ostra niewydolność nerek

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

(ONN)

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii

Akademii Medycznej w Warszawie

ostra niewydolność nerek

Gwałtowne upośledzenie czynności
nerek:

* wydalania produktów przemiany materii

* utrzymywania homeostazy wodno-

elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,

przebiegające ze skąpomoczem lub
bez

skąpomoczu

ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek

1.

Leczenie przednerkowej ostrej niewydolności nerek

2.

Leczenie pozanerkowej ostrej niewydolności nerek

3.

Leczenie nerkowej zapalnej ostrej niewydolności
nerek

4.

Leczenie nerkowej niezapalnej ostrej niewydolności
nerek

5.

Zapobieganie ostrej niewydolności nerek

ostra niewydolność nerek

LECZENIE PRZEDNERKOWEJ ONN

1. Przywrócenie prawidłowej perfuzji nerek –

nawodnienie, kontrola RR, leczenie n.serca

2. Utrzymywanie się skąpomoczu mimo
nawodnienia furosemid, ew. mannitol

ostra niewydolność nerek

LECZENIE POZANERKOWEJ ONN

2. Ew. furosemid

3. U chorych z masywnymi obrzękami –
ultrafiltracja za pomocą sztucznej nerki

1. Usunięcie przeszkody w drogach moczowych

-

cewnikowanie pęcherza, miedniczki

nerkowej, stenty, nefrostomia, leczenie
chirurgiczne

ostra niewydolność nerek

LECZENIE NERKOWEJ ZAPALNEJ ONN

2. Furosemid

1. Leczenie nefropatii – kortykosteroidy i leki

immunosupresyjne w kłębuszkowych
zapaleniach; eliminacja czynnika
wywołującego w zapaleniach
śródmiąższowych

ostra niewydolność nerek

NERKOWA NIEZAPALNA ONN

(ATN - Acute Tubular Necrosis)

Jakie jest rokowanie w ATN?

Jakie są najczęstsze przyczyny zgonu w
ATN?

ostra niewydolność nerek

Willem Kolf - I hemodializa 1943

ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek

ŚMIERTELNOŚĆ W ATN

ostra niewydolność nerek

PRZYCZYNY UTRZYMYWANIA SIĘ

WYSOKIEJ ŚMIERTELNOŚCI W ATN

1. Starzenie się populacji

2. Chorzy w ciężkim stanie, którzy przedtem ginęli
zanim doszło do onn, są dłużej utrzymywani przy
życiu – giną oni później z powodu powikłań

3. U niektórych chorych udaje się zapobiec
ATN,
dzięki wcześniejszej diagnostyce i
lepszej
opiece medycznej

ostra niewydolność nerek

PRZYCZYNY ZGONU W ATN

Ch

or

ob

a

po

ds

ta

wo

wa

Za

ka

że

nia

Pr

zy

cz

yn

y

ka

rd

iol

og

icz

ne

Uk

ład

od

de

ch

ow

y

Uk

ła

d

po

ka

rm

ow

y

In

ne

Ciężko chorzy mają często więcej niż jedną przyczynę ATN.
Najbardziej złożona etiologia ATN występuje w zespole uszkodzeń
wielonarządowych
(MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

ostra niewydolność nerek

ZASADY LECZENIA ATN

2. Leczenie dializą

3. Leczenie zachowawcze

1. Postępowanie wstępne

ostra niewydolność nerek

POSTĘPOWANIE WSTĘPNE

1. Ocena stopnia zagrożenia życia (onn, choroba

podstawowa)

- zabezpieczenie podstawowych czynności

życiowych,

decyzja o dializie

•

Wstępna diagnostyka

- wykluczenie przed- i pozanerkowej, zapalnej

nerkowej i

niedrożności naczyń nerkowych

3. Leczenie zależnie od etiologii

ostra niewydolność nerek

A. KLINICZNE:

•

zagrożenie życia wynikające z przewodnienia (obrzęk

płuc,
obrzęk mózgu, oporne ciężkie nadcisnienie tętnicze)

•

ciężki stan wynikający z mocznicy (zaburzenia

świadomości,
śpiączka, drżenie metaboliczne, drgawki)

•

skaza krwotoczna

•

tarcie osierdzia

•

przygotowanie do zabiegu operacyjnego u osoby z onn

WSKAZANIA DO DIALIZY

ostra niewydolność nerek

B. BIOCHEMICZNE:

•

hiperpotasemia (>6.5 mmol/l) lub szybki wzrost

stężenia K+

•

kwasica (zasób zasad < 13 mmol/l)

•

wysokie stężenie mocznika (> 250 mg/dl)

WSKAZANIA DO DIALIZY

Uwaga! czasem nie można czekać na wskazania !!!

ostra niewydolność nerek

TECHNIKI DIALIZACYJNE

1. Hemodializa

2. Techniki ciągłe

(CRRT - Continuous Renal Replacement Therapies)

3. Dializa otrzewnowa

ostra niewydolność nerek

przepływ krwi – 250-300 ml/min
przepływ płynu – 500 ml/min

ZASADA HEMODIALIZY

ostra niewydolność nerek

HEMODIALIZA W ONN

ZALETY I WADY

•

duża wydajność

• krótkotrwałe
unieruchomienie

• nie wymaga bezwzględnie

antykoagulacji systemowej

•

wymaga specjalistycznego

sprzętu i
wyspecjalizowanego
personelu

• sprzyja niestabilności
hemodynamicznej

• obrzęk mózgu

ostra niewydolność nerek

Schiffl et al. N. Engl. J. Med. 2002

HEMODIALIZA - DAWKA DIALIZY

P<0.01

P<0.001

ostra niewydolność nerek

TECHNIKI DIALIZACYJNE CIĄGŁE
(CRRT)

• Ciągła tętniczo-żylna hemofiltracja

(CAVHD)

• Ciągła żylno-żylna hemofiltracja (CVVHD)

• Ciągła tętniczo-żylna hemodiafiltracja

(CAVHDF)

• Ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja

(CVVCHDF)

Błony o niskiej oporności dla wody
Przepływ krwi 50-150 ml/min = UF
±500ml/min

ostra niewydolność nerek

ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH

CAVH

heparyna

żyła

tętnica

CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA HEMOFILTRACJA
(CAVH)

ostra niewydolność nerek

ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH

Pompa krwi

heparyna

CIĄGŁA ŻYLNO -ŻYLNA HEMOFILTRACJA
(CVVH)

żyła

żyła

ostra niewydolność nerek

ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH

CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA
HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)

ostra niewydolność nerek

ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH

CIĄGŁA ŻYLNO-ŻYLNA
HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)

ostra niewydolność nerek

TECHNIKI CIĄGŁE

ZALETY I WADY

• można wykonać wszędzie

• większa stabilność h-d

• usuwanie większych
objętości wody

• usuwanie średnich cząstek
(mediatory zapalne?)

• nie wymaga uzdatniania
wody

• mniejsza wydajność

• długotrwałe
unieruchomienie

• większa łączna dawka
heparyny

• w CAVH i CAVHD stałe
utrzymywanie cewnika w
tętnicy

ostra niewydolność nerek

DIALIZA OTRZEWNOWA W

ONN

ZALETY I WADY

• nie wymaga
skomplikowanego
sprzętu

• można wykonać wszędzie

• większa stabilność h-d

• nie wymaga
antykoagulacji
systemowej

• nie powoduje hipoksemii

• mniejsza wydajność

• zapalenia otrzewnej

można rozważyć:

u chorych po urazach głowy,

ze znaczną niestabilnością h-d,

z krwawieniami, i gdy nie

ma innej możliwości

ostra niewydolność nerek

LECZENIE ZACHOWAWCZE

1. Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej

2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko

chorych

3. Leczenie zakażeń
4. Leczenie nadciśnienia tętniczego
5. Leczenie niedokrwistości
6. Właściwe stosowanie leków
7. Zapewnienie nerkom optymalnych

warunków do regeneracji

ostra niewydolność nerek

PODAŻ PŁYNÓW

1. Zawsze indywidualne podejście
2. U osoby euwolemicznej – dobowa utrata z

moczem + 300-500 ml

3. Jakie płyny? – profilaktyka i wyrównanie ew.

hipo- i hipernatremii,

Udział wolnej wody, np.:

- oparzenia –utrata płynu izoosmotycznego

podajemy 0.9% NaCl

- zlewne poty, biegunka – utrata płynu

hipoosmotycznego – podajemy płyny
hipoosmotyczne
4. U pacjenta z obrzękami, dusznością – pod

kontrolą OCŻ

ostra niewydolność nerek

LECZENIE ZACHOWAWCZE

1. Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej

2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko

chorych

3. Leczenie zakażeń
4. Leczenie nadciśnienia tętniczego
5. Leczenie niedokrwistości
6. Właściwe stosowanie leków
7. Zapewnienie nerkom optymalnych

warunków do regeneracji

ostra niewydolność nerek

ZASADY PROFILAKTYKI

ONN

1. Uzupełnianie niedoborów wodno-

elektrolitowych

2. Unikanie nefrotoksyn (antybiotyki, kontrasty

rtg)

3. Profilaktyka „zespołu lizy guza”
4. Szybkie rozpoznawanie przed- i

pozanerkowej onn

5. Leczenie zakażeń
6. Leczenie niewydolności serca
6. Zachowanie ostrożności przy stosowaniu

ACEi i NLPZ u osób starszych

ostra niewydolność nerek

GRUPY ZWIĘKSZONEGO RYZYKA

WYSTĄPIENIA ONN

1. Osoby w wieku podeszłym
2. Osoby z upośledzoną czynnością nerek
3. Osoby w okresie okołooperacyjnym
4. Chorzy z cukrzycą