Czanita Cieścińska
Katedra i Klinika Dermatologii

Jest to niejednolita jednostka chorobowa w
której wykwitem jest bąbel pokrzywkowy
będący wynikiem obrzęku górnych warstw
skóry właściwej.

Głównym mediatorem jest histamina która
działa za pośrednictwem receptorów, ale
mechanizm powstawania bąbli może być
immunologiczny lub nie immunologiczny

1.

Ze względu na czas trwania:

Ostra /do 3 tygodni

Przewlekła /> 6 tyg./, ciągła lub

przerywana

Immunologiczna

- mechanizm I /ostra pokrzywka/

- mechanizm III /choroba posurowicza/

- autoimmunologiczna

- wrodzony obrzęk naczynioruchowy

- pokrzywka świetlna

Nie immunologiczna /pokrzywki fizykalne, pokrzywka

aspirynowa, wywołana przez „uwalniacze” histaminy lub

czynniki neurogenne, wyzwalana przez czynniki infekcyjne/

Pokrzywka idiopatyczna /mechanizm nieznany/

Wysiew bąbli pokrzywkowych, powstają

nagle i szybko znikają bez pozostawienia

śladu

Silny świąd

Wykwity różnej wielkości /olbrzymie –

urticaria gigantea/

Różna ilość, od pojedynczych do

uogólnionych

Mogą się zlewać tworząc figury o

festonowatych obrysach /urticaria gyrata/

Towarzyszy pokrzywce w 50% przypadków

Najczęściej w pokrzywce ostrej

Jest odmianą bąbla pokrzywkowego

obejmującego skórę właściwą i tkankę

podskórną

Lokalizacja: twarz /oczodoły, wargi/, język,

błona śluzowa gardła i krtani, dłonie, stopy,

okolice płciowe

Cechy: barwa skóry zdrowej, nie swędzący



Najczęstsza odmiana pokrzywki, reakcja IgE zależna lub

działanie substancji bezpośrednio uwalniających histaminę



Czynniki wywołujące: (często trudne do ustalenia)

- pokarmy (białko jaja, ryby skorupiaki, dodatki spożywcze,

przyprawy, owoce)

- leki /antybiotyki, sulfonamidy, leki przeciwbólowe, leki

psychotropowe/

- alergeny wziewne,

- jady owadów,

- kontaktowo: rośliny, owoce, jarzyny, ryby,

sierść zwierząt,

leki.

Na podstawie obrazu klinicznego nie
można ustalić mechanizmu pokrzywki.

U dzieci częstą przyczyną wyzwalającą jest
ostra infekcja wirusowa

U dorosłych ostrą pokrzywkę może
wyzwolić silny stres

Nagły wysiew licznych bąbli

Silny świąd skóry

Objawy ogólne – reakcja anafilaktyczna, jest stanem

zagrożenia życia

- objawy śluzówkowe /wyciek z nosa, łzawienia/

- duszność

- nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha

- spadek ciśnienia, arytmia, tachykardia

- lęk, zaburzenia świadomości

1.

Zmiany nieliczne, bez objawów anafilaksji:

•

Leki przeciwhistaminowe II generacji p.os (cetyryzyna –

Zyrtec, loratadyna – Claritine, lewocetyryzyna – Xyzal,

desloratadyna – Aerius) 1-2 x dz.

•

Leki przeciwhistaminowe I generacji i.m. (Phenazolina)

•

Wapno i.v. lub p.os

•

Witamina C i.v.

•

Środek przeczyszczający 1x

2.

Zmiany rozległe, objawy anafilaksji:

hydrocortison i.v. od 100 mg

3.

Anafilaksja: adrenalina!!!

Mechanizm immunologiczny III

(powstają kompleksy immunologiczne)

Po 6-12

dni

od kontaktu z alergenem

(surowice, leki, jady owadów, czasem

pokarmy)
Cechy szczególne: gorączka, bóle

stawowe, przejściowy białkomocz,

powiększenie węzłów chłonnych
Lek z wyboru: sterydy ogólnie

Nie udaje się wykryć czynnika

przyczynowego

Najczęstsza pokrzywka przewlekła

Częściej u kobiet

Trwa średnio 5 lat

Słaba reakcja na leczenie

Rola czynników psychogennych /stosować

dodatkowo leki psychotropowe/

Niealergiczna, mechanizm leukotrienowy
Wysiew pokrzywki po zażyciu aspiryny,

innych NLPZ, dodatków do żywności

/benzoesany, sulfaty, barwniki/
Ustępowanie zmian na diecie

eliminacyjnej
Ważna rola zaostrzająca emocje
Leczenie: dieta eliminacyjna, leki

uspokajające

Obecność autoprzeciwciał IgG anty IgE i/lub

IgG anty receptorowi o wysokim

powinowactwie dla IgE

Współistnienie innych chorób

autoimmunologicznych (tarczyca, toczeń)

Rozpoznawanie: próba śródskórna z własną

surowicą /bąbel w miejscu iniekcji/

Leczenie: okresowo sterydy p.os, Cyklosporyna

A, mała skuteczność antyhistaminików

Mechaniczne pobudzenie komórek tucznych

Najczęściej mężczyźni > 40 r.ż.

Czynnik wywołujący: ucisk np. ciasne obuwie,

klęczenie, dokręcanie śrub

wykwity pojawiają się po 2-6 godzin od ucisku

Występują typowe bąble pokrzywkowe i

głębokie, bolesne obrzęki

Rozpoznanie: próba klockowa

Bąble mogą ustąpić samoistnie, obrzęki

reagują tylko na sterydy

Bardzo częsta postać pokrzywki

przewlekłej

Najczęściej kobiety > 25 r.ż.

Cecha charakterystyczna: świąd poprzedza

wysiew bąbli który jest sprowokowany

drapaniem!

Istotna rola zaostrzająca psychiki

Leczenie: H1+H2

1.

Z zimna, częsta u dzieci.

2.

Cholinergiczna: wysiew prowokują

czynniki powodujące pocenie

3.

Świetlna /atopicy! IgE zależna! bardzo

rzadka/

4.

wodna

5.

wibracyjna

6.

cieplna

Jest to zapalna dermatoza świądowa o

przewlekłym i nawrotowym przebiegu.

Ujawnia się we wczesnym dzieciństwie.

Często w rodzinach obciążonych chorobami

atopowymi.

Alarmujący wzrost częstości zachorowań!

Zewnątrzpochodne: gdy potwierdzi się
alergię IgE zależną (wysoki poziom IgE,
dodatnie punktowe testy skórne), cięższy
przebieg, częściej rodzinne

Wewnątrzpochodne: prawidłowy poziom
IgE, przebieg łagodny lub umiarkowany,
brak współistnienia innych chorób
atopowych

Mechanizm alergiczny typu I:

przeciwciała IgE reagują

z alergenami pokarmowymi i powietrznopochodnymi

Mechanizm alergiczny typu IV

: prezentacja alergenów

limfocytom T przez komórki Langerhansa, powstanie

populacji limfocytów Th2 swoiście reagujących z

danym alergenem

odpowiedź autoalergiczna:

autoprzeciwciała IgE

reagujące z własnymi białkami

Odpowiedź na superantygeny

bakteryjne, wirusowe i

grzybicze: pobudzają limfocyty, które wytwarzając

cytokiny nasilają stan zapalny

•

zwiększona przeznaskórkowa utratą

wody /TEWL/ w wyniku zaburzenia

tworzenia się osłonki lipidowej

keratynocytów.

•

Obniżony poziom ceramidów

•

Niesprawna bariera naskórkowa

(mutacje genów filagryny i innych białek

odpowiedzialnych za spójność naskórka)

•

Wybitna podatność na działanie

czynników drażniących /mydła,

detergenty, woda/

AZS jest chorobą atopową a więc

genetycznie uwarunkowaną skazą w
której organizm wytwarza nadmierne
ilości IgE w odpowiedzi na alergeny
pospolicie występujące w środowisku,
nieszkodliwe dla większości osób w
populacji.

Jeżeli oboje rodziców choruje na AZS ryzyko

zachorowania u dziecka wynosi 70%!

•

Stres, emocje

•

Suchość skóry

•

świąd

•

Gorąco,pocenie się

•

Środki drażniące (woda, mydła, chlor)

•

Zakażenia skóry i dróg oddechowych

•

Czynniki hormonalne

•

Czynniki klimatyczne /suchość powietrza/

•

alkohol

•

Ogromny wpływ emocji na przebieg
choroby

•

Często nieprawidłowe stosunki rodzice –
dziecko

•

Niskie poczucie wartości, introwertyzm

•

Wysoki poziom lęku i neurotyczności

•

AZS wczesnego dzieciństwa /3 mies. 2 r. ż/

- często uczulenie na białko mleka krowiego

- wykwity rumieniowo-grudkowe, sączące, typowe zmiany na policzkach, także ciemieniucha, pieluszkowe

zapalenie skóry

•

AZS późnego dzieciństwa /4-12 r.ż./

- często uczulenie na alergeny pokarmowe i wziewne

- zmiany grudkowe, bardzo swędzące,typowe w zgięciach stawowych, prowadzące do lichenifikacji, nadżerek,

przeczosów

- skłonność do zakażeń S. aureus /zaostrzenie, uogólnienie zmian/, często dołącza się astma lub nieżyt nosa

•

AZS młodzieży i dorosłych

- uogólnione, przewlekłe, bardzo swędzące zmiany, szczególnie nasilone w okolicach zgięc

- lichenifikacja, współistnienie innych chorób atopowych

- wybitna nadwrażliwość na czynniki środowiskowe

•

Świąd

•

Typowa lokalizacja i morfologia zmian

•

Przewlekły i nawrotowy przebieg

•

Choroba atopowa w rodzinie

Wymagane 3 kryteria

•

Suchość skóry

•

Początek we wczesnym dzieciństwie

•

Świąd podczas pocenia

•

Wysoki poziom IgE /70% chorych/

•

Dodatnie testy punktowe

•

Nietolerancja wełny

•

Nietolerancja pokarmów

•

Zaostrzenia po wpływem stresów

•

Zapalenie czerwieni wargowej

•

Nawracające zakażenia skóry

•

Nawrotowe zapalenia spojówek

•

Wyprysk rąk

•

Biały dermografizm

•

Eliminacja alergenów /dieta, unikanie ekspozycji,

odkurzanie, wietrzenie pomieszczeń, nie

przegrzewanie mieszkań/

•

Leki uspokajające (leki przeciwhistaminowe I

generacji gł. Hydroxyzyna na noc) + ewent. Leki

przeciwdepresyjne zależnie od wskazań

•

Kortykosteroidy doustne /krótko 3-4 tyg/

•

Antybiotyki w zaostrzeniach gł. cefalosporyny

•

Cyklosporyna A /ciężkie przypadki 2.5-5 mg/kg/

przez kilka miesięcy (kontrola kreatyniny i RR)

•

Fotochemoterapia /PUVA/

•

Steroidy /kremy i aerozole na zmiany

sączące, maści na zmiany przewlekłe,

suche, swędzące/, u dzieci najsłabsze

(Locoid), w połączeniu z antybiotykiem na

zmiany nadkażone. Nie stosować na twarz!

•

Leki immunomodulujące, nie sterydowe:

Takrolimus /Protopic/, Pimekrolomus /Elidel/,

są inhibitorami kalcyneuryny, blokują

uwalnianie cytokin przez komórki, szybko

znoszą świąd, nie działają atrofogennie,

bezpieczne przy długim stosowaniu, także

u dzieci

•

Natłuszczanie i nawilżanie skóry

/wielokrotnie w ciągu dnia/ - emolienty w

postaci kremów, żeli i płynów do kąpieli,

kostek myjących, pomadek itp.

Jest równie ważne jak leczenie

farmakologiczne!!!

•

Psychoterapia

•

Leczenie klimatyczne

zmiany skórne o charakterze rumieniowo-

grudkowo- pęcherzykowym, wykazujące

wielopostaciowość ewolucyjną

wykwitów z następowym złuszczaniem

powierzchni skóry.

Jeżeli zmiany mają związek z narażeniem

zawodowym jest to wyprysk

zawodowy. W Polsce najczęściej

alergia na chrom i żywice epoksydowe.

•

Alergia typu IV na hapteny /niemal
wyłącznie u dorosłych/

•

Mechanizm nie alergiczny / przewlekłe
podrażnienie/ - wyprysk ze zużycia,
uszkodzenie przez substancje chemiczne,
częsty u małych dzieci – pieluszkowe
zapalenie skóry.

1.

Ostry wyprysk:

•

Faza rumieniowa

•

Faza obrzękowa

•

Faza grudkowo – pęcherzykowa

•

Faza wysiękowa /nadżerki–studzienki/

•

Faza złuszczania

2. Przewlekły wyprysk: (codzienny kontakt z niewielką ilością alergenu lub

substancji drażniącej, krótkotrwały)

•

Lichenifikacja

•

Świąd

•

Suchość skóry

•

Metale: chrom, nikiel, kobalt, złoto

•

Składowe gumy

•

Parafenylenodwuamina /sztuczna henna/

•

Substancje zapachowe

•

Lanolina

•

Leki stosowane zewnętrznie /neomycyna/, steroidy!/

•

Estry kwasu p-hydroksybenzoesowego /konserwanty/

•

Formalina

•

Terpentyna

•

Żywice epoksydowe

•

Woda

•

Mydła, środki piorące, detergenty

•

Zasady

•

Kwasy

•

Oleje przemysłowe, kleje, smoła, cement

•

Rozpuszczalniki

•

Rośliny

•

kosmetyki

•

W miejscu kontaktu z alergenem w

wyprysku alergicznym: grzbiety rąk,

fałdy międzypalcowe, inne miejsca

„odbicia” np. pępek, uszy, stopy,

oczodoły – substancje lotne,

rozprzestrzeniają się poza miejsce

kontaktu

•

W wyprysku z podrażnienia dłonie i

przedramiona, powieki!

/miejsce częstego

kontaktu z substancjami drażniącymi/, nie

rozprzestrzeniają się poza miejsce kontaktu

•

Próby płatkowe – podstawa rozpoznania!

•

Leczenie w okresie ostrym:

- okłady ściągające i osuszające np. 0.9% NaCl, 3% kwas

borny, 2% tanina

NIE: rywanol, rezorcyna, rumianek, ichtiol!

- silne steroidy w kremach, aerozolach, ogólnie w

zmianach rozsianych /Novate, Elosone, Dexapolcort/

•

Leczenie w okresie przewlekłym:

- silne steroidy w maściach /Novate, Elocom/

- maści z mocznikiem

- emolienty