Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersyteckiego Szpitala
Klinicznego Nr 2 w Łodzi
Rak wątroby i przewodów
żółciowych.
Dr n. med. Barbara Kowalska
Nowotwory złośliwe wątroby
↙
↘
przerzutowe
pierwotne
rak jelita grubego
↙
↘
rak płuca
rak wątrobowokomórkowy rak przewodów żółciowych
rak piersi
85% 15%
rak żołądka itd
RAK
WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
(carcinoma hepatocellulare)
Epidemiologia
Zajmuje 5 miejsce pod względem częstości
występowania na świecie.
Ilość zachorowań w Polsce 10,2 kobiet/100tyś.
i 8,3 mężczyzn/100tyś.
Częściej chorują kobiety 4:1.
Szczyt zachorowania przypada 50-60 r. życia.
Czynniki ryzyka
-palenie tytoniu
-alkohol
-doustne leki antykoncepcyjne
-długotrwała terapia
androgenami
-przebyte WZW typu B lub C
-pierwotna żółciowa marskość
wątroby
-hemochromatoza
-marskość wątroby
-zakażenie przywrą
chińską
-schistomatoza
-niedobór alfa 1-
antytrypsyny
Obraz kliniczny
Objaw kliniczne są mało charakterystyczne,
skryty przebieg ze względu na towarzyszące
schorzenia wątroby.
• powiększenie wątroby
• wodobrzusze
• objawy niespecyficzne:
-bóle brzucha
-utrata masy ciała
-złe samopoczucie i osłabienie
-brak apetytu
Obraz kliniczny cd.
• obrzęki kończyn dolnych
• żółtaczka
• gorączka
• krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
• nagły wzrost FA u osoby chorej na
marskość wątroby.
ROZPOZNANIE
• badanie USG- zmiana ogniskowa
• tomografia komputerowa lub rezonans
magnetyczny
• arteriografia tętnicy wątrobowej-
uwidacznia obszar patologicznego
unaczynienia
• poziom AFP, FA
• scyntygrafia wątroby
• BAC zmiany pod kontrolą USG lub CT.
Wydolność komórki
wątrobowej
Stopień wydolności komórki wątrobowej określa
się na podstawie klasyfikacji:
• Childe’a
Parametr
Albumina g/Dl >3,5 2,8-3,5
<2,8
Bilirubina umol/l <25 25-40
>40
Czas protrombinowy <4 4-6
>6
Wodobrzusze brak umiarkowane
nasilone
Encefalopatia 0 I-II
III
Liczba punktów 1 2
3
Grupa A 5-
6pkt
grupa B 7-
9pkt
grupa C 10-15pkt
•Klasyfikacja Stillwagona
Kryteria niepomyślne:
< 80% skali Karnofsky’ego
wodobrzusze
Bilirubina > 14mg/l
AlAT > 35IU
FA > 95IU/l
I grupa - rokowanie dobre, nie więcej niż 2
kryteria niepomyślne.
II grupa- rokowanie złe, 3-5 kryteriów
niepomyślnych.
•Klasyfikacja Okudy
Kryteria niepomyślne:
Guz > 50% masy wątroby
wodobrzusze
Albuminy < 3g/Dl
bilirubina > 3g/Dl
I stopień- bez kryteriów niepomyślnych
II stopień- 1-2 kryteria niepomyślne
IIIstopień- 3-4 kryteria niepomyślne
LECZENIE
OPERACYJNE
Zabiegi resekcyjne gdy : guz nie przekracza średnicy 10-
15cm,
zlokalizowany jest w jednym
płacie,
nie powoduje żółtaczki,
nie powoduje wodobrzusza.
Rodzaje zabiegów resekcyjnych:
• resekcja prawej połowy wątroby-usuwa się segment V, VI,
VII, VIII
• resekcja lewej połowy wątroby- usuwa się segment II, III, IV
• resekcja prawego płata wątroby (prawostronnie
rozszerzona)-IV, V, VI, VII, VIII
• resekcja lewego płata wątroby (lewostronnie rozszerzona)-
II, III, IV, V lub VIII.
Linia Cantliego- linia podziału na prawą i lewą połowę wątroby. Biegnie nadwątrobowo od dna
pęcherzyka żółciowego do żyły głównej dolnej.
Przeszczepy wątroby
Kryteria mediolańskie:
Leczenie paliatywne
•embolizacja tętnicy wątrobowej z chemioterapią perfuzyjną
•alkoholizacja guza (alkohol absolutny do wnętrza guza pod
kontrolą USG)
•chemioterapia dotętnicza- cisplatyna, doxorubicyna
•radioterapia śródoperacyjna
•hypertermia z użyciem lasera
•chemioterapia systemowa.
•pojedynczy , nieresekcyjny guz<5cm
•zmiany wieloogniskowe o średnicy<3cm ale nie więcej niż 3.
ROKOWANIE
• okres 5 letnich przeżyć wynosi ok.23%
• u 50-70 - % chorych w ciągu 2 lat pojawiają się
nawroty raka
• średni czas przeżycia chorych po resekcji wynosi
2 lata.
RAK DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
(CHOLANGIOCARCINOMA)
Rak komórek wyścielających drogi żółciowe wskutek
nowotworowej transformacji komórek nabłonka
przewodów żółciowych(najczęściej powstają zmiany
rozlane lub ogniskowe-gruczolaki, brodawczaki) lub
komórek mezenchymalnych(włókniaki, tłuszczaki,
mięśniaki).
EPIDEMIOLOGIA
•Jest stosunkowo rzadkim nowotworem.
•Ilość zachorowań 1-2/100tyś.
•Większość zachorowań notuje się w Azji co spowodowane
jest ogniskami endemicznymi przewlekłych infekcji
przywrami pasożytniczymi.
•Częstość zachorowań rośnie z wiekiem.
• Częściej zapadają mężczyźni.
Czynniki ryzyka
•infekcje pasożytami Clonorchis sinensis, Opisthorsis viverrini
•wrodzona anomalia dróg żółciowych
•choroba Carolego i torbielowatość dróg żółciowych (ryzyko
rozwoju raka wynosi 15%)
•pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
•karcinogeny środowiskowe: nitrozo aminy, toluen, pochodne
benzenu
•palenie tytoniu
•kamica dróg żółciowych
•gruczolaki i brodawczaki dróg żółciowych
•niedobór alfa 1-antytrypsyny
•wrzodziejące zapalenie jelita grubego
•infekcje HIV i AIDS.
PATOFIZJOLOGIA
Rak przewodów żółciowych rozwija się etapami: od
wczesnej hiperplazji i metaplazji przez dysplazję do raka.
W progresji zmian odgrywa rolę przewlekłe zapalenie i
obstrukcja dróg żółciowych.
Wyróżnia się 6 typów histologicznych raka:
• gruczołowy dobrze zróżnicowany
•pleomorficzny
•wielkokomórkowy
•płaskonabłonkowy
•owsianokomórkowy
•koloidowy.
Około 90% raków przewodów żółciowych stanowią
gruczolakoraki.
LOKALIZACJA RAKA DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
Cholangiocarcinoma może rozwinąć się w każdej części
przewodów żółciowych:
•raki przewodów w wątrobie noszą nazwę wewnątrzwątrobowych
•raki przewodów poza wątrobą noszą nazwę
zewnątrzwatrobowych:
•raki części proksymalnej obejmuje p.wątrobowy wspólny, p.
żółćiowy wspólny do górnego poziomu głowy trzustki (60-70%
raków)
Rak rozwijający się w miejscu połączenia prawego i lewego
przewodu wątrobowego nosi nazwę guza Klatskina.
•raki części dystanalnej obejmują wewnątrztrzustkowy odcinek
przewodu żółciowego wspólnego (20-30% raków).
OBJAWY KLINICZNE
•żółtaczka (90% chorych)
•świąd skóry (66%)
•odbarwienie stolca
•bóle brzucha (30-50%)
•nudności, wymioty
•spadek masy ciała
•ból w prawej okolicy podżebrowej
•gorączka
•powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy-objaw Courvoisiera
.
Diagnostyka
•USG jamy brzusznej-zamknięcie i poszerzenie przewodów żółciowych
•tomografia komputerowa jamy brzusznej
•endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP):
obrazowanie dróg żółciowych
możliwość pobrania materialu do badania hist-
pat
możliwość protezowania dróg żółciowych
•przezskórna przezwątrobowa cholangiografia ( przypadku poszerzenia
dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych)
•cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)
•badanie krwi:
-wzrost poziomu bilirubiny, transaminaz, FA, antygenu CEA, Ca
19-9.
LECZENIE
Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne.
Chorych do zabiegu kwalifikuje się do zabiegu na podstawie klasyfikacji
stopnia zaawansowania nowotworu TNM. Na podstawie tej klasyfikacji
radykalna resekcja jest możliwa w stopniu I i II (T0, T1, T2).
Rodzaje zabiegów operacyjnych:
-wycięcie dowątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodu
wątrobowego prawego i lewego z wyizolowaną pętlą jelitową
m.Roux-Y
-z dodatkowym wycięciem miąższu wątroby
-z dodatkowym wycięciem I segmenty wątroby ( płat ogoniasty)
-wycięcie obwodowej części dróg żółciowych, XII-cy i głowy trzustki
-pancreatoduodenectomia z zachowaniem odźwiernika
(modyfikacja Traversa)
-pancreatoduodenectomia m. Whipple’a.
LECZENIE cd.
Przeciwwskazania do resekcji dróg żółciowych:
•naciekanie dużych naczyń: ż. wrotna, tętnica wątrobowa,
•naciekanie dróg wewnątrzwątrobowych (odgałęzień)
•odległe przerzuty
•rozsiew nowotworu w jamie otrzewnej.
Leczenie paliatywne:
•protezowanie dróg żółciowych metodą endoskopową(protezy,
stenty)
•drenaż przezskórny przezwątrobowy.
W przypadku raka wnęki wątroby (guz Klatskina) zakres leczenia
operacyjnego opiera się na klasyfikacji Bismutha.
Przed zabiegiem o tej lokalizacji zaleca się wykonanie embolizacji
żyły wrotnej celem uzyskania przerostu zdrowego miąższu wątroby
i możliwości wycięcia raka w zdrowych tkankach.
ROKOWANIE
•Rak dowątrobowej części dróg żółciowych jest re sekcyjny w 40-60%
przypadków.
Średni czas przeżycia chorych wynosi ok., 22 miesiące.
Wskaźniki przeżyć:
rocznego
67-80%
2-letniego
25-36%
3-letniego
11-21%
•Rak obwodowej części przewodów żółciowych jest re sekcyjny w ok.
60% przypadków.
Średni okres przeżycia wynosi 39 miesięcy.
Wskaźniki przeżyć:
rocznego
50-70%
3-letniego
28-53%
5-letniego
17-39%.
RAK PĘCHEŻYKA
ŻÓŁCIOWEGO
•Ze względu na częstość występowania: u
mężczyzn 20 miejsce
u kobiet 11
miejsce.
•Częściej (3-4 razy) występuje u mężczyzn.
•Częstość występowania zwiększa się z wiekiem.
CZYNNIKI RYZYKA
•kamica pęcherzyka żółciowego (stwierdza się u
70% chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego)
•przetoka pęcherzykowo jelitowa (u15%)
•tzw. Porcelanowy pęcherzyk (u 12,5-61%)
•ogniskowe zwapnienia w błonie śluzowej
pęcherzyka żółciowego (u 7%)
•gruczolak pęcherzyka żółciowego
•wrodzone torbielowate rozszerzenie dróg
żółciowych
•wrzodziejące zapalenie jelita grubego
•zakażenie pałeczką duru brzusznego
•długi odcinek wspólnego kanału żółciowo-
trzustkowego.
TYPY HISTOLOGICZNE
• gruczolakorak
80-90% przypadków
-rak lity
-rak brodawkowaty
-rak produkujący śluz
• płaskonabłonkowy
3%
przypadków
• niezróżnicowany
7%
przypadków
OBJAWY KLINICZNE
Są niecharakterystyczne i występują późno.
•ból brzucha
66% przypadków
•utrata masy ciała
60%
•żółtaczka
40%
•wyczuwalny opór pod prawym łukiem żebrowym
•nudności, wymioty, stany podgorączkowe.
DIAGNOSTYKA
•USG jamy brzusznej
•tomografia komputerowa
•laparoskopia diagnostyczna
LECZENIE
Operacyjne
Wycięcie pęcherzyka żółciowego z jego
lożą
(margines wątroby około 2cm) i regionalna
lymphadenektomią
Zakres zabiegu operacyjnego
uzależniony jest od stopnia
zaawansowania wg. Klasyfikacji TNM
oraz zmodyfikowanej klasyfikacji
Nevina.
• I i II stopień zaawansowania- wykonujemy
prostą cholecystektomię.
• III i IV stopień zaawansowania-wykonujemy
rozszerzoną radykalną cholecystektomię( co
najmniej 2cm miąższu wątroby z łożyskiem
pęcherzyka zółciowego + regionalna
limfadenektomia)
• V stopień zaawansowania- rozszerzone
operacje.