APS

–

zespół

antyfosfolipidowy



zespół opisany po raz pierwszy przez Hughes’a w

1983 r. (?)



W 1987 r. Harris i wsp. nazwali zespołem

antyfosfolipidowym zespół obejmujący:

•

zakrzepicę żylną i tętniczą

•

nawracające samoistne poronienia

•

małopłytkowość

•

obecność przeciwciał antyfosfolipidowych i/lub

obecność antykoagulanta toczniowego

APS- zespół antyfosfolipidowy
(antiphospholipid syndrome)

PAPS

- pierwotny

SAPS

- wtórny

APL s-

przeciwciała antyfosfolipidowe

(antiphospholipid antibodies)

a CL (ACA) przeciwciała

antykardiolipinowe
LAC- krążący antykoagulant toczniowy
(lupus anticoagulant

Przeciwciała antyfosfolipidowe-historia

-1952r

. –po raz pierwszy stwierdzono in vitro

wydłużenie całkowitego czasu krzepnięcia krwi w
osoczu chorych na SLE, u których nie stwierdzono
żadnych niedoborów osoczowych czynników
krzepnięcia

-1972r.

–Feinstein i Rappaport wyjaśnili, że zjawisko to

zależne jest od obecności czynnika o naturze
immunologicznej, skierowanego przeciwko
fosfolipidom biorącym udział w procesie krzepnięcia
krwi na etapie przejścia protrombiny w trombinę i
nazwali ten czynnik antykoagulantem toczniowym.

PRZECIWCIAŁA

ANTYFOSFOLIPIDOWE

Immunoglobuliny w klasach

IgG,

IgM

lub rzadziej

IgA

(najczęściej

występują u chorych rasy czarnej z SLE

lub PAPS)

reagujące z aktywnymi,

spolaryzowanymi fosfolipidami

ujemnym ładunku elektrycznym):

fosfatydyloseryna, kardiolipina,

fosfatydyloglicerol,

fosfatydyloinozytol, kwas

fosfatydowy i inne.

PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE

–

antiphosphlipid antibodies (aPLs)- przeciwciała
skierowane przeciw fosfolipidom, które mają
ujemny ładunek elektryczny.

1). Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL).

2). Antykoagulant toczniowy (LAC).

3). Przeciwciała odpowiedzialne za fałszywie dodatnie
wyniki serologicznych testów kiłowych (VDRL).

APLs IgG i/lub IgA

- zaburzenia

krzepnięcia

APLs IgM

- małopłytkowość lub

niedokrwistość hemolityczna

Reakcja APLs – fosfolipid wymaga

obecności

białkowego kofaktora

, który

tworzy kompleks z anionowym

fosfolipidem



ACL –

Glikoproteina I



LAC –

protrombina

W przebiegu zespołu antyfosfolipidowego

wykrywane są następujące przeciwciała:

1) antykardiolipinowe (aCL),

2) antykoagulant toczniowy (LAC),

3) przeciwko β2 glikoproteinie (β 2GPI),

4) przeciwko PTC (IX czynnikowi krzepnięcia –

składnikowi tromboplastyny osoczowej),

5) przeciwko protrombinie,

6) przeciwko antykoagulacyjnym białkom,

7) przeciwko utlenionym lipoproteinom,

8) przeciwko śródbłonkowi naczyń,

9) przeciwko trofoblastowi,

10) przeciwko mitochondriom

Seronegatywny APS

Ujemne wyniki badań przeciwciał
antyfosfolipidowych

mogą

występować w trakcie epizodów
zamknięcia naczyń, prawdopodobnie
z

powodu

„konsumpcji"

przeciwciał.

Około

10-15%

wszystkich pacjentów z typowymi
objawami

APS

stale

seronegatywne wyniki w zakresie
tych przeciwciał.

Przeciwciała w APS

Obecność przeciwciał w surowicy chorych z APS (33)

a. Przeciwciała antykardiolipinowe

IgG i IgM

32,1

wyłącznie

IgG

43,6

wyłącznie IgM

12,2

b. Antykoagulant toczniowy (LAC)

wyłącznie

LAC

12,1

LAC równocześnie z przeciwciałami antykardiolipinowymi

41,5

Przeciwciała przeciwjądrowe

Przeciwciała p. ds DNA

29,2
Przeciwciała p. Ro/SSA

14,0
Przeciwciała p.La/SSB

5,7
Przeciwciała p.RNP 5,9
Przeciwciała p.Sm

5,5

d. Czynnik reumatoidalny

7,8

ANTYGENY FOSFOLIPIDOWE

- aniony (ujemnie naładowane)

- obecne na powierzchni wielu komórek
organizmu, śródbłonkach naczyń
krwionośnych, ośrodkowym układzie nerwowym

- np. fosfatydyloseryna,
fosfatydyloinozytol, fosfatydylocholina,
fosfatydyloglicerol, fosfatydyloetanolamina,
kardiolipina (dwufosfatydyloinozytol).

Fosfolipidy błon komórkowych

trombocytów

WYKRYWANIE PRZECIWCIAŁ
ANTYKARDIOLIPINOWYCH



Metoda immunoenzymatyczna (ELISA

)



Antygen – kardiolipina



Umowna jednostka stężenia (GPL-U dla

IgG, MPL-U dla IgM) odpowiada aktywności
wiążącej 1 μg/ml oczyszczonego
przeciwciała odpowiedniej klasy



metoda półilościowa

Przedłużony APTT

Czas trombinowy

Prawidłowy czas

trombinowy

Nieprawidłowy czas

trombinowy

APTT mieszaniny

osocza badanego

i zdrowego

Neutralizacja

heparyny

Czas trombinowy

Pzedłużony

Prawidłowy

Niedobór osoczowych

czynników krzepnięcia

Procedura

neutralizacji płytek

APTT

prawidłowy

przedłużony

LAC

Specyficzny

inhibitor

prawidłowy

przedłużony

Obecna

heparyna

Nieprawidłowy

fibrynogen

Klasyfikacja przeciwciał

antyfosfolipidowych

Autoprzeciwciała

– Pierwotne

bez towarzyszącej choroby

autoimmunologicznej

– Wtórne

w przebiegu:

•SLE, zespołów toczniopodobnych

•Innych chorób autoimmunologicznych: rzs,

młodzińcze zapalenie stawów, twardzina

układowa, overlap syndromes, zespół

Sjögrena, zapalenie skórno-mięśniowe, łzs,

polymyalgia rheumatica, zzsk, ch. Behçeta,

ch. Kawasaki, małopłytkowości o podłożu

autoimmunologicznym, wole Hashimoto, ch.

Graves-Basedova, ch. Crohna



Alloprzeciwciała



w przebiegu zakażeń: wirusy (HIV,

hepatitis, EBV), bakterie (kiła, gruźlica),

pierwotniaki (pneumocystis carini)



nowotworów złośliwych (oskrzela,

prostata)



chorób limfoproliferacyjnych: białaczki,

chłoniaki, makroglobulinemia

Waldenstr



Auto- lub alloprzeciwciała



Indukowane lekami: chlorpromazyna,

prokainamid, hydralazyna, etosuksymid,

chlorotiazyd, chinidyna, fenytoina, doustne

środki antykoncepcyjne, antybiotyki

Klasyfikacja przeciwciał
antyfosfolipidowych c.d.

Udział kofaktora białkowego w

reakcji APLs - fosfolipid

Autoprzeciwciała:
• wymagają dla swej aktywności białkowych kofaktorów

(β

glikoproteina I, protrombina, inne białka?)

• powikłania zakrzepowo-zatorowe
• niewyjaśniony mechanizm powstania

Alloprzeciwciała:
• wiążą się z fosfolipidami bez udziału białkowego kofaktora
• nie wywołują epizodów zakrzepowo-zatorowych
• przyczyną powstania jest ekspozycja na obcy antygen

(infekcja, leki)

• znikają samoistnie po upływie tygodnia - kilku tygodni

Glikoproteina I (Apolipoproteina



Surowicze białko o ciężarze cząsteczkowym ok.

40 – 50 kD



Występuje w krążeniu w formie niezwiązanej oraz związanej z

frakcją lipoprotein o wysokiej gęstości

HDL

(w niewielkiej ilości –

Gambio i wsp,).



Wykazuje silne powinowactwo do ujemnie naładowanych fosfolipidów



Syntetyzowana jest w wątrobie

, ale także w

komórkach

śródbłonka

neuronach i limfocytach

– może to mieć znaczenie w

patofizjologii APS.



Średnie stężenie w surowicach zdrowych dawców wynosi 200
μg/ml.



Zbudowana jest z pojedynczego łańcucha peptydowego złożonego z

326 aminokwasów,



ma budowę domenową - składa się z 5 domen białkowych
tworzących

kształt wydłużonej litery J

β 2 GLIKOPROTEINA

β 2- GLIKOPROTEINA I

2 glikoproteina I (apolipoproteina H) jest to białko łączące się z

ujemnie naładowanymi błonami fosfolipidowymi. Cząsteczka

GPI składa się z 4 N-końcowych modułów białkowych podlegających
kontroli dopełniacza i piątej domeny w odcinku C-końcowym. Pięć
domen ułożonych jak paciorki tworzy wydłużoną cząsteczkę o
kształcie litery J. W piątej domenie naładowana dodatnio sekwencja
aminokwasów CKNKEKKC i sąsiadująca z nią hydrofobowa pętla
mogą uczestniczyć w wiązaniu białka z ujemnie naładowanymi

błonami fosfolipidowymi (7).

2 GPI występuje w osoczu i

prawdopodobnie odgrywa rolę w metabolizmie lipidów, chociaż

ostatnio Gambino i wsp. udowodnili, że iloć

2 GPI związanej z

lipoproteinami jest niewielka.

2 GPI jest syntetyzowana w

wątrobie, ale powstaje także w komórkach śródbłonka

naczyniowego, neuronach i limfocytach. Być może ekspresja

2 GPI

w tych komórkach ma znaczenie w patofizjologii APS. Cząsteczka

GPI może być rozkładana przez plazminę i inne proteazy osocza

Przeciwciała przeciwko β

glikoproteinie I

• Nie są przeciwciałami dla fosfolipidów, ale są

związane z pulą tych przeciwciał

• 83 chorych: 11 SLE, 43 SLE + APS, 29 PAPS
• Przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie I

znaleziono w 21% przypadków SAPS i 24%

przypadków PAPS.

– Nie znaleziono ich w żadnym przypadku

SLE bez APS

• Istotne zwiększenie częstości takich objawów jak

poronienia, małopłytkowość, livedo

reticularis w grupie z obecnością przeciwciał

przeciwko β2 glikoproteinie I w surowicy.

• Są obiecującym markerem APS i mogą mieć

określone znaczenie prognostyczne co do

przebiegu i ciężkości APS (łącznie z aCL i LAC)

). PAPS

- pierwotny zespół antyfosfolipidowy

(primary antiphospholipid syndrome). Do tej

grupy należą chorzy, u których

nie stwierdza

się

wystarczającej liczby objawów

klinicznych i laboratoryjnych upoważniających
do rozpoznania

określonej układowej choroby

tkanki łącznej).

2). SASP

- wtórny zespół antyfosfolipidowy

(secondary antiphospholipid syndrome).

Towarzyszy on określonej układowej chorobie
tkanki łącznej.

3). CASP

katastroficzny zespół

antyfosfolipidowy (catastrophic antiphospholipid
syndrome

gwałtowne zaostrzenie APS

•

Przyczyna nieznana, czynnik wywołujący: infekcja, zabieg chirurgiczny,

rozległy uraz, nagłe przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego

- nagły początek

- bardzo burzliwy, gwałtowny przebieg kliniczny,
zwykle kilka dni

- zakrzepica zlokalizowana w co najmniej 3 narządach
(rozległa

wielonarządowa zakrzepica:

płuca-

mikrozatorowość z krwiopluciem, zajęcie CUN, nerek,
serca, skóry, przewodu pokarmowego, nadnerczy).

- bardzo wysokie miana przeciwciał

antykardiolipinowych w klasie IgG

- pomimo intensywnego leczenia w ok. 60 % kończy się
zgonem chorego (ARDS, ndl krążenia, śpiączka, ONN,
trombocytopenia)

CHOROBY LUB STANY FIZJOLOGICZNE, W

KTÓRYCH MOGĄ WYSTĘPOWAĆ

PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE

Pierwotny

zespół antyfosfolipidowy

2).

Układowe choroby tkanki łącznej

(głównie SLE !!!, RZS, SD,

DM, z. Sjögrena, z. Behceta, układowe zapalenia naczyń).

3).

Nowotwory

(rak: prostaty, sutka, trzustki, nerek,

oskrzeli

rzadziej mięsaki).

4).

Choroby hematologiczne

(niedokrwistość

autoimmunohemolityczna, małopłytkowość autoimmunologiczna,
chłoniaki- Hodgkin – i non-Hodgkin lymphoma)- głównie w klasie
IgM).

5). Choroby wątroby

( marskość wątroby, przewlekle aktywne

zapalenie wątroby).

6). Choroby infekcyjne

(bakteryjne- tbc, trąd, kiła, wirusowe-

AIDS, różyczka, WZW t.B., mononukleoza zakaźna, adenowirusy,
szczepienia przeciw chorobom wirusowym, pierwotniakowe-
Pneumocystis carrini). Poza tym-goraczka reumatyczna, ch. z Lyme,
b.z.w., malaria

7). Sarkoidoza

8). Po niektórych lekach

(doustne leki antykoncepcyjne,

prokainamid, hydralazyna, beta-blokery, chloropromazyna,
fenytoina, peniciliny, izoniazyd, chinina, chinidyna, metyldopa).

9). Zdrowi

(głównie starsi).

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZESPOŁU
ANTYFOSFOLIPIDOWEGO

(wg. Harrisa-1987

KLINICZNE: LABORATORYJNE

Zakrzepica żylna Przeciwciała AcL w klasie
IgG

(średnie lub wysokie poziomy)

Zakrzepica tętnic

Powtarzające się straty
ciąży

Przeciwciała AcL

w klasie

IgM

(średnie lub wysokie
poziomy)

Małopłytkowość Dodatnie testy na
obecność LAC

Warunki rozpoznania PASP:

Chorzy na PAPS powinni spełnić co najmniej

kryterium kliniczne i 1 laboratoryjne

2. Test na obecność

aPL

powinien być

dodatni co

najmniej

dwukrotnie

w odstępach co najmniej trzech

miesięcy.

3. Wskazana jest co najmniej

5-letnia obserwacja

celem

wykluczenia SLE lub innej choroby układowej.

Za wynik dodatni przyjmujemy poziom powyżej 4

SD od średniej

zdrowych dawców krwi.

KRYTERIA KLINICZNE PAPS

(wg.

Alarcon-Segovia

)

Zakrzepica żył

Małopłytkowość

Anemia hemolityczna

Poronienia

Owrzodzenia podudzi

Niedrożność tętnic

Livedo reticularis

Zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego

Obecność co najmniej 2 objawów klinicznych u chorych z obecnością przeciwciał
antyfosfolipidowych upoważnia do rozpoznania PAPS

Kryteria diagnostyczne zespołu

antyfosfolipidowego

Kryteria kliniczne:

Zakrzepica naczyniowa

Jeden lub kilka epizodów zakrzepicy tętniczej,

żylnej lub drobnych naczyń w jakiejkolwiek

tkance lub narządzie. Zakrzepica musi

być

potwierdzona

badaniem obrazowym

dopplerowskim albo histopatologicznym,

wyłączając zakrzepicę żył powierzchownych.

Obraz histopatologiczny musi potwierdzać

zakrzepicę bez obecności stanu zapalnego

ściany naczynia.

Powikłania położnicze

a) Jeden lub więcej niewytłumaczonych epizodów

śmierci morfologicznie prawidłowego płodu w

wieku

≥ 10

tygodnia ciąży,

prawidłowa morfologia płodu winna

być potwierdzona badaniem ultrasonograficznym

lub bezpośrednim płodu (autopsja)
lub

b) Jeden lub więcej epizodów przedwczesnego

porodu morfologicznie prawidłowego płodu w

wieku

≤ 34 tygodnia

ciąży

z powodu ciężkiego

stanu przedrzucawkowego lub rzucawkowego albo

ciężkiej niewydolności łożyskowej
lub

c) Trzy lub więcej kolejnych niewytłumaczonych

spontanicznych poronień

przed 10 tygodniem

ciąży

, po wykluczeniu patologii anatomicznych lub

hormonalnych u matki oraz patologii

chromosomalnych u ojca i matki.

Kryteria diagnostyczne zespołu
antyfosfolipidowego c.d

Kryteria diagnostyczne zespołu

antyfosfolipidowego c.d

Kryteria laboratoryjne
1. Obecność we krwi

przeciwciał

antykardiolipinowych klasy IgG i/lub
IgM w

mianie średnim lub wysokim

wykazana w 2 lub więcej oznaczeniach
wykonanych w odstępie

co najmniej 6

tygodni

, przy użyciu

wystandaryzowanego testu
immunoenzynatycznego do pomiaru
przeciwciał antykardiolipinowych
zależnych od β

glikoproteiny I.

Kryteria diagnostyczne zespołu

antyfosfolipidowego c.d

Kryteria laboratoryjne c.d.
2. Obecność w osoczu

antykoagulantu

toczniowego

, potwierdzona co najmniej 2

badaniami wykonanymi w odstępie

najmniej 6 tygodni,

zgodnie z zaleceniami

Komitetu Naukowego ds. Standaryzacji
ISTH (Inernational Society on
Thrombosis and Haemostasis)

Do rozpoznania APS niezbędne jest
współistnienie

co najmniej jednego

kryterium klinicznego i jednego
kryterium laboratoryjnego.

TRUDNOŚCI W RÓŻNICOWANIU
PAPS I APS W PRZEBIEGU SLE

Chorzy na PAPS mogą spełniać

aż 6

spośród 11 kryteriów

klasyfikacyjnych

ARA dla SLE, chociaż patomechanizm
objawów jest tu ściśle związany z
obecnością aPLs.

Kryteria ARA Prawdopodobny

pato-

mechanizm PAPS

1). Zapalenie błon surowiczych

a). Zapalenie opłucnej Zatorowość płucna

Niewydolność lewej komory
serca

b). Zapalenie osierdzia Zawał m. serca

Mocznica

2). Nefropatia

Zakrzepica tętnicy lub żyły

nerkowej

Zakrzepowa
mikroangiopatia nerek

3). Zaburzenia neurologiczne

a). Drgawki Zakrzepica naczyń mózgowych

b). Psychoza Zakrzepowa mikroangiopatia naczyń

mózgowych

4). Zaburzenia hematologiczne

a). Małopłytkowość Zależna od aPL

b). Anemia hemolityczna Zależna od aPL

5). Zaburzenia immunologiczne

Fałszywie dodatnie testy

VDRL

zależne od aPL

6). Przeciwciała przeciwjądrowe

Wykrywane w niskich mianach

< 1:320

PROPONOWANE KRYTERIA WYKLUCZENIA PAPS
(wg. Piette i wsp.).

Rumień twarzy

Rumień krążkowy

Owrzodzenia jamy ustnej i gardła z

wyjątkiem owrzodzenia i perforacji przegrody
nosa

Zapalenie stawów

Zapalenie opłucnej, po wykluczeniu zatoru

płuc i niewydolności lewokomorowej serca

Zapalenie osierdzia, po wykluczeniu zawału

m. serca i mocznicy

7).

Utrzymująca się

proteinuria > 0,5 g/dobę,

potwierdzona

badaniem histopatologicznym nerki, dającym obraz
kłębkowego zapalenia nerek

8).

Limfopenia < 1000/ mm 3

9).

Obecność przeciwciał

p/n DNA

10).

Obecność przeciwciał

p/ENA

11).

Obecność przeciwciał

przeciwjądrowych w mianie

>1:320

12).

Stosowanie

leków indukujących aPL

Spełnienie jakiegokolwiek z powyższych kryteriów wyklucza

rozpoznanie PAPS.

Konieczna jest co najmniej 5-letnia obserwacja chorego od chwili
wystąpienia pierwszych objawów klinicznych celem wykluczenia SLE.

BADANIA SEROLOGICZNE U CHORYCH NA ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY

Test PAPS SLE, LLD

n DNA (-) obecne/nieobecne

ENA (-) obecne/nieobecne

VDRL

(fałszywie dodatni) 20-30% 20-30%

Przeciwciała 20-30% 20-30%

p/mitochondrialne

Czynnik reumatoidalny rzadko często

Kompleksy immunolog. obecne obecne

Krioglobuliny obecne (rzadko) obecne

Niedobór C4 dopełniacza obecny obecny

W TOCZNIU RUMIENIOWATYM
UKŁADOWYM

Występuje większa przewaga

kobiet (9:1)

W PAPS- 2:1

- Częściej obserwuje się

wysypki na skórze

Zapalenie stawów

Zapalenie błon surowiczych

- Zajęcie

CUN

(inne niż naczyniopochodne)

Pląsawica

Zajęcie nerek

(białkomocz, patologiczny osad moczu).

- Zmiany na zastawkach serca (aseptyczne brodawkowate
zapalenie wsierdzia).

- Częściej

„zaostrzenia”

OBJAWY KLINICZNE, KTÓRE MOGĄ WYSTĄPIĆ W
PAPS

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH KOŃCZYN DOLNYCH

(najczęściej-55% w ok. 30-50% powikłana zatorem TP)

(podudzi i uda, rzadziej zakrzepica kk. górnych, obręczy barkowej,
żył wątrobowych, śledzionowych, miednicy, siatkówki oka, zatok
żylnych mózgu-uporczywe bóle głowy). Rzadko występuje
zakrzepica żył powierzchownych. Zwykle

<45 r.z.

Nawroty !!

ZAKRZEPICA NACZYŃ TĘTNICZYCH

•

naczynia mózgowe – udar, przemijające niedokrwienie mózgu

(TIA), zaburzenia psychiczne, padaczka, pląsawica, przejściowe

zaburzenia widzenia i słuchu

•

tętnice wieńcowe

•

tętnice obwodowe kk dolnych-chromanie kończyn, zgorzel

palców,

•

tętnice nerkowe, naczynia kłębuszków nerkowych

(nadciśnienie tętnicze – pierwszy objaw APS)

•

2-3 x rzadziej niż zakrzepica żylna

OBJAWY KLINICZNE, KTÓRE MOGĄ

WYSTĄPIĆ W PAPS

PATOLOGIA POŁOŻNICZA

APS wykrywany jest u

20% kobiet z wywiadem nawykowych poronień

•

utrata ciąży następuje najczęściej w II, III

trymestrze ciąży, opóźnienie

wewnątrzmacicznego rozwoju płodu

•

przyczyna – zaburzenia czynności łożyska

spowodowane zakrzepicą w krążeniu maciczno-

łożyskowym

•

Stan przed- i rzucawkowy, przedwczesne

odklejanie łożyska, upośledzenie wzrostu płodu,

zespół HELLP (haemolysis, elevated liver

enzymes, low platelets)

•

zapalenie błon surowiczych w połogu

•

zakrzepica u noworodków

SKÓRA:

livedo reticularis (48%)

zakrzepica drobnych

tętniczek skóry- tani marker diagnostyczny, owrzodzenia
podudzi, zgorzel palców,ogniskowa martwica skóry

Zespół Sneddona

– nawrotowe udary mózgu + livedo

reticularis

NERKI:

zawał nerki, nadciśnienie tętnicze, białkomocz,

niewydolność nerek (wynik zakrzepicy tętnic nerkowych,
żył nerkowych i mikrozatorów nerkowych).

CUN:

udar mózgu, pląsawica, przemijające

niedokrwienie mózgu (TIA),

zespół otępienny, myelitis transversalis, „pseudo” SM,

silne migrenowe bóle głowy, zaburzenia widzenia
związane z zatorami tt.siatkówki lub zakrzepami żył

Przeciwciała antyfosfolipidowe są
najczęściej związane z

epizodami

niedokrwiennymi

u młodych chorych <50

r.ż.,

ale częstość udaru u starszych

pacjentów wynosi 10-18% i jest większa niż
w ogólnej populacji(<4%).

Pląsawica

występuje w innym mechanizmie niż w
gorączce reumatycznej (pląsawica
Sydenhana) lub w chorobach dziedzicznych
(pląsawica Huntingtona). Występuje częściej
u dzieci, może wystąpić

po raz pierwszy

podczas ciąży

lub w

połogu

a wystąpienie jej

mogą przyspieszać doustne leki
antykoncepcyjne u podatnych pacjentek.

SERCE:

* uszkodzenie zastawek serca (na zastawkach mogą

tworzyć się brodawkowate zmiany złożone z leukocytów, komórek
plazmatycznych, płytek krwi i fibryny. Zmiany te, znane jako
zapalenie wsierdzia typu Libman-Sacksa, mogą doprowadzić
do niedomykalności lub stenozy zastawek serca, a w późniejszym
okresie do zwiększonego ryzyka powikłań zatorowych mózgu.

*pierwotne wewnątrzsercowe skrzepliny (zlokalizowane
zarówno w przedsionkach i komorach)

* U ponad 50% z przedoperacyjnie stwierdzonymi przeciwciałami
aPL występują późne zakrzepy założonych pomostów
wieńcowych.

*zawał serca, * nadciśnienie tętnicze,

*kardiomiopatia

-ostra (wynik uogólnionej zakrzepicy tętniczek, bez cech
vasculitis). Odpowiada ona za rozległą martwicę serca.

Klinicznie: zastoinowa ndl krążenia

-przewlekła

Klinicznie: ndl lewokomorowa

OBJAWY PŁUCNE:

*zatorowość płucna, *zawał płuca,*

nadciśnienie płucne, *wewnątrzpęcherzykowe krwawienie płucne

NARZĄD WZROKU

: *zawał siatkówki, *wylewy krwawe do ciałka

szklistego, *odklejenie się siatkówki, *zaćma

OBJAWY HEMATOLOGICZNE:

*małopłytkowość

występuje u ok.. 25% pacjentów z APS

*niedokrwistość hemolityczna

bardzo rzadko PAPS, częściej w SAPS w

przebiegu SLE – w 30-40% przypadków stwierdza się dodatni odczyn Coombsa

OBJAWY SEROLOGICZNE:

* ppj <1:160, VDRL

(+)

CHOROBA ADDISONA

(wynik obustronnej martwicy nadnerczy-

zakrzepica żylna, doprowadza do obrzęku nadnerczy i wtórnie do
ucisku na tętnice).

WĄTROBA

– Z.Budd-Chiariego, zawał wątroby,

Krwawienia

bardzo rzadko, przyczyna hipoprotrombinemia, małopłytkowość

≤

50 000/mm

Potencjalne przyczyny krwawienia u

chorych

zespół

antyfosfolipidowy.

1. Specyficzne czynniki hamujące

– inhibitor czynnika VIII,
– inhibitor czynnika II.

2. . Trombocytopenia.

3. Dysfunkcja lub nieprawidłowa czynność

płytek.

4. Mocznica.

5. Jednoczesne podawanie leków (np. aspiryny).

APS –PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY- PACJENT MOŻE ZGŁOSIĆ SIĘ
DO NASTĘPUJĄCYCH LEKARZY:

LEKARZ OGÓLNY, INTERNISTA

-PEDIATRA

-REUMATOLOG

-HEMATOLOG

-GINEKOLOG-POŁOŻNIK

-CHIRURG OGÓLNY I NACZYNIOWY

-NEUROLOG -PSYCHIATRA

-CHIRURG OGÓLNY I NACZYNIOWY

-NEUROLOG -PSYCHIATRA

-OKULISTA

-ENDOKRYNOLOG -GASTROENTEROLOG

-PULMONOLOG -NEFROLOG

-DERMATOLOG

Czynniki ryzyka zakrzepów u chorych
na zespół antyfosfolipidowy

1. Przedłużające się leżenie w łóżku.
2. Po zabiegach chirurgicznych.
3. Po doustnej antykoncepcji (estrogeny).
4. Ciąża i połóg.
5. Aktywny toczeń.
6. Choroby nerek.
7. Po nagłym przerwaniu leczenia
antykoagulacyjnego np. z powodu biopsji,
operacji.
8. Inne czynniki ryzyka np. nadciśnienie, palenie
tytoniu, itd.

GRUPY PACJENTÓW Z PRZECIWCIAŁAMI
ANTYKARDIOLIPINOWYMI

1). Grupa 1 (niskie ryzyko)-

osoby bez zakrzepicy w wywiadzie, z

niskim mianem przeciwciał

2). Grupa 2 (wysokie ryzyko)-

osoby z co najmniej dwoma

epizodami zakrzepicy lub nawracającymi poronieniami, z wysokim
mianem przeciwciał

3). Grupa 3 (pośrednie ryzyko)-

osoby z najwyżej jednym

epizodem zakrzepowym, lecz nie więcej jak dwoma poronieniami i
wysokim poziomem przeciwciał.

Tylko pacjenci należący do Grupy 2 wymagają (przez całe życie) leczenia

antykoagulantami.

LECZENIE APS

1). PAPS-

leki antyagregacyjne (aspiryna)

lub p/zakrzepowe (heparyna lub doustne
antykoagulanty)

2). APS +LLD-

leki antymalaryczne lub

GKS w małych lub średnich dawkach

3).APS +SLE

– Leczyć energicznie

chorobę podstawową! GKS, cytostatyki
+ leki antyagregacyjne lub p/zakrzepowe

LECZENIE APS

4). CAPS- GKS i.v.

Cyclofosfamid i.v.

Leki p/zakrzepowe

Plazmafereza (jak najwcześniej)

Ig i.v.

Leczenie podtrzymujące stosownie do stanu klinicznego

(mechaniczna wentylacja, hemodializa i inne).

LECZENIE PROFILAKTYCZNE

- małe dawki aspiryny (75-150

mg/dobę)-wysokie miana aPL, przy braku objawów klinicznych

Leczenie APS

Objawy kliniczne

Brak

Zakrzepica żył głębokich ± zatorowość płuc
Dużych tętnic (udar mózgu)
Przejściowy incydent niedokrwienia mózgu (TIA)

Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy

Ciąża

Bez wywiadu zakrzepicy naczyń lub strat
ciąży
Straty ciąży w wywiadzie
Zakrzepica naczyń + straty ciąży w
wywiadzie

Małopłytkowość

Łagodna (100 000-150 000)

Umiarkowana (70 000-100 000)
Ciężka (< 70 000)

Leczenie

Aspiryna 75 mg/dz (?)

– Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR >=

– Aspiryna 75 mg/dz (?)

– Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR >=

– Aspiryna 75 mg/dz

– Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR >=

– glikokortikosteroidy lub cytostatyk

– dożylne preparaty immunoglobulin

– ew. plazmafereza

– Aspiryna 75 mg/dz

– Aspiryna 75 mg/dz ± Heparyna s.c.

-Obserwacja

– Aspiryna 75 mg/dz

– Glikokortykosteroidy + dożylne preparaty

immunoglobulin

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH

Ostra faza

Heparyna

(7-10 dni)- i.v. w pompie infuzyjnej lub s.c.

(mogą być trudności w monitorowaniu leczenia z uwagi na wyjściowo
wydłużony APTT – wtedy należy oznaczać poziom heparyny we krwi
lub stosować heparyny drobnocząsteczkowe np.

Fraxiparyna,

Clexane).

Czas APTT powinien wydłużyć się

1,5- 2x w stosunku do wyjściowego

APTT chorego.

a następnie

doustne antykoagulanty (Sintrom

) pod kontrolą INR

* przez 3 m-ce przy pierwszym incydencie zakrzepowym

* do 6 m-cy przy drugim incydencie zakrzepowym

* przez całe życie po trzecim epizodzie, szczególnie zakrzepicy w
CUN.

ZAKRZEPICA TĘTNICZA

Heparyna, doustne antykoagulanty (INR< 3),

ale

celowe jest dołączenie małych dawek kwasu
acetylosalicylowego

W zakrzepicy naczyń siatkówki- dodać pentoksyfilinę.

ZAKRZEPICA Z MAŁOPŁYTKOWOŚCIĄ

-najpierw włączyć

sterydy

aż do uzyskania wzrostu

liczby płytek >50000 i dopiero wówczas rozpocząć
podawanie

leków p/zakrzepowych.

CIĄŻA i APS

1). Profilaktyka (gdy są tylko aPL)- bez strat ciąży, bez zakrzepicy
w wywiadzie

Aspiryna (75-150 mg/dobę)- przerwać aspirynę na 2 tygodnie
przed porodem.

2). Wywiad zakrzepowy i/lub poronienie + aPL

Heparyna s.c., ew. + aspiryna (75 –150 mg/dobę)

3). Małopłytkowość + aPL

GKS, gdy T < 70000 (15-30 mg/dziennie)- zwykle staje się to
konieczne w II połowie ciąży.

4). Ciąża + APS+ SLE

GKS zgodnie z aktywnością SLE + Heparyna s.c. +- Aspiryna.

Małopłytkowość

Łagodna (100 000-150 000)
obserwacja

Umiarkowana (70 000-100 000)
Aspiryna 75 mg/d

Ciężka (< 70 000)–
Glikokortykosteroidy +
dożylne
preparaty

immunoglobulin

HEPARYNA

Drogi podawania:

* i.v. w postaci tzw. bolusów (tylko do rozpoczynania leczenia).

 dożylnie w ciągłym wlewie kroplowym
 podskórnie

Cele stosowania heparyny

-profilaktyczne (podskórnie)

-lecznicze - zaczynamy od bolusa i.v.( jednorazowo 5 000 j). lub rzadko
od większych dawek heparyny podawanej podskórnie. Następnie
kontynuujemy ciągły wlew kroplowy i.v. w ilości

32 000j./dobę do wartości APTT 1,5-2,5x > niż wartość wyjściowa.

Heparyny drobnocząsteczkowe w celach
leczniczych:

Po wstrzyknięciu podskórnym poziom terapeutyczny uzyskuje się
bardzo szybko i nie ma potrzeby podawania wstępnej dawki
dożylnej.

· Fraxiparyna 0.1 ml/10 kg co 12 godz. (0,6 ml co 12 godz.).

· Clexane 1mg/kg co 12 godz.

Zalety heparyn drobnocząsteczkowych

1). Podaje się co 12 godzin podskórnie, ale można też podawać
1x dz.

2). Stosowanie profilaktycznie może odbywać się bez kontroli
laboratoryjnej APTT.

3). Rzadsze występowanie małopłytkowości.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zespol antyfosfolipidowy
Zespół antyfosfolipidowy 2
Zespół nerczycowy
9 RF ZEspól 0 Środki trwałe
Zespół kanału łokciowego i nerw pachowy (tryb edytowalny)
Zespoly paranowotworowe
Zespoly interdyscyplinarne
Teoria organizacji i kierowania w adm publ prezentacja czesc o konflikcie i zespolach dw1
zespoly otepienne
Role w zespole projektowym
Zespół Marfana

więcej podobnych podstron

Zespół Antyfosfolipidowy

Document Outline