Epidemiologia
wirusowych zapaleń
wątroby

Należy zapamiętać, że wirusowe
zapalenie wątroby typu B ( przede
wszystkim ) oraz typu C są głównymi
chorobami zawodowymi służby
zdrowia.

1. Wirusowe zapalenia wątroby
(WZW) pierwotnie
hepatotropowe, takie jak:

a) szerzące się drogą parenteralną:



wzw typu B (HBV), (Hepadnavirus nr 1)



wzw typu C (HCV), (Flavivirus C)



wzw typu D (HDV)



wzw typu G (HGV)



TTV



SENV

1. Wirusowe zapalenia wątroby
(WZW) pierwotnie
hepatotropowe, takie jak:

b) szerzące się drogą pokarmową:



wzw typu A (HAV), (Enterovirus nr 72)



wzw typu E (HEV)

2. Wirusowe zapalenia wątroby
wtórnie hepatotropowe, takie
jak w przebiegu zakażeń:



wirusem mononukleozy zakaźnej (wirus
Epstein – Barra)



wirusem cytomegalii (Cytomegalovirus
hominis)



wirusem uogólnionej opryszczki
pospolitej (Herpesvirus hominis I)



różyczki (Rubivirus hominis)

2. Wirusowe zapalenia wątroby
wtórnie hepatotropowe, takie
jak w przebiegu zakażeń:



świnki (Paramyxovirus parotitidis)



wirusami ECHO (Enterovirus ssp.)



żółtej gorączki (Flavivirus febricus).

HBV

a) Hepadnavirus nr 1, (wzw
typuB , popularna nazwa
HBV - rodzina
Hepadnaviridae)



Genom wirusa HBV jest kolistym DNA
zawierającym około 3200 nukleotydów.



Poszczególne białka wirusa mają cechy
antygenów, które indukują powstawanie
przeciwciał. Rdzeń wirusa posiada
swoistość antygenową oznaczoną jako
HBcAg (hepatitis B core antigen) oraz
antygen "e" – HbeAg (enteric).

a) Hepadnavirus nr 1, (wzw
typuB , popularna nazwa
HBV - rodzina
Hepadnaviridae)



Natomiast białko powierzchniowe ma
cechę

antygenową

oznaczoną

jako

HBsAg (hepatitis B surface antigen).
Oznaczanie w surowicy krwi chorych
poszczególnych

antygenów

oraz

odpowiadających im przeciwciał, tj. anty-
HBs, anty-HBc, anty-HBe ma duże
znaczenie w diagnostyce zakażeń a także
w rokowaniu co do przebiegu choroby;

HBV- Antygeny i przeciwciała



- HBsAg - występuje we krwi i jest
głównym markerem (cechą) zakażenia
HBV; przeciwciała anty-HBs pojawiają
się po zniknięciu antygenu i świadczą o
uodpornieniu organizmu;

HBV- Antygeny i przeciwciała



- HBcAg - nie występuje w surowicy;
przeciwciała anty HBc IgM świadczą o
replikacji wirusa, zaś anty-HBc IgG są
markerem przebycia zakażenia;

HBV- Antygeny i przeciwciała



- HBeAg - obecność świadczy o
zakaźności, a utrzymywanie się o
ewolucji ostrego zapalenia wątroby w
postać przewlekłą; natomiast
serokonwersja w układzie "e" i
pojawienie się przeciwciał anty HBe jest
dobrze rokującym sygnałem zdrowienia.



HBV ulega zniszczeniu po 30 min w
autoklawie, a po 30 min w
temperaturze suchego powietrza
180°C. Jest wrażliwy na środki
odkażające zawierające chlor
(chloramina, podchloryn sodu). W
temperaturze pokojowej i w stanie
zamrożenia może przetrwać kilka lat.

Epidemiologia



Na podstawie badań
seroepidemiologicznych w kierunku
antygenu HBsAg i prziwciwciał anty-HBs
stwierdzono, że HBV występuje na całym
świecie.



8-10% populacji Afryki (tereny
subsaharyjskie), Azji i Oceanii



5%- Ameryka Płd., środkowa i wschodnia
Europa, bliski Wschód, Indie



kraje skandynawskie: <0,1%

Zakażenie HBV



Istnieją dwa główne modele zakażeń
HBV:



1.perinatalne i w okresie
noworodkowym (typowe dla Dalekiego
Wschodu)



2. i w życiu dojrzałym.

Zakażenie HBV



90% zakażeń u dzieci ma miejsce w 1
roku życia



U 30- 60 % dzieci zakażonych w 1 -4 r.
ż. rozwija się przewlekłe zapalenie
wątroby

HBV jako czynnik
rakotwórczy



Wysokie odsetki nosicielstwa są skojarzone
z dużą częstością występowania
pierwotnego raka wątroby rozpoznawanego
na świecie co roku u ok. 250000 osób.



HBV jest najczęstszym po tytoniu
pojedynczym czynnikiem rakotwórczym.



W Polsce 605 zgłaszanych przypadków
pierwotnego raka wątroby jest
następstwem WZW typu B

Zakażenie HBV



Nosiciele są naturalnym rezerwuarem wirusa.



Zakażenie następuje okołoporodowe
(zakażona matka),



poprzez źle wyjałowiony sprzęt medyczny
(zaniedbania w placówkach służby zdrowia,
narkomani),



a także poprzez stosunki seksualne
(heteroseksualne i homoseksualne).



HBsAg znajduje się praktycznie w każdej
wydzielinie i wydalinie.

HBV w Polsce



Polska należy do strefy średniego
nasilenia nosicielstwa. Częstość
występowania HBsAg w naszym kraju
wynosi 1—2%, a przeciwciał anty-HBV
ok. 20%, co dowodzi immunogennego
kontaktu z wirusem w przeszłości.



W 2000r. Zarejestrowano 5360 nowych
przypadków (prawie 30 tys. w 1990r.)

HBV w Polsce



W Polsce bardzo często dochodzi do
zakażeń w placówkach służby zdrowia;
dotyczy to zarówno chorych, jak i
personelu (choroba zawodowa).

HBV w Polsce



Najbardziej narażeni są pracownicy
mający kontakt z krwią (oddziały
zabiegowe, intensywnej opieki
medycznej, anestezjologii, dializ i chorób
zakaźnych). Częstość zawodowych
zakażeń HBV odzwierciedlają odsetki
nosicieli HBsAg (do 5%) i występowania
anty-HBV wśród pracowników
medycznych (do 55%).

Zkażenie HBV



Wśród chorych najwyższe odsetki
zakażonych HBV stwierdza się po
licznych przetoczeniach krwi, w leczeniu
immunosupresyjnym, u długo
hospitalizowanych i obciążonych
chorobami przewlekłymi (cukrzyca,
gruźlica i inne).

Epidemiologia HBV



U osób dorosłych 60% zachorowań
nastąpiło na skutek zakażenia
szpitalnego;



u dzieci do lat 2 odsetki te przekraczają
80%.



Hospitalizacja jest obowiązkowa.



Umieralność wynosi 0,5—0,8%.

Przebieg kliniczny



Okres wylęgania wynosi 28—160 dni (niektóre
źródła podają do 180 dni). Przebieg choroby
może być bezżółtaczkowy lub żółtaczkowy.



Żółtaczka narasta stopniowo i ustępuje
początkowo szybko, lecz przy osiągnięciu
mniejszych stężeń bilirubiny normalizacja
trwa dłużej (spadek według funkcji
wykładniczej). Przeciętnie utrzymuje się ok. 4
—6 tygodni, może jednakże trwać zarówno
krócej, jak i dłużej (zwłaszcza w cholestazie).

Przebieg kliniczny



Okres zdrowienia trwa l —2 miesiące,

jest poprzedzony wyraźną poprawą

samopo czucia psychicznego i fizycznego.



Pełny powrót do zdrowia u 80% chorych

następuje po ok. 3 miesiącach. Postacie

cholestatyczne mogą przeciągać się

nawet do 29 miesięcy, lecz jest to

skrajna wartość (w przybliżeniu można

podać, że trwa trzykrotnie dłużej aniżeli

żółtaczkowa postać „prosta").

Przebieg kliniczny



Odsetek pełnego wyleczenia sięga 90—

95%. Nawroty zdarzają się u 2—15%,

zwłaszcza po zbyt wczesnym obciążeniu

pracą lub spożywaniu alkoholu.



U 5—10% chorych nie następuje eliminacja

HBV i choroba przechodzi w stan przewlekły.



U ok. 1 —2% rozwija się zespół pozapalnej

hiperbilirubinemii.



W pojedynczych przypadkach HEPATITIS

FULMINANS

Zapobieganie



Chorzy podlegają obowiązkowej
hospitalizacji.



Nadzorowi lekarskiemu podlegają osoby
stykające się z chorymi, a w domu
przeprowadza się odkażanie końcowe.

Zapobieganie



Każdy sprzęt medyczny zbudowany z
materiału termostabilnego należy
wyjaławiać za pomocą pary w temp.
132°C przez 15 min lub w temp. 121°C
do 30 min, za pomocą gorącego
powietrza w temp. 180°C przez 30 min.

Zapobieganie



Kandydat do pracy w służbie zdrowia
powinien mieć oznaczony HBsAg, a w
miarę możliwości także anty-HBs i anty-
HBc.

Szczepienie



Materiałem szczepionkowym jest
HBsAg. Dostępne są dwa rodzaje
szczepionek: plazmatyczna i uzyskana
na drodze rekombinacji genetycznych.



U dorosłych stosuje się z reguły
szczepienie według schematu: O — l —
6 miesięcy, a u noworodków wg
schematu: O — l—2—12 miesięcy.

Szczepienie



Serokonwersję (obecność anty-HBs powyżej
10 j.m./l) na poziomie ochronnym uzyskuje
się w 98% u dzieci i młodzieży i w ok. 95%
u dorosłych (gorzej odpowiadają
mężczyźni).



Dawkę przypominającą podaje się
rutynowo po 5 latach.



Kontrolę skuteczności szczepień uzyskuje
się przez oznaczenie ilości przeciwciał w 30
dni od podania trzeciej dawki.

Szczepionka (preparaty na
rynku)



ENGERIX



HB-VAX



H-B-VAX II, PRO



HEPAVAX GENE



EUWAX B

Przeciwciała i antygen



Najlepszą metodą uodpornienia
noworodka jest podanie w pierwszej
dobie życia oprócz szczepionki także
preparatu HBIG (hepatitis B immune
globulin) zawierającego anty-HBs w
ilości 200 j.m.

Przeciwciała i antygen



Dla dorosłych po incydentalnym
narażeniu na zakażenie (zranienie,
opryskanie błon śluzowych zakażoną
krwią) przeznaczona jest HBIG
zawierająca anty-HBs w mianie 1:40
000. Podaje się 2 ml domięśniowo, nie
później niż w pierwszej dobie od
narażenia.

HCV



HCV jest wirusem mającym
jednoniciowy RNA złożony z 10000
nukleotydów. Roboczo został zaliczony
do flawiwirusów.



Ma średnicę ok. 60 nm i zewnętrzną
warstwę lipidową.



Jest wrażliwy na rozpuszczalniki
organiczne (chloroform).



Zakażeniu ulegają ludzie i szympansy

Drogi szerzenia się HCV



Zakażenia szerzą się pozajelitowe przez

przetoczenia krwi i produktów

krwiopochodnych, w związku z zabiegami

medycznymi z naruszeniem ciągłości

tkanek, w czasie hemodializ oraz wśród

narkomanów uzależnionych od preparatów

dożylnych.



Możliwa jest także seksualna droga

zakażenia.



20-40% przypadków- brak danych

(„zakażenia sporadyczne”)

HCV na świecie



W Europie, Ameryce Północnej i
Australii HCV jest powodem ok. 7%
wszystkich przypadków wzw.,



a częstość nosicielstwa wśród
krwiodawców wynosi 0,2—1,2%.



Liczbę nosicieli HCV na świecie szacuje
się na ok. 100 milionów

HCV w Polsce



W Polsce odsetek nosicielstwa HCV jest
zbliżony do nosicielstwa HBsAg, lecz
wykazuje o wiele większe zróżnicowanie
regionalne oraz w zależności od grup
wiekowych (częstsze u osób starszych,
które w przeszłości były poddawane
zabiegom medycznym).

Przebieg kliniczny



Anty-HCV wykrywa się u zakażonych —
minimalnie po 4—8 tygodniach. W
większości przypadków okres ten
przekracza 10 tygodni;



U ok. 7% zakażonych w ogóle nie
stwierdza się serokonwersji, co bardzo
utrudnia rozpoznanie.

Przebieg kliniczny



Większość zakażeń (ok. 80%) jest

bezobjawowa.



Przejście w zapalenie przewlekłe dotyczy 40

—80% chorych.



HCV jest wirusem powiązanym z

pierwotnym rakiem wątroby, którego

powstawanie jest związane z

poprzedzającym rozwojem marskości

wątroby.



Jest to, obok zakażeń HBV, najczęstsza

przyczyna tego rodzaju nowotworu.

Zapobieganie



Nieswoiste jak przy HBV czy HIV



Nie ma szczepionki!!!

HDV

HDV- budowa wirusa



Czynnikiem etiologicznym jest ułomny
genetycznie wirus delta (HDV). Jego
wirusem „pomocnikiem” jest wirus HBV.
Jest on cząstką o śr. 35 - 37 nanometrów,
której część rdzeniowa zawiera
jednoniciowy RNA a otoczkę stanowi
HBsAg.



Jest to wirus ułomny, który do budowy
własnego kapsydu korzysta z
syntetyzowanych białek HBV.

HDV- wirus „ułomny”



Zakażenie nim może wystąpić tylko jako
zakażenie równoczesne HBV + HDV
(coinfection) u osoby zdrowej, oraz jako
nadkażenie (superinfection) u osoby
uprzednio zakażonej HBV, tj. u nosiciela
HBsAg lub osoby z przewlekłymi
następstwami wzw B;

Epidemiologia HDV



rezerwuar i źródło zakażenia : człowiek;



specyfika objawów klinicznych :
identyczne lub ostrzejsze niż w wzw
typu B;



powikłaniem u nadkażonych nosicieli
HBV może być nadostre ( piorunujące )
zapalenie wątroby, na ogół zakończone
zgonem;

Epidemiologia HDV



- ważniejsze cechy epidemiologiczne:
jak w wzw typu B; zakażenie HDV
występuje na ogół na terenach o wysokiej
zapadalności na wzw B, we Włoszech i w
Hiszpanii, w Mongolii i Tajlandii, w
basenie Amazonki, w niektórych rejonach
Afryki i niektórych częściach byłego
ZSRR. Największe odsetki - 88% -
nosicieli HDV stwierdzono w Rumunii.

Epidemiologia HDV



W Polsce zaobserwowano jedynie
niewiele zakażeń, ale liczba ich
systematycznie wzrasta.



Globalnie, nadkażenie HDV dotyczy ok.
5% nosicieli HBV.

Epidemiologia HDV



drogi przenoszenia: drogą parenteralną,
głównie przez naruszenie ciągłości tkanek;



grupy ryzyka: jak w wzw typu B;



metody zapobiegania: jak w wzw typu
B, odporność nabyta istnieje bądź po
przebyciu zakażenia HBV, bądź po
szczepieniach przeciw wzw B, gdyż nie
jest możliwe zakażenie HDV bez zakażenia
HBV.

HAV



HAV jest wirusem RNA o średnicy 27
nm, należącym do rodziny
Picornaviridae, rodzaju enterowirusów.



Szczepy wyizolowane w różnych
regionach świata nie wykazują różnic
antygenowych.

HAV- wirus



Wirus daje się hodować na liniach
komórkowych. Niszczy go temperatura
100°C po 20 min, a w temperaturze
60°C przeżywa przez 1 h. Inaktywacja
następuje w wodzie chlorowanej, pod
wpływem formaliny (roztwór 1:4000) i
promieni ultrafioletowych.



Niewrażliwy na eter i kwasy.

Epidemiologia HAV



HAV występuje na całym świecie.



Zakażenie szerzy się drogą pokarmową.



Wirus wydalany jest z kałem na 2—3

tygodnie przed i ok. 8 dni po

wystąpieniu żółtaczki.



Źródłem zakażenia może być woda i

produkty spożywcze (w tym mleko). Im

wyższe są standardy higieniczne

środowiska, tym mniej zakażeń i osób

odpornych na zakażenie.

Epidemiologia HAV



Można to stwierdzić poprzez oznaczenie
anty-HAV IgG w surowicy. W Polsce w
latach 70. stwierdzało sieje u prawie
100% osób dorosłych, natomiast w
Szwecji tylko w 13%.



Ostatnio obserwuje się wzrost częstości
zachorowań na wzw. A osób w wieku
dojrzałym.

Epidemiologia HAV



Najbardziej podatne na zakażenie są dzieci
i młodzież.



W środowiskach dziecięcych i
młodzieżowych- przedszkola, szkoły,
internaty, domy dziecka, koszary wojskowe



Występuje sezonowa podatność na
zakażenie (okres jesienno-zimowy).



Cykliczność zachorowań występuje w
odstępach 6 - 7 lub 10-letnich.

Epidemiologia HAV



Choroba endemicznie występuje w
Ameryce Południowej i Środkowej, w
Afryce, na Środkowym Wschodzie, w
Azji, na wyspach zachodniego Pacyfiku.

Przebieg kliniczny



Okres wylęgania wynosi 15—49 dni
(średnio 28 dai). W okresie
prodromalnym przeważają objawy
niestrawności, rzadziej rzekomogrypowe
lub rzekomoreumatyczne. U dzieci może
pojawić się nieżyt górnych dróg
oddechowych i nieznaczna
limfadenopatia. Żółtaczka może nie
wystąpić (co częściej zdarza się u dzieci).

Przebieg kliniczny



Żółtaczka utrzymuje się kilka dni, lecz
również — kilkanaście tygodni.



Rokowanie jest dobre, wyleczenie—
całkowite niezależnie od czasu trwania
choroby.



Nie ma nosicielstwa HAV.



Brak jest leczenia swoistego.

Zapobieganie



Im większe będą zaniedbania w
ogólnym stanie sanitarnym kraju, tym
mniej szans na przecięcie dróg
zakażenia.



Dbałość o dobrą wodę i kontrola
sanitarna produktów spożywczych ma
również znaczenie podstawowe.

Zapobieganie



Przestrzeganie zasad higieny przy
produkcji, przetwarzaniu, transporcie i
dystrybucji żywności; przestrzeganie
przepisów dotyczących postępowania z
żywnością, higieny szkolnej , higieny
pracy i epidemiologii.