Nerw strzałkowy wspólny

L4- S2

(nervus peroneus communis)

Agnieszka Świderska
Adrianna Targońska
Magdalena Thiel
Daria Szmyt

Fizjoterapia (s1) gr. 4

Przebieg i zakres unerwienia

Nerw strzałkowy wspólny jest jedną

z dwóch gałęzi końcowych nerwu
kulszowego. Dzieli się on na nerw
strzałkowy powierzchowny i głęboki.
Pierwszy unerwia mięsień strzałkowy
długi i krótki, a drugi wszystkie
mięśnie grupy przedniej podudzia
(prostowniki) oraz mięśnie grzbietu
stopy.

N. strzałkowy wspólny

biegnie wzdłuż

przyśrodkowego brzegu

m. dwugłowego uda z

tyłu za głową strzałki,

przewijając się łukowato

dookoła jej szyjki. W ten

sposób przechodzi na

przednią część podudzia

gdzie w przyczepie

początkowym m.

strzałkowego długiego

dzieli się na gałęzie

końcowe.

W dole podkolanowym:

• Gałęzie stawowe dla st. kolanowego i

piszczelowo- strzałkowego.

• Nerw skórny boczny łydki- przeważnie

odchodzi od pnia n. strzałkowego i

biegnie wzdłuż głowy bocznej m.

brzuchatego łydki, przebija powięź i

rozkrzewia się w skórze goleni po

stronie bocznej. Gałąź tylna nerwu

skórnego bocznego łydki współtworzy

nerw łydkowy.

Na goleni:

• N. strzałkowy powierzchowny- jest

przeważnie nerwem czuciowym. Jednak
oddaje gałęzie ruchowe do m strzałkowego
długiego i krótkiego .

• Po wyjściu z m. strzałkowego długiego leży na

przedniej powierzchni m. prostownika
długiego palców, przebija dolną część powięzi
podudzia i dzieli się na n. skórny grzbietowy
przyśrodkowy i pośredni. Unerwiają one skórę
po stronie bocznej st. skok- gol, grzbiet i palce
stóp.

• N. strzałkowy głęboki- jest to nerw

głównie ruchowy. Za szyjką strzałki
przebija przegrodę międzymięśniową
przednią goleni i biegnie razem z
naczyniami piszczelowymi przednimi. W
okolicy skok- gol krzyżuje m. prost. długi
palucha i dzieląc się osiąga grzbiet stopy.

• unerwia: m. piszczelowy przedni,

prostownik długi i krótki palców,
strzałkowy trzeci, prostownik długi i
krótki palucha,

• Również staw piszczelowo-strzałkowy,

skok – gol, i stawy stopy.

Uszkodzenie nerwu

strzałkowego

•Uszkodzenie nerwu strzałkowego [L4-

S2] (laesio n. peronei) może objawiać

się zróżnicowanym obrazem klinicznym,

co wynika podziału tego nerwu.

Określony mianem „uszkodzenia nerwu

strzałkowego” stan kliniczny może być

bowiem

związany

również

z

uszkodzeniem nerwu kulszowego, z

którego właśnie wywodzi się nerw

strzałkowy

(częściowe

uszkodzenie

nerwu kulszowego).

Typy uszkodzenia nerwu

strzałkowego:



Powierzchownego (laesio n. peronei

superficialis)



Głębokiego (laesio n. peronei

profundi)



Wspólnego (laesio n. peronei

communis)

Nerw strzałkowy

powierzchowny

•Ponieważ nerw strzałkowy

powierzchowny jest w większym stopniu

nerwem czuciowym, a ruchowo

zaopatruje tylko mięśnie strzałkowe-

długi i krótki, w przypadku jego

uszkodzenia na wysokości jednej

trzeciej górnej części podudzia dochodzi

do porażenia tych mięśni, w wyniku

czego stopa przyjmuje ustawienie

szpotawe. Niżej umiejscowione

uszkodzenie tego nerwu nie powoduje

żadnych zaburzeń ruchowych.

Nerw strzałkowy głęboki

•Po uszkodzeniu nerwu strzałkowego

głębokiego dochodzi głównie do

porażenia mięśni prostowników stopy i

palców, co uniemożliwia odpowiednie

ruchy. W związku z tym mamy do

czynienia ze stopą opadającą, a w

przypadkach zaniedbanych- z

końskostopiem. Zaburzenia czucia są tu

dla odmiany niewielkie.

Nerw strzałkowy wspólny

•Uszkodzenie nerwu strzałkowego

wspólnego daje połączenie cech

uszkodzenia obu wcześniej opisanych

nerwów, a stopa przyjmuje w tych

przypadkach ustawienie końsko-

szpotawe.

•W późniejszym okresie obserwuje się

zanik mięśni, a u dzieci upośledzenie

wzrostu podudzia i stopy. W przypadkach

zaniedbanych dochodzi do utrwalenia się

przykurczy we wcześniej wymienionych

ustawieniach. Taka osoba nie może stanąć

na pięcie, a obciążanie tylko bocznego

brzegu stopy pogłębia jej szpotawość.

Jeżeli nie ma przykurczy, chód jest

„brodzący” albo „koguci” (o podłoże

opierają się najpierw palce, później boczny

brzeg stopy, a na końcu pięta). Brak

odpowiedniej stabilizacji stopy wpływa też

niekorzystnie na utrzymanie równowagi, a

sam chód jest niesymetryczny i

nieharmonijny.

•Oczywiście główne zaburzenia

dotyczą IV wyznacznika chodu. W

przypadkach z utrwalonym

końskostopiem obciążane są natomiast

tylko palce i przodostopie, a ze względu

na funkcjonalne wydłużenie kończyny

dolnej, chód może być utykający.

Rehabilitacja:

•Rehabilitacja jest podzielona na 3

okresy, które są zróżnicowane stanem

czynnościowo-strukturalnym

odnerwionej kończyny, grupy

mięśniowej oraz skóry zaopatrywanej

przez uszkodzony nerw obwodowy.
•I okres trwa od momentu uszkodzenia

do rekonstrukcji nerwu (np.

neurochirurgicznej). Rehabilitacja w tym

okresie polega na wykonywaniu

ćwiczeń biernych, masażu ręcznym i

wirowym oraz zastosowanie zabiegów

cieplnych.

•II okres – regeneracja włókna

nerwowego, trwa od rekonstrukcji nerwu

do reinerwacji, czyli pojawienia się

pierwszych dowolnych skurczów mięśni

i/lub powrotu czucia powierzchownego. W

tym okresie stosuje się intensywne

ćwiczenia bierne, masaż,

elektrostymulację, hydroterapię i cieplne

zabiegi fizykalne. Obserwuje się korzystny

wpływ aksonu w tkankach, w których

utrzymuję się temperaturę około 37-38°C,

dlatego w obrębie kończyny, poddanej

zabiegowi rekonstrukcji pnia nerwowego,

stosuje się nagrzewanie poduszkami

elektrycznymi.

•Zalecane są również zabiegi

parafinowe lub borowinowe,

promieniowanie podczerwone,

impulsowe pole magnetyczne, okłady z

podgrzewanych żeli oraz wełniane

ocieplacze. Elektrostymulację należy

stosować do momentu uzyskania

optymalnej reinerwacji. Wszystkie

zabiegi należy wykonywać kilkakrotnie

w ciągu dnia, aż do uzyskania poprawy

(niejednokrotnie trwa to kilka miesięcy).

•III okres – powrotu funkcji nerwu

(dowolny skurcz mięśnia i powrót czucia

powierzchownego). Celem leczniczym

tego okresu jest odzyskanie funkcji

ruchowej oraz odtworzenie stereotypów

ruchowych lub wyuczenie nowych.

Zasadniczą rolę w tym okresie odgrywa

więc kinezyterapia. Zabiegi cieplne i

masaże stosuje się nadal. Ćwiczenia

mięśni odzyskujących swą funkcję

powinny odbywać się pod kontrolą

wzrokową chorego, zaczynając od ćwiczeń

w odciążeniu, dążąc do ćwiczeń z

dawkowanym oporem.

•Kinezyterapia w tym okresie przybiera

formę ćwiczeń funkcjonalnych (wraz z

terapią zajęciową), w celu właściwej

reintegracji ruchowej, również w

precyzyjnych stereotypach ruchowych.

Zaopatrzenie ortopedyczne:

•Celem zastosowania zaopatrzenia

ortopedycznego jest utrzymanie stopy

w pozycji zerowej, tak by wyeliminować

zahaczanie stopą o podłoże oraz

związane z tym konsekwencje:

•

1. Łuski typu AFO -
obejmuje stopę, staw skokowy
i goleń. Stosowana jest przede
wszystkim w schorzeniach
neurologicznych, korekcjach
deformacji stopy oraz
profilaktycznie jako
stabilizator stawu skokowego.
Łuska jest wkładana do buta,
utrzymuje stopę w pozycji
zerowej. Łuski te są twarde, w
przypadku osób z
zaburzeniem czucia mogą one
powodować otarcia, rany i
odleżyny.

2. Dynamiczna łuska na stopę

typu DAFO:

• Orteza stosowana przy

niestabilnościach w

obrębie stawu skokowego

oraz w przypadkach

odprowadzalnych

deformacjach w obrębie

stopy. Konstrukcja

umożliwia korekcję w

płaszczyźnie czołowej,

dając jednocześnie

swobodny ruch w

płaszczyźnie strzałkowej

(uwolnione ścięgno

Achillesa).

3. Aparat podnoszący stopę

typu foot-up:

• Foot up składa się z

dwóch części:

ergonomicznej,

hypoalergicznej opaski na

kostkę oraz

transparentnej wkładki z

elastyczną taśmą i

zapięciem klamrowym.

• Aparat może być

stosowany tylko do butów

sznurowanych. Cały ten

układ jest praktycznie

niewidoczny, lekki i nie

musi być dostosowywany

do rozmiaru obuwia.

Nerw piszczelowy

L4-S2

(nervus tibialis)

Przebieg i zakres unerwienia

• Nerw piszczelowy jest nerwem

mieszanym. Unerwia ruchowo grupę
tylną mięśni uda (z wyjątkiem głowy
krótkiej m.dwugłowego uda), tylną
mięśni podudzia (zginacze
podeszwowe stopy i palców) i oddaje
nerw skórny przyśrodkowy łydki
przechodzący potem w nerw łydkowy.

• Rozpoczyna się w górnej części

dołu podkolanowego jako lepiej

wykształcona, końcowa gałąź

nerwu kulszowego.

W dole podkolanowym nerw

piszczelowy leży

powierzchownie i przyśrodkowo,

a w jego kącie dolnym wsuwa

się pod łuk ścięgnisty mięśnia

płaszczkowatego, przebiegając

pomiędzy głęboką a

powierzchowną warstwą mięśni

goleni.

W kanale kostki przyśrodkowej

przebiega w połowie odległości

pomiędzy kostką a guzem

piętowym i przy brzegu

przyśrodkowym stopy dzieli się

na gałęzie końcowe : nerw

podeszwowy przyśrodkowy i

nerw podeszwowy boczny.

• W swoim przebiegu n.piszczelowy

oddaje następujące gałęzie :

1. Gałęzie mięsniowe,

dochodzące do mięsni

powierzchownych i głębokich tylnej

grupy goleni

2. Nerw międzykostny goleni,

biegnący po tylnej powierzchni

błony międzykostnej, częściowo

między jej blaszkami, w stronę

stawu skokowo-goleniowego, który

zaopatruje, jak również kość goleni

3. Nerw skórny przyśrodkowy

łydki, odchodzący w dole

podkolanowym i biegnący

powierzchownie ku dołowi,

pomiędzy głowami m. brzuchatego

łydki, przebijając powięź goleni w

miejscu początku ścięgna mięśnia

•

4. Gałęzie piętowe przyśrodkowe,

odchodzące w kanale kostki

przyśrodkowej, przebijając blaszkę

powierzchowną troczka zginaczy,

dochodząc do skóry przyśrodkowej

powierzchni stopy

5. Nerw podeszwowy

przyśrodkowy, który jest

najsilniejszą gałęzią końcową

n.piszczelowego. Z kanału kostki

przyśrodkowej kieruje się pod

mięśniem odwodzicielem palucha na

stopę, biegnąc na mięśniu zginaczu

krótkim palców.

6. Nerw podeszwowy boczny, jest

słabszą gałęzią końcową

n.piszczelowego. Unerwia większą

część mm. podeszwy (z wyjątkiem

unerwianych przez n. podeszwowy

przyśrodkowy), unerwia stawy stopy i

skórę III i IV przestrzeni

międzypalcowej.

• Reasumując, nerw piszczelowy unerwia grupę tylną

mięśni uda (z wyjątkiem

głowy

krótkiej

m.dwugłowego uda), tylną mięśni goleni oraz

wszystkie mięśnie podeszwy

RUCHOWE

CZUCIOWE

-m. półścięgnisty, m.

półbłoniasty

-m. dwugłowy uda, głowa

długa

- m. trójgłowy łydki

- m. podeszwowy

- m. podkolanowy

- m. piszczelowy tylny

- m. zginacz długi palców

- m. zginacz długi palucha

- m. odwodziciel palca dużego

- m. zginacz palca dużego

krótki

- m. przywodziciel palca

dużego.

- m. zginacz palców krótki

- m. czworoboczny podeszwy

- mm. glistowate stopy I-IV

-mm. międzykostne

podeszwowe i grzbietowe

stopy

- m. przywodziciel palca

małego

-m. zginacz krótki palca

małego

-torebka stawu kolanowego

-okostna kości goleni oraz

torebka stawy skokowego

górnego

-skóra łydki, bocznego brzegu

stopy, bocznej powierzchni

pięty, przyśrodkowej

powierzchni pięty i

przyśrodkowego brzegu stopy

-skóra na podeszwowej

powierzchni przyśrodkowych

3

½

palców

-skóra na podeszwowej

powierzchni 1 ½ palce po

stronie bocznej, włącznie z

ich paliczkami

paznokciowymi

Uszkodzenia

• upośledzenie zgięcia podeszwowego stopy i palców

• upośledzenie odwiedzenia i przywiedzenia palców

• szponiaste ustawienie palców – palce są zgięte w

stawach między paliczkowych i wyprostowane w

stawach śródpaliczkowych

• upośledzenie odwracania w stawie skokowym

• zniesienie odruchu skokowego

• z upływem czasu od uszkodzenia nerwu

piszczelowego powstaje tzw. stopa piętowa, która jest

spowodowana postępującymi przykurczami

prostowników i zanikami mięśni podeszwy,

• chód szczudłowy – pacjent obciąża stopę na pięcie

• upośledzenie czucia podeszwowej okolicy stopy

łącznie z jej brzegami przyśrodkowym i bocznym

Przyczyny uszkodzeń

• Złamania kości piszczelowej
• Urazy dołu podkolanowego

Rehabilitacja

•Cel: regeneracja i

przywrócenie prawidłowej
funkcji – właściwe poruszanie
kończyną dolną (stopą)

Kinezyterapia

• Ćwiczenia bierne, wspomagane, czynne – w

zależności od uzyskanej siły mięśniowej

• Ćwiczenia powinny uwzględniać wszystkie

ruchy stopy: zginanie, prostowanie,

supinację, pronację, obwodzenie – w stawie

skokowym; zginanie i prostowanie palców.

• Redresje mięśni przykurczonych

• Ćwiczenia na poduszce sensomotorycznej

dla pobudzenia propriocepcji

• Reedukacja chodu – prawidłowe

przetaczanie stopy z odbiciem.

Fizykoterapia

• Biostymulacja laserowa – w celu

pobudzenia przewodnictwa nerwowego

• Galwanizacja katodową - jako

przygotowanie do elektrostymulacji

• Elektrostymulacja – z użyciem prądu

galwanicznego przerywanego, prądu o

impulsach trójkątnych, TENS

• Sollux z filtrem niebieskim
• Masaż wirowy

Metody dodatkowe

• Masaż
• Kinezjotaping – technika mięśniowa i

korekcyjna

• W celu poprawy czucia można stosować

przybory do ćwiczeń z wypustkami oraz
stawiać stopę na podłożu o urozmaiconej
fakturze.

• Dodatkowo obszar uszkodzonego nerwu

należy utrzymywać w cieple.

Bibliografia

• Anatomia człowieka tom I i V. , Adam Bochenek, Michał Reicher,

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa1998

• Anatomia czynnościowa obwodowego układu nerwowego; Bogusław

Gołąb, Lublin 1998

• Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny; R. Mazur, W.

Kozubski, A.Prusiński, PZWL, Warszawa 1999

• Podstawy kliniczne fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu, Janusz

Nowotny, Wyd. Medipage, Warszawa 2006.

• Rehabilitacja, pod red. Zdzisława Wrzosek, Janusz Bolanowski,

Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław

2008.

• Neurorehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne, Emilia Mikołajewska,

Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

• Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego, pod red. prof. dr hab.

med. Stanisława Grochmala; dr med. Stefanii Zielińskiej-

Charszewskiej; Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa

1986