Choroby atopowe

lek. med. Maciej Chałubiński, dr Małgorzata Cieślak

Choroby atopowe

pyłkowica

astma oskrzelowa

zesp.
atopowego

zapalenia

skóry

alergie pokarmowe

pokrzywka

IgE

ASTMA OSKRZELOWA

Definicja: wg

GINA 2002

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych,
w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie
uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną

nadreaktywności oskrzeli

, prowadzącej do nawracających

epizodów

świszczącego oddechu

, duszności, ściskania w

klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w
nocy lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy
rozlana

obturacja oskrzeli

o zmiennym nasileniu, często

ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

ASTMA OSKRZELOWA

• przewlekły proces zapalny –

eozynofile

mastocyty

limfocyty

T

•

dyskomfort oddechowy,

• napadowa duszność ze świszczącym oddechem
• ucisk w klatce piersiowej

• nadreaktywność oskrzeli

ASTMA OSKRZELOWA

 

alergiczna

niealergiczna

ASTMA OSKRZELOWA -

inne postacie

  zawodowa - wywołana przez cz. zawodowe

   aspirynowa -

triada aspirynowa

astma oskrzelowa
nadwrażliwość na aspirynę
polipy nosa

    wysiłkowa = powysiłkowy skurcz oskrzeli

zespół Corrao (ekwiwalent kaszlowy astmy)

Różnice pomiędzy astmą alergiczną i

niealergiczną

początek

< 30r.ż., zwykle w

dzieciństwie

> 30r.ż., zwykle po

przebytej infekcji

wirusowej

Towarzyszące inne

choroby atopowe

Tak, np.. AZS, pyłkowica

nie

Rodzinne występowanie

tak

Rzadziej niż w astmie

atopowej

Przyczyny zaostrzeń

Kontakt ze swoistym

alergenem

Zwykle infekcje wirusowe

lub bakteryjne

Testy skórne z

alergenami wziewnymi

Wynik dodatni

Wynik ujemny

Swoiste IgE

występują

Nie występują

przebieg

Częściej epizodyczne

napady duszności z

okresami remisji objawów

Częściej postępujący,

przewlekły

Alergiczą

Niealergiczną

Typy odpowiedzi

immunologicznej zależne od

Th1

i Th2

IFN-gamma

IL-12

IL-3

IL-4

IL-5
IL-6
IL-9
IL-13

IgE

Histamina
Leukotrieny
Prostaglandyny
Cytokiny

zapalenie

alergiczne

Alergen

Th
O

Th1

Th2

B

mastoc
yt

eozynofil

APC

mikrośrodowisko

IFN-
gamma
IL-12

IL-4

mikrośrodowisko

Prezentacja
antygenu

Fazy

odpowiedzi oskrzelowej

na ekspozycję alergenową

późna

wczesna

Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 18

Zjawiska morfologiczne

zachodzące

w napadzie astmy

oskrzelowej

skurcz błony

mięśniowej

obrzęk błony

śluzowej

wydzielina śluzowa

Oskrzela:

wystąpienie skurczu oskrzeli w wyniku

oddziaływania różnych bodźców endo- i
egzogennych,

które u osób zdrowych nie wywołują wyraźnej
reakcji, np.

Nadreaktywność oskrzeli

wysiłek fizyczny
zimne powietrze

ostre zapachy

pyły przemysłowe

REMODELING

Wykładniki morfologiczne:

pogrubienie mięśniówki

gładkiej

proliferacja naczyń
zwłóknienie

podnabłonkowe

metaplazja gruczołowa

przebudowa dróg oddechowych –
skutek przewlekłego zapalenia;

Diagnostyka astmy:

•

kaszel - suchy, przewlekły (i powysiłkowy), często nocny

•

napadowa duszność, ciężar w klatce piersiowej, związane z

określonymi sytuacjami, porami roku, miejscami przebywania

(sezonowość objawów)

•

zapalenia oskrzeli nawracające, przedłużające się (>10 dni) (szczególnie

w określonych miesiącach)

•

współistnienie innych chorób o podłożu atopowym: alergiczny nieżyt nosa

alergiczne zapalenie spojówek

atopowe zapalenia skóry

•

dodatni wywiad rodzinny w kierunku astmy i chorób atopowych

Wywiad -

(bardzo ważny!)

Pytania, na które należy

odpowiedzieć w diagnostyce

astmy:

• Czy pacjent miał napad lub nawracające

napady świszczącego

oddechu

?

• Czy pacjent miewa (w nocy) męczący

kaszel

?

• Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po

wysiłku

fizycznym

?

• Czy u pacjenta występuje świszczący oddech, uczucie ściskania w

klatce piersiowej lub kaszel

po narażeniu na alergeny wziewne

lub

zanieczyszczenie powietrza

?

• Czy pacjent skarży, że

przeziębienia

trwają dłużej niż 10 dni?

• Czy objawy

ustępują

pod wpływem właściwego leczenia

przeciwastmatycznego?

Diagnostyka astmy-

badanie

przedmiotowe

NAPAD ASTMY OSKRZELOWEJ

oglądanie: silna duszność, pogłębienie oddechów, kaszel,

pozycja siedząca z podpartymi rękami,

uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych,

zasinienie

osłuchiwanie: świsty, furczenia, wydłużona faza wydechowa

opukiwanie: odgłos opukowy nadmiernie jawny

+ tachykardia, zaburzenia

świadomości

OKRES MIĘDZY NAPADAMI

kaszel,
i/lub pojedyncze świsty nad polami płucnymi szczególnie przy forsownym

wydechu

świszczący oddech
i/lub wydłużona faza wydechowa

lub stan bezobjawowy

Diagnostyka astmy-

badania

dodatkowe

spirometria

m.in.

FEV1

FVC

test odwracalności oskrzeli (próba z

beta2-

mimetykiem krótkodziałającym

test nadreaktywności oskrzeli (próba z

histaminą lub

metacholiną)

Badania czynnościowe płuc:

Ocena monitorowania astmy:

zmienność szczytowego przepływu wydechowego PEF

zmienność pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej FEV1

zapotrzebowanie na SABA

pomiar stężenia H2O2, NO w wydychanym powietrzu

Diagnostyka alergii

Testy skórne

SPT - punktowe

Swoiste IgE

w surowicy krwi

Chociaż poniższe badania niewiele wnoszą do diagnostyki astmy, mogą
pomóc wykryć czynniki ryzyka lub czynniki wyzwalające objawy choroby,
dzięki czemu umożliwiają zalecenie odpowiednich metod zapobiegania
ekspozycji

Głównym ograniczeniem wymienionych metod jest fakt, że dodatni
wynik niekoniecznie świadczy o alergicznym podłożu choroby,
ponieważ niektóre osoby mające swoiste IgE nie odczuwają żadnych
objawów. Ekspozycję na odpowiedni alergen musi potwierdzić wywiad
chorobowy.

Krok 1 – Krótkodziałający

betamimetyk

w razie potrzeby



Chorzy z rzadkimi dziennymi
objawami, które krótko trwają



Krótkodziałający betamimetyk
(Klasa A)

Jeśli dolegliwości są częste lub mają
tendencję do pogarszania się należy
włączyć leczenie z Kroku 2 lub
wyższego

GINA 2006

Stopnie opanowania astmy

Opis

Kontrolowan

a

Częściowo

Kontrolowan

a

(≥1cecha/ty

dz.)

Niekontrolow

ana

Objawy

dzienne

Brak

(≤2/tydz.)

≥2/tydz.

Obecność ≥3

cech astmy

częściowo

kontrolowanej

w tygodniu

Ograniczenie
aktywności

Brak

Tak

Objawy
nocne

Brak

Tak

SABA

Brak

(≤2/tydz.)

≥2/tydz.

Wentylacja

Prawidłowa

<80% WN

lub

najlepszej

Zaostrzenia

Brak

≥1/rok

≥1/tydz.

Stopień 2 Stopień 3

Stopień 4 Stopień 5

Stopień 1

Edukacja i kontrola środowiska

SABA doraźnie

Lek

kontrolując

y

Wybierz

jeden

Wybierz

jeden

Dodaj

jeden lub

więcej

Dodaj

jeden lub

oba

Niska

dawka ICS

Niska

dawka

ICS+LABA

Śr. lub

wysoka

dawka

ICS+LABA

Steryd

doustny

LTRA

Śr. lub

wysoka

dawka ICS

LTRA

Anty-IgE

Niska

dawka

ICS+LTRA

Theo

Niska

dawka

ICS+Theo

GINA 2006

kontrolowana

Częściowo kontrolowana

Niekontrolowana

Zaostrzenie

Stopień kontroli

Stopień kontroli

Utrzymaj i znajdź najniższy

stopień leczenia

Rozważ krok w górę

Idź w górę aż do osiągnięcia

kontroli

Lecz jak zaostrzenie

Postępowanie

Postępowanie

Kroki leczenia

Zmniejszanie

Zwiększanie

Krok

1

Krok

2

Krok

3

Krok

4

Krok

5

Z

M

N

IE

JS

Z

Z

W

IĘ

K

S

Z

Klasyfikacja ciężkości astmy

na podstawie obrazu klinicznego

przed leczeniem

 

GINA 2002

Stopień 1 – astma sporadyczna

 


      

  Objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu

        Zaostrzenia krótkotrwałe

        Objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu

        FEV1>=80% wartości należnej lub PEF>=80% wartości maksymalnej dla chorego

        Zmienność PEF lub FEV1 < 20%

 
 

Stopień 2 – astma przewlekła lekka

 
        Objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz dziennie

        Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność

        Objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu

        FEV1>=80% wartości należnej lub PEF>=80% wartości maksymalnej dla chorego

        Zmienność PEF lub FEV1 20 – 30%

 

Klasyfikacja ciężkości astmy

na podstawie obrazu klinicznego

przed leczeniem cd.

GINA 2002

Stopień 3 – astma przewlekła umiarkowana

 

        Objawy występują codziennie

        Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność

        Objawy nocne częściej niż 1 raz w tygodniu

        Konieczność inhalacji krótko działającego beta2-mimetyku codziennie

        FEV1 60 - 80% wartości należnej lub PEF 60 - 80% wartości maksymalnej dla chorego

        Zmienność PEF lub FEV1 > 30%

 

 

Stopień 4 – astma przewlekła ciężka

 
        Objawy występują codziennie

        Częste zaostrzenia

        Częste objawy nocne

        Ograniczenie aktywności fizycznej

        FEV1<=60% wartości należnej lub PEF<=60% wartości maksymalnej dla chorego

        Zmienność PEF lub FEV1 > 30%

 

Rozpoznanie różnicowe astmy

oskrzelowej:

• asthma cardiale
• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
• ostra niewydolność lewokomorowa
• niedrożność dolnych dróg oddechowych (ciało
obce, guz oskrzela)
• zmiany pochodzenia krtaniowego (ostry obrzęk
krtani)
• zator tętnicy płucnej
• eozynofilowe zapalenie płuc
• duszność psychogenna

Diagnostyka różnicowa astmy i

POChP

astma

POChP

Wystąpienie

choroby w

młodym wieku

++

-

Nagły początek

++

-

Palenie

papierosów

+

+++

Atopia

++

+

Eozynofilia

++

+

Podwyższone

całkowite IgE

++

+

Duszność,

świszczący

oddech

++

+

Diagnostyka różnicowa astmy i

POChP cd.

astma

POChP

Radiologiczne cechy

rozedmy

-

++

Nadreaktywnośćoskrzeli +++

+

Dzienna zmienność PEF

>15%

++

+

Odwracalność obturacji

szybka lub/i całkowita

++

-

Nieżyt błony śluzowej

nosa

++

-

Test odwracalności z

beta2-mimetykiem

Dobry efekt – wzrost

FEV1>= 15% wartości

wyjściowej

Słaby efekt – wzrost

FEV1 < 15% wartości

wyj ściowej lub

FEV1,9% wartości

należnej

Test odwracalności z

kortykosterydem

Dobry efekt – wzrost

FEV1>= 15% wartości

wyjściowej

Słaby efekt lub jego

brak

Dotyczy 5-15% populacji.

PYŁKOWICA

Zespół objawów klinicznych obejmujących spojówki i błonę śluzową
nosa
i układu oddechowego występujących sezonowo, u podłoża których
leży nadwrażliwość na pyłki roślin.

Progowe stężenie pyłku zależy
od

wrażliwości

osobniczej

fazy sezonu pylenia
rodzaju pyłku

alergiczny nieżyt nosa

kichanie

wydzielina wodnista, surowicza

    świąd nosa

    spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie

gardła

uczucie zatkanego nosa

zapalenie błony śluzowej nosa po ekspozycji na alergen

Objawy

EAR

LAR

zapalenie

alergiczny nieżyt nosa

diagnostyka

Testy skórne SPT

Cytologia

Całoroczny

Sezonowy

WYWIAD

podstawowe znaczenie w rozpoznaniu

odgrywa:

alergiczny nieżyt

nosa

- sezonowy

Stężenie pyłku

% eozynofilów

Objawy

Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 21

alergiczne zap. spojówek

łzawienie

zaczerwienienie
spojówek

świąd oczu

pieczenie

Objawy:

„mini- kalendarz pylenia”

drzewa:

marzec – kwiecień

trawy zboża:

maj – lipiec

chwasty:

lipiec - wrzesień

pleśnie sezonowe:

maj - listopad

ALERGIE POKARMOWE

Najczęściej uczulają:

• orzeszki ziemne

• soja

• białka mleka
krowiego

• białka ryb

• białka jaja kurzego

• białka mięs

Pseudoalergia pokarmowa:

• owoce (cytrusowe, kiwi, avocado, truskawki)

• barwniki i konserwanty

Alergia krzyżowa niektórych alergenów wziewnych z pokarmowymi na
skutek istnienia wspólnych epitopów)

  Postacie kliniczne:

    

oral allergy syndrom (OAS)

-

miejscowa anafilaksja jamy

ustnej i

gardła na świeże warzywa i

owoce



    

zespół

atopowego zap. skóry

-

udział alergenów

pokarmowych w 30%

przypadków

   

  wymioty i/lub biegunka

 

  

  anafilaksja

- ok.. 30 minut po posiłku (orzeszki ziemne, krewetki,

mleko

krowie, jajka, świeże warzywa i owoce),

skojarzona często z

alergią na lateks

Diagnostyka w specjalistycznych ośrodkach:

wyciągi alergenowe ze świeżych produktów

  

próby ekspozycyjne z podwójnie ślepą próbą

 

diety eliminacyjne

ZESPÓŁ ATOPOWEGO

ZAPALENIA SKÓRY

Przewlekła i nawrotowa dermatoza zapalna,

której towarzyszy wybitny świąd i charakterystyczny obraz zmian skórnych.

Często współistnieje z alergicznym nieżytem nosa i spojówek oraz astmą
oskrzelową (24-37%) - zespół asthma-prurigo.

Wpływ czynników genetycznych:

     1 rodzic atopowy - 30% ryzyka wystąpienia a.z.s. u dziecka
     atopia u obojga rodziców - 50 - 80% ryzyka a.z.s. u dziecka

  Czynniki środowiskowe zaostrzające przebieg choroby:

     alergeny wziewne
     alergeny pokarmowe
     stres

Objawy kliniczne:

Pierwsze objawy najczęściej między 2 a 6

m.ż.

     bardzo silny świąd (zwłaszcza w kontakcie z wełną)
     polimorficzność zmian skórnych:
  

ostre - grudki i pęcherzyki na rumieniowym

podłożu,

czasem sączące, nadżerki, przeczosy,

 

podostre - rumień z przeczosami i łuszczeniem

przewlekłe - lichenizacja (ściemnienie, wzmożone

poletkowanie,zgrubienie)

- zwłókniałe grudki (świerzbiączka guzkowa)

     skłonność do zakażeń zmian skórnych (wirusy, gronkowce, paciorkowce,

drożdżaki)

     suchość skóry (defekt ektodermalny)
  

Obraz zmian skórnych

wg Hanifina i Rajki -

objawy główne

1. Świąd skóry

2. Typowa morfologia i lokalizacja zmian (w zależności od wieku chorych):

w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie policzki

i kończyny po stronie wyprostnej

w okresie dojrzewania i u dorosłych okolice zgięciowe dużych stawów,

skóry karku, stopy

3. Przewlekły, nawracajacy przebieg (okresy zaostrzeń trwające zazwyczaj > 6 tygodni)

4. W wywiadzie cechy atopii u pacjenta lub w rodzinie

Rozpoznanie AZS po stwierdzeniu 3 z 4 objawów

Dodatkowe kryteria diagnostyczne

Suchość skóry, zwiększona podatność skóry na zakażenia(szczególnie gronkowcem złocistym),

rogowacenie przymieszkowe, dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami, wczesny początek choroby,

podwyższone stężenie całkowitego IgE w surowicy, skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego

skóry dłoni i stóp, rybia łuska, zapalenie brodawek sutkowych, zapalenie czerwieni wargowej,

nawrotowe zapalenie spojówek, objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki),

stożek rogówki, przednia zaćma, przebarwienie powiek i skóry wokół oczu, łupież biały,

świąd podczas pocenia się, pogrubienie fałdów na szyi, nietolerancja wełny, biały dermografizm,

rumień twarzy, zaostrzenia choroby pod wpływem zdenerwowania i emocji, nietolerancja

niektórych pokarmów

Stwierdzenie 3 i większej liczby cech ma znaczenie uzupełniające w rozpoznaniu AZS

POKRZYWKA - jednorodna wysypka, charakteryzująca się
występowaniem bąbli ograniczonych od górnej części warstwy
siatkowatej oraz warstwy brodawkowatej skóry

OBRZĘK ALERGICZNY - ostro ograniczone
obrzmienie skóry i błon śluzowych, pojawiające się
nagle i wykazujące dużą dynamikę zmian

POKRZYWKA I OBRZĘK ALERGICZNY

Najczęstsze przyczyny:

  alergeny pokarmowe
     alergeny wziewne
     alergeny kontaktowe

(lateks, sierśc zwierząt)

     leki

(np. ACE, NLPZ)

     jady owadów

Patomechanizm

- zaburzenia w mikrokrążeniu skóry wywołane mediatorami

alergiczno - zapalnymi.

Histamina

PGD2
LTC i D
PAF

rozszerzenie
naczyń
żylnych
i włosowatych

Obrzęk powierzchowny
Rumień
Świąd

mastocyt

 

Przebieg kliniczny:

    

ostry (do 6 tygodni)

    

nawracający (ponad 6 tygodni, jednak z dłuższymi okresami

remisji)

    

przewlekły (powyżej 6 tygodni,nawroty co najmniej

2x/tydzień)

Objawy:

    

świąd skóry

    

obrzęki - twarz (najczęściej okolice warg i powieki)

- kończyny

- nn. płciowe

    

obrzęki nn, wewnętrznych (krtani, przewodu pokarmowego)

    

może towarzyszyć gorączka i anafilaksja

Rozpoznanie:

    

szczegółowy wywiad

    

dieta eliminacyjna

    

dieta prowokacyjna

    

bezwzględna eozynofilia obwodowa > 400/mm

3

    

SPT i inne testy skórne

 

Rodzaje pokrzywek

Ostra alergiczna pokrzywka kontaktowa

Pokrzywki fizykalne

Cholinergiczna
Dermografizm
Z zimna
Z ucisku
Słoneczna

Przewlekła pokrzywka idiopatyczna

Przyczyny pokrzywek

Leki (penicylina, NLPZ, opiaty)
Pożywienie, konserwanty
Antygeny wziewne, kontaktowe, pokarmowe
Reakcje potransfuzyjne
Zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe, pasożytnicze
Owady
Choroby tkanki łącznej
Nowotwory (np. białaczki)
Czynniki fizyczne

Typowy rozwój choroby

alergicznej

Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 9