Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Uniwersyteckiego Szpitala

Klinicznego Nr 2 w Łodzi

Rak wątroby i przewodów

żółciowych.

 
 
 

Dr n. med. Barbara Kowalska

Nowotwory złośliwe wątroby

↙

↘

przerzutowe

pierwotne

rak jelita grubego

↙

↘

rak płuca

rak wątrobowokomórkowy rak przewodów żółciowych

rak piersi

85% 15%

rak żołądka itd

RAK

WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

(carcinoma hepatocellulare)

Epidemiologia

Zajmuje 5 miejsce pod względem częstości

występowania na świecie.

Ilość zachorowań w Polsce 10,2 kobiet/100tyś.

i 8,3 mężczyzn/100tyś.

Częściej chorują kobiety 4:1.
Szczyt zachorowania przypada 50-60 r. życia.

Czynniki ryzyka

-palenie tytoniu

-alkohol

-doustne leki antykoncepcyjne

-długotrwała terapia

androgenami

-przebyte WZW typu B lub C

-pierwotna żółciowa marskość

wątroby

-hemochromatoza

-marskość wątroby

-zakażenie przywrą
chińską
-schistomatoza
-niedobór alfa 1-
antytrypsyny

Obraz kliniczny

Objaw kliniczne są mało charakterystyczne,

skryty przebieg ze względu na towarzyszące
schorzenia wątroby.

• powiększenie wątroby
• wodobrzusze
• objawy niespecyficzne:

-bóle brzucha
-utrata masy ciała
-złe samopoczucie i osłabienie
-brak apetytu

Obraz kliniczny cd.

• obrzęki kończyn dolnych
• żółtaczka
• gorączka
• krwawienie z górnego odcinka przewodu

pokarmowego

• nagły wzrost FA u osoby chorej na

marskość wątroby.

ROZPOZNANIE

• badanie USG- zmiana ogniskowa
• tomografia komputerowa lub rezonans

magnetyczny

• arteriografia tętnicy wątrobowej-

uwidacznia obszar patologicznego
unaczynienia

• poziom AFP, FA
• scyntygrafia wątroby
• BAC zmiany pod kontrolą USG lub CT.

Wydolność komórki

wątrobowej

Stopień wydolności komórki wątrobowej określa

się na podstawie klasyfikacji:

• Childe’a

Parametr
Albumina g/Dl >3,5 2,8-3,5
<2,8
Bilirubina umol/l <25 25-40
>40
Czas protrombinowy <4 4-6
>6
Wodobrzusze brak umiarkowane
nasilone
Encefalopatia 0 I-II
III
Liczba punktów 1 2
3

Grupa A 5-
6pkt

grupa B 7-
9pkt

grupa C 10-15pkt

•Klasyfikacja Stillwagona

Kryteria niepomyślne:

 < 80% skali Karnofsky’ego
 wodobrzusze
 Bilirubina > 14mg/l
 AlAT > 35IU
 FA > 95IU/l
I grupa - rokowanie dobre, nie więcej niż 2

kryteria niepomyślne.

II grupa- rokowanie złe, 3-5 kryteriów

niepomyślnych.

•Klasyfikacja Okudy

Kryteria niepomyślne:

 Guz > 50% masy wątroby
 wodobrzusze
 Albuminy < 3g/Dl
 bilirubina > 3g/Dl

I stopień- bez kryteriów niepomyślnych
II stopień- 1-2 kryteria niepomyślne
IIIstopień- 3-4 kryteria niepomyślne

LECZENIE

OPERACYJNE

Zabiegi resekcyjne gdy : guz nie przekracza średnicy 10-

15cm,

zlokalizowany jest w jednym

płacie,
nie powoduje żółtaczki,
nie powoduje wodobrzusza.

Rodzaje zabiegów resekcyjnych:

• resekcja prawej połowy wątroby-usuwa się segment V, VI,

VII, VIII

• resekcja lewej połowy wątroby- usuwa się segment II, III, IV

• resekcja prawego płata wątroby (prawostronnie

rozszerzona)-IV, V, VI, VII, VIII

• resekcja lewego płata wątroby (lewostronnie rozszerzona)-

II, III, IV, V lub VIII.

Linia Cantliego- linia podziału na prawą i lewą połowę wątroby. Biegnie nadwątrobowo od dna
pęcherzyka żółciowego do żyły głównej dolnej.

Przeszczepy wątroby

Kryteria mediolańskie:

Leczenie paliatywne

•embolizacja tętnicy wątrobowej z chemioterapią perfuzyjną

•alkoholizacja guza (alkohol absolutny do wnętrza guza pod
kontrolą USG)

•chemioterapia dotętnicza- cisplatyna, doxorubicyna

•radioterapia śródoperacyjna

•hypertermia z użyciem lasera

•chemioterapia systemowa.

•pojedynczy , nieresekcyjny guz<5cm

•zmiany wieloogniskowe o średnicy<3cm ale nie więcej niż 3.

ROKOWANIE

• okres 5 letnich przeżyć wynosi ok.23%
• u 50-70 - % chorych w ciągu 2 lat pojawiają się

nawroty raka

• średni czas przeżycia chorych po resekcji wynosi

2 lata.

RAK DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

(CHOLANGIOCARCINOMA)

Rak komórek wyścielających drogi żółciowe wskutek

nowotworowej transformacji komórek nabłonka

przewodów żółciowych(najczęściej powstają zmiany

rozlane lub ogniskowe-gruczolaki, brodawczaki) lub

komórek mezenchymalnych(włókniaki, tłuszczaki,

mięśniaki).

EPIDEMIOLOGIA

•Jest stosunkowo rzadkim nowotworem.

•Ilość zachorowań 1-2/100tyś.

•Większość zachorowań notuje się w Azji co spowodowane
jest ogniskami endemicznymi przewlekłych infekcji
przywrami pasożytniczymi.

•Częstość zachorowań rośnie z wiekiem.

• Częściej zapadają mężczyźni.

Czynniki ryzyka

•infekcje pasożytami Clonorchis sinensis, Opisthorsis viverrini

•wrodzona anomalia dróg żółciowych

•choroba Carolego i torbielowatość dróg żółciowych (ryzyko
rozwoju raka wynosi 15%)

•pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

•karcinogeny środowiskowe: nitrozo aminy, toluen, pochodne
benzenu

•palenie tytoniu

•kamica dróg żółciowych

•gruczolaki i brodawczaki dróg żółciowych

•niedobór alfa 1-antytrypsyny

•wrzodziejące zapalenie jelita grubego

•infekcje HIV i AIDS.

PATOFIZJOLOGIA

Rak przewodów żółciowych rozwija się etapami: od
wczesnej hiperplazji i metaplazji przez dysplazję do raka.
W progresji zmian odgrywa rolę przewlekłe zapalenie i
obstrukcja dróg żółciowych.

Wyróżnia się 6 typów histologicznych raka:

• gruczołowy dobrze zróżnicowany

•pleomorficzny

•wielkokomórkowy

•płaskonabłonkowy

•owsianokomórkowy

•koloidowy.

Około 90% raków przewodów żółciowych stanowią
gruczolakoraki.

LOKALIZACJA RAKA DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

Cholangiocarcinoma może rozwinąć się w każdej części
przewodów żółciowych:

•raki przewodów w wątrobie noszą nazwę wewnątrzwątrobowych

•raki przewodów poza wątrobą noszą nazwę
zewnątrzwatrobowych:

•raki części proksymalnej obejmuje p.wątrobowy wspólny, p.
żółćiowy wspólny do górnego poziomu głowy trzustki (60-70%
raków)

Rak rozwijający się w miejscu połączenia prawego i lewego
przewodu wątrobowego nosi nazwę guza Klatskina.

•raki części dystanalnej obejmują wewnątrztrzustkowy odcinek
przewodu żółciowego wspólnego (20-30% raków).

OBJAWY KLINICZNE

•żółtaczka (90% chorych)

•świąd skóry (66%)

•odbarwienie stolca

•bóle brzucha (30-50%)

•nudności, wymioty

•spadek masy ciała

•ból w prawej okolicy podżebrowej

•gorączka
•powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy-objaw Courvoisiera

.

Diagnostyka

•USG jamy brzusznej-zamknięcie i poszerzenie przewodów żółciowych

•tomografia komputerowa jamy brzusznej

•endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP):

obrazowanie dróg żółciowych
możliwość pobrania materialu do badania hist-

pat

możliwość protezowania dróg żółciowych

•przezskórna przezwątrobowa cholangiografia ( przypadku poszerzenia
dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych)

•cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

•badanie krwi:

-wzrost poziomu bilirubiny, transaminaz, FA, antygenu CEA, Ca

19-9.

LECZENIE

Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne.
Chorych do zabiegu kwalifikuje się do zabiegu na podstawie klasyfikacji
stopnia zaawansowania nowotworu TNM. Na podstawie tej klasyfikacji
radykalna resekcja jest możliwa w stopniu I i II (T0, T1, T2).

Rodzaje zabiegów operacyjnych:
-wycięcie dowątrobowych dróg żółciowych z zespoleniem przewodu
wątrobowego prawego i lewego z wyizolowaną pętlą jelitową
m.Roux-Y
-z dodatkowym wycięciem miąższu wątroby
-z dodatkowym wycięciem I segmenty wątroby ( płat ogoniasty)
-wycięcie obwodowej części dróg żółciowych, XII-cy i głowy trzustki
-pancreatoduodenectomia z zachowaniem odźwiernika
(modyfikacja Traversa)
-pancreatoduodenectomia m. Whipple’a.

LECZENIE cd.

Przeciwwskazania do resekcji dróg żółciowych:

•naciekanie dużych naczyń: ż. wrotna, tętnica wątrobowa,

•naciekanie dróg wewnątrzwątrobowych (odgałęzień)

•odległe przerzuty

•rozsiew nowotworu w jamie otrzewnej.

Leczenie paliatywne:

•protezowanie dróg żółciowych metodą endoskopową(protezy,
stenty)

•drenaż przezskórny przezwątrobowy.
 
W przypadku raka wnęki wątroby (guz Klatskina) zakres leczenia
operacyjnego opiera się na klasyfikacji Bismutha.
 
 
Przed zabiegiem o tej lokalizacji zaleca się wykonanie embolizacji
żyły wrotnej celem uzyskania przerostu zdrowego miąższu wątroby
i możliwości wycięcia raka w zdrowych tkankach.

ROKOWANIE

•Rak dowątrobowej części dróg żółciowych jest re sekcyjny w 40-60%
przypadków.

Średni czas przeżycia chorych wynosi ok., 22 miesiące.

Wskaźniki przeżyć:

rocznego

67-80%

2-letniego

25-36%

3-letniego

11-21%

•Rak obwodowej części przewodów żółciowych jest re sekcyjny w ok.
60% przypadków.

Średni okres przeżycia wynosi 39 miesięcy.

Wskaźniki przeżyć:

rocznego

50-70%

3-letniego

28-53%

5-letniego

17-39%.

RAK PĘCHEŻYKA

ŻÓŁCIOWEGO

•Ze względu na częstość występowania: u
mężczyzn 20 miejsce

u kobiet 11

miejsce.

•Częściej (3-4 razy) występuje u mężczyzn.

•Częstość występowania zwiększa się z wiekiem.

CZYNNIKI RYZYKA

•kamica pęcherzyka żółciowego (stwierdza się u
70% chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego)

•przetoka pęcherzykowo jelitowa (u15%)

•tzw. Porcelanowy pęcherzyk (u 12,5-61%)

•ogniskowe zwapnienia w błonie śluzowej
pęcherzyka żółciowego (u 7%)

•gruczolak pęcherzyka żółciowego

•wrodzone torbielowate rozszerzenie dróg
żółciowych

•wrzodziejące zapalenie jelita grubego

•zakażenie pałeczką duru brzusznego

•długi odcinek wspólnego kanału żółciowo-
trzustkowego.

TYPY HISTOLOGICZNE

• gruczolakorak

80-90% przypadków

-rak lity
-rak brodawkowaty
-rak produkujący śluz

• płaskonabłonkowy

3%

przypadków

• niezróżnicowany

7%

przypadków

OBJAWY KLINICZNE

Są niecharakterystyczne i występują późno.

•ból brzucha

66% przypadków

•utrata masy ciała

60%

•żółtaczka

40%

•wyczuwalny opór pod prawym łukiem żebrowym

•nudności, wymioty, stany podgorączkowe.

DIAGNOSTYKA

•USG jamy brzusznej

•tomografia komputerowa

•laparoskopia diagnostyczna

LECZENIE

Operacyjne

Wycięcie pęcherzyka żółciowego z jego

lożą
(margines wątroby około 2cm) i regionalna
lymphadenektomią
 

Zakres zabiegu operacyjnego

uzależniony jest od stopnia
zaawansowania wg. Klasyfikacji TNM
oraz zmodyfikowanej klasyfikacji
Nevina.

• I i II stopień zaawansowania- wykonujemy

prostą cholecystektomię.

• III i IV stopień zaawansowania-wykonujemy

rozszerzoną radykalną cholecystektomię( co
najmniej 2cm miąższu wątroby z łożyskiem
pęcherzyka zółciowego + regionalna
limfadenektomia)

• V stopień zaawansowania- rozszerzone

operacje.