Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, 
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej  

Uniwersyteckiego Szpitala 

Klinicznego   Nr 2 w Łodzi

Rak wątroby i przewodów 

żółciowych.

 
 
 

Dr n. med. Barbara Kowalska

            Nowotwory złośliwe wątroby

                                  ↙

↘

               

            

przerzutowe

                 pierwotne

                        

         rak jelita grubego

        ↙

                        ↘               

rak  płuca

rak wątrobowokomórkowy       rak przewodów żółciowych        

 rak piersi   

85%                                                15%       

           

rak żołądka itd

                

      RAK 

WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

(carcinoma hepatocellulare)     

                

Epidemiologia

Zajmuje 5 miejsce pod względem częstości 

występowania na świecie.

Ilość zachorowań w Polsce 10,2 kobiet/100tyś. 

i 8,3 mężczyzn/100tyś.

Częściej chorują kobiety 4:1.
Szczyt zachorowania przypada 50-60 r. życia.

Czynniki ryzyka

-palenie tytoniu

-alkohol

-doustne leki antykoncepcyjne

-długotrwała terapia 

androgenami

-przebyte WZW typu B lub C

-pierwotna żółciowa marskość 

wątroby

-hemochromatoza                      

          

-marskość wątroby

-zakażenie przywrą 
chińską
-schistomatoza
-niedobór alfa 1-
antytrypsyny

Obraz kliniczny

Objaw kliniczne są mało charakterystyczne, 

skryty przebieg ze względu na towarzyszące 
schorzenia wątroby.

• powiększenie wątroby
• wodobrzusze
• objawy niespecyficzne:

-bóle brzucha
-utrata masy ciała
-złe samopoczucie i osłabienie
-brak apetytu

Obraz kliniczny cd.

• obrzęki kończyn dolnych
• żółtaczka
• gorączka
• krwawienie z górnego odcinka przewodu 

pokarmowego

• nagły wzrost FA u osoby chorej na 

marskość wątroby.

ROZPOZNANIE

• badanie USG- zmiana ogniskowa
• tomografia komputerowa lub rezonans 

magnetyczny

• arteriografia tętnicy wątrobowej-

uwidacznia obszar patologicznego 
unaczynienia

• poziom AFP, FA
• scyntygrafia wątroby
• BAC zmiany pod kontrolą USG lub CT.

Wydolność komórki 

wątrobowej

Stopień wydolności komórki wątrobowej określa 

się na podstawie klasyfikacji: 

• Childe’a

Parametr                                               
Albumina g/Dl                                 >3,5                        2,8-3,5         
       <2,8
Bilirubina umol/l                            <25                         25-40             
      >40
Czas protrombinowy                     <4                             4-6               
       >6 
Wodobrzusze                                  brak                  umiarkowane      
 nasilone
Encefalopatia                                    0                              I-II              
          III
Liczba punktów                                1                                2               
          3

Grupa A     5-
6pkt 

grupa B   7-
9pkt

grupa C    10-15pkt

•Klasyfikacja Stillwagona

       Kryteria niepomyślne:

  < 80% skali Karnofsky’ego
 wodobrzusze
 Bilirubina > 14mg/l
 AlAT > 35IU
 FA > 95IU/l
I grupa -  rokowanie dobre, nie więcej niż 2 

kryteria niepomyślne.

II grupa- rokowanie złe, 3-5 kryteriów 

niepomyślnych.

•Klasyfikacja Okudy

Kryteria niepomyślne:

 Guz > 50% masy wątroby
 wodobrzusze
 Albuminy  < 3g/Dl
 bilirubina > 3g/Dl

I stopień-    bez kryteriów niepomyślnych
II stopień-   1-2 kryteria niepomyślne
IIIstopień-   3-4 kryteria niepomyślne

LECZENIE

OPERACYJNE 

Zabiegi resekcyjne gdy : guz nie przekracza średnicy 10-

15cm,

                                            zlokalizowany jest w jednym 

płacie,
                   nie powoduje  żółtaczki,
      nie powoduje wodobrzusza.

Rodzaje zabiegów resekcyjnych:

• resekcja prawej połowy wątroby-usuwa się segment V, VI, 

VII, VIII

•  resekcja lewej połowy wątroby- usuwa się segment II, III, IV

•  resekcja prawego płata wątroby (prawostronnie 

rozszerzona)-IV, V, VI, VII, VIII

•  resekcja lewego płata wątroby (lewostronnie rozszerzona)- 

II, III, IV, V lub VIII.

Linia Cantliego- linia podziału na prawą i lewą połowę wątroby. Biegnie nadwątrobowo od dna 
pęcherzyka żółciowego do żyły głównej dolnej.

Przeszczepy wątroby

Kryteria mediolańskie: 

Leczenie paliatywne

•embolizacja tętnicy wątrobowej z chemioterapią perfuzyjną

•alkoholizacja guza (alkohol absolutny do wnętrza guza pod 
kontrolą USG)

•chemioterapia dotętnicza- cisplatyna, doxorubicyna

•radioterapia śródoperacyjna

•hypertermia z użyciem lasera

•chemioterapia systemowa.

•pojedynczy , nieresekcyjny guz<5cm

•zmiany wieloogniskowe o średnicy<3cm ale nie więcej niż 3.

ROKOWANIE

• okres 5 letnich przeżyć wynosi ok.23%
• u 50-70 - % chorych w ciągu 2 lat pojawiają się 

nawroty raka

• średni czas przeżycia chorych po resekcji wynosi 

2 lata.

RAK DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

(CHOLANGIOCARCINOMA)

Rak komórek wyścielających drogi żółciowe wskutek 

nowotworowej transformacji komórek nabłonka 

przewodów żółciowych(najczęściej powstają zmiany 

rozlane lub ogniskowe-gruczolaki, brodawczaki) lub 

komórek mezenchymalnych(włókniaki, tłuszczaki, 

mięśniaki).

EPIDEMIOLOGIA

•Jest stosunkowo rzadkim nowotworem. 

•Ilość zachorowań 1-2/100tyś.

•Większość zachorowań notuje się w Azji co spowodowane 
jest      ogniskami endemicznymi przewlekłych infekcji 
przywrami pasożytniczymi.

•Częstość zachorowań rośnie z wiekiem.

• Częściej zapadają mężczyźni.

Czynniki ryzyka

•infekcje pasożytami Clonorchis sinensis, Opisthorsis viverrini

•wrodzona anomalia dróg żółciowych

•choroba Carolego i torbielowatość dróg żółciowych (ryzyko 
rozwoju raka wynosi 15%)

•pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

•karcinogeny środowiskowe: nitrozo aminy, toluen, pochodne 
benzenu

•palenie tytoniu

•kamica dróg żółciowych

•gruczolaki i brodawczaki dróg żółciowych

•niedobór alfa 1-antytrypsyny

•wrzodziejące zapalenie jelita grubego

•infekcje HIV i AIDS.

PATOFIZJOLOGIA

Rak przewodów żółciowych rozwija się etapami: od 
wczesnej hiperplazji i metaplazji przez dysplazję do raka. 
W progresji zmian odgrywa rolę przewlekłe zapalenie i 
obstrukcja dróg żółciowych.

Wyróżnia się 6 typów histologicznych raka:

• gruczołowy dobrze zróżnicowany

•pleomorficzny

•wielkokomórkowy

•płaskonabłonkowy

•owsianokomórkowy

•koloidowy.

Około 90% raków przewodów żółciowych stanowią 
gruczolakoraki.

LOKALIZACJA RAKA DRÓG 

ŻÓŁCIOWYCH

Cholangiocarcinoma może rozwinąć się w każdej części 
przewodów żółciowych:

•raki przewodów w wątrobie noszą nazwę wewnątrzwątrobowych

•raki przewodów poza wątrobą noszą nazwę 
zewnątrzwatrobowych:

•raki części proksymalnej obejmuje p.wątrobowy wspólny, p. 
żółćiowy wspólny do górnego poziomu głowy trzustki (60-70% 
raków)

         Rak rozwijający się w miejscu połączenia prawego i lewego 
przewodu     wątrobowego nosi nazwę guza Klatskina.

•raki części dystanalnej obejmują wewnątrztrzustkowy odcinek 
przewodu żółciowego wspólnego (20-30% raków).

OBJAWY KLINICZNE

•żółtaczka (90% chorych)

•świąd skóry (66%)

•odbarwienie stolca

•bóle brzucha (30-50%)

•nudności, wymioty

•spadek masy ciała

•ból w prawej okolicy podżebrowej

•gorączka
•powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy-objaw Courvoisiera

.

Diagnostyka

•USG jamy brzusznej-zamknięcie i poszerzenie przewodów żółciowych

•tomografia komputerowa jamy brzusznej

•endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP):

obrazowanie dróg żółciowych
możliwość pobrania materialu do badania hist-

pat

możliwość protezowania dróg żółciowych

•przezskórna przezwątrobowa cholangiografia ( przypadku poszerzenia 
dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych)

•cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

•badanie krwi:

-wzrost poziomu bilirubiny, transaminaz, FA, antygenu CEA, Ca 

19-9.

LECZENIE

Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne.
Chorych do zabiegu kwalifikuje się do zabiegu na podstawie klasyfikacji 
stopnia zaawansowania nowotworu TNM. Na podstawie tej klasyfikacji 
radykalna resekcja jest możliwa w stopniu I i II (T0, T1, T2).

Rodzaje zabiegów operacyjnych:
-wycięcie dowątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodu 
wątrobowego prawego i lewego z wyizolowaną pętlą jelitową 
m.Roux-Y
-z dodatkowym wycięciem miąższu wątroby
-z dodatkowym wycięciem I segmenty wątroby ( płat ogoniasty)
-wycięcie obwodowej części dróg żółciowych, XII-cy i głowy trzustki
          -pancreatoduodenectomia z zachowaniem odźwiernika 
(modyfikacja Traversa)
           -pancreatoduodenectomia m. Whipple’a.

LECZENIE cd.

Przeciwwskazania do resekcji dróg żółciowych:

•naciekanie dużych naczyń: ż. wrotna, tętnica wątrobowa, 

•naciekanie dróg wewnątrzwątrobowych (odgałęzień)

•odległe przerzuty

•rozsiew nowotworu w jamie otrzewnej.

Leczenie paliatywne:

•protezowanie dróg żółciowych metodą endoskopową(protezy, 
stenty)

•drenaż przezskórny przezwątrobowy.
 
W przypadku raka wnęki wątroby (guz Klatskina) zakres leczenia 
operacyjnego opiera się na klasyfikacji Bismutha.
 
 
Przed zabiegiem o tej lokalizacji zaleca się wykonanie embolizacji 
żyły wrotnej celem uzyskania przerostu zdrowego miąższu wątroby 
i możliwości wycięcia raka w zdrowych tkankach.

ROKOWANIE

•Rak dowątrobowej części dróg żółciowych jest re sekcyjny w 40-60% 
przypadków.

Średni czas przeżycia chorych wynosi ok., 22 miesiące.

               Wskaźniki przeżyć:

                  rocznego      

67-80%

2-letniego

25-36%

3-letniego

11-21%

•Rak obwodowej części przewodów żółciowych jest re sekcyjny w ok. 
60% przypadków.

Średni okres przeżycia wynosi 39 miesięcy.

               Wskaźniki przeżyć:

rocznego

50-70%

3-letniego

28-53%

5-letniego

17-39%.

RAK PĘCHEŻYKA 

ŻÓŁCIOWEGO

•Ze względu na częstość występowania:             u 
mężczyzn 20 miejsce

           u kobiet 11 

miejsce.

•Częściej (3-4 razy) występuje u mężczyzn.

•Częstość występowania zwiększa się z wiekiem.

CZYNNIKI RYZYKA

•kamica pęcherzyka żółciowego (stwierdza się u 
70% chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego)

•przetoka pęcherzykowo jelitowa (u15%)

•tzw. Porcelanowy pęcherzyk (u 12,5-61%)

•ogniskowe zwapnienia w błonie śluzowej 
pęcherzyka żółciowego (u 7%)

•gruczolak pęcherzyka żółciowego

•wrodzone torbielowate rozszerzenie dróg 
żółciowych

•wrzodziejące zapalenie jelita grubego

•zakażenie pałeczką duru brzusznego

•długi odcinek wspólnego kanału żółciowo-
trzustkowego.

TYPY HISTOLOGICZNE

• gruczolakorak

   80-90% przypadków

              -rak lity
              -rak brodawkowaty
              -rak produkujący śluz

•  płaskonabłonkowy

                3% 

przypadków

•  niezróżnicowany

                7% 

przypadków

OBJAWY KLINICZNE

Są niecharakterystyczne i występują późno.

•ból brzucha

66% przypadków

•utrata masy ciała

60%

•żółtaczka 

40%

•wyczuwalny opór pod prawym łukiem żebrowym

•nudności, wymioty, stany podgorączkowe.

DIAGNOSTYKA

•USG jamy brzusznej

•tomografia komputerowa

•laparoskopia diagnostyczna

LECZENIE

Operacyjne

 Wycięcie pęcherzyka żółciowego z jego 

lożą
(margines wątroby około 2cm) i regionalna 
lymphadenektomią
 

Zakres zabiegu operacyjnego 

uzależniony jest od stopnia 
zaawansowania wg. Klasyfikacji TNM 
oraz zmodyfikowanej klasyfikacji 
Nevina.

• I i II stopień zaawansowania- wykonujemy 

prostą cholecystektomię.

•  III i IV stopień zaawansowania-wykonujemy 

rozszerzoną radykalną cholecystektomię( co 
najmniej 2cm miąższu wątroby z łożyskiem 
pęcherzyka zółciowego + regionalna 
limfadenektomia)

• V stopień zaawansowania- rozszerzone 

operacje.