Seminarium 5

Przewód pokarmowy



Żołądek i dwunastnica



Jelito cienkie



Jelito grube



„Ostry brzuch”

Diagnostyka obrazowa przewodu pokarmowego

1 . Żołądek i dwunastnica

Metody badania



Badania jedno- i
dwukontrastowe



Endoskopia



Ultrasonografia endoskopowa



Ultrasonografia konwencjonalna



Tomografia komputerowa



Farmakoangiografia

Anatomia radiologiczna

Żołądek dzielimy na:

•

część wpustową

•

dno żołądka

•

trzon

•

część odźwiernikowa

Wpust

Odźwiernik

Pasaż
przewodu
pokarmoweg
o

Rzeźba błony śluzowej
żołądka



Fałdy żołądkowe
(przednia i tylna ściana)



Pola żołądkowe
(wyniosłości błony
śluzowej 1-6 mm,
tworzą obraz plastra
miodu)

Czynność ruchowa żołądka



Pojedyncze okrężne i symetryczne
skurcze – fala perystaltyczna



Skurcze widoczne w 2/3 dolnych
żołądka co 15-30 sekund



Spoczynek – obkurczony wpust i
odźwiernik



Odźwiernik otwiera się tylko
podczas procesu trawienia

Fala perystaltyczna

Wrzód trawienny żołądka



Jest to ostro odgraniczony ubytek
tkanki, którego głębokość zależy
od stopnia drążenia ściany żołądka

- nadżerka

(nie przekracza warstwy

podśluzowej)

- wrzód drążący

(przenika błonę śluzową –

penetruje warstwę podśluzową i błonę

mięśniową)

Lokalizacja wrzodów w obrębie
żołądka



64% - krzywizna mniejsza



32% - okolica
odźwiernikowa



3% - krzywizna większa



1% - część wpustowa

Objawy radiologiczne niszy
wrzodowej



Naddatek cieniowy na zarysie żołądka



Zarysy niszy są gładkie i regularne



W rzucie P-A okrągła lub owalna plama

zalegającego środka cieniującego



Pierścieniowate przejaśnienie wokół –

obrzęk,

z boku kształt grzyba



Linia Hamptona - nawis błony śluzowej

na brzegu niszy



Zbieżny układ fałdów błony śluzowej

w kierunku owrzodzenia

Objawy towarzyszące
chorobie wrzodowej

Wzmożona lub upośledzona

czynność ruchowa żołądka



Zmienne napięcie błony mięśniowej



Kurcz odźwiernika



Nadmierne wydzielanie



Wciągnięcie krzywizny większej do

światła żołądka na poziomie wrzodu



Zrosty około żołądkowe – zmiana

położenia narządu i jego kształtu



Skrócenie krzywizny mniejszej

Cechy wrzodu łagodnego - schemat

Nisza wrzodowa

naddatek cienia i zbieżność fałdów

Nisza wrzodowa

Wciąganie krzywizny większej (skurcz)

Linia Hamptona

Nisza wrzodowa

w okolicy odźwiernikowej

Powikłania choroby wrzodowej



Krwawienie z przewodu pokarmowego



Perforacja wrzodu



Zwężenie odźwiernika

Perforatio

tecta

Zwężenie odźwiernika

Krwawienie z przewodu pokarmowego

z perforacją

Anatomia radiologiczna dwunastnicy



Opuszka



Zagięcie górne



Część zstępująca



Zagięcie dolne



Część wstępująca

Obraz błony śluzowej dwunastnicy



Opuszka – cienkie
podłużne fałdy



Część dalsza –
fałdy okrężne
Kerckringa

(o charakterystycznym

pierzastym wyglądzie)

Czynność ruchowa dwunastnicy



Skurcze koncentryczne

przemieszczające

treść pokarmową

Choroba wrzodowa dwunastnicy



Najczęstsza lokalizacja to opuszka

(rzadziej - ściana przednia i tylna)



Kształt niszy -

okrągły, owalny, nieregularny lub

linijny

Objawy radiologiczne
niszy wrzodowej dwunastnicy



Naddatek cieniowy związany szeroką

podstawą ze światłem dwunastnicy



Zmiana kształtu opuszki



Powstawanie zachyłków u podstawy
opuszki



Zanik opuszki

Owrzodzenie dwunastnicy - schemat

Nowotwory żołądka



Rak żołądka

(różne postaci)



Chłoniaki żołądka

(lympho-, reticulosarcoma)



Nowotwory łagodne

-

polipy gruczolakowate i

inne

- mięśniak gładkokomórkowy, tłuszczak,

nerwiakowłókniak



Przerzuty do żołądka

-

czerniak złośliwy, chłoniaki, rak sutka

- rak jelita grubego
- gruczolakorak trzustki – nacieka przez ciągłość

Rak żołądka



Postać zaawansowana

-

przekracza błonę

podśluzową



Klasyfikacja radiologiczna

- trzy postaci:

- postać polipowata
- postać naciekająca
- postać wrzodziejąca



Postać wczesna

- ograniczona do błony

śluzowej, radiologicznie zmiana nie przekracza
2 cm



Diagnostyka:

- gastroskopia

- badanie dwukontrastowe

ocena błony

śluzowej

Różne typy raków żołądka

Postać polipowata



Duży polimorfizm zmian wynikający z położenia

i stopnia rozwoju guza



Dochodzi do uszkodzenia rzeźby błony śluzowej



Nacieczony odcinek jest sztywny, nie bierze

udziału w perystaltyce



Postać wczesna to niewielkie guzki



Postaci zaawansowane prowadzą do

wytworzenia długiego wąskiego kanału o

nierównych granicach

Postać polipowata raka żołądka

Postać naciekająca



Histologicznie związana z typem raka
włóknistego



Rozrost śródścienny



W części odźwiernikowej tworzy lejkowate
zwężenie



Sztywność ścian, brak perystaltyki, ubytki

w rzeźbie błony śluzowej

Postać naciekająca

Postać naciekająca

Postać wrzodziejąca



Jest to pewien okres rozwoju nowotworu

martwica i rozpadu - a następnie do owrzodzenie



Krater owrzodzenia położony jest wewnątrz granic
anatomicznych, zaś wałowate brzegi odpowiadają
masie guza – przy ucisku objaw menisku (Carmana)



Różna głębokość dna niszy przemawia za
rakiem



Zmiany w obrazie błony śluzowej obejmują
powierzchnię 2-4 cm od brzegu niszy

Postać

wrzodziejąc

a

Postać wrzodziejąca - c.d.



Rak złącza przełykowo-żołądkowego

-

trudności w połykaniu

-

rozwój podśluzówkowy z brzusznego
odcinka przełyku przechodzi na wpust,

-

jest to rak płaskonabłonkowy

-

stożkowate zwężenie odcinka brzusznego
przełyku, połączone ze sztywnością ścian

Postać

wrzodziejąc

a

Rak okolicy

wpustowej

Znaczenie TK



Określenie rozległości guza - T



Określenie stanu węzłów chłonnych -
N



Określenie obecności przerzutów - M

Nowotwory łagodne żołądka



Występują rzadko



Polipy gruczolakowate -

pojedyncze lub mnogie,

oraz

mięśniaki gładkokomórkowe, tłuszczaki, nerwiakowłókniaki



Położone na przedniej lub tylnej ścianie



Okrągłe lub owalne ubytki wypełnienia
kontrastu



Mogą w nich pojawić się owrzodzenia

2. Jelito cienkie



Dwunastnica



Jelito czcze - 2,5 m

(szerokość 3-4

cm)



Jelito kręte - 3,5 m

(szerokość 2,5-3cm)

Metody badania jelita cienkiego



Zdjęcie przeglądowe



Badanie dwukontrastowe



Badanie jednokontrastowe



Ultrasonografia



TK i MR

Choroby jelita cienkiego



Uchyłek Meckela



Zmiany zapalne



Zmiany
nowotworowe

Zmiany zapalne –

choroba Leśniowskiego-Crohna



Objawy RTG -
zmiany wczesne

-

pogrubiałe fałdy

-

owrzodzenia
aftowe

-

drobne guzki

Choroba Crohna- c.d.



Objawy RTG- zmiany zaawansowane

-

owrzodzenia większe (podłużne i poprzeczne)

-

ziarnistość błony śluzowej

-

brzeg krezkowy jelita skrócony lub wydłużony

-

zmiany występują niesymetrycznie, wyspowo

oraz dotyczą wszystkich warstw ściany

-

mogą powstawać przetoki, ropnie i

zwłóknienia

Gruźlica jelit



Dotyczy okolicy krętniczo-kątniczej



Początkowe objawy to pogrubienie fałdów
błony śluzowej i powstawanie guzków, kurcz
kątniczy



Objawy późniejsze to owrzodzenia i
zwężenia



W TK widoczne powiększone węzły chłonne,
płyn w jamie otrzewnej, zgrubienia ściany
jelita z zapalnymi masami w otoczeniu

Zapalenie wyrostka
robaczkowego

Badanie usg

pokazuje
obrzęknięte
ściany,
obecność
nacieku i
ropnia w
otoczeniu

Prawidłowy
obraz wyrostka

Nowotwory jelita cienkiego



Nowotwory łagodne: gruczolaki,
mięśniaki i naczyniaki



Nowotwory złośliwe: rakowiak,
chłoniak, rak gruczołowy, przerzuty
do otrzewnej

Rakowiak



Najczęściej występujący nowotwór
jelita cienkiego, częściej u mężczyzn,
70% to zmiany złośliwe



Ubytek wypełnienia lub okrężne
zwężenie



W przypadku nieprawidłowej masy w
krezce może być zagięcie jednej lub
kilku pętli a także usztywnienie i
unieruchomienie ściany jelita

Chłoniak



Najczęściej w końcowym odcinku jelita
krętego



Objawy rtg – drobnoguzkowe, rozsiane
zmiany, zwężenia jelit z płytkimi
owrzodzeniami, duże owrzodzenia i
kraterowate ubytki w guzowatych
naciekach, guzowate zmiany poza
światłem jelita prowadzące do przetok

Rak gruczołowy



W początkowym odcinku jelita
czczego



Okrężny naciek zwężający światło
jelita, rzadziej postać polipowata

Przerzuty



Płyn w jamie otrzewnej



Zmiany na powierzchni krezki, fałdy
błony śluzowej zachowane, jednak
wyraźnie zmienione, podminowane
przez uwypuklające się guzki



Guzy pierwotne to: rak jajnika,
szyjki macicy, okrężnicy

3. Jelito grube

Choroby jelita

grubego:



Uchyłki



Zapalenia



Nowotwory

Metody badania jelita grubego



Zdjęcie przeglądowe



Badanie dwukontrastowe



Badanie
jednokontrastowe



Ultrasonografia



TK

Uchyłki jelita grubego



Występują u 30-50% chorych po 50 r.ż.



Najczęściej na ścianie bocznej esicy
pomiędzy taśmą krezkową a swobodną



U 10-15% we wstępnicy i poprzecznicy



Diverticulosis

– duża ilość uchyłków bez

objawów klinicznych



Diverticulitis

– zmiany zapalne w

następstwie perforacji uchyłka

Zapalenia jelita grubego



Zapalenie na tle perforacji uchyłków



Wrzodziejące zapalenie jelita grubego



Choroba Leśniowskiego-Crohna



Gruźlica

Zapalenie jelita na tle perforacji
uchyłków



Objawy kliniczne to: ból, podwyższona
temperatura i leukocytoza



Badanie z wyboru to usg (pogrubienie
ściany jelita, wykazanie uchyłków,
perforacja



KT – z użyciem wodnych środków
cieniujących (naciek zapalny w ścianie i
otoczeniu oraz ropień)

Zapalenie jelita na tle perforacji
uchyłków c.d.



Wlew doodbytniczy

-

objawy

radiologiczne:

- naciek sąsiednich uchyłków
- obkurczenie jelita
- przetoki między uchyłkami

Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego



Charakter przewlekły – ostre krwiste

biegunki, kurczowe bóle brzucha



Okresy zaostrzeń i remisji



Ostre objawy to konieczność wykonania

zdjęcia przeglądowego- może być

megacolon toxicum



Megacolon toxicum- poszerzenie

poprzecznicy na długości ok. 8 cm, może

dotyczyć też innych odcinków jelita

Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego

okres wczesny



Okres przekrwienia i obrzęku



Badanie dwukontrastowe- ziarnistość błony

śluzowy o równomiernym charakterze, bez

wyraźnej granicy ze zdrową błoną śluzową



Następnie powstają płytkie owrzodzenia – wygląd

gruboziarnisty, linia profilowa nieregularna



Kolejny etap to polipowatość rzekoma - przerost

i obrzęk wysepek zdrowej śluzówki



Pojawiają się owrzodzenia grzybowate wskutek

podminowania błony śluzowej oraz spłycenie i

zanik fałdów półksiężycowatych

Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego

okres przewlekły



Skrócenie jelita o mniejszym
przekroju bez haustracji



Zanik fałdów w odbytnicy,
poszerzenie przestrzeni
zaotrzewnowej pomiędzy ścianą
odbytnicy, a kością krzyżową



Niewydolność zastawki krętniczo-
kątniczej

Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego

okres remisji



Powstają polipy pozapalne o
kształcie nitkowatym lub guzki
sterczące do światła

- jest to regeneracja nabłonka lub
przerost wysepek owrzodzeń -

wyraz

gojenia się tych zmian

Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego

powikłania



Łagodne przewężenie- esicy lub
odbytnicy są one symetryczne i
łagodnie przechodzą w zdrowe odcinki
jelito



Rak okrężnicy na tle dysplazji – u
chorych z ponad 10-letnim wywiadem
chorobowym, z początkiem w okresie
młodzieńczym lub w dzieciństwie

Choroba Leśniowskiego-
Crohna



Charakter przewlekły z okresami zaostrzeń



Naciek początkowo w błonie podśluzowej

potem objęta jest cała grubość ściany jelita



Tendencja do tworzenia zatok, przetok i

przewężeń



55% zmiany dotyczą okolicy krętniczo-

kątniczej, 30% tylko w jelicie cienkim, 15%

tylko w jelicie grubym



Objawy kliniczne: biegunki, nudności , wymioty

i bóle brzucha czasami stany podgorączkowe

Choroba Leśniowskiego-
Crohna

okres wczesny



Drobne owrzodzenia o charakterze
aftowym otoczone prawidłową błoną
śluzową lub niewielkim obrzękiem
(halo)



Błona śluzowa ma charakter ziarnisty
– okres trudny do odróżnienia od
colitis ulcerosa

Choroba Leśniowskiego-
Crohna

okres zaawansowany



Powstają owrzodzenia kształtu linijnego,
szczelinowatego oddzielające wysepki
błony śluzowej, która ulega obrzękowi
lub przerostowi - objaw kamienia
brukowego



Duże owrzodzenia mogą mieć kształt
grzybowaty ale nie są otoczone ziarnistą
błoną śluzową



Występują polipy zapalne

Choroba Leśniowskiego-
Crohna

okres zaawansowany



Zmiany są asymetryczne,
występują odcinkowo, oddzielone
odcinkami niezmienionego jelita



Zmiany nasilone są przy jednym
z brzegów jelita - może
dojść do skrócenie ściany



Okres remisji - mogą powstawać
polipy pozapalne

Rożnicowanie pomiędzy chorobą
Leśniowskiego-Crohna a colitis
ulcerosa



Zawsze zmiany asymetryczne



Nigdy ciągłości zmian



Różna rozległość zmian



50% zmian odbytnica



Częste zmiany w jelicie
krętym



Wyjątkowo ziarnistość błony
śluzowe



Prawidłowa błona śluzowa w
otoczeniu wrzodu



Częste przetoki



Częste zwężenia



Wyjątkowe złośliwienie

Nigdy
Zawsze
Różna
Zawsze
Wyjątkowo

Zawsze
Ziarnista

Wyjątkowo
Wyjątkowo
Możliwe

Gruźlica jelita grubego



Współistnieje ze zmianami w płucach



Dotyczy końcowego odcinka j. krętego i kątnicy



W postaci wrzodziejącej widoczne owrzodzenia
linijne, poprzeczne i podłużne



Częste klepsydrowate przewężenia



Podciągnięta ku górze kątnica i bliznowato
pozaciągana



Postać przerostowa – obok zmian guzkowatych
błony śluzowej widoczne są masy zapalne
zagłębiające się do światła jelita

Nowotwory jelita grubego



Wskazania do badania

kontrastowego:

-

polipowatość rodzinna

-

rak jelita grubego w rodzinie

-

przewlekłe zapalenie jelita grubego

-

utajona krew w stolcu

Badania diagnostyczne zawsze zaczynamy

Badania diagnostyczne zawsze zaczynamy

od kolonoskopii !!!

od kolonoskopii !!!

Polipy jelita grubego

Polip -

to każda wyniosłość błony

śluzowej do światła jelita niezależnie

od budowy histologicznej

Wyróżniamy dwa podstawowe typy

polipów:



hiperpastyczne



gruczolakowate

Polip hiperplastyczny



Powstaje na skutek braku równowagi

pomiędzy podziałem komórek błony

śluzowej, a ich złuszczaniem



Są to twory okrągłe, których średnica

nie przekracza 5mm, o gładkiej

powierzchni i dobrze odgraniczone od

otaczającej prawidłowej błony

śluzowej,

- nie ulegają przemianie złośliwej

Polipy

hiperplastycz

ne

Polip nabłonkowy

(gruczolakowaty)



Wielkość:

od kilku mm do kilku cm

(powyżej 10 mm złośliwieją)



Polipy z szypułą są z reguły gruczolakami

rzadziej ulegają przemianie złośliwej



Polipy o nierównej powierzchni częściej

ulegają złośliwieniu (4x)



Najczęściej występują w okrężnicy esowatej

i odbytnicy

Cechy złośliwości to - wciągnięcie zarysów

polipa od strony ściany jelita lub jego

owrzodzenie

i szybki wzrost !!!

Polipy nabłonkowe

Rodzaje polipowatości:



Polipowatość gruczolakowata rodzinna



Zespół Gardnera



W obu zespołach powstają setki

polipów, które ulegają zrakowaceniu



W przeciwieństwie do polipowatości

rzekomej ściana jest elastyczna z

zachowanymi haustracjami a

przestrzeń zaotrzewnowa jest

niezmieniona

Rak jelita grubego



Najczęstsze miejsce występowania to:

odbytnica i esica (kątnica i okrężnica rzadziej)



Najczęstsze postaci występowania to:

- postać pierścieniowata (60%),

- postać polipowata (38%)
- płytkowa (9%)



Badanie dwukontrastowe wykrywa raka

w 90-95%!!!



Stany przedrakowe to:

- polip gruczolakowaty
- dysplazja błony śluzowej

Objawy radiologiczne raka jelita
grubego



Zwężenie okrężne, w nacieku mogą być
widoczne owrzodzenia



Zmiany polipowate o kształcie
grzybowatym



Zagłębienie u podstawy polipa



Nieregularne obrysy polipa



Obraz ubytku płaskiego o kształcie płytki
z wypukłymi brzegami



Guzy z kraterowatym rozpadem i
uniesionymi brzegami

4. „Ostry brzuch”

Pojęcie „ostry brzuch”obejmuje

wiele stanów doraźnego zagrożenia
z reguły wymaga interwencji
chirurgicznej.

Do najważniejszych należą:

- ostra niedrożność jelit
- perforacja przewodu pokarmowego

Niedrożność jelit

Jest to stan w którym dochodzi do zatrzymania

przesuwania się treści jelitowej wskutek

przeszkody mechanicznej w przewodzie

pokarmowym lub porażenia czynności

motorycznej jelit



Objawy kliniczne:

bóle brzucha, wymioty,wzdęcia,

zatrzymanie gazów i stolca



Diagnostyka,

to zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

wykonanych poziomą wiązką promieni rtg u pacjenta

pozostającego w pozycji siedzącej, leżącej na plecach

i bokach.

Niedrożność jelit c.d.



W patofizjologii niedrożności bierze udział

nagromadzenie w pętlach jelit dużej ilości
płynu i gazu



Płyn - to wydzieliny fizjologiczne:

- ślina, sok żołądkowy, trzustkowy, jelitowy, żółć
(ilość dobowa ok. 5-9 l)
- potem dodatkowo dochodzi płyn obrzękowy
(przesięk z naczyń)

Niedrożność jelit porażenna

Osłabienie lub zatrzymanie

czynności ruchowej jelit



Przyczyny:

zapalenie otrzewnej, mocznica,

zaburzenia elektrolitowe, zabiegi operacyjne



Typowe objawy:

- rozdęcie i poziomy płynów w jelicie cienkim
i grubym, ściany jelit cienkie,
- fałdy okrężne cienkie

(z wyjątkiem zap. otrzewnej)

- może mieć charakter odcinkowy

(np. w

przebiegu

ostrego zapalenia trzustki –”pętla wartownika”)

Niedrożność mechaniczna
jelit

Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego



Lokalizacja:

najczęściej miednica mała i

dotyczy jelita krętego



Przyczyny:

zrosty pooperacyjne i pozapalne



Typowy obraz:

wzdęcie pętli jelita powyżej

przeszkody (jelito grube spadnięte,
opróżnione z powietrza i mas kałowych)

Niedrożność mechaniczna
jelit

Niedrożność mechaniczna jelita grubego



Lokalizacja:

dotyczy głównie esicy



Najczęstsza przyczyna:

nowotwór

pierwotny lub skręt jelita



Obraz typowy:

- wzdęcie odcinków jelita położonych

proksymalnie do przeszkody, z

zachowaniem typowej haustracji i

tworzeniem fałdów, które nie przekraczają

1/2 szerokości światła,

- poziomy płynów mniej liczne i dłuższe

Perforacja przewodu
pokarmowego



Najczęściej:

powikłanie choroby

wrzodowej żołądka i dwunastnicy



Następstwo perforacji:

przedostanie się powietrza do jamy

otrzewnej przez otwór perforacji

- widoczny jest zbiornik powietrza między

kopułą przepony, a górną powierzchnią

wątroby - 80% przypadków

- 20% to perforatio tecta!