Stymulacja owulacji

Leczenie niepłodności

• brak lub rzadkie owulacje
• gonadotropowozależne
zaburzenia rozwoju
pęcherzyków
• stosowanie technik
wspomaganego rozrodu

Ocena endokrynologiczna i USG

przed stymulacją owulacji

•

Stężenie FSH, LH,

estradiolu, prolaktyny w 3
dniu cyklu
•Wskazane badanie P w
środku II fazy, TSH

•

USG: struktura jajnik,

rozpoznanie guzów jajników,
nieprawidłowości macicy

Agoniści dopaminy

bromokryptyna, kabergolina,

quinagolid

U kobiet z

hiperprolaktynemią

Odsetek ciąż 40-50%

Metformina

- zmniejsza insulinooporność
- zmniejsza stężenia insuliny na

czczo i po posiłku
- zwiększa stężenia

IGFBP-1,

SHBG

Odsetek ciąż 10-15%

po 6 miesiącach leczenia

Cytrynian klomifenu

(Clomid, Clostilbegyt)

Podawany: od 2-5 do 6-9 dnia
cyklu
w dawce 50-150 mg/dobę

indukuje owulację u 60-80%
kobiet
odsetek ciąż : 20-30%

Cytrynian klomifenu

Podwyższone stężenia LH:

- przedwczesna luteinizacja
- obniża potencjał rozwojowy
zarodka
- sprzyja aneuploidii

Działanie antyestrogenne:

-niekorzystny wpływ na
endometrium,
śluz szyjkowy, przepływ maciczny

Gonadotropiny

Gonadotropiny

rekombinowane

Gonal F, Puregon

Gonadotropiny

menopauzalne

Menogon, Menopur

Gonadotropina

kosmówkowa

Pregnyl, Choragon,

Biogonadyl

Owulacja u 72-95% kobiet

Analogi GnRH

Agoniści receptora GnRH:

l

euprolid, triptorelina,

buserelina, diferelina

- Efekt flare-up
- Desensybilizacja przysadki

przysadka

C
a

aktywność kinazy białkowej C
i kalomoduliny

FSH/LH

Agonista GnRH

Receptor

GnRH

Stymulacja owulacji

analogami

GnRH

•Podawane pulsacyjnie 1
impuls na 60-90 min w fazie
folikularnej

• wysoki odsetek ciąż
• małe ryzyko ciąży mnogiej

• wysokie koszty
• brak akceptacji przez
pacjentki stałego
noszenia pompy

Antagoniści GnRH

Cetrorelix, Ganirelix

Wiążą się z receptorem GnRH

i hamują jego funkcje

przysadk
a

GnRH

Antagonista GnRH

GnRH

receptor

FSH/LH

Cykl naturalny

•12-14% ciąż u kobiet <40
roku życia. Czynnik
jajowodowy niepłodności
•W 15-25% cykli nie
uzyskano komórki jajowej lub
nie było zapłodnień

(

z prac: Fahy et al. Hum Reprod 1995,

Paulson et al.. Hum Reprod 1994)

Protokół klasyczny

CC

hMG/rFSH

hCG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16

Protokół krótki

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16

Agonista GnRH

hMG/rFSH

hCG

Protokół długi

21 1 4 7 dzień
cyklu

1 14 dzień cyklu

Agonista GnRH

hMG/rFSH

hCG

Protokół z antagonistą

GnRH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

rFSH/hMG

Antagonista GnRH

hCG

Stosuję następujące metody

stymulacji owulacji

(wg. Filicori)

Często

Czasami

Nigdy

Clomiphen

79%

19%

2%

Puls. GnRH

11%

38%

50%

hMG/rFSH

d. niskie

63%

29%

9%

HMG/rFSH

d. standard.

55%

30%

15%

Do indukcji owulacji (bez

wspomaganego rozrodu) stosuję

protokół

GnRH-agonista/gonadotropiny

(

wg.

Filicori)

Zawsze

0%

Często

6%

Czasami

55%

Nigdy

39%

Do indukcji owulacji w programach

wspomaganego rozrodu stosuję

GnRH-agonista/gonadotropiny (

wg.

Filicori)

Zawsze

73%

Często

24%

Czasami

2%

Nigdy

2%

Preferencje protokółów

stosowanych w indukcji owulacji w

technikach wspomaganego rozrodu

(

wg. Filicori)

Najchętniej

stosowany

Najmniej chętnie

stosowany

Bez GnRH

agonisty

6%

58%

Protokół

ultrakrótki

1%

35%

Protokół krótki

10%

4%

Protokół długi

83%

4%

Zespół hiperstymulacji

jajników

•Zespół o nieznanej etiologii

•Stwierdzono zwiększoną
przepuszczalność naczyń,
angiogenezę i steroidogenezę

•Czynniki patogenetyczne:
zwiększona aktywność układu
renina-angiotensyna, cytokiny
(Interleukina 1, 2, 6, 8, TNF,

VEGF)

Stopnie zaawansowania

klinicznego zespołu

hiperstymulacji jajników

Łagodny

•wysokie stężenie estradiolu
•niewielkie powiększenie jajników
(<5 cm)

Średni

•napięcie, obrzmienie, bóle
brzucha
•nudności, wymioty, biegunka
•powiększenie jajników (5-12 cm)

Stopnie zaawansowania

klinicznego zespołu

hiperstymulacji jajników

Ciężki

• wodobrzusze, przesięk

opłucnowy/osierdziowy

• przybór masy ciała, wzrost obwodu

brzucha

• diureza <600 ml/dobę
• kreatynina 1-1,5 mg%
• HT >45%, leukocytoza >15 000

Stopnie zaawansowania

klinicznego zespołu

hiperstymulacji jajników

Zagrażający życiu

• HT >55%, leukocytoza >25 000
• anuria, niewydolność nerek
• kreatynina >1,5 mg%
• powikłania zakrzepowo-zatorowe
• zaburzenia oddychania i krążenia

Częstość występowania

zespołu hiperstymulacji

Postać

łagodna 8,4 -

23,0%

Postać umiarkowana 0,45
- 7,0%

Postać ciężka 0,56
- 5,5%

Czynniki ryzyka zespołu

hiperstymulacji jajników

• młody wiek
• szczupła budowa ciała
• policystyczne jajniki
• wysokie stężenie E

2

(>4000 pg/ml), duża

liczba małych i średnich pęcherzyków w
dniu podania hCG

• stymulacja II fazy cyklu preparatami hCG
• ciąża

Zapobieganie zespołowi

hiperstymulacji jajników

• Mniejsze dawki gonadotropin
• Stosowanie rFSH
• Protokół z antagonistą GnRH
• Podanie agonisty GnRH w celu

uzyskania owulacyjnego szczytu
wydzielania endogennego LH/FSH

• Zmniejszenie dawki hCG

Zapobieganie zespołowi

hiperstymulacji jajników

• wcześniejsze monitorowanie kobiet

zagrożonych wystąpieniem zespołu w celu
ewentualnej korekcji dawek gonadotropin

• „coasting”
• dokładna aspiracja wszystkich

pęcherzyków w trakcie pobierania oocytów

• zamrożenie zarodków
• substytucja II fazy cyklu preparatami

progesteronu

Postępowanie w zespole

hiperstymulacji jajników

• Monitorowanie stanu ogólnego, oddychania i

funkcji nerek

• Wykonanie badań: morfologia, proteinogram,

koagulogram, elektrolity, badania wydolności
nerek i wątroby, USG, rtg klatki piersiowej

• Albuminy, blokery receptora H-1 (Zyrtec),

inhibitory konwertazy angiotensyny I,
heparyna

• Punkcja wodobrzusza - przy masywnie

narastających objawach wodobrzusza