D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Symptomatologia

wybranych chorób

układu oddechowego

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Symptomatologia wybranych chorób

układu oddechowego cz. II

Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli

Rozedma płuc

Niewydolność oddechowa

Astma oskrzelowa

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

NACZYNIA KRWIONOŚNE

OSKRZELIK

PECHERZYKI PŁUCNE

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ZABURZENIA:

•WENTYLACJI

•DYFUZJI

•PERFUZJI

brak synchronizacji w/w funkcji
- ZABURZENIA ROZDZIAŁU GAZÓW

ZABURZENIA CZYNNOŚCI ODDECHOWEJ

Choroby płuc Miller & Kazemi

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Z. RESTRYKCYJNE

zmniejszenie maksymalnej objętości płuc jest wynikiem obniżenia
zdolności rozprężającej układu „płuca - kl.piersiowa - przepona”

przyczyny:

• restrykcja wewnątrzpłucna (resekcja płuca, zwłóknienie)
• restrykcja opłucnowa (zgrubienie)
• restrykcja kl. piersiowej (skrzywienie przednio-boczne kręgosłupa)
• restrykcja poza kl. piersiową (otyłość)
• inne - np. zaburzenia nerwowo-mięśniowe mm.oddechowych

ZABURZENIA WENTYLACYJNE

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Z. OBTURACYJNE

- ok. 90% wszystkich chorób płuc
- co 2-3 palacz w wieku powyżej 40 lat

Zatkanie dróg oddechowych wewnątrz kl.piersiowej:

• wewnątrz- oskrzelowe

• obrzmienie błony śluzowej oskrzeli
• wydzielanie śluzu
• skurcz oskrzeli

• zewnątrz- oskrzelowe

• zapadnięcie oskrzeli przy wydechu wskutek zwiotczenia ścian w rozedmie

Zatkanie dróg oddechowych poza kl.piersiową:

• zwężenie tchawicy
• niedowład nerwu krtaniowego dolnego
• obrzęk głośni

ZABURZENIA WENTYLACYJNE

Medycyna wewnętrzna G.Herold

Dychawica oskrzelowa

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

SPIROGRAM PRAWIDŁOWY

TLC

VC

RV

IC

FRC

IRV

ERV

RV

TV

TV - Total Volume
IRV - Inspiratory Reserve Volume
ERV - Expiratory Reserve Volume
RV - Residual Volume

TLC - Total Lung Capacity
VC - Vital Capacity
IC

- Inspiratory Capacity

FRC - Functional Residual Capacity

FEV - Forced Expiratory Volume

1 sek.

FEV1s

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Niewydolność
oddechowa typu
restrykcyjnego
(ograniczająca)

Niewydolność
oddechowa typu
obturacyjnego
(zawężająca)

Spirogram
prawidłowy

Od objawu do rozpoznania Hadorn & Zollner

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

RESTRYKCJ A OBTURACJ A

Pojemność życiowa



( )

FEV

1s

prawidłowa



TLC, RV





Opory w drogach oddechowych

prawidłowe



ZABURZENIA WENTYLACYJNE

SPIROGRAM PRAWIDŁOWY

TLC

VC

RV

IC

FRC

IRV

ERV

RV

TV

TV - Total Volume
IRV - Inspiratory Reserve Volume
ERV - Expiratory Reserve Volume

RV - Residual Volume

TLC - Total Lung Capacity
VC - Vital Capacity
IC - Inspiratory Capacity
FRC - Functional Residual Capacity

1 sek.

FEV1s

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

- zwłóknienie płuc powodujące zaburzenia

czynności pęcherzyków płucnych i
otaczających je naczyń włosowatych

- zmniejszenie liczby pęcherzyków (rozedma

płuc)

- obrzęk płuc
- zapalenie płuc
- nawracająca zatorowość płuc
- skrócenie czasu kontaktu: krew - pęcherzyk

!

Ponieważ rozpuszczalność CO

2

jest 20x większa niż O

2

zaburzenia dyfuzji powodują tylko hipoksemię
bez wzrostu ciśnienia parcjalnego CO

2

ZABURZENIA DYFUZJI

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Zaburzenia w dopływie krwi tętniczej

• zatory płucne

Uszczuplenie łożyska naczyniowego

• zanik włośniczek w niszczących je chorobach płuc
• odruch pęcherzykowo-włosniczkowy (Eulera-Liljenstranda)

Zaburzenia w odpływie żylnym

• niewydolność LK serca
• stenoza mitralna

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ZABURZENIA PERFUZJI

Odruch Eulera-Liljenstranda

Niewystarczająca wentylacja pęcherzyków
prowadzi do skurczu małych tętniczek
płucnych
w obszarze niedostatecznie
upowietrznionych płuc. Powoduje to oboczny
przepływ krwi do obszarów
upowietrznionych.

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Dotyczące wentylacji

• różne upowietrznienie obszarów płucnych

Dotyczące stosunku : wentylacja / perfuzja ( W / P)

( w prawidłowych warunkach pęcherzyki w spoczynku są wentylowane przez 4

l/min
i perfundowane przez 5 l/min krwi. W / P = 0,8)

• efekt przecieku:

pęcherzyki przekrwione, ale niewystarczająco upowietrznione W / P
< 0,8

• efekt „martwej przestrzeni:

pęcherzyki upowietrznione, ale niedokrwione

W / P > 0,8

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ZABURZENIA ROZDZIAŁU GAZÓW

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

BADANIE GAZOMETRYCZNE

Wartości prawidłowe

• pO

2

we krwi tętniczej

72 - 107 mm Hg

• wysycenie krwi tętniczej O

2

> 94 %

• pCO

2

we krwi tętniczej

35 - 46 mm Hg - mężczyźni

32 - 43 mm Hg

- kobiety

• stężenie jonów wodorowych

7,37 - 7,45

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Przyczyny płucne

• choroby płucne o różnej etiologii

Przyczyny pozapłucne

• zaburzenia OUN

(udar, zatrucia, urazy czaszki i mózgowia)

• zaburzenia rdzenia kręgowego

(ch.Heinego-Medina, uraz)

• zaburzenia nerwowo-mięśniowe

(miastenia, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym, zatrucia)

• choroby klatki piersiowej lub opłucnej

(złamania żeber, odma wentylowa, duży wysięk opłucnej)

• zatkanie górnych dróg oddechowych

(obrzęk krtani, skurcz krtani, aspiracja ciała obcego)

- wywołane przyczynami płucnymi lub pozapłucnymi

ograniczenie czynności oddechowej powodujące

zaburzenia ciśnień parcjalnych gazów we krwi.

ETIOLOGIA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Niewydolność oddechowa częściowa

- tylko hipoksemia

przyczyny:

• wentylacyjno-perfuzyjne zaburzenia dystrybucji gazów
• zaburzenia dyfuzji
• przecieki tętniczo - żylne

Niewydolność oddechowa całkowita

- hipoksemia i hiperkapnia oraz kwasica oddechowa

przyczyną jest upośledzenie wentylacji pęcherzyków płucnych
spowodowane zaburzeniami regulacji oddychania lub niewydolność
mięśni oddechowych.

ETIOLOGIA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

HIPOWENTYLACJA PĘCHERZYKOWA

Zwężenie naczyń płucnych

( o. Eulera-Liljenstranda )

Hipoksemia

Hiperkapnia

Nadciśnienie płucne

Erytropoetyna

Kwasica oddechowa,

wzrost ciśnienia płynu

mózgowo-rdzeniowego

z bólami głowy

Serce płucne

Poliglobulia

Zniszczenie

naczyń

płucnych

(np. rozedma)

PATOGENEZA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Ostra niewydolność oddechowa

- np. Obturacja górnych dróg oddechowych

[ silnie wyrażona duszność, sinica, lęk przed śmiercią, zaburzenia
świadomości ]

Przewlekła niewydolność oddechowa

- zaawansowane choroby płuc
chorzy z częściową n.o. - objawy hipoksemii

duszość, sinica, niepokój ruchowy, splątanie, zaburzenia świadomości,
częstoskurcz i zaburzenia rytmu.
W stanach przewlekłych:
poliglobulia, paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego, palce

pałeczkowate

chorzy z całkowitą n.o. - objawy hipoksemii i hiperkapnii

j/w oraz dodatkowo: bóle i zawroty głowy, nadmierna potliwość

KLINIKA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

ARDS - adult respiratory distress syndrome

Ostra niewydolność oddechowa spowodowana różnymi
przyczynami
u chorego z uprzednio całkowicie prawidłową czynnością
płuc.

Częstość: 3 -4 zachorowania / 100 000 osób / rok

Bezpośrednie uszkodzenie płuc

- aspiracja treści żołądkowej
- aspiracja wody
- inhalacja gazów toksycznych lub hiperbarycznego tlenu
- zatrucie herbicydami, narkotykami
- postać parapneumoniczna ARDS

Pośrednie uszkodzenie płuc

- w przebiegu posocznicy
- urazy wielonarządowe, oparzenia
- wstrząs
- liczne przetoczenia, koagulopatia ze zużycia

ETIOLOGIA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

ARDS - adult respiratory distress syndrome

OKRES I

Okres wysiękowy ze zwiększoną przepuszczalnością
włośniczek
i śródmiąższowym obrzękiem płuc.

Niszczenie pneumocytów typu II powodujące zmniejszenie
tworzenia czynników surfaktantu, czego skutkiem jest
przechodzenie płynu do pęcherzyków - pęcherzykowy
obrzęk płuc.
Tworzenie się błony hialinowej, mikroniedodmy,
wykształcenie się wewnątrzpłucnego przecieku (shunt) -
prowadzi do hipoksji.

Okres proliferacyjny z tworzeniem zwłóknienia płuc i
proliferacją śródbłonków we włośniczkach płucnych, co daje
pogorszenie perfuzji i dyfuzji; Okres nieodwracalny.

OKRES II

OKRES III

PATOGENEZA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

ARDS - adult respiratory distress syndrome

OKRES I

Hipoksemia i nadmierna wentylacja z zasadowicą
oddechową

Narastająca duszność;
Zmiany radiologiczne w płucach (obustronne plamiste i
smużaste zacienienia)

Całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i
hiperkapnia),
kwasica oddechowa, narastające zmiany radiologiczne
(obustronne zacienienia)

OKRES II

OKRES III

KLINIKA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO

SAS

- sleep apnea syndrome

Bezdechem sennym określa się stwierdzaną w czasie snu
przerwę między kolejnymi oddechami przekraczającą 10 s

Częstość:

4% (M) i 2% (K) powyżej 40 r.ż.

otyłość stwierdza się u 80% chorych

SAS spowodowany obturacją górnych dróg oddechowych
OSAS (90%)

SAS bez obturacji górnych dróg oddechowych (~ 10%)

- postać ośrodkowa

Pierwotna hipowentylacja pęcherzyków płucnych.
Zmniejszenie pobudliwości chemoreceptorów powoduje

przejściowe

zaburzenia unerwienia mięśni oddechowych.

Ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha ustają całkowicie

- wtórna hipowentylacja pęcherzyków płucnych

spowodowana przewlekłymi chorobami płuc, układu nerwowo-

mięśniowego lub kostnego

ETIOLOGIA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO

SAS

- sleep apnea syndrome

Zapadnięcie się górnych dróg

oddechowych

Bezdech

Spadek pO

2

i wzrost pCO

2

Wzmożona praca oddechowa

Reakcja budzenia się

Otwarcie się górnych dróg oddechowych z głośnym

chrapnięciem

Reaktywna hiperwentylacja

PATOGENEZA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO

SAS

- sleep apnea syndrome

Postać obturacyjna SAS

Objawy wiodące:

• głośne, nieregularne chrapania, z długimi przerwami w
oddychaniu
• nasilajace się uczucie zmęczenia i skłonność do zasypiania

w czasie monotonnych zajęć

Inne objawy:

• zmniejszenie sprawności intelektualnej (zab. koncentracji i
pamięci)
• nastroje depresyjne
• poranne bóle głowy, poranna suchość w ustach
• uposledzenie potencji

KLINIKA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO

SAS

- sleep apnea syndrome

• nocne (indukowane hipoksemią) zaburzenia rytmu z bradykardią.
• wzrost ciśnienia tętniczego (często brak nocnego spadku
ciśnienia)
• pogorszenie istniejącej wcześniej niewydolności krążenia
• pełna niewydolność oddechowa,
• nadciśnienie płucne, serce płucne,
• poliglobulia
• zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego

POWIKŁANIA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA
• wirusy i mikoplazmy będące przyczyną zapalenia;

dzieci:

wirus RS (respiratory scyntial ), adenowirusy, coxsackie,

ECHO

dorośli:

myksowirusy (grypa i paragrypa), mikoplazmy

• w przebiegu innej choroby (krztusiec, odra, bruceloza, dur

brzuszny)

• grzyby, np. pleśniawkowe zapalenie oskrzeli (soor-bronchitis)
• substancje drażniące (gazy i pyły)

PATOGENEZA
Postacie:

- nieżytowa,

- włóknikowo - ropna,

- krwotoczno - zmartwiająca,

- wrzodziejąca

W zapaleniu tchawicy wywołanym grypą dochodzi do rzekomobłoniastego
zmartwiającego zapalenia.
W zakażeniach innymi wirusami spotyka się „olbrzymiokomórkowe zapalenie

oskrzeli”.

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI

KLINIKA

OBJAWY OSTREGO ZAPALENIA OSKRZELI
• pobudzenie kaszlowe, bóle za mostkiem podczas kaszlu
• ciągnąca się, skąpa wydzielina (ropna przy nadkażeniu

bakteryjnym)

• gorączka, bóle głowy, bóle kończyn i innych mięśni

osłuchowo:

• mogą występować rzężenia suche - świsty i furczenia
• w naciekach okołooskrzelowych rżężenia dźwięczne,
drobnobańkowe

OBJAWY ZWYKŁEGO PRZEZIĘBIENIA
• nieżyt nosa
• kichanie
• piekące bóle gardła

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI

POWIKŁANIA

• Odoskrzelowe zapalenie płuc

• wtórne zakażenie bakteryjne

( H. Influenzae, pneumokoki, gronkowce i in.)

• zapalenie oskrzelików

( dotyczy oskrzelików o średnicy < 1 mm)

• zagrożeniem zatkania światła oskrzelików

( broncholitis obliterans)

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
OSKRZELI

ETIOLOGIA

- rozpoznaje się wtedy, gdy u chorego w dwóch kolejnych
latach
wystapił przez co najmniej 3 miesiące w roku kaszel z
odkrztuszaniem.

najczęstsza choroba płuc, M : K = 3 : 1

Czynniki zewnątrzpochodne

• palenie papierosów

90% chorych to palacze lub byli palacze
co drugi palacz po 40 r.ż. choruje na p.z.o.

• zanieczyszczenie powietrza
• zespół zapalenia zatok i oskrzeli;

zapalenie zatok przynosowych z zakażeniami oskrzelowo-płucnymi

Czynniki wewnątrzpochodne

•

zespół niedoboru przeciwciał,

• niedobór inhibitorów



1

-proteazy

• pierwotna dyskineza rzesęk

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
OSKRZELI

PATOLOGIA

Początkowy okres choroby

- niewydolność rzęsek nabłonka z następowym ich porażeniem

Dalszy przebieg choroby

- zniszczenie nabłonka migawkowego

- zwiększone wydzielanie śluzu (zwłaszcza w większych

oskrzelach)

- przerost gruczołów śluzowych
- metaplazja nabłonka płaskiego
- nacieki z limfocytów i plazmocytów
- po okresie początkowego przerostu dochodzi do
zaniku błony śluzowej oskrzeli
- ścieńczenie i zwiotczenie ściany oskrzeli

[ przyczyna zapadania się oskrzeli przy forsownym wydechu ]

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
OSKRZELI

KLINIKA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

OKRES I

Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli.

- z kaszlem i odkrztuszaniem (odwracalne)

Przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli.

- z dusznością wysiłkową i zmniejszeniem wydolności

ŁAGODNE

FEV

1S

> 70 %

UMIARKOWANE

FEV

1S

50 - 69%

CIĘŻKIE

FEV

1S

< 50 %

Późne powikłania

- rozedma z zatkaniem, niewydolność oddechowa, serce

płucne

OKRES II

OKRES III

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ROZEDMA PŁUC

PATOLOGIA

- nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni powietrznych
obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek destrukcji
ich ścian.

Ok. 5 %, M > K

Rozedma środkowej części zrazika
Rozedma całego zrazika lub gronka
Rozedma okołoprzegrodowa
Rozedma nieregularna

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ROZEDMA PŁUC

KLINIKA

Rozedma pierwotnie zanikowa ( zwykle rozedma starcza )

Rozedma wtórna
- powstała w wyniku zwężenia oskrzeli ( obturacyjna )

postać najczęściej występująca,
przeważnie następstwo przewlekłego zapalenia oskrzeli lub astmy

oskrzelowej

- związana z bliznami płucnymi

rozdęcie tkanki płucnej w otoczeniu kurczących się obszarów płucnych

- wyrównawcza

po resekcji wskutek rozdęcia pozostałej tkanki płucnej;
w dużych zniekształceniach klatki piersiowej.

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ROZEDMA PŁUC

PATOGENEZA

Teoria proteaz - antyproteaz

Zaburzenia czynnościowe płuc i ich powikłania
- zaporowe zaburzenia wentylacji

zatkanie zewnątrzoskrzelowe
zatkanie wewnątrzoskrzelowe

- niewydolność oddechowa

rozdęcie tkanki płucnej w otoczeniu kurczących się obszarów płucnych

- nadciśnienie płucne i serce płucne

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ROZEDMA PŁUC

KLINIKA

Oglądanie

• klatka piersiowa beczkowata - nieruchoma oddechowo
• żebra ułożone horyzontalnie
• wypełnione dołki nadobojczykowe
• utrudnione oddychanie przy wydechu ( przez zaciśnięte usta )
• ruchy paradoksalne dolnego odcinka klatki piersiowej
• małe żyły w obrębie łuku żebrowego ( „wieniec żylny Sahlego” )

Opukiwanie

• niskie ustawienie i niewielka ruchomość oddechowa dolnych granic płuc
• bębenkowy odgłos opukowy
• zmniejszone lub zniesione bezwzględne stłumienie serca
• brzeg wątroby poniżej łuku żebrowego - skutek niskiego ustawienia

przepony

Osłuchiwanie

• szmery oddechowe ciche, osłabione
• mogą być obecne suche rzężenia
• ciche tony serca

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ROZEDMA PŁUC

KLINIKA

KLINICZNE POSTACI ROZEDMY

Postać PP - pink puffer

- postać dusznościowo-

wyniszczająca

niedowaga
z wyrażoną dusznościa, bez sinicy
ew. suchy kaszel,
częściowa niewydolność oddechowa ( tylko hipoksemia )

Postać BB

- blue bloater

- postać przewlekłego zapalenia

oskrzeli

nadwaga
z wyraźną sinicą i poliglobulią, z niewielką dusznością
kaszel produktywny
całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia )
wczesny rozwój serca płucnego i prawokomorowej niewydolności serca

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

KLP - OGLĄDANIE

Różowy dmuchacz ( pink
puffer) -
u niektórych chorych na
ciężkie, długotrwałe zapalenie
oskrzeli i rozedmę płuc
występuje duszność i rozdęta
klatka piersiowa, ale PaO

2

jest

nieznacznie obniżone
a PaCO

2

niskie.

U tych chorych nie stwierdza
się sinicy.

Atlas chorób wewnętrznych red. A.Szczeklik

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

KLP - OGLĄDANIE

Siny obrzęknięty ( blue
bloater ) -
u takich chorych dochodzi do
zwiększenia PaCo

2

i obniżenia

PaO

2

.

U chorych rozwija się
prawokomorowa niewydolność
krążenia, która powoduje
pojawienie się obwodowych
obrzęków.
Duszność w spoczynku jest
nieznaczna, a chory wygląda
lepiej niż „różowy dmuchacz”
Wielu chorych na PZO i
rozedmę płuc znajduje się
pomiędzy tymi dwoma
skrajnymi stanami.

Atlas chorób wewnętrznych red. A.Szczeklik

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

KLP - OGLĄDANIE

Chorzy na ciężką przewlekłą
chorobę obturacyjną płuc często
oddychają przez zasznurowane
usta.

.. Chory zaczyna wydychać
powietrze
z zamkniętymi lub
półprzymkniętymi wargami, aby
utrzymać wysokie ciśnienie w
oskrzelach oraz zapobiec
zapadaniu się ścian oskrzeli i
obturacji w fazie wydechu.
W późniejszej fazie wydechu chory
wydyma wargi do przodu i
rozchyla je, czemu towarzyszy
chrząknięcie.

Atlas chorób wewnętrznych red. A.Szczeklik

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

objętość

zapasowa

w % TLC

objętość gazów

w kl.piersiowej

w % normy

NORMA

ok. 30

100

ROZEDMA

lekka

40 – 50

> 120

średnio ciężka

50 – 60

> 140

ciężka

> 60

> 170

SPIROGRAM PRAWIDŁOWY

TLC

VC

RV

IC

FRC

IRV

ERV

RV

TV

TV - Total Volume
IRV - Inspiratory Reserve Volume
ERV - Expiratory Reserve Volume

RV - Residual Volume

TLC - Total Lung Capacity
VC - Vital Capacity
IC - Inspiratory Capacity
FRC - Functional Residual Capacity

1 sek.

FEV1s

ROZEDMA PŁUC

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ROZEDMA PŁUC

KLINIKA

Obraz radiologiczny w sercu płucnym

• wyraźny łuk pnia płucnego
• poszerzenie tętnic płucnych w okolicach wnęk
• równoczesne poszerzenie średnicy tętnic na obwodzie
• powiększenie prawej połowy serca

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

www.vh.org

POChP

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

www.vh.org

POChP

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

POChP

- PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA

PŁUC

- stan charakteryzujący się postępującym, trudno odracalnym
ograniczeniem drożności oskrzeli, spowodowanym
przewlekłym zapaleniem oskrzeli i (lub) rozedmą płuc,
któremu może towarzyszyć nieswoista nadreaktywność oskrzeli

Choroby wewnętrzne F.Kokot

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

POChP

- PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA

PŁUC

Astma

3%

Gruźlica

2%

Zapalenia

płuc

14%

POChP

32%

Rak płuca

49%

Zgony w powodu chorób płuc w Polsce w 1996 roku

www.sluzbazdrowia.com.pl/html/more2939a.html

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

POChP

- PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA

PŁUC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20

30

40

50

60

70

80

ROZPOZNANIE

INWALIDZTWO

ŚMIERĆ

POChP

ZDROWI

Wiek ( lata )

%

F

E

V

1

s

Zależne od wieku zmiany czynności płuc

www.sluzbazdrowia.com.pl/html/more2939a.html

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ASTMA OSKRZELOWA

ETIOLOGIA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

- odwracalna niedrożność dróg oddechowych o różnym
stopniu nasilenia występująca w następstwie zapalenia i
nadwrażliwości oskrzeli.
Głównym objawem astmy oskrzelowej jest napadowa
duszność.

Zasadniczą rolę w patogenezie astmy oskrzelowej odrywa odczyn zapalny
błony śluzowej oskrzeli, w którym uczestniczą komórki tuczne, limfocyty T,
granulocyty kwasochłonne i mediatory zapalenia.

Wszyscy chorzy na astmę charakteryzują się nieswoistą nadwrażliwością
drzewa oskrzelowego w każdym okresie choroby
ale
astma oskrzelowa występuje u 50% osób z nadwrażliwością układu
oddechowego.

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

Medycyna wewnętrzna G.Herold

ASTMA OSKRZELOWA

ETIOLOGIA

Medycyna wewnętrzna G.Herold

- odwracalna niedrożność dróg oddechowych o różnym
stopniu nasilenia występująca w następstwie zapalenia i
nadwrażliwości oskrzeli.
Głównym objawem astmy oskrzelowej jest napadowa
duszność.

Astma uczuleniowa

- alergeny środowiskowe lub związane z miejscem pracy

Astma nieuczuleniowa

- poinfekcyjna
- działanie substancji toksycznych lub drażniących
- astma/napady kaszlu wywołane refluksem żołądkowym
- wysiłkowa
- odczyny rzekomouczuleniowe spowodowane lekami p-bólowymi

(! Astma aspirynowa)

Astma mieszana

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ASTMA OSKRZELOWA

PATOGENEZA

Astma uczuleniowa

Zasadniczą rolę odgrywają odczyny alergiczne t.I, przekazywane przez
przeciwciała klasy IgE, które we współdziałaniu ze swoistymi alergenami
powodują degranulację komórek tucznych z uwolnieniem mediatorów:

• histamina,
• ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis),
• leukotrieny,
• bradykinina

Działanie mediatorów doprowadza do:

•

skurczu oskrzeli

•

obrzęku błony śluzowej i jej nacieczenia

•

zwiększenia lepkości śluzu

Oprócz reakcji natychmiastowej jest możliwa reakcja późna pośredniczona
przez IgG.
Na początki astmy przyczyną napadu zwykle jest jeden antygen,
ich liczba wzrasta z biegiem czasu.

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ASTMA OSKRZELOWA

PATOGENEZA

Astma oskrzelowa - program edukacyjny red. A Szczeklik wyd. Medycyna

Praktyczna

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ASTMA OSKRZELOWA

PATOGENEZA

ODCZYN RZEKOMOALERGICZNEGO - PAR

Aktywuje te same układy mediatorów, co odczyn alergiczny,
różni się jednak od reakcji alergicznych w następujących punktach:

• nie jest swoisty dla czynnika wywołującego
• występuję po pierwszej dawce
• zjawisko uwarunkowane genetycznie

Nietolerancja kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ występuje

- u ok. 10% chorych z astmą nieuczuleniową
- wyjątkowo w astmie alergicznej.

Medycyna wewnętrzna G.Herold

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

OBJ AWY

OBJ AWY NOCNE

Stopień IV

astma przewlekła

ciężka

utrzymują się ciągle

ograniczają aktywność fizyczną

częste

Stopień III

astma przewlekła

umiarkowana

występują codziennie

codziennie są konieczne inhalacje



2

-mimetyku

> 1 raz w tygodniu

Stopień II

astma przewlekła

lekka

występują > = 1 raz w tygodniu

ale rzadziej niż raz dziennie

> 2 razy w miesiącu

Stopień I

astma sporadyczna

występują < 1 raz w tygodniu ,

pomiędzy napadami nie ma objawów,

wartość PEF jest prawidłowa

< = 2 razy w miesiącu

ASTMA OSKRZELOWA

KLINIKA

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI ASTMY - obraz kliniczny przed
leczeniem

Choroby wewnętrzna F.Kokot

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ASTMA OSKRZELOWA

BADANIE CHOREGO:

OBJAW WIODĄCY: duszność ze świstem wydechowym

• kaszel
• w czasie napadu:

orthopnoe z aktywnym udziałem pomocniczych mięśni

oddechowych;

przedłużony wydech

• naprzemienny tor oddechowy (w razie wyczerpania chorego)
• częstoskurcz, ew. tętno dziwaczne

• osłuchiwanie:

rzężenia suche, świsty, furczenia
„silent chest” - znaczna spastyczność oskrzeli i rozdęcie płuc

• opukiwanie:

odgłos nadmiernie jawny,
niskie ustawienie przepony

Medycyna wewnętrzna G.Herold

KLINIKA

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G

ASTMA OSKRZELOWA

CZYNNOŚĆ PŁUC:

PEF

1S

- zmniejszony

PEF

- zmniejszony

VC

- zmniejszona

RV

- zwiększona

opór oddechowy -
zwiększony

Medycyna wewnętrzna G.Herold

KLINIKA

przy znacznym zatkaniu

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

K

N

T

iD

A

M

G