Cukrzyca –diabetes

mellitus

• W Polsce choruje ok. 10 tys. dzieci na

cukrzycę

• Zachorowania zdarzają się w każdym

wieku, nawet w 1-szej dobie życia
(cukrzyca wrodzona)

• Szczyt zachorowań 10-14 r. ż.
• W ostatnich latach wzrost zachorowań

wśród dzieci zwłaszcza młodszych

Rodzaje cukrzycy u dzieci

• Cukrzyca insulinozależna typu 1-szego ( u

dorosłych typu 2-go)

• Cukrzyca typu 2-go u młodocianych (MODY

–maturity onset diabetes in youth)
przypominająca cukrzycę typu 2-go u
dorosłych

• Cukrzyce wtórne

– Przewlekłe zapalenie trzustki
– Mucowiscydoza
– Wrodzone zespoły chorobowe

Etiologia cukrzycy typu 1-go

Zniszczenie wysp Langerhansa (wysp trzustkowych

produkujących insulinę) na skutek aktywacji układu

immunologicznego – limfocyty T i komórki zapalne niszczą

wyspy, następuje autoimmunizacja, we krwi pojawiają się

autoprzeciwciała:

• przeciwwyspowe ICA (islet cell antibodies)

• przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego –

GABA

• przeciw insulinie endogennej

• Genetyczne predyspozycje (wielogenowe)

– Antygeny HLA DR3/DR4 oraz HLA B8/B15 – 90% chorych

– 50% zgodności zachorowań bliźniaków

monozygotycznych

• Czynniki środowiskowe

– Zakażenia wirusowe Coxcackie B4 i B5

Objawy cukrzycy

• Pojawiają się, gdy zniszczeniu ulega

ok. 90% komórek B w wyspach

• Utajona cukrzyca może trwać latami
• Obecnie – ustalenie rozpoznania w

fazie przedklinicznej (prediabetes):

– badanie antygenów HLA
– ocena poziomu autoprzeciwciał w

surowicy (głównie przeciw insulinie

pojawiają się w fazie prediabetes)

– brak wydzielania insuliny w 1-szej

minucie po obciążeniu glukozą

Rozpoznanie cukrzycy

Objawy

• Zwiększone pragnienie (polydypsia)
• Wielomocz (polyuria), częstomocz (polliakisuria)
• Nocne mikcje (nycturia)
• Moczenie nocne (enuresis nocturna)
• Osłabienie, bóle głowy, brak chęci do nauki i

zabawy, dziecko jest ospałe, rozdrażnione

• Czasami duży apetyt lub jego brak, zawsze

chudnięcie (nawet przy dużym apetycie)

• U niemowląt obfite mikcje (wymuszone), przy

odwodnieniu , łapczywe picie wody w kąpieli

Badania laboratoryjne

• Hiperglikemia w surowicy
• cukromocz

Objawy cukrzycy

• Objawy narastają w ciągu 3-12 tygodni
• Czasami przebieg bardzo gwałtowny,

wciągu jednej doby rozwija się kwasica

ketonowa (u niemowląt), prowadząca

do śpiączki ketonowej

• U dzieci starszych kwasica ketonowa

powstaje na skutek:

– późno rozpoznana cukrzyca
– błędy w postępowaniu, zaniechanie

podawania insuliny ( rodziny patologiczne)

– ciężkie infekcje

Rola insuliny

• Wydzielana przez komórki B, jej wydzielanie stymulowane

jest głównie glukozy we krwi, a hamowane innym

hormonem glukagonem, 50% insuliny trafia do wątroby

• W warunach fizjologicznych ilość insuliny 4x większa niż

glukagonu

• Insulina działa na tkanki powodując pobudzenie procesów

anabolicznych:

– transport glukozy i aminokwasów do komórek

  syntezy glikogenu i białek

– hamuje glukoneogenezę w wątrobie i lipolizę w tkance tłuszczowej

– pobudza syntezę kwasów tłuszczowych

• Glukagon – antagonista insuliny aktywuje procesy

kataboliczne (rozkład)

– Glikogenolizę

– Lipolizę

– Nasila rozpad białek

– Nasila glukoneogenezę

Objawy kwasicy ketonowej

• Stan ogólny dziecka ciężki
• Duszność z typowym oddechem kwasiczym typu

Kussmaula (znacznie pogłębiony i miarowy)

• Zapach acetonu
• Odwodnienie ciężkie (stojący fałd skórny, zapadnięte

gałki oczne, suche śluzówki, zapadnięte ciemiączko)

• wyniszczenie
• Nudność, wymioty, przy badaniu bolesność jamy

brzusznej, wzmożone napięcie mięśniowe,

• Czynność serce przyśpieszona
• W płucach rzężenia i trzeszczenia
• Pomimo ciężkiego stanu kontakt z dzieckiem

zachowany

• Pogłębianie się kwasicy prowadzi do stanu wstrząsu i

śpiączki ketonowej

Różnicowanie kwasicy

ketonowej

• Zapalenie wyrostka z odczynem otrzewnowym
• Zapalenie płuc i opłucnej
• Posocznica
• Zapalenie mózgu i opon mózgowych
• Zatrucia (salicylanami)
• Hiperglikemie polekowe i w przebiegu

odwodnienia hiperosmotycznego

• Zapalenie trzustki
• Inne stany śpiączkowe: spiączka mocznicowa,

wątrobowa, hipoglikemiczna, urazy i guzy
mózgu

Leczenie

Ma na celu:

• ochronę przed ostrymi stanami niewyrównania

cukrzycy, tj. kwasicą ketonową i hipoglikemią

• ochronę przed powikłaniami późnymi, które

związane są hiperglikemią, leczenie ma zbliżać

wahania glikemii do wartości fizjologicznych

Cukrzycę u dzieci cechuje chwiejność –

skłonność do niedocukrzeń i ketozy oraz

zmienne zapotrzebowanie na insulinę, która

zwiększa się w okresie pokwitania

Leczenie składa się z 4

elementów:

• Insulinoterapii

• Diety
• Aktywności fizycznej
• Edukacji i samokontroli cukrzycy



Insulinoterapia

• Każdy przypadek cukrzycy typu 1 wymaga

leczenia insuliną od momentu rozpoznania

• Używana insulina tylko

wysokooczyszczona, ludzka

– SZYBKO DZIAŁAJĄCA (HUMALOG)
– KRÓTKO DZIAŁAJĄCA (Actrapid, Humulin R,

Insuman R)

– O przedłużonym czasie dzialania (Insulatard,

Humulin N, Insuman Basal)

Insulinoterapia

• Dziecko bez oznak kwasicy ketonowej – podawanie insuliny

podskórnie

• Zaczynamy od podawania insuliny krótko działającej w 3

dawkach w ilosci 0,2-0,6 j/kg m.c.

• Duże dawki podaje się w czasie infekcji, ketozy, u dzieci

starszych z kilkutygodniowym wywiadem

• Insulinę krótkodziałającą podaje się 2-3 dni w 4 dawkach:

1/10 daje się o 1-szej w nocy, pozostałą dawkę dzieli się na

3 dawki przed głównymi posiłkami

• Następnie podaje się mieszaninę krótkodziałającej i o

przedłużonym działaniu w 2 dawkach 2/3 dawki przed

śniadaniem i 1/3 przed kolacją

• Po 2-3 tygodniach leczenia u 90% chorych zapotrzebowanie

na insulinę zmniejsza się i wynosi ok. 0,3 j/kg/dobę, u ok.

8% nie ma potrzeby podawania insuliny

• Remisja cukrzycy jest spowodowana poprawą wydzielania

insuliny endogennej, trwa kilka tygodni, wyjątkowo ponad 2

lata i kończy się nagle np. z powodu grypy

• Zapotrzebowanie na insulinę wynosi ok. 0,6-0,8 j/kg/ dobę,

wzrasta w okresie pokwitania do 1,5 j/kg/dobę

Dieta

• W diecie- węglowodany stanowią 66-60%

(1/3 warzywa i owoce), białko 15-20% (2/3

zwierzęce)

• Tłuszcze 25-30% (głównie roślinne)

• Przerwy między posiłkami nie dłuższe niż

2,5-3 godz. (6/7 posiłków dziennie), zawsze

o tej samej porze z taką samą ilością

węglowowanów

• Wymienniki węglowodanowe – jest to ilość

produktu zawierająca 12 lub 10 g

węglowodanów

• Dieta nie powinna zawierać węglowodanów

łatwo przyswajalnych, cukier jest dozwolony

(do 10%), gdy podaje się tłuszcze (mało

słodkie ciasto)

• Dieta ustalana indywidualnie

Aktywność fizyczna

• Jest zalecana, ale wysiłek fizyczny

zwiększa zagrożenie niedocukrzeniem

• Spożywanie łatwo przyswajalnych

węglowodanow prze i po wysilku fizycznym

Przeciwskazania do dużego wysiłku stanowi:
• Niewyrównana cukrzyca
• Zaawansowane powikłania (nefropatia,

retinopatia, neuropatia, nadciśnienie)

Metoda samokontroli

• Prawidłowe leczenie zależy od opanowania

samokontroli przez rodzinę i dziecko

• Edukację prowadzi zespół:

– Pielęgniarka
– Dietetyczka
– Lekarz
– psycholog

• Nauka samokontroli obejmuje:

– wiadomości o chorobie i objawach
– Teoretyczne i praktyczne wskazówki dotyczące

insulinoterapii

– Opanowanie zasad żywienia
– Wykorzystanie testów w codziennej kontroli glikemii i

cukromoczu

– Umiejętność wprowadzania zmian w insulinoterapii i

żywieniu na podstawie wyników badań i sytuacjiżyciowej

Kwasica ketonowa

W kwasicy ketonowej występuje:

• Hiperglikemia – na skutek zmniejszonego zużycia i

zwiększonego wytwarzania w wątrobie

• Ketoza – konsekwencja beta-oksydacji kwasów

tłuszczowych stanowiących produkt lipolizy,

ketogeneza wątrobie prowadzi do produkcji acetonu

• Kwasica metaboliczna: następstwo wzrostu

ketokwasów

• Odwodnienie, dyselektorolitemia (K, Na, P, Mg)

• Odwodnienie doprowadza do wstrząsu i hipoksji

Straty wodno-elektrolitowe/kg wynoszą:

• Woda- 60-100 ml

• K-4-12 mEq

• Na- 5Eg

• Fosfor -4Eq

Leczenie kwasicy ketonowej

Właściwe leczenie powinno uzyskać stopniową

poprawę

• Ustąpienie objawow wstrząsu w 1 godz.
• Spłycenie i spowodnienie odechu -2/3 godz.
• Obniżenie glikemii do 14 mmol/l po 2-5 godz.
• Powrót do normalnego pH – 6-8 godz.
• Leczenie dożylne przez 12h, często

przedłużone do następnych 12 h

• Podawanie insuliny w okresie pośpiączkowej

przy użyciu pompy insulinowej

Schemat leczenia

1-2 g

3-4 g

5-12 h

13-24 h

Płyny-łączna

ilość

3000ml.m2/12

h

0,9% NaCl 400-700

ml/h

200-300 ml/h

150 ml/h 1,5-2

l/12h

NaHCO3

stosować gdy

pH<7,15

2 mEq/kg, nie dążyc

do normy

Glukoza

5% jeżeli glikemnia

wyjściowa <17,5

mmol/l i u niemowląt

Po obniżeniu do

14 mmol

dodawać glukozę

w ilości 6mg

glukozy /kg/min

K-uzupelniać

od 3 h

leczenia

Wyjątkowo pod

koniec 1 h jeżeli

<4,5 mEq/l

4 mEq do 100 ml

płynu, kontrola co

3-4 h

Insulina

wyłącznie

krótkodziałają

ca

Bolus- jednorazowo

dożylnie 0,3 j/kg,

następnie 0,1

j.kg/godz

0,1 j/kg/h

Jak

poprzedni

o

Jak

poprzedni

o

Mg, P

Mg-0,5 g/10g/m2, P-

połowa dawki K

Hipoglikemia

• Częste powikłanie leczenia cukrzycą

• Występują nagle przy stosowaniu insuliny

krótkodziałającej

• Nagły głód, drżenie ąk, poty, mdłości, bóle

brzucha, szerokie źrenice, bladość (objawy

spowodowane katecholaminami

wydzielanymi w odpowiedzi na spadek

glukozy)

• U chorych z neuropatią układu

wegetatywnego brak fazy katecholaminowej

– wystąpienie nagle neuroglikopenii

– Utrata przytomności, drgawki

Leczenie:

Podawanie 5% glukozy dożylnie

W domu – wstrzyknięcie glukagonu

Powikłania

• Przewlekły niedobór insuliny – opóźnienie

rozwoju fizycznego

• Powikłania późne cukrzycy pojawiają się

po 15-20 latach i są związane z

przewlekłym przecukrzeniem

– W naczyniach –mikroangiopatia, która

powoduje uszkodzenie siatkówki (retinopatia),

kłębuszkow nerkowych (nefropatia) i

makroangiapatia – miażdżyca naczyń

– W nerwach – neuropatia obwodowa i układu

wegetatywnego oraz nerwów czaszkowych

– W soczewce – zaćma
– W tkance łącznej – ograniczenie ruchomości

stawów międzypaliczkowych

Wskaźniki jakości kontroli

cukrzycy

KONTROLA

DOBRA

ZADAWALAJĄCA ZŁA

Glikemia na
czczo w
mmol/l
Glikemia po
posiłku
Hb A1c w %
Hb A1 w %
Cholesterol w
mmol/l
Triglicerydy
mmol/l

4,4-6,1

5,5-8,0

<6,5
<8
<5,2

<1,7

6,2-7,8

8,1-10,0

6,5-7,5
8-9,5
5,2-6,5

1,7-2,2

>7.8

>10

>7,5
>9,5
>6,5

>2,2