Wykorzystanie techniki
Wykorzystanie techniki
badania PET-CT
badania PET-CT
w leczeniu nowotworów
w leczeniu nowotworów
Wojciech Zegarski
Wojciech Zegarski
Klinika Chirurgii
Klinika Chirurgii
Onkologicznej CM
Onkologicznej CM
Uniwersytet
Uniwersytet
M.Kopernika
M.Kopernika
Centrum Onkologii w
Centrum Onkologii w
Bydgoszczy
Bydgoszczy
Badania Centrum Onkologii
Badania Centrum Onkologii
Bydgoszcz
Bydgoszcz
Luty 2003 pierwsze badanie PET do
Luty 2003 pierwsze badanie PET do
końca 2006 roku ponad
końca 2006 roku ponad
5000 badań
5000 badań
PET-CT
PET-CT
465 badań PET-CT
465 badań PET-CT
u chorych z
u chorych z
ogniskami przerzutowymi o nieznanym
ogniskami przerzutowymi o nieznanym
punkcie wyjścia
punkcie wyjścia
Ognisko pierwotne wykryto u
Ognisko pierwotne wykryto u
245
245
chorych to stanowi 54% badanej grupy.
chorych to stanowi 54% badanej grupy.
Rak odbytnicy
Rak odbytnicy
Wielodyscyplinamy zespół leczący na
Wielodyscyplinamy zespół leczący na
etapie planowania leczenia
etapie planowania leczenia
- ustalenie stopnia zaawansowamia, rola
- ustalenie stopnia zaawansowamia, rola
NMR do oceny
NMR do oceny
Diagnostyka: NMR, TRUS, TK, PET
Diagnostyka: NMR, TRUS, TK, PET
- rola chirurgii w leczeniu radykalnym
- rola chirurgii w leczeniu radykalnym
(TME)
(TME)
- wybór (neo)adjuwatowej strategia
- wybór (neo)adjuwatowej strategia
leczenia
leczenia
- optymalna chemioradioterapia
- optymalna chemioradioterapia
- optymalna leczenie objawowe
- optymalna leczenie objawowe
Badanie PET-CT w raku jelita
Badanie PET-CT w raku jelita
grubego
grubego
Diagnostyka PET w określeniu stopnia
Diagnostyka PET w określeniu stopnia
zaawansowania RJG przed zabiegiem
zaawansowania RJG przed zabiegiem
operacyjnym nie przynosi zamierzonego
operacyjnym nie przynosi zamierzonego
efektu (nie PET-CT badania w toku).
efektu (nie PET-CT badania w toku).
Diagnostykę PET-CT
Diagnostykę PET-CT
można wykorzystać w
można wykorzystać w
ocenie obecności przerzutów do wątroby
ocenie obecności przerzutów do wątroby
czułość i specyficzność
czułość i specyficzność
PET-CT 88 % i 100 % czułość
PET-CT 88 % i 100 % czułość
CT 38% i 97% specyficzność
CT 38% i 97% specyficzność
Vitola J at all. Semi Roentgenol
Vitola J at all. Semi Roentgenol
2002;37;118-28
2002;37;118-28
Wznowa raka jelita
Wznowa raka jelita
grubego
grubego
PET-CT
PET-CT
Czułość diagnostyki PET-CT jest na tym
Czułość diagnostyki PET-CT jest na tym
etapie rozwoju choroby jest wysoka
etapie rozwoju choroby jest wysoka
W przypadku niewyjaśnienia innymi
W przypadku niewyjaśnienia innymi
metodami wzrostu stężenia CEA
metodami wzrostu stężenia CEA
czułość i specyficzność podawana
czułość i specyficzność podawana
wynosi:
wynosi:
93%-100% czułość
93%-100% czułość
73%-92% specyficzność
73%-92% specyficzność
Valk PE at all. Arch Surg
Valk PE at all. Arch Surg
2000;134:503-511
2000;134:503-511
Badania PET-CT jelito
Badania PET-CT jelito
grube
grube
W Bydgoszczy badania PET-CT wykonano
W Bydgoszczy badania PET-CT wykonano
dla 623 chorych z rakiem jelita grubego
dla 623 chorych z rakiem jelita grubego
wyniki dodatnie potwierdzające wzmożony
wyniki dodatnie potwierdzające wzmożony
wychwyt FDG stwierdzono u 461 badanych
wychwyt FDG stwierdzono u 461 badanych
co stanowi 74 % przebadanej grupy.
co stanowi 74 % przebadanej grupy.
Wynik badania miał wpływ na decyzje
Wynik badania miał wpływ na decyzje
terapeutyczne.
terapeutyczne.
Zastosowanie PET-CT w przedoperacyjnej ocenie
Zastosowanie PET-CT w przedoperacyjnej ocenie
wznowy-zaawansowania daje oszczędność
wznowy-zaawansowania daje oszczędność
1800-3000 dolarów. (literatura)
1800-3000 dolarów. (literatura)
Park KC at all. Ann Surg
Park KC at all. Ann Surg
2001;233:310-311
2001;233:310-311
Rak odbytnicy
Rak odbytnicy
kliniczna ocena
kliniczna ocena
Wywiad rodzinny
Wywiad rodzinny
Objawy kliczne, badanie per rectum
Objawy kliczne, badanie per rectum
Ocena funkcjonalana – w szczególności
Ocena funkcjonalana – w szczególności
funkcja zwieraczy
funkcja zwieraczy
Kolonoskopia, rektoskopia + ew biopsja
Kolonoskopia, rektoskopia + ew biopsja
- synchroniczne guzy/polipy
- synchroniczne guzy/polipy
CEA, ocena czynności innych narządów
CEA, ocena czynności innych narządów
T1-T2 – EUS
T1-T2 – EUS
T3-T4 – NMR
T3-T4 – NMR
Tomografia komputerowa klatki piersiowej
Tomografia komputerowa klatki piersiowej
– w szczególności przy guzach dolnego (1/3)
– w szczególności przy guzach dolnego (1/3)
i środkowego (2/3) odcinka recutm.
i środkowego (2/3) odcinka recutm.
PET – gdy niejasne zmiany w
PET – gdy niejasne zmiany w
wątrobie/płucach
wątrobie/płucach
Obecność przerzutów w
regionalnych węzłach chłonnych
jest uznanym, ważnym czynnikiem
progno-stycznym w raku jelita
grubego.
W ostatnich latach rozwój metod
immunohisto-chemicznych umożliwił
identyfikację mikroprzerzutów w węzłach
chłonnych, które w rutynowym barwieniu
hematoksyliną i eozyną są niewidoczne.
Rola mikroprzerzutów w raku jelita
grubego nie jest jeszcze jednoznacznie
określona.
Ocena węzłów chłonnych po resekcji odbytnicy
– po krótkim programie radioterapii neoadjuwantowej.
Retrospektywna ocena obecności
mikroprzerzutów
w preparatach pooperacyjnych, u których w
wyprepa-rowanych węzłach chłonnych,
w
rutynowym barwieniu hematoksyliną i
eozyną nie stwierdzono przerzutów raka.
Analizie poddano 26 chorych
, u których
wykonano radykalne leczenie operacyjne z
powodu raka odbytnicy. U wszystkich zabieg
poprzedzony był przedoperacyjną
radioterapią.
Z 26 resekowanych specimenów
wypreparowano 250 węzłów chłonnych.
Wszystkie węzły poddane zostały analizie
immunohistochemicznej.
Wykorzystano cztery markery do
identyfikacji mikro-przerzutów raka jelita
grubego w węzłach chłonnych: CEA
(carcinoembryonic antigen), EMA (epithelial
membrane antigen), cytokeratyny CK20 oraz
AE1/AE3.
Materiał i metody
Mikroprzerzut zdefiniowany został jako
pojedyncza komórka lub grupa komórek
w węźle chłonnym
, niewidoczna w
rutynowym barwieniu hematoksyliną i
eozyną, natomiast ujawniona przy użyciu
technik immunohistochemicznych.
Do znakowania użyto przeciwciał firmy
DAKO.
Odczyn immunohistochemiczny oceniany był
w guzie pierwotnym i we wszystkich
wypreparowanych węzłach chłonnych.
Materiał i metody
Gruczolakorak odbytnicy po radioterapii
barwiony przeciwciałem ANTY-CEA
Węzeł chłonny, brak barwienia przeciwciałami
ANTI-CEA, ANTI-CK20, ANTI-EA1/EA3, ANTI-EMA
We wszystkich przebadanych guzach
pierwotnych komórki raka wykazywały
pozytywny odczyn z prze-ciwciałem
przeciwko CEA, EMA, cytokeratynom CK20 i
AE1/AE3, co dowodzi, że są one dobrymi
markerami do identyfikacji komórek raka
odbytnicy.
W żadnym z ocenionych 250 węzłów
chłonnych po przedoperacyjnej
radioterapii
nie znaleziono
mikroprzerzutów.
Wyniki
Fuzja obrazów PET-CT
Fuzja obrazów PET-CT
Nakładanie obrazów-Fuzja –w
Nakładanie obrazów-Fuzja –w
obróbce cyfrowej
obróbce cyfrowej
zmniejsza
zmniejsza
wątpliwości diagnostyczne.
wątpliwości diagnostyczne.
Pozostają-wątpliwe.(kilka procent)
Pozostają-wątpliwe.(kilka procent)
Oraz –
Oraz –
fałszywie dodatnie i
fałszywie dodatnie i
ujemne .
ujemne .
Przyczyny wątpliwości
Przyczyny wątpliwości
diagnostycznych PET-CT
diagnostycznych PET-CT
Zaburzenia metabolizmu wewnątrz guza.
Zaburzenia metabolizmu wewnątrz guza.
Martwica tkanek.
Martwica tkanek.
Nasilone procesy zapalne.
Nasilone procesy zapalne.
Ziarninowanie
Ziarninowanie
Zdecydowana większość zmian o charakterze
Zdecydowana większość zmian o charakterze
rozrostowym cechuje się znacznie nasilonym
rozrostowym cechuje się znacznie nasilonym
metabolizmem przewyższającym procesy
metabolizmem przewyższającym procesy
zapalne ,zwyrodnieniowe oraz fizjologiczne
zapalne ,zwyrodnieniowe oraz fizjologiczne
gromadzenie w przewodzie pokarmowym i
gromadzenie w przewodzie pokarmowym i
tkance tłuszczowej-odpowiadającej za
tkance tłuszczowej-odpowiadającej za
termogenezę.
termogenezę.
Taki mechanizm metabolizmu- FDG
Taki mechanizm metabolizmu- FDG
może dawać nieliczne wyniki fałszywie
może dawać nieliczne wyniki fałszywie
dodatnie.
dodatnie.
Wskazania do PET-CT
Wskazania do PET-CT
Pojedynczy przerzut o nieznanym
Pojedynczy przerzut o nieznanym
punkcie wyjścia. Badanie w celu
punkcie wyjścia. Badanie w celu
lokalizacji guza pierwotnego.
lokalizacji guza pierwotnego.
Pomimo wykorzystania dostępnych
Pomimo wykorzystania dostępnych
technik USG, CT, MR,Endoskopia 3-
technik USG, CT, MR,Endoskopia 3-
5% nie można rozpoznać ogniska
5% nie można rozpoznać ogniska
pierwotnego.
pierwotnego.
PET-CT może zidentyfikować 35-50%
PET-CT może zidentyfikować 35-50%
nieznanych ognisk pierwotnych.
nieznanych ognisk pierwotnych.
Pawlidis N at all.Eur J Cancer 2005;54
Pawlidis N at all.Eur J Cancer 2005;54
Brak obecności mikroprzerzutów w węzłach
chłonnych pacjentów z rakiem odbytnicy,
poddanych przedopera-cyjnej radioterapii,
potwierdza jej korzystny efekt.
Ocena obecności mikroprzerzutów
wymaga prowadzenia dalszych, najlepiej
prospektywnych, badań.
Wnioski
Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET-CT)
Technika Wykonywania Badań
Podanie radioznacznika
Czas dystrybucji FDG w ciele Pacjenta
T
o
p
o
g
r
a
m
Rak odbytnicy
Rak odbytnicy
kliniczna ocena
kliniczna ocena
Wskazania do przedoperacyjnej RT
Wskazania do przedoperacyjnej RT
T3N0,
T3N0,
T4N0,
T4N0,
T any N+,
T any N+,
Guzy o niskiej lokalizacji,
Guzy o niskiej lokalizacji,
T2N0 (?)
T2N0 (?)
RT przedoperacyjna krótka vs długa
RT przedoperacyjna krótka vs długa
Jeżeli celem jest obniżenie stopnia
Jeżeli celem jest obniżenie stopnia
zaawansowania
zaawansowania
- CRT, następnie po 6-8 tyg. chirurgia
- CRT, następnie po 6-8 tyg. chirurgia
Jeżeli obniżenie stopnia zaawansowanie nie jest
Jeżeli obniżenie stopnia zaawansowanie nie jest
koniecznie
koniecznie
- krótka RT bezpośrednio przed chirurgią
- krótka RT bezpośrednio przed chirurgią
Rak odbytnicy: badania
Rak odbytnicy: badania
kontrolne po zakończonym
kontrolne po zakończonym
leczeniu (follow-up)
leczeniu (follow-up)
Tak jak w jelicie grubym
Tak jak w jelicie grubym
Zależnie od zaawansowania
Zależnie od zaawansowania
Co 4-6 ms-cy badania fizykalne i CEA
Co 4-6 ms-cy badania fizykalne i CEA
TK klatki piersiowej i jamy brzus\nej co 6 ms-
TK klatki piersiowej i jamy brzus\nej co 6 ms-
cy (12 ms-cy)
cy (12 ms-cy)
Kolonoskopia po roku, nastepnie co 3 lata
Kolonoskopia po roku, nastepnie co 3 lata
Koniecczna jest obserwacja dłużej niż 5 lat
Koniecczna jest obserwacja dłużej niż 5 lat
Przy nawrocie w miednicy małej, decyzja w
Przy nawrocie w miednicy małej, decyzja w
ramach
ramach
zespołu wielospecjalistycznego
zespołu wielospecjalistycznego
Rozsiany rak odytnicy
Rozsiany rak odytnicy
Indywidualizacja postępowania
Indywidualizacja postępowania
Chemioterapia
Chemioterapia
Chemioradioterapia w wybranych
Chemioradioterapia w wybranych
przypadkach (kontrola objawów
przypadkach (kontrola objawów
miejscowych)
miejscowych)
Zabieg operacyjny – jeśli ognisko
Zabieg operacyjny – jeśli ognisko
pierwotne i przerzutowe są resekcyjne –
pierwotne i przerzutowe są resekcyjne –
należy wybrać leczenie radykalne
należy wybrać leczenie radykalne