Zespół antyfosfolipidowy
APS

Jowita Hrycyna

APS- definicja

Jest to zespół autoimmunologiczny,

którego cechą laboratoryjną jest obecność
przeciwciał antyfosfolipidowych klasy IgG
lub IgM, a czasem IgA, natomiast cechą
kliniczną- powtarzające się powikłania
zakrzepowo-zatorowe, a u kobiet w
okresie reprodukcyjnym- powtarzające się
utraty ciąż i inne powikłania położnicze,
takie jak: IUGR, PIH, stan
przedrzucawkowy itd..

APS- podział

Są dwa typy zespołu:

1.

pierwotny

2.

wtórny

APS pierwotny

Stwierdza się jedynie obecność

przeciwciał antyfosfolipidowych

APS wtórny

Charakteryzuje się występowaniem

choroby autoimmunologicznej:

1. układowy toczeń rumieniowaty
2. reumatoidalne zapalenie stawów
3. inna choroba tkanki łącznej
Wtórny zespół jest groźny dla matki

i powoduje cięższe zaburzenia

noworodkowe.

APS-diagnostyka

Przyjęto cztery kryteria

diagnostyczne zespołu
antyfosfolipidowego:

dwa kliniczne
dwa laboratoryjne

APS-diagnostyka

Rozpoznanie następuje na

podstawie co najmniej jednego
kryterium klinicznego i jednego
kryterium laboratoryjnego.

(minimum diagnostyczne)

APS- diagnostyka

Kryteria kliniczne:

-

powtarzająca się żylna choroba
zatorowo-zakrzepowa

-

powtarzająca się utrata ciąży

-

powtarzające się ciężkie
powikłania położnicze

APS- diagnostyka

Kryteria laboratoryjne:

-

dodatni wynik przeciwciał

antykardiolipinowych

i/lub

-

obecność antykoagulanta toczniowego

Przyjmuje się stężenie przeciwciał

wynoszące 5j. GPL/ml lub 3j. MPL/ml

APS- diagnostyka

Przeciwciała antykardiolipinowe

występują bezobjawowo, zwykle w
niskim mianie –ok.3-10%, u kobiet z
nawracającymi utratami ciąż-30% i u
chorych na układowy toczeń
rumieniowaty ponad 50%.

Przeciwciała te mogą być przyczyną

fałszywie dodatniego odczynu na kiłę.

APS-diagnostyka

Antykoagulant toczniowy:

-

in vivo pełni rolę prokoagulanta

-

in vitro wykazuje aktywność
antykoagulanta

FENOMEN TOCZNIOWY

APS- diagnostyka

O obecności antykoagulanta

toczniowego świadczą następujące
wyniki laboratoryjne:

-

wydłużony APTT

-

wydłużony czas kaolinowy

-

prawidłowy czas protrombinowy,
trombinowy i prawidłowe śtężenie
białek krzepnięcia

APS-mechnizm powikłań
położniczych

1.

Reakcja antygen-przeciwciało

2.

Zaburzenia endokrynologiczne

3.

Aneksyna V

4.

Prostacyklina I2

5.

Tętnice spiralne

APS-reakcja antygen-
przeciwciało

Przeciwciała antyfosfolipidowe są

skierowane przeciw komórkom śródbłonka
naczyniowego i komórkom trofoblastu.

Na śródbłonku dochodzi do jego aktywacji i

uwolnienia prokoagulantów oraz cytokin, i
białek adhezyjnych.

Na trofoblaście zachodząca reakcja

antygen-przeciwciało jest silniejsza i
dochodzi do uwalniania TF w dużych
ilościach.

APS-zaburzenia
endokrynologiczne

Reakcja antygen przeciwciało

uszkadza syntezę hormonów w
łożysku-hCG, hPL,hormonów
steroidowych. Obniża to potencjał
rozwojowy zarodka- upośledza
proces różnicowania się komórek,
fuzję komórek i ich inwazyjność.

APS-aneksyna V

Aneksyna V wytwarzana w

syncytiotrofoblaście ma powinowactwo do
kompleksu protrombinazy(fosfolipid,
czynnik Xa,czynnik Va,protrombina), dzięki
czemu hamuje trombinogenezę.
Przeciwciała antyfosfolipidowe znoszą jej
ochronne działanie.

(w przestrzeniach międzykosmkowych tworzą

się zakrzepy, a w naczyniach łożyska-
zakrzepy i zawały)

APS-prostacyklina I2

Prostacyklina ma działanie

antyagregacyjne i rozkurczające
naczynia.

Przeciwciała antyfosfolipidowe

hamują jej syntezę, a wzmagają
produkcję tromboksanu
A( działanie proagregacyjne i
kurczące naczynia)

APS-tętnice spiralne

Zmiany w tętnicach spiralnych nie są

specyficzne dla APS. Polegają one na

niedostatecznej inwazji

wewnątrznaczyniowej trofoblastu i na

zmianach miażdżycopodobnych.

Podobne zmiany występują w

trombofilii wrodzonej-

czynnikVLeiden, niedobór białka Ci S,

niedobór ATIII,

hiperhomocysteinemia.

Postępowanie u
ciężarnych z APS

Ważny element stanowi

profilaktyka. Powinno się ją
rozpocząć we wczesnej ciąży, a
nawet przed ciążą i prowadzić do
porodu.Są dwa poziomy
profilaktyki:

1.

podstawowa

2.

uzupełniająca

Profilaktyka podstawowa



Kwas acetylosalicylowy w małych
dawkach 80mg/24h



Heparyna w małych dawkach

Profilaktyka uzupełniająca

Stosowana przy wystąpieniu wtórnego zespołu:

-

glikokortykoidy

-

immunoglobuliny APS+toczeń

-

plazmafereza

-

kwas foliowy APS

-

witB6 i B12 +hiperhomocysteinemia

-

heparyna przez całą ciążę i w połogu

antykoagulant doustny

Choroba zatorowo-
zakrzepowa

1.U ciężarnych bez incydentów

zakrzepowych- heparyna
niefrakcjonowana 5000j.co 24h,
lub enoksapryna 40mg co 254h

2.U ciężarnych z jednym lub>

epizodem zakrzepicy heparyna
5000j.co 12h lub enoksapryna
40mg co 12h

APS

Stosowanie heparyny

niefrakcjonowanej powinno być
monitorowane za pomocą
oznaczania APTT- wydłużenie jego
1,5 do 2,5 krotne świadczy o
działaniu terapeutycznym

Ciężarne z SLE i APS

Obecne przeciwciała:

1.

antyfosfolipidowe- uszkodzenie
funkcji łożyska

2.

przeciwciała toczniowe Ro/SS-A i
La/SS-B-zagrożenie płodu (blok
serca, NIHF)

Ciężarne z SLE i APS

Zalecenia:

1.

zajście w ciążę po 6 miesięcznym okresie

remisji choroby

2.

stosowanie IVIG (200mg/kglub 400mg/kg)

przez 5 dni, raz w miesiącu od II/III

trymestru

3.

Prednizon 20-60mg/24h od II trymestru

4.

ścisłe monitorowaniu matki i płodu przez

całą ciążę( echo serca płodu2x lub co

miesiąc, NST od 26 hbd, OCT, indukcja

porodu, cięcie cesarskie)

APS podsumowanie

1.Przed ciążą-ocena ryzyka, badania

laboratoryjne,ocena wydolności

nerek,niedokrwistości i trombocytopenii

2.W czasie ciąży-małe dawki Aspiryny w

połączeniu z heparyną lub prednizonem,

możliwe rozważenie

gammaglobuliny,plazmafereza,intensyw

ny nadzór

3.Połóg-nadzór-powikłania zakrzepowe,

kontynuacja leczenia z okresu ciąży

Dziękuję za uwagę