanie miednicy

Wysokość dna macicy

•

Koniec 16 tyg.-1-2 palce nad spojeniem
łonowym

•

koniec 20 tyg.- 2-3 palce poniżej pępka

•

koniec 24 tyg.- wysokość pępka

•

koniec 28 tyg.- 2-3 palce powyżej pępka

•

koniec 32 tyg.- połowa między pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym

•

w 36 tyg.- przylega do łuków żebrowych

•

w 40 tyg.- 1-2 palce poniżej łuków

Pojęcia położnicze

•

położenie - stosunek długiej osi
płodu do długiej osi macicy

•

ustawienie - stosunek grzbietu płodu
do wewnętrznej ściany macicy

•

ułożenie - stosunek części płodu
względem siebie

Badanie palpacyjne

brzucha -

- pięć chwytów Leopolda

•

1 chwyt - wysokość dna, wiek ciąży,
położenie płodu, jaka część płodu w dnie

•

2 chwyt - ustawienie i położenie płodu

•

3 chwyt - część przodująca płodu

•

4 chwyt - część przodująca płodu,
stopień zstępowania główki do miednicy

•

5 chwyt (chwyt Zangemeistera) - ocena
niewspółmierności porodowej

Zewnętrzne badanie

miednicy -

- 4 wymiary

•

wymiar międzykolcowy -25-26 cm

•

wymiar międzygrzebieniowy -28-29
cm

•

wymiar międzykrętarzowy - 31-32
cm

•

sprzężna zewnętrzna - 20 cm

Ocena szyjki macicy

podczas ciąży

•

Długość części pochwowej (3cm-0 pkt.;

0cm-3 pkt.)

•

rozwarcie ujścia zewn.szyjki (zamknięte-

0 pkt.; rozwarte>=2cm - 3 pkt.)

•

konsystencja (twarda- 0 pkt.; miękka-3

pkt.)

Łączna ocena > 3 pkt. oznacza zagrożenie

porodem przedwczesnym

Ocena dojrzałości szyjki do

porodu

•

dług. części pochwowej

•

konsystencja

•

ustawienie ( skierowane zupełnie do tyłu,
miernie do tyłu, w osi kanału rodnego)

•

rozwarcie ujścia szyjki

•

punkt prowadzący (2cm powyżej linii
międzykolcowej, 1cm powyżej lub na jej
wys., 2cm poniżej)

Suma > 7 pkt. oznacza szyjkę dojrzałą.

Diagnostyka

•

ocena czynności łożyska:
kardiotokografia, amnioskopia, usg
(skala dojrzałości Grannuma), pomiary
przepływów (usg), stężenia hormonów
łożyskowych

•

ocena dojrzałości płuc płodu

•

prenatalna diagnostyka wad
genetycznych (metody biochemiczne,
usg, amniopunkcja, biopsja kosmówki)

Kardiotokografia (KTG)(1)

•

jednoczesny zapis częstotliwości
serca płodu i skurczów macicy-
nadzór płodu, w ciąży
zaawansowanej i w czasie porodu

•

cechy częstotliwości uderzeń serca
płodu: podstawowa częstotliwość,
zmienność częstotliwości,
deceleracje, akceleracje

KTG&&&&& (2)-

podstawowa częstotliwość

•

średnia częstotliwość pomiędzy deceleracjami a

akceleracjami / wartość średnia zarejestrowana

w okresie 10 min.(zapis w uderzeniach/min)

•

normokardia 110-150 u/min

•

bradykardia: >=3 min zwolnienie podstawowej

częstotliwości: umiarkowana (100-109), ciężka

(<100)

•

tachykardia: >=10 min zwiększenie

częstotliwości: umiarkowana(151-160), średnio

ciężka (161-180), ciężka (>180)

KTG (3) Zmiany w średnio

długich odcinkach czasu

•

Przejściowe zwiększenie się
częstotliwości serca płodu o 15
u/min, trwające 15 s lub dłużej -
akceleracje

•

przemijające, zwolnienie czynności
serca płodu, zależne od skurczów
macicy - deceleracje (wczesne,
późne, zmienne)

KTG (3) Zmiany w

krótkich odcinkach czasu

•

Fluktuacje - oscylacje, które
wyróżnia określona amplituda i
częstotliwość czynności serca płodu

•

amplituda: podstawowa 10-25 u/min

skacząca >25 u/min;
zawężona 5-9 u/min;
milcząca <5 u/min