CHOROBY ALERGICZNE SKÓRY
to choroby o różnych mechanizmach patogenetycznych:
1. Pokrzywka.
2. Kontaktowe zapalenie skóry.
3. Inne odmiany Wyprysku.
4. Atopowe zapalenie skóry.
Podłożem chorób alergicznych skóry są Zjawiska Immunologiczne, które w zależności od mechanizmów dzielimy na 4 grupy:
1. Typ I - REAKCJA ANAFILAKTYCZNA natychmiastowa np.:
- wstrząs anafilaktyczny,
- pokrzywka ostra,
- natychmiastowe odczyny jelitowo-żołądkowe,
- reakcje polekowe natychmiastowe np. czas wystąpienia reakcji po PNC sek.-minuty.
2. Typ II - REAKCJA CYTOTOKSYCZNA np.:
- trombocytopenia polekowa,
- immunohemolityczna niedokrwistość po lekach, czas występowania reakcji - kilka godzin
3. Typ III - REAKCJA KOMPLEKSÓW IMMUNOLOGICZNYCH ( Zjawisko Arthusa )np.:
- choroba posurowicza ( antygenem jest białko ), czas wystąpienia reakcji - kilka minut do kilku godzin ( max. po 6 godz. ).
4. Typ IV - REAKCJE OPÓŹNIONE np.:
- typu tuberkulinowego ( osutki zakaźne, odrzucenie przeszczepu ),
- typu wyprysku kontaktowego ( ostry, przewlekły ), czas wystąpienia - kilka godzin do kilku dni.
POKRZYWKĘ na podstawie przebiegu dzielimy na:
1. Pokrzywka ostra.
2. Pokrzywka przewlekła przerywana.
3. pokrzywka przewlekła.
Jest to niejednolity zespół chorobowy, gdzie wykwit pierwotny to bąbel pokrzywkowy cechujący się obrzękiem, zabarwieniem różowym lub porcelanowobiałym, szybko powstający.
Pokrzywka:
1. Mechanizm immunologiczny typu I i III.
2. Mechanizm nieimmunologiczny - związany z OUN ( wyzwalana przez czynniki psychiczne ).
Objawy:
- bąble
- wykwity powstają szybko ( trwają kilka do kilkunastu godzin )
- może towarzyszyć obrzęk błon śluzowych.
Pokrzywka ( przebieg ):
1. Ostra:
- czynniki wywołujące to: pokarmy, leki, alergeny wziewne,
- mechanizm jest alergiczny.
2. Przewlekła:
- występuje rzadziej,
- mechanizm jest częściej niealergiczny,
- alergeny głównie wziewne i pokarmowe,
- czasem związane z ogniskami zapalnymi.
Inne odmiany pokrzywki:
1. Pokrzywka WYWOŁANA mechanicznie ( jest wywołana silnym potarciem lub uciskiem ).
Mediatorem jest histamina, przeciwciała należą do grupy IgE.
2. Pokrzywka KONTAKTOWA ( też jest związana z mechanizmem natychmiastowym typu I, przeciwciała klasy IgE ), może być:
a) alergiczna ( np. kontakt z sierścią ),
b) niealergiczna.
3. Pokrzywka FIZYKALNA:
a) z zimna ( może mieć charakter immunologiczny i nieimmunologiczny ),
b) cieplna ( bardzo rzadko ),
c) świetlna.
4. Pokrzywka CHOLINERGICZNA ( nadwrażliwość na acetylocholinę )
Rozpoznanie pokrzywki:
1. Jednopostaciowa osutka - bąble.
2. Krótkotrwałe utrzymywanie zmian.
3. Świąd.
4. Ustępuje bez pozostawienia śladu.
5. Wywiad.
Leczenie pokrzywki:
1. Leki przeciwhistaminowe.
2. Wapno.
3. Witaminę C.
4. Leki przeczyszczające.
5. Hydroksyzyna.
6. Inhibitory Hz.
CHOROBA POSUROWICZA.
Zmiany skórne mają też charakter pokrzywki, ale towarzyszą im:
- bóle stawowe,
- podniesiona temperatura,
- duszność,
- bóle brzucha,
- nudności, wymioty,
- białkomocz.
Objawy występują po podaniu surowicy, PNC ( ok. 6 - 12 godz. ). Jest to III typ reakcji immunologicznej ( kompleksy immunologiczne ). Leczenie: Kortykosteroidy.
OBRZĘK NACZYNIORUCHOWY ( Qunckego ):
- jest to odmiana pokrzywki przewlekłej i dotyczy tkanki podskórnej, skóry właściwej oraz błon śluzowych,
- może być alergiczny ( typ I alergiczny - leki, lub niealergiczny ( nietolerancja na leki ),
- obrzęk występuje gwałtownie i trwa kilkanaście godzin do kilku dni,
- nie ma świądu,
- umiejscowienie to: twarz ( głównie wargi, okolice oczodołów i błona śluzowa jamy ustnej, krtani, gardła ), kończyny dolne oraz narządy płciowe,
- przebieg jest przewlekły i nawrotowy,
- może występować rodzinnie,
Leczenie: tak jak pokrzywka przewlekła.
WYPRYSK KONTAKTOWY ( Contact Eczema ) - kontaktowe zapalenie skóry - mechanizm:
- alergiczny,
- niealergiczny,
WYPRYSK KONTAKTOWY ALERGICZNY:
- to najczęstsza postać wyprysku,
- powstają powierzchowne zmiany zapalne na skórze w wyniku kontaktu z alergenem,
- jest związany z IV mechanizmem alergicznym ( prezentacja antygenu przez komórki Langerhansa limfocytom T. Uwalniane są limfokiny ze swoiście uczulonych limfocytów T po kontakcie z alergenem ),
- wykwit pierwotny to: grudka wysiękowa i pęcherzyk,
- może być ostry i przewlekły,
- w wyprysku przewlekłym mogą dołączyć się objawy lichenizacji,
- ogniska są wyraźne odgraniczone od otoczenia,
- towarzyszy świąd,
- najczęstsze czynniki wywołujące to: chrom, nikiel, kobalt.
WYPRYSK KONTAKTOWY NIEALERGICZNY (wyprysk z podrażnienia):
- są to kontaktowe zmiany wypryskowe wywołane czynnikami drażniącymi,
- dochodzi tu do uszkodzenia skóry przez substancje drażniące ( np. środki piorące, detergenty, roztwory zasad i kwasów ),
- w wyniku przewlekłego kontaktu dochodzi do zgrubienia skóry z popękaniami i złuszczaniem ( Dermatoza ze zużycia ).
Wyprysk zawodowy:
- jest to wyprysk kontaktowy alergiczny ( wywołany jednym lub licznymi alergenami ),
- wyprysk kontaktowy niealergiczny,
- obydwa związane są z czynnikami, z którymi chory styka się w pracy zawodowej ( metale, gumy, epoksydy ).
Inne odmiany wyprysku:
1. Wyprysk pieniążkowaty ( Mikrobowy ).
2. Wyprysk łojotokowy.
3. Wyprysk łojotokowy noworodków.
4. Wyprysk potnicowy.
5. Wyprysk podudzia.
WYPRYSK PIENIĄŻKOWATY ( Mikrobowy ) - ( Eczema nummulare vel Microbicum ):
- odmiana wyprysku, gdzie ogniska wypryskowe są liczne i dość wyraźnie odgraniczone od otoczenia,
- w części przypadków występuje nadwrażliwość typu opóźnionego na bakterie ( dodatnie próby skórne z antygenami bakteryjnymi ),
- może to mieć związek z wewnątrzustrojowymi ogniskami zakaźnymi.
Objawy:
1. Wyraźnie odgraniczone ogniska rumieniowe pokryte grudkami i pęcherzykami.
2. Najczęściej są wielkości 0,5 do 2 cm.
3. W zmianach przewlekłych - złuszczanie naskórka.
4. Świąd.
5. Umiejscowienie często symetrycznie na tułowiu i kończynach dolnych i grzbietach rąk.
6. Przebieg jest często przewlekły i nawrotny.
Leczenie:
- przeciwalergiczne
- szukanie ognisk zakaźnych i stosowanie antybiotyków ( np. Metronidazol )
miejscowo: kremy i aerozole z antybiotykami i steroidami, 1% Metronidazol, krem, żel.
WYPRYSK ŁOJOTOKOWY lub ŁOJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY ( Eczema seborrhoicum. Dermatitis seborrhoica )
- podłoże łojotokowe,
- rolę etiologiczną odgrywa prawdopodobnie Pityrosporum ovale,
- mechanizm immunologiczny nie został udowodniony.
Objawy:
- ogniska rumieniowe, wysiękowe i złuszczające na ogół wyraźnie odgraniczone,
- często układ festonowaty i obrączkowaty z tendencją do ustępowania zmian od środka,
- świąd,
- najczęstsze umiejscowienie to: owłosiona skóra głowy i okolice zauszne, twarz głównie w linii środkowej ( czoło, brwi, fałdy nosowo-policzkowe ), okolica mostkowa i międzyłopatkowa, fałdy skórne i zgięcie łokciowe,
- przebieg przewlekły i nawrotny,
- nasilenie zimą i jesienią,
- w wieloletnim przebiegu w obrębie skóry owłosionej, występuje przerzedzenie włosów.
Leczenie:
- środki przeciwgrzybicze ( Ketokonazol ) doustnie.
Miejscowo: Nizoral szampon,
- Izotretinoina ( 20-30 mg/dzień ) - w zmianach rozległych.
WYPRYSK ŁOJOTOKOWY NOWORODKÓW ( Eczema seborrhoicum neonatorum ):
- występuje u noworodków w pierwszych miesiącach życia głównie w obrębie owłosionej skóry głowy,
- rolę patogenetyczną odgrywa prawdopodobnie wzmożone wytwarzanie łoju wskutek działania androgenów matki lub własnych dziecka w pierwszych tygodniach życia.
Objawy:
- ogniska rumieniowo-wysiękowe i złuszczające mają cechy wyprysku z nawarstwionymi strupami łojotokowymi,
- świąd niewielki,
- przebieg wielomiesięczny,
- zmiany następują na ogół samoistnie.
Leczenie:
- leczenie przeciwalergiczne, kortykosteroidy, miejscowo: okłady, kremy, aerozole z katykosteroidami, leki odkażające lub antybiotyki ( czasem pochodne Imidazolowe np. Ketokonazol )
Wyprysk potnicowy ( Eczema Dyshidroticum ):
- występuje na dłoniach i podeszwach,
- pęcherze i pęcherzyki o dobrze napiętej pokrywie.
Wyprysk podudzia ( Eczema cruris ):
- towarzyszy często owrzodzeniom,
- podłożem jest najczęściej zespół żylakowaty,
- czynniki wywołujące: mikrourazy, zakażenie bakteryjne,
Objawy:
- ogniska wypryskowe na kończynach dolnych.
ATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY ( Dermatitis atopica ):
Atopia - rozmaite pod względem klinicznym choroby często występujące rodzinnie o mechanizmie natychmiastowym ( typ I związany z przeciwciałami klasy IgE )
Uczulenie następuje na substancje:
a) wziewne ( kurz, pleśnie ),
b) pokarmowe.
Pojęcie atopii dotyczy:
a) skóry,
b) błon śluzowych nosa,
c) spojówek,
d) oskrzeli.
Wszystkie te objawy mogą współistnieć, ale częściej występują oddzielnie.
Atopowe zapalenie skóry:
- uwarunkowane jest genetycznie,
- ma przebieg przewlekły i nawrotny.
Etiopatogeneza:
Istotą jest nadmierna aktywność komórek Langerhansa, które na swojej powierzchni wiążą IgE. Immunoglobulina E jako przeciwciało wiąże z kolei różne alergeny, które ulegają modyfikacji wewnątrz komórek Langerhansa i są prezentowane limfocytom T pomocniczym ( CD4 ), co w następstwie prowadzi do ich proliferacji. Stosunek limfocytów pomocniczych ( CD4 ) do limfocytów supresonowych ( CD8 ) wynosi 7:1.
Nadmierna produkcja IgE jest indukowana przez interleukiny: IL-4 i IL-13, wytwarzane przez komórki Th2.
Na rolę czynników genetycznych wskazuje 70% ryzyka wystąpienia AZS u bliźniąt jednojajowych.
Najczęstsze czynniki wywołujące to:
- alergeny wziewne, pokarmy, drożdżaki ( Pityrosponem ovale ), bakterie ( gronkowiec )
- z czynników drażniących zmiany najczęściej wywołuje wełna ( z tego względu chorzy źle znoszą lanolinę ) oraz detergenty.
Objawy:
- zmiany mają charakter wypryskowy,
- z tendencją do Lichemizacji ( naskórek jest zgrubiały, skóra wygląda jakby oglądana przez szkło powiększające ),
- umiejscowienie: zgięcia łokciowe i kolanowe, twarz i szyja,
- w przebiegu długotrwałych zmian twarz może mieć wygląd starczy,
- włosy są suche i łamliwe,
- paznokcie są jakby polakierowane ( od drapania ),
- węzły chłonne mogą być powiększone ( twarde i niebolesne ).
Wyróżnia się trzy fazy choroby AZS:
1) Niemowlęcą - od najwcześniejszych miesięcy do drugiego roku życia.
2) Dziecięcą - do 12 lat.
3) Młodzieńczą i osób dorosłych.
U niemowląt i dzieci choroba rozpoczyna się jako wyprysk ( skaza ).
Nie każdy jednak wyprysk dziecięcy jest początkiem AZS !!!
W przypadkach, w których jest on połączony z atopią, po kilkuletnim okresie przerwy przechodzi w AZS.
W wyprysku niemowlęcym przeważają objawy wysiękowe i nawarstwione strupy. U dzieci zmiany lokalizują się głównie w zgięciach łokciowych i podkolanowych, na karku i nadgarstkach. Są to rozlane lub zlewne grudki wysiękowe.
U dorosłych lokalizacja jest podobna, ale jest tendencja do Lichenizacji. U 50% chorych współistnieje lub dołącza się dychawica oskrzelowa lub katar sienny.
W najcięższych przypadkach może dojść do zajęcia całej skóry ( Erythrodermia ).
Kryteria rozpoznawcze AZS:
1. Większe:
- świąd,
- typowe umiejscowienie ( zgięcia ),
- przewlekły i nawrotowy przebieg,
- atopia u chorego lub rodziny - wywiad.
2. Mniejsze:
- suchość skóry,
- rogowacenie przymieszkowe lub rybia łuska,
- natychmiastowe odczyny skórne,
- stężenie IgE,
- początek w dzieciństwie,
- skłonność do nawrotowych zakażeń skóry,
- zaćma,
- nietolerancja wełny,
- nietolerancja pokarmów,
- zaostrzenia po stresach psychicznych,
- biały dermografizm.
Spełnienie 3 spośród 4 głównych kryteriów decyduje o rozpoznaniu.
Leczenie AZS:
1. Środki przeciwhistaminowe działające na receptory H1 i H2.
2. Leki neuro- lub psychotropowe ( często podaje się Hydroxyzynę lub tioridazynę w ciężkich przypadkach ).
3. Kortykosteroidy - podaje się w okresie zaostrzeń ( nie dłużej jak 3 tygodnie w dawkach 40-60 mg, powoli obniżając ).
4. Fotochemioterapia ( PUVA ) lub naświetlanie za pomocą promieni nadfioletowych dłuższych ( UVA I: 340-400 nm ) lub krótszych ( UVA II ). W dużych dawkach 130 J/cm3 dziennie w ciągu 10 dni.
5. Cyklosporyna A - w ciężkich opornych przypadkach w dawce 2,5-5 mg/kg m.c.
6. Interferon - w ciągu 10-12 tygodni.
Miejscowe leczenie:
1. Maści neutralne.
2. Maści zawierające sterydy.
3. Takrolismus.
4. Nawilżanie, natłuszczanie ( Vaselina, maść cholesterolowa, Bahreum )