Epidemiologia wirusowych zapaleń wątroby

Należy zapamiętać, że wirusowe zapalenie wątroby typu B ( przede wszystkim ) oraz typu C są głównymi chorobami zawodowymi służby zdrowia.

1. Wirusowe zapalenia wątroby (WZW) pierwotnie hepatotropowe, takie jak:

a) szerzące się drogą parenteralną:

• wzw typu B (HBV), (Hepadnavirus nr 1)

• wzw typu C (HCV), (Flavivirus C)

• wzw typu D (HDV)

• wzw typu G (HGV)

• TTV

• SENV

1. Wirusowe zapalenia wątroby (WZW) pierwotnie hepatotropowe, takie jak:

b) szerzące się drogą pokarmową:

• wzw typu A (HAV), (Enterovirus nr 72)

• wzw typu E (HEV)

2. Wirusowe zapalenia wątroby wtórnie hepatotropowe, takie jak w przebiegu zakażeń:

• wirusem mononukleozy zakaźnej (wirus Epstein – Barra)

• wirusem cytomegalii (Cytomegalovirus hominis)

• wirusem uogólnionej opryszczki pospolitej (Herpesvirus hominis I)

• różyczki (Rubivirus hominis)

2. Wirusowe zapalenia wątroby wtórnie hepatotropowe, takie jak w przebiegu zakażeń:

• świnki (Paramyxovirus parotitidis)

• wirusami ECHO (Enterovirus ssp.)

• żółtej gorączki (Flavivirus febricus).

HBV

a) Hepadnavirus nr 1, (wzw typuB , popularna nazwa HBV - rodzina Hepadnaviridae)

• Genom wirusa HBV jest kolistym DNA zawierającym około 3200 nukleotydów.

• Poszczególne białka wirusa mają cechy antygenów, które indukują powstawanie przeciwciał. Rdzeń wirusa posiada swoistość antygenową oznaczoną jako HBcAg (hepatitis B core antigen) oraz antygen "e" – HbeAg (enteric).

a) Hepadnavirus nr 1, (wzw typuB , popularna nazwa HBV - rodzina Hepadnaviridae)

• Natomiast białko powierzchniowe ma cechę antygenową oznaczoną jako HBsAg (hepatitis B surface antigen). Oznaczanie w surowicy krwi chorych poszczególnych antygenów oraz odpowiadających im przeciwciał, tj. anty-HBs, anty-HBc, anty-HBe ma duże znaczenie w diagnostyce zakażeń a także w rokowaniu co do przebiegu choroby;

HBV- Antygeny i przeciwciała

• - HBsAg - występuje we krwi i jest głównym markerem (cechą) zakażenia HBV; przeciwciała anty-HBs pojawiają się po zniknięciu antygenu i świadczą o uodpornieniu organizmu;

HBV- Antygeny i przeciwciała

• - HBcAg - nie występuje w surowicy; przeciwciała anty HBc IgM świadczą o replikacji wirusa, zaś anty-HBc IgG są markerem przebycia zakażenia;

HBV- Antygeny i przeciwciała

• - HBeAg - obecność świadczy o zakaźności, a utrzymywanie się o ewolucji ostrego zapalenia wątroby w postać przewlekłą; natomiast serokonwersja w układzie "e" i pojawienie się przeciwciał anty HBe jest dobrze rokującym sygnałem zdrowienia.

• HBV ulega zniszczeniu po 30 min w autoklawie, a po 30 min w temperaturze suchego powietrza 180°C. Jest wrażliwy na środki odkażające zawierające chlor (chloramina, podchloryn sodu). W temperaturze pokojowej i w stanie zamrożenia może przetrwać kilka lat.

Epidemiologia

• Na podstawie badań seroepidemiologicznych w kierunku antygenu HBsAg i prziwciwciał anty-HBs stwierdzono, że HBV występuje na całym świecie.

• 8-10% populacji Afryki (tereny subsaharyjskie), Azji i Oceanii

• 5%- Ameryka Płd., środkowa i wschodnia Europa, bliski Wschód, Indie

• kraje skandynawskie: <0,1%

Zakażenie HBV

• Istnieją dwa główne modele zakażeń HBV:

• 1.perinatalne i w okresie noworodkowym (typowe dla Dalekiego Wschodu)

• 2. i w życiu dojrzałym.

Zakażenie HBV

• 90% zakażeń u dzieci ma miejsce w 1 roku życia

• U 30- 60 % dzieci zakażonych w 1 -4 r. ż. rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby

HBV jako czynnik rakotwórczy

• Wysokie odsetki nosicielstwa są skojarzone z dużą częstością występowania pierwotnego raka wątroby rozpoznawanego na świecie co roku u ok. 250000 osób.

• HBV jest najczęstszym po tytoniu pojedynczym czynnikiem rakotwórczym.

• W Polsce 605 zgłaszanych przypadków pierwotnego raka wątroby jest następstwem WZW typu B

Zakażenie HBV

• Nosiciele są naturalnym rezerwuarem wirusa.

• Zakażenie następuje okołoporodowe (zakażona matka),

• poprzez źle wyjałowiony sprzęt medyczny (zaniedbania w placówkach służby zdrowia, narkomani),

• a także poprzez stosunki seksualne (heteroseksualne i homoseksualne).

• HBsAg znajduje się praktycznie w każdej wydzielinie i wydalinie.

HBV w Polsce

• Polska należy do strefy średniego nasilenia nosicielstwa. Częstość występowania HBsAg w naszym kraju wynosi 1—2%, a przeciwciał anty-HBV ok. 20%, co dowodzi immunogennego kontaktu z wirusem w przeszłości.

• W 2000r. Zarejestrowano 5360 nowych przypadków (prawie 30 tys. w 1990r.)

HBV w Polsce

• W Polsce bardzo często dochodzi do zakażeń w placówkach służby zdrowia; dotyczy to zarówno chorych, jak i personelu (choroba zawodowa).

HBV w Polsce

• Najbardziej narażeni są pracownicy mający kontakt z krwią (oddziały zabiegowe, intensywnej opieki medycznej, anestezjologii, dializ i chorób zakaźnych). Częstość zawodowych zakażeń HBV odzwierciedlają odsetki nosicieli HBsAg (do 5%) i występowania anty-HBV wśród pracowników medycznych (do 55%).

Zkażenie HBV

• Wśród chorych najwyższe odsetki zakażonych HBV stwierdza się po licznych przetoczeniach krwi, w leczeniu immunosupresyjnym, u długo hospitalizowanych i obciążonych chorobami przewlekłymi (cukrzyca, gruźlica i inne).

Epidemiologia HBV

• U osób dorosłych 60% zachorowań nastąpiło na skutek zakażenia szpitalnego;

• u dzieci do lat 2 odsetki te przekraczają 80%.

• Hospitalizacja jest obowiązkowa.

• Umieralność wynosi 0,5—0,8%.

Przebieg kliniczny

• Okres wylęgania wynosi 28—160 dni (niektóre źródła podają do 180 dni). Przebieg choroby może być bezżółtaczkowy lub żółtaczkowy.

• Żółtaczka narasta stopniowo i ustępuje początkowo szybko, lecz przy osiągnięciu mniejszych stężeń bilirubiny normalizacja trwa dłużej (spadek według funkcji wykładniczej). Przeciętnie utrzymuje się ok. 4—6 tygodni, może jednakże trwać zarówno krócej, jak i dłużej (zwłaszcza w cholestazie).

Przebieg kliniczny

• Okres zdrowienia trwa l —2 miesiące, jest poprzedzony wyraźną poprawą samopo­czucia psychicznego i fizycznego.

• Pełny powrót do zdrowia u 80% chorych następuje po ok. 3 miesiącach. Postacie cholestatyczne mogą przeciągać się nawet do 29 miesięcy, lecz jest to skrajna wartość (w przybliżeniu można podać, że trwa trzykrotnie dłużej aniżeli żółtaczkowa postać „prosta").

Przebieg kliniczny

• Odsetek pełnego wyleczenia sięga 90—95%. Nawroty zdarzają się u 2—15%, zwłaszcza po zbyt wczesnym obciążeniu pracą lub spożywaniu alkoholu.

• U 5—10% chorych nie następuje eliminacja HBV i choroba przechodzi w stan przewlekły.

• U ok. 1 —2% rozwija się zespół pozapalnej hiperbilirubinemii.

• W pojedynczych przypadkach HEPATITIS FULMINANS

Zapobieganie

• Chorzy podlegają obowiązkowej hospitalizacji.

• Nadzorowi lekarskiemu podlegają osoby stykające się z chorymi, a w domu przeprowadza się odkażanie końcowe.

Zapobieganie

• Każdy sprzęt medyczny zbudowany z materiału termostabilnego należy wyjaławiać za pomocą pary w temp. 132°C przez 15 min lub w temp. 121°C do 30 min, za pomocą gorącego powietrza w temp. 180°C przez 30 min.

Zapobieganie

• Kandydat do pracy w służbie zdrowia powinien mieć oznaczony HBsAg, a w miarę możliwości także anty-HBs i anty-HBc.

Szczepienie

• Materiałem szczepionkowym jest HBsAg. Dostępne są dwa rodzaje szczepionek: plazmatyczna i uzyskana na drodze rekombinacji genetycznych.

• U dorosłych stosuje się z reguły szczepienie według schematu: O — l — 6 miesięcy, a u noworodków wg schematu: O — l—2—12 miesięcy.

Szczepienie

• Serokonwersję (obecność anty-HBs powyżej 10 j.m./l) na poziomie ochronnym uzyskuje się w 98% u dzieci i młodzieży i w ok. 95% u dorosłych (gorzej odpowiadają mężczyźni).

• Dawkę przypominającą podaje się rutynowo po 5 latach.

• Kontrolę skuteczności szczepień uzyskuje się przez oznaczenie ilości przeciwciał w 30 dni od podania trzeciej dawki.

Szczepionka (preparaty na rynku)

• ENGERIX

• HB-VAX

• H-B-VAX II, PRO

• HEPAVAX GENE

• EUWAX B

Przeciwciała i antygen

• Najlepszą metodą uodpornienia noworodka jest podanie w pierwszej dobie życia oprócz szczepionki także preparatu HBIG (hepatitis B immune globulin) zawierającego anty-HBs w ilości 200 j.m.

Przeciwciała i antygen

• Dla dorosłych po incydentalnym narażeniu na zakażenie (zranienie, opryskanie błon śluzowych zakażoną krwią) przeznaczona jest HBIG zawierająca anty-HBs w mianie 1:40 000. Podaje się 2 ml domięśniowo, nie później niż w pierwszej dobie od narażenia.

HCV

HCV

• HCV jest wirusem mającym jednoniciowy RNA złożony z 10000 nukleotydów. Roboczo został zaliczony do flawiwirusów.

• Ma średnicę ok. 60 nm i zewnętrzną warstwę lipidową.

• Jest wrażliwy na rozpuszczalniki organiczne (chloroform).

• Zakażeniu ulegają ludzie i szympansy

Drogi szerzenia się HCV

• Zakażenia szerzą się pozajelitowe przez przetoczenia krwi i produktów krwiopochodnych, w związku z zabiegami medycznymi z naruszeniem ciągłości tkanek, w czasie hemodializ oraz wśród narkomanów uzależnionych od preparatów dożylnych.

• Możliwa jest także seksualna droga zakażenia.

• 20-40% przypadków- brak danych („zakażenia sporadyczne”)

HCV na świecie

• W Europie, Ameryce Północnej i Australii HCV jest powodem ok. 7% wszystkich przypadków wzw.,

• a częstość nosicielstwa wśród krwiodawców wynosi 0,2—1,2%.

• Liczbę nosicieli HCV na świecie szacuje się na ok. 100 milionów

HCV w Polsce

• W Polsce odsetek nosicielstwa HCV jest zbliżony do nosicielstwa HBsAg, lecz wykazuje o wiele większe zróżnicowanie regionalne oraz w zależności od grup wiekowych (częstsze u osób starszych, które w przeszłości były poddawane zabiegom medycznym).

Przebieg kliniczny

• Anty-HCV wykrywa się u zakażonych — minimalnie po 4—8 tygodniach. W większości przypadków okres ten przekracza 10 tygodni;

• U ok. 7% zakażonych w ogóle nie stwierdza się serokonwersji, co bardzo utrudnia rozpoznanie.

Przebieg kliniczny

• Większość zakażeń (ok. 80%) jest bezobjawowa.

• Przejście w zapalenie przewlekłe dotyczy 40—80% chorych.

• HCV jest wirusem powiązanym z pierwotnym rakiem wątroby, którego powstawanie jest związane z poprzedzającym rozwojem marskości wątroby.

• Jest to, obok zakażeń HBV, najczęstsza przyczyna tego rodzaju nowotworu.

Zapobieganie

• Nieswoiste jak przy HBV czy HIV

• Nie ma szczepionki!!!

HDV

HDV- budowa wirusa

• Czynnikiem etiologicznym jest ułomny genetycznie wirus delta (HDV). Jego wirusem „pomocnikiem” jest wirus HBV. Jest on cząstką o śr. 35 - 37 nanometrów, której część rdzeniowa zawiera jednoniciowy RNA a otoczkę stanowi HBsAg.

• Jest to wirus ułomny, który do budowy własnego kapsydu korzysta z syntetyzowanych białek HBV.

HDV- wirus „ułomny”

• Zakażenie nim może wystąpić tylko jako zakażenie równoczesne HBV + HDV (coinfection) u osoby zdrowej, oraz jako nadkażenie (superinfection) u osoby uprzednio zakażonej HBV, tj. u nosiciela HBsAg lub osoby z przewlekłymi następstwami wzw B;

Epidemiologia HDV

• rezerwuar i źródło zakażenia : człowiek;

• specyfika objawów klinicznych : identyczne lub ostrzejsze niż w wzw typu B;

• powikłaniem u nadkażonych nosicieli HBV może być nadostre ( piorunujące ) zapalenie wątroby, na ogół zakończone zgonem;

Epidemiologia HDV

• - ważniejsze cechy epidemiologiczne: jak w wzw typu B; zakażenie HDV występuje na ogół na terenach o wysokiej zapadalności na wzw B, we Włoszech i w Hiszpanii, w Mongolii i Tajlandii, w basenie Amazonki, w niektórych rejonach Afryki i niektórych częściach byłego ZSRR. Największe odsetki - 88% - nosicieli HDV stwierdzono w Rumunii.

Epidemiologia HDV

• W Polsce zaobserwowano jedynie niewiele zakażeń, ale liczba ich systematycznie wzrasta.

• Globalnie, nadkażenie HDV dotyczy ok. 5% nosicieli HBV.

Epidemiologia HDV

• drogi przenoszenia: drogą parenteralną, głównie przez naruszenie ciągłości tkanek;

• grupy ryzyka: jak w wzw typu B;

• metody zapobiegania: jak w wzw typu B, odporność nabyta istnieje bądź po przebyciu zakażenia HBV, bądź po szczepieniach przeciw wzw B, gdyż nie jest możliwe zakażenie HDV bez zakażenia HBV.

HAV

HAV

• HAV jest wirusem RNA o średnicy 27 nm, należącym do rodziny Picornaviridae, rodzaju enterowirusów.

• Szczepy wyizolowane w różnych regionach świata nie wykazują różnic antygenowych.

HAV- wirus

• Wirus daje się hodować na liniach komórkowych. Niszczy go temperatura 100°C po 20 min, a w temperaturze 60°C przeżywa przez 1 h. Inaktywacja następuje w wodzie chlorowanej, pod wpływem formaliny (roztwór 1:4000) i promieni ultrafioletowych.

• Niewrażliwy na eter i kwasy.

Epidemiologia HAV

• HAV występuje na całym świecie.

• Zakażenie szerzy się drogą pokarmową.

• Wirus wydalany jest z kałem na 2—3 tygodnie przed i ok. 8 dni po wystąpieniu żółtaczki.

• Źródłem zakażenia może być woda i produkty spożywcze (w tym mleko). Im wyższe są standardy higieniczne środowiska, tym mniej zakażeń i osób odpornych na zakażenie.

Epidemiologia HAV

• Można to stwierdzić poprzez oznaczenie anty-HAV IgG w surowicy. W Polsce w latach 70. stwierdzało sieje u prawie 100% osób dorosłych, natomiast w Szwecji tylko w 13%.

• Ostatnio obserwuje się wzrost częstości zachorowań na wzw. A osób w wieku dojrzałym.

Epidemiologia HAV

• Najbardziej podatne na zakażenie są dzieci i młodzież.

• W środowiskach dziecięcych i młodzieżowych- przedszkola, szkoły, internaty, domy dziecka, koszary wojskowe

• Występuje sezonowa podatność na zakażenie (okres jesienno-zimowy).

• Cykliczność zachorowań występuje w odstępach 6 - 7 lub 10-letnich.

Epidemiologia HAV

• Choroba endemicznie występuje w Ameryce Południowej i Środkowej, w Afryce, na Środkowym Wschodzie, w Azji, na wyspach zachodniego Pacyfiku.

Przebieg kliniczny

• Okres wylęgania wynosi 15—49 dni (średnio 28 dai). W okresie prodromalnym przeważają objawy niestrawności, rzadziej rzekomogrypowe lub rzekomoreumatyczne. U dzieci może pojawić się nieżyt górnych dróg oddechowych i nieznaczna limfadenopatia. Żółtaczka może nie wystąpić (co częściej zdarza się u dzieci).

Przebieg kliniczny

• Żółtaczka utrzymuje się kilka dni, lecz również — kilkanaście tygodni.

• Rokowanie jest dobre, wyleczenie— całkowite niezależnie od czasu trwania choroby.

• Nie ma nosicielstwa HAV.

• Brak jest leczenia swoistego.

Zapobieganie

• Im większe będą zaniedbania w ogólnym stanie sanitarnym kraju, tym mniej szans na przecięcie dróg zakażenia.

• Dbałość o dobrą wodę i kontrola sanitarna produktów spożywczych ma również znaczenie podstawowe.

Zapobieganie

• Przestrzeganie zasad higieny przy produkcji, przetwarzaniu, transporcie i dystrybucji żywności; przestrzeganie przepisów dotyczących postępowania z żywnością, higieny szkolnej , higieny pracy i epidemiologii.

Zapobieganie

• WZW A podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do władz sanitarnych oraz hospitalizacji (dotyczy to wszystkich postaci WZW w Polsce).

Szczepionka anty-HAV

• Jest nią zabity lub atenuowany wirus A.

• Podawana wg schematu 0,1 i 6 miesięcy-

• daje wskaźniki serokonwersji do anty-HAV 96% o po miesiącu od podania pierwszej dawki i 100% po dawce trzeciej.

• Okres uodpornienia rozciąga się na około 10 lat.

• HAVRIX, AVAXIM, VAQATA

Szczepionka anty-HAV

• Jest ona szczególnie zalecana osobom wyjeżdżającym w rejony endemiczne oraz osobom zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności.

HEV

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

• czynnik etiologiczny: HEV - bezotoczkowy wirus RNA z rodziny Caliciviridae o średnicy ok. 32-34 nm.;

• rezerwuar i źródło zakażenia: człowiek;

• specyfika objawów klinicznych : jak w wzw typu A;

• ważniejsze cechy epidemiologiczne: Choroba w Polsce nie występuje.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

• Zakażenia HEV występują w Ameryce Środkowej, w Afryce Północnej, Chinach, azjatyckiej części byłego Związku Radzieckiego oraz w Indiach.

• Okres wylęgania trwa od 3 do 8 tygodni. Przebycie choroby powoduje powstanie zwykle trwałej odporności. Zachorowują ludzie młodzi i w średnim wieku. Śmiertelność przeciętnie wynosi 1-2%, zaś u kobiet w ciąży sięga 10-20%.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

• drogi przenoszenia: droga wodno - pokarmowa; jak w wzw typu A;

• grupy ryzyka: szczególną grupą ryzyka są kobiety ciężarne żyjące w rejonach występowania choroby.

• metody zapobiegania: metody profilaktyki nieswoistej jak w wzw typu A;

11