kl i ni ka
Marek KoS
micki
Wieńcowe czynniki ryzyka
Część I
Modyfikacja czynników ryzyka stanowi integralną częS
ć leczenia pacjentów, którzy mają
potwierdzoną angiograficznie chorobę wieńcową lub są obciążeni różnym stopniem praw-
dopodobieństwa jej wystąpienia. Poza ogólnie przyjętymi czynnikami ryzyka, o których
wiadomo, że mają istotny wpływ na powstawanie miażdżycy tętnic wieńcowych, badacze
zidentyfikowali ponad 100 innych warunków klinicznych, które mogą być związane ze
zwiększonym ryzykiem ujawnienia się choroby niedokrwiennej serca [1]. W pierwszej
częS
ci artykułu omówiono szerzej takie czynniki ryzyka, jak nadmiar lipoproteiny (a) oraz
hiperfibrynogenemię, druga częS
ć natomiast poS
więcona będzie hiperhomocysteinemii,
a także kontrowersjom dotyczącym wpływu alkoholu na S
miertelnoS
ć w chorobie wień-
cowej, i zostanie zamieszczona w kolejnym numerze Przewodnika Lekarza.
Postęp w zapobieganiu, diagnozowaniu i terapii widywana długoS
ć życia w chwili urodzenia wydłuży-
choroby wieńcowej polega nie tyle na całkowitym jej ła się w skali globalnej z 46 lat w 1950 r. do 66 lat
wyeliminowaniu  prawdopodobnie współczeS
nie nie w 1998 r. [2]. Ma to związek z poprawą statusu eko-
jest to jeszcze możliwe  co na możliwie maksymal- nomicznego większoS
ci społeczeństw i poprawą orga-
nym opóx
nieniu jej wystąpienia. Nie tylko kardiolo- nizacji opieki zdrowotnej w wielu krajach na S
wiecie.
Wraz z industrializacją, główne przyczyny S
mierci i in-
W
r
a
z
z
i
n
d
u
s
t
r
i
a
l
i
z
a
c
j
ą
,
g
ł
ó
w
n
e
p
r
z
y
c
z
y
n
y
S

m
i
e
r
c
i
i
i
n
-
dzy, ale także lekarze rodzinni, odpowiedzialni za
walidztwa w wielu krajach rozwiniętych przesunęły się
w
a
l
i
d
z
t
w
a
w
w
i
e
l
u
k
r
a
j
a
c
h
r
o
z
w
i
n
i
ę
t
y
c
h
p
r
z
e
s
u
n
ę
ł
y
s
i
ę
prowadzenie pacjentów z chorobami serca i naczyń,
z dominowania niedoborów żywnoS
ciowych i chorób
powinni być uwrażliwieni na nowe i nadal pojawia-
w
k
i
e
r
u
n
k
u
t
y
c
h
s
c
h
o
r
z
e
ń
,
k
t
ó
r
e
z
o
s
t
a
ł
y
zakax
nych, w kierunku tych schorzeń, które zostały
jące się czynniki ryzyka. Niemal 25 proc. chorych z
zakwalifikowane jako zwyrodnieniowe  przewlekłych
z
a
k
w
a
l
i
f
i
k
o
w
a
n
e
j
a
k
o
z
w
y
r
o
d
n
i
e
n
i
o
w
e

p
r
z
e
w
l
e
k
ł
y
c
h
przedwczesną chorobą wieńcową nie ma żadnego z
chorób serca i naczyń, nowotworów i cukrzycy. Prze-
c
h
o
r
ó
b
s
e
r
c
a
i
n
a
c
z
y
ń
,
n
o
w
o
t
w
o
r
ó
w
i
c
u
k
r
z
y
c
y
ogólnie przyjętych czynników [2]. Skoro udało się
p
r
z
e
j
S

c
i
e
m
e
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g
i
c
z
-
sunięcie to zostało nazwane przejS
ciem epidemiologicz-
zredukować chorobowoS
ć i S
miertelnoS
ć z powodu
nym [3]. W danym czasie, różne kraje na S
wiecie,
n
y
m
choroby wieńcowej  lecząc nadciS
nienie tętnicze, za-
a nawet różne regiony w tym samym państwie, znaj-
burzenia lipidowe i zwalczając palenie tytoniu  wy-
dują się w różnych etapach przejS
cia epidemiologicznego.
daje się, że nadaje to większą rangę nowym czynni-
n
a
j
w
c
z
e
S

n
i
e
j
s
z
y
m
s
t
a
d
i
u
m
r
o
z
w
o
-
W krajach o najwczeS
niejszym stadium rozwo-
kom ryzyka, które mogą znalex
ć miejsce w oszaco-
ju (I etap), wS
ród chorób układu krążenia dominu-
j
u
(
I
e
t
a
p
)
waniu ogólnego obciążenia miażdżycą. Należy
r
e
u
m
a
t
y
c
z
n
e
w
a
d
y
s
e
r
c
a
ją reumatyczne wady serca oraz te patologie mię-
również brać pod uwagę, że istnieją powiązania po-
i
n
f
e
k
c
j
i
i
n
i
e
d
o
b
o
-
S
nia sercowego, które zależą od infekcji i niedobo-
między uznanymi czynnikami ryzyka, a czynnikami
rów żywieniowych. W stadium I znajdują się kraje
r
ó
w
ż
y
w
i
e
n
i
o
w
y
c
h
nowymi i dlatego lepsze poznanie nowych może po-
Afryki regionu Sahary, rolnicze tereny Południowej
szerzyć wiedzę dotyczącą mechanizmów patogene-
Ameryki oraz Azja Południowa.
tycznych uznanych powszechnie za istotne czynni-
W drugim etapie (II etap), obciążenie chorobami
W
d
r
u
g
i
m
e
t
a
p
i
e
(
I
I
e
t
a
p
)
ków ryzyka choroby wieńcowej i zawału serca.
infekcyjnymi zmniejsza się, wyżywienie ulega popra-
c
h
o
r
o
b
y
z
w
i
ą
z
a
n
e
wie, natomiast częstsze stają się choroby związane
Choroba wieńcowa
z nadciS
nieniem tętniczym, takie jak udar mózgowy
z
n
a
d
c
i
S

n
i
e
n
i
e
m
t
ę
t
n
i
c
z
y
m
,
t
a
k
i
e
j
a
k
u
d
a
r
m
ó
z
g
o
w
y
w przejściu epidemiologicznym
i choroba nadciS
nieniowa serca. Uważa się, że etap II
i
c
h
o
r
o
b
a
n
a
d
c
i
S

n
i
e
n
i
o
w
a
s
e
r
c
a
przełomu XX i XXI w.
dotyczy Chin i innych krajów Azji.
Dla ludnoS
ci zamieszkującej większoS
ć krajów na W stadium trzecim (III etap) oczekiwana długoS
ć
W
s
t
a
d
i
u
m
t
r
z
e
c
i
m
(
I
I
I
e
t
a
p
)
w
i
e
k
X
X
w
i
ą
ż
e
s
i
ę
z
e
z
n
a
c
z
ą
c
ą
p
o
p
r
a
w
ą
s
y
-
S
wiecie, wiek XX wiąże się ze znaczącą poprawą sy- życia nadal się poprawia, powszechniejsze są diety
d
i
e
t
y
tuacji zdrowotnej w skali historycznej. R
rednia prze- bogate w tłuszcze, palenie papierosów i siedzący styl
t
u
a
c
j
i
z
d
r
o
w
o
t
n
e
j
w
s
k
a
l
i
h
i
s
t
o
r
y
c
z
n
e
j
b
o
g
a
t
e
w
t
ł
u
s
z
c
z
e
,
p
a
l
e
n
i
e
p
a
p
i
e
r
o
s
ó
w
i
s
i
e
d
z
ą
c
y
s
t
y
l
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
88 przewodnik lekarza
kl i ni ka
życia. W konsekwencji zaczynają dominować scho- charakteryzują się udowodnionym związkiem przy-
ż
y
c
i
a
s
c
h
o
-
rzenia niezakax
ne, zależne od miażdżycy, z najwyż- czynowo-skutkowym z powstawaniem miażdżycy
r
z
e
n
i
a
n
i
e
z
a
k
a
x

n
e
,
z
a
l
e
ż
n
e
o
d
m
i
a
ż
d
ż
y
c
y
,
z
n
a
j
w
y
ż
-
szą S
miertelnoS
cią spowodowaną przez choroby ser- tętnic. Należą do nich czynniki ustalone, czyli nie-
s
z
ą
S

m
i
e
r
t
e
l
n
o
S

c
i
ą
s
p
o
w
o
d
o
w
a
n
ą
p
r
z
e
z
c
h
o
r
o
b
y
s
e
r
-
c
z
y
n
n
i
k
i
u
s
t
a
l
o
n
e
,
c
z
y
l
i
n
i
e
-
ca i naczyń  najczęS
ciej przez chorobę wieńcową
c
a
i
n
a
c
z
y
ń

n
a
j
c
z
ę
S

c
i
e
j
p
r
z
e
z
c
h
o
r
o
b
ę
w
i
e
ń
c
o
w
ą
podlegające zmianie oraz potencjalnie poddające się
p
o
d
l
e
g
a
j
ą
c
e
z
m
i
a
n
i
e
p
o
t
e
n
c
j
a
l
n
i
e
p
o
d
d
a
j
ą
c
e
s
i
ę
i niedokrwienny udar mózgowy, szczególnie poniżej
i
n
i
e
d
o
k
r
w
i
e
n
n
y
u
d
a
r
m
ó
z
g
o
w
y
,
s
z
c
z
e
g
ó
l
n
i
e
p
o
n
i
ż
e
j
modyfikacji, o silnym powiązaniu z powstawaniem
m
o
d
y
f
i
k
a
c
j
i
,
o
s
i
l
n
y
m
p
o
w
i
ą
z
a
n
i
u
z
p
o
w
s
t
a
w
a
n
i
e
m
50. roku życia. Etap III obejmuje zurbanizowaną
5
0
.
r
o
k
u
ż
y
c
i
a
choroby wieńcowej i zawału serca.
c
h
o
r
o
b
y
w
i
e
ń
c
o
w
e
j
i
z
a
w
a
ł
u
s
e
r
c
a
d
a
w
n
e
k
r
a
j
e
częS
ć Indii i Ameryki Łacińskiej oraz dawne kraje
W tab. 1. wymieniono, poza obecnie uznanymi
socjalistyczne. W tym trzecim stadium, w krajach
s
o
c
j
a
l
i
s
t
y
c
z
n
e
czynnikami, również niektóre z nowych czynników
o S
rednim dochodzie, wzrastające występowanie cho-
o
s
ł
a
b
s
z
y
m
i
n
i
e
w
p
e
ł
n
i
u
d
o
w
o
d
n
i
o
n
y
m
p
o
-
ryzyka, o słabszym i nie w pełni udowodnionym po-
rób sercowo-naczyniowych nakłada się na pozosta-
wiązaniu.
w
i
ą
z
a
n
i
u
jące nadal obciążenie chorobami zakax
nymi, choro-
Tab. 1. Uznane (ustalone i potencjalnie poddające się modyfikacji o sil-
T
a
b
.
1
.
bami dotyczącymi odżywiania się i schorzeniami
nym powiązaniu) oraz wybrane nowe czynniki ryzyka choroby wieńcowej
p
o
-
okresu okołoporodowego, co okreS
la się pojęciem po-
dwójnego obciążenia [2].
d
w
ó
j
n
e
g
o
o
b
c
i
ą
ż
e
n
i
a
I. Ustalone (niepodlegające zmianie):
W czwartym etapie rozwoju (IV etap), narasta-
W
c
z
w
a
r
t
y
m
e
t
a
p
i
e
r
o
z
w
o
j
u
(
I
V
e
t
a
p
)
+ zaawansowany wiek,
jące wysiłki dotyczące zapobiegania, diagnostyki i le- + płeć męska,
+ uwarunkowania rodzinne  predyspozycje
czenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mó-
genetyczne.
zgowego są w stanie opóx
nić ich występowanie
b
a
r
d
z
i
e
j
z
a
a
w
a
n
s
o
w
a
n
e
g
o
w
i
e
k
u
i przesunąć je do bardziej zaawansowanego wieku. II. Potencjalnie poddające się zmianie pod wpływem
zmiany stylu życia i/lub leczenia:
W stadium IV znajdują się: Europa Zachodnia,
A) silne powiązanie:
Północna Ameryka  z włączeniem niektórych czę-
 podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego
S
ci Meksyku, Australia i Nowa Zelandia.
i jego frakcji LDL w surowicy,
 palenie papierosów,
Początkowo etap IV uważano za ostateczne sta-
 nadciS
nienie,
dium przejS
cia epidemiologicznego. Jednakże Yusuf
 cukrzyca,
e
t
a
p
u
p
i
ą
t
e
g
o
(
V
e
t
a
p
)
i wsp. [4] proponują dodanie etapu piątego (V etap),
B) słabsze i słabe powiązanie:
 podwyższone stężenie trójglicerydów w surowicy
p
r
z
e
w
r
ó
t
s
p
o
ł
e
c
z
n
y
l
u
b
w
o
j
n
a
z
a
ł
a
m
u
j
ą
w którym przewrót społeczny lub wojna załamują
krwi,
istniejące dotychczas struktury opieki zdrowotnej,
i
s
t
n
i
e
j
ą
c
e
d
o
t
y
c
h
c
z
a
s
s
t
r
u
k
t
u
r
y
o
p
i
e
k
i
z
d
r
o
w
o
t
n
e
j
,
 obniżone stężenie frakcji HDL-cholesterolu
prowadząc do ponownego powstania warunków,
p
r
o
w
a
d
z
ą
c
d
o
p
o
n
o
w
n
e
g
o
p
o
w
s
t
a
n
i
a
w
a
r
u
n
k
ó
w
,
w surowicy krwi,
 osobowoS
ć, depresja i stres psychospołeczny,
które obserwuje się w pierwszych dwóch etapach.
k
t
ó
r
e
o
b
s
e
r
w
u
j
e
s
i
ę
w
p
i
e
r
w
s
z
y
c
h
d
w
ó
c
h
e
t
a
p
a
c
h
.
 status socjoekonomiczny,
Natomiast choroby III i IV etapu rozwoju nadal ist-
N
a
t
o
m
i
a
s
t
 otyłoS
ć,
w
z
r
a
s
t
a
j
ą
-
nieją. Jest to stadium regresji, związane ze wzrastają-
 podwyższone stężenie kwasu moczowego
cym udziałem zgonów zależnych zarówno od cho- w surowicy krwi,
c
y
m
u
d
z
i
a
ł
e
m
z
g
o
n
ó
w
z
a
l
e
ż
n
y
c
h
z
a
r
ó
w
n
o
o
d
c
h
o
-
 picie miękkiej wody,
rób serca i naczyń, jak i schorzeń spoza układu krą-
r
ó
b
s
e
r
c
a
i
n
a
c
z
y
ń
 brak ruchu,
c
h
o
r
o
b
y
z
a
k
a
x

n
e
żenia, takich jak choroby zakax
ne, a także zgonów
 pigułka antykoncepcyjna,
p
r
z
e
m
o
c
y
wynikających z przemocy, co w konsekwencji pro-  nadużywanie alkoholu oraz całkowita
abstynencja (?).
wadzi do redukcji przewidywanej długoS
ci życia.
Wydaje się, że taka sytuacja ma miejsce w Rosji,
III. Nowe czynniki ryzyka o nieustalonym
gdzie pod koniec XX w. stwierdzono skrócenie prze- w pełni znaczeniu:
A) przerost lewej komory,
z
e
z
n
a
c
z
ą
c
y
m
w
z
r
o
s
t
e
m
widywanej długoS
ci życia, ze znaczącym wzrostem
B) stres oksydacyjny,
liczby zgonów z powodu chorób serca i naczyń, cho-
l
i
c
z
b
y
z
g
o
n
ó
w
z
p
o
w
o
d
u
c
h
o
r
ó
b
s
e
r
c
a
i
n
a
c
z
y
ń
,
c
h
o
-
C) zwiększone stężenie w surowicy krwi:
rób zakax
nych, wypadków i przemocy [5].
r
ó
b
z
a
k
a
x

n
y
c
h
,
w
y
p
a
d
k
ó
w
i
p
r
z
e
m
o
c
y
 lipoproteiny (a),
 homocysteiny,
 fibrynogenu i innych substancji
Nowe wieńcowe czynniki ryzyka i ich związki
prozakrzepowych (plazminogenu, czynnika VII,
czynnika von Willebranda i inhibitora aktywatora
z czynnikami uznawanymi dotychczas
plazminogenu [PAI-1]),
c
z
y
n
n
i
k
r
y
z
y
k
a
c
h
o
r
o
b
y
Za czynnik ryzyka choroby (zagrożenia choro-
 białka C-reaktywnego i obecnoS
ć innych
markerów stanu zapalnego,
c
z
y
n
n
i
k
z
w
i
ą
z
a
n
y
z
z
a
c
h
o
r
o
w
a
l
n
o
S

c
i
ą
bą) uważa się czynnik związany z zachorowalnoS
cią
D) czynniki zakax
ne:
w danym roku, bądx
w ciągu lat obserwacji i badań
w
d
a
n
y
m
r
o
k
u
,
b
ą
d
x

w
c
i
ą
g
u
l
a
t
o
b
s
e
r
w
a
c
j
i
i
b
a
d
a
ń
 Chlamydia pneumoniae,
epidemiologicznych. W oszacowaniu ryzyka wystą-
e
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g
i
c
z
n
y
c
h
 Helicobacter pylori,
 wirus cytomegalii,
pienia choroby wieńcowej i/lub zawału serca oraz
 złożone zakażenia jamy ustnej.
przewidywanej dalszej długoS
ci życia u indywidual-
nego pacjenta bierze się pod uwagę przede wszyst-
Legenda:
HDL (high-density lipoprotein) = lipoproteina o wysokiej gęstoS
ci;
kim uznane obecnie za istotne czynniki ryzyka cho-
LDL (low-density lipoprotein) = lipoproteina o niskiej gęstoS
ci
roby niedokrwiennej serca, czyli te z nich, które
przewodnik lekarza 89
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
Tab. 2. Powiązania pomiędzy wybranymi nowymi czynnikami ryzyka i czynnikami o udowodnionym znaczeniu w powstawaniu choroby wień-
T
a
b
.
2
.
cowej i zawału serca, zmod. wg Harjai, 1999 r. [1]
Nowy czynnik ryzyka Powiązanie z uznanymi czynnikami ryzyka
przerost lewej komory występowanie przerostu lewej komory narasta wraz z wiekiem, wartoS
ciami ciS
nienia tętniczego
i otyłoS
cią
homocysteina* wyższe poziomy homocysteinemii obserwuje się u osób starszych, u mężczyzn i u kobiet
po menopauzie
lipoproteina (a) * poziomy lipoproteiny (a) są wyższe u kobiet po menopauzie
hipertriglicerydemia hipertriglicerydemia jest często obserwowana w powiązaniu z cukrzycą, niskimi poziomami
frakcji HDL-cholesterolu, wysokimi poziomami cząsteczek małych gęstych LDL-cholesterolu
oraz IDL-cholesterolu, otyłoS
cią, paleniem tytoniu, a także u kobiet po menopauzie
stres oksydacyjny podatnoS
ć LDL-cholesterolu na utlenianie (oksydację) narasta w obecnoS
ci hipertriglicerydemii,
palenia tytoniu, nadciS
nienia tętniczego, cukrzycy, niskich poziomów HDL-cholesterolu
oraz przy przewadze cząsteczek małych gęstych LDL-cholesterolu
fibrynogen* wyższe poziomy fibrynogenu są związane z bardziej zaawansowanym wiekiem, nadciS
nieniem
tętniczym, cukrzycą, hipertriglicerydemią, wysokimi poziomami LDL-cholesterolu, niskimi
poziomami HDL-cholesterolu, otyłoS
cią, paleniem tytoniu oraz wywiadami rodzinnymi
potwierdzającymi przedwczesne występowanie choroby wieńcowej
Legenda:
* zaznaczono te z nowych czynników ryzyka, które omówiono nieco szerzej w niniejszej pracy;
IDL (intermediate-density lipoprotein) = lipoproteina o poS
redniej gęstoS
ci; pozostałe oznaczenia jak w tab. 1.
Natomiast powiązania pomiędzy wybranymi no- LDL uosób, uktórych jego stężenie jest zbyt duże
wymi czynnikami ryzyka i klasycznymi czynnikami zmniejsza częstoS
ć występowania incydentów zwią-
o udowodnionym istotnym znaczeniu w powstawa- zanych z chorobą wieńcową. Z tych powodów pod-
p
o
d
-
niu choroby wieńcowej i zawału serca przedstawio- wyższone stężenie w surowicy LDL-cholesterolu
w
y
ż
s
z
o
n
e
s
t
ę
ż
e
n
i
e
w
s
u
r
o
w
i
c
y
L
D
L
-
c
h
o
l
e
s
t
e
r
o
l
u
no w tab. 2.
należy do uznanych obecnie twardych czynników ry-
n
a
l
e
ż
y
d
o
u
z
n
a
n
y
c
h
o
b
e
c
n
i
e
t
w
a
r
d
y
c
h
c
z
y
n
n
i
k
ó
w
r
y
-
W tab. 2. zaznaczono te z nich, które zostaną
zyka choroby wieńcowej poddających się modyfi-
z
y
k
a
c
h
o
r
o
b
y
w
i
e
ń
c
o
w
e
j
p
o
d
d
a
j
ą
c
y
c
h
s
i
ę
m
o
d
y
f
i
-
nieco szerzej omówione w niniejszej pracy  nad- kacji, do których  poza hipercholesterolemią  na-
k
a
c
j
i
miar lipoproteiny (a), hiperfibrynogenemia i szcze-
leżą: nadciS
nienie tętnicze, palenie tytoniu i cukrzy-
gólnie hiperhomocysteinemia. Ponadto omówiony
H
i
p
e
r
t
r
i
g
l
i
c
e
r
y
d
e
m
i
a
ca. Hipertriglicerydemia, jako niezależny czynnik
zostanie kontrowesyjny problem niepicia i picia
miażdżycy tętnic, budzi nieco więcej wątpliwoS
ci
w nadmiarze alkoholu.
i wydaje się, że odgrywa istotną rolę w patogenezie
miażdżycy w powiązaniu z innymi czynnikami ryzy-
Nadmiar lipoproteiny (a)
ka. Dlatego włącza się ją, obok obniżonego stęże-
c
z
y
n
n
i
k
ó
w
nia frakcji HDL-cholesterolu, do czynników
Lipidy w surowicy związane są ze specyficzny-
o słabszym powiązaniu  patrz tab. 1.
o
s
ł
a
b
s
z
y
m
p
o
w
i
ą
z
a
n
i
u
a
p
o
l
i
p
o
p
r
o
-
mi noS
nikami białkowymi, nazywanymi apolipopro-
Niedawno wykazano, że nieprawidłowoS
ci apo-
teinami. Połączona cząsteczka lipidu i apoproteiny
t
e
i
n
a
m
i
lipoprotein lub ich zaburzenia iloS
ciowe mogą być
l
i
p
o
p
r
o
t
e
i
n
a
to lipoproteina. Wyróżnia się 5 grup lipoprotein
c
h
y
l
o
m
i
-
w oparciu o ich separację w ultrawirówce: chylomi- związane z postępem miażdżycy naczyń. Przed-
miotem coraz większego zainteresowania wielu ba-
krony, lipoproteiny o bardzo niskiej gęstoS
ci
k
r
o
n
y
l
i
p
o
p
r
o
t
e
i
n
a
A
[
l
i
p
o
p
r
o
t
e
i
n
a
(
a
)
daczy jest obecnie lipoproteina A [lipoproteina (a)
V
L
D
L
L
D
L
(VLDL), lipoproteiny o niskiej gęstoS
ci (LDL),
L
p
(
a
)
]
lub Lp (a) ]. Okazało się, że uwarunkowany ge-
I
D
L
o poS
redniej gęstoS
ci (IDL) i o dużej lub wysokiej
w
z
r
o
s
t
s
t
ę
ż
e
n
i
a
L
p
(
a
)
j
e
s
t
z
w
i
ą
z
a
n
y
netycznie wzrost stężenia Lp (a) jest związany
H
D
L
gęstoS
ci (HDL). Badania populacyjne dowodzą, że
z większą częstoS
cią występowania choroby wień-
z
w
i
ę
k
s
z
ą
c
z
ę
s
t
o
S

c
i
ą
w
y
s
t
ę
p
o
w
a
n
i
a
c
h
o
r
o
b
y
w
i
e
ń
-
ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej wzrasta wraz
cowej. Składnikiem dziedziczonej w wysokim
c
o
w
e
j
d
z
i
e
d
z
i
c
z
o
n
e
j
w
w
y
s
o
k
i
m
ze wzrostem stężenia cholesterolu w surowicy.
s
t
o
p
n
i
u
z
w
i
ę
k
s
z
o
n
y
p
o
z
i
o
m
f
r
a
k
c
j
i
c
h
o
l
e
s
t
e
r
o
-
Szczególnie zwiększony poziom frakcji cholestero- stopniu miażdżycogennej cząsteczki Lp (a) jest
lu LDL (powyżej 150 mg/dl) oraz w nieco mniej- apoproteina (a) [apo (a) ], z którą wiąże się kowa-
l
u
L
D
L
o
b
n
i
ż
o
n
y
p
o
z
i
o
m
f
r
a
k
c
j
i
H
D
L
-
c
h
o
l
e
-
szym stopniu obniżony poziom frakcji HDL-chole- lencyjnie poprzez mostek dwusiarczkowy z apo B-
p
o
d
o
b
n
ą
d
o
L
D
L
sterolu (poniżej 35 mg/dl) niezależnie wiążą się ze 100, tworząc cząsteczkę podobną do LDL. Nato-
s
t
e
r
o
l
u
n
i
e
z
a
l
e
ż
n
i
e
w
i
ą
ż
ą
s
i
ę
z
e
zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej. Licz- miast sama apo (a) jest strukturalnie podobna do
z
w
i
ę
k
s
z
o
n
y
m
r
y
z
y
k
i
e
m
c
h
o
r
o
b
y
w
i
e
ń
c
o
w
e
j
ne badania wykazały, że obniżenie cholesterolu plazminogenu, co S
wiadczy o tym, że cząstka ta
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
90 przewodnik lekarza
kl i ni ka
Tab. 3. Powiązanie hipertriglicerydemii, hiperfibrynogenemii i innych
T
a
b
.
3
.
m
i
e
ć
z
n
a
c
z
e
n
i
e
z
a
r
ó
w
n
o
w
t
r
o
m
b
o
g
e
n
e
z
i
e
może mieć znaczenie zarówno w trombogenezie,
czynników, stanowiących o zagrożeniu rozwojem zmian miażdżyco-
p
o
w
s
t
a
w
a
n
i
u
m
i
a
ż
d
ż
y
c
y
jak i przy powstawaniu miażdżycy [6].
wych, wg Rekomendacji Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa
z
m
n
i
e
j
s
z
a
n
i
e
m
s
y
n
t
e
z
y
p
l
a
z
m
i
n
y
i
h
a
m
o
-
Poza zmniejszaniem syntezy plazminy i hamo-
Kardiologicznego  2000 r. [21]
waniem fibrynolizy [7], lipoproteina (a) zwiększa
w
a
n
i
e
m
f
i
b
r
y
n
o
l
i
z
y
z
w
i
ę
k
s
z
a
odkładanie cholesterolu w S
cianie tętnic [8], nasi- 1. Dominacja w osoczu nieprawidłowych cząsteczek LDL
o
d
k
ł
a
d
a
n
i
e
c
h
o
l
e
s
t
e
r
o
l
u
w
S

c
i
a
n
i
e
t
ę
t
n
i
c
n
a
s
i
-
 małych, gęstych LDL, które są silniej miażdżycorodne
la powstawanie komórek piankowatych [9], two-
l
a
p
o
w
s
t
a
w
a
n
i
e
k
o
m
ó
r
e
k
p
i
a
n
k
o
w
a
t
y
c
h
t
w
o
-
niż normalne cząsteczki LDL, ponieważ łatwiej przenikają
rzenie się wolnych rodników tlenowych w mono-
r
z
e
n
i
e
s
i
ę
w
o
l
n
y
c
h
r
o
d
n
i
k
ó
w
t
l
e
n
o
w
y
c
h
w
m
o
n
o
-
do S
ciany tętnicy i są bardziej podatne na oksydacyjną
cytach [10], proliferację komórek mięS
niówki
c
y
t
a
c
h
p
r
o
l
i
f
e
r
a
c
j
ę
k
o
m
ó
r
e
k
m
i
ę
S

n
i
ó
w
k
i
modyfikację.
gładkiej [11] i uwypukla aktywnoS
ć chemotak-
g
ł
a
d
k
i
e
j
u
w
y
p
u
k
l
a
a
k
t
y
w
n
o
S

ć
c
h
e
m
o
t
a
k
-
2. Obniżone stężenie HDL.
tyczną monocytów w komórkach S
ródbłonka [12].
t
y
c
z
n
ą
m
o
n
o
c
y
t
ó
w
w
k
o
m
ó
r
k
a
c
h
S

r
ó
d
b
ł
o
n
k
a
Zatem Lp (a) włącza się w kilku miejscach 3. Nasilona lipemia poposiłkowa, której towarzyszy
retencja w osoczu częS
ciowo skatabolizowanych
w powstawanie blaszki miażdżycowej. Czy jednak
lipoprotein poposiłkowych  tzw. remnantów
stanowi niezależny czynnik ryzyka powstawania
chylomikronów, które są aterogenne o sile działania
choroby wieńcowej i zawału serca? Wiadomo, że
zbliżonej do LDL.
wysokie poziomy stężeń (powyżej 25 mg/dl) często
w
y
s
o
k
i
e
p
o
z
i
o
m
y
s
t
ę
ż
e
ń
(
p
o
w
y
ż
e
j
2
5
m
g
/
d
l
)
c
z
ę
s
t
o
4. Zwiększone stężenie fibrynogenu, czynnika VII
podwyższają ryzyko miażdżycy tętnic wieńcowych,
p
o
d
w
y
ż
s
z
a
j
ą
r
y
z
y
k
o
m
i
a
ż
d
ż
y
c
y
t
ę
t
n
i
c
w
i
e
ń
c
o
w
y
c
h
,
i inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1), co oznacza
ale wówczas, jeżeli stężenie cholesterolu w surowi-
a
l
e
w
ó
w
c
z
a
s
,
j
e
ż
e
l
i
s
t
ę
ż
e
n
i
e
c
h
o
l
e
s
t
e
r
o
l
u
w
s
u
r
o
w
i
-
nasilone ryzyko zakrzepu.
cy jest wysokie. Natomiast mogą nie mieć znacze-
c
y
j
e
s
t
w
y
s
o
k
i
e
Legenda: oznaczenia jak w tab. 1.
nia, jeżeli stężenie cholesterolu jest prawidłowe.
Dlatego znaczenie i miejsce lipoproteiny (a) w pre-
s
ą
p
o
t
w
i
e
r
d
z
o
-
kich jak fibrynogenu i czynnika VII, są potwierdzo-
wencji choroby wieńcowej nie zostały jeszcze osta-
nymi determinantami ryzyka ostrego incydentu wień-
n
y
m
i
d
e
t
e
r
m
i
n
a
n
t
a
m
i
r
y
z
y
k
a
o
s
t
r
e
g
o
i
n
c
y
d
e
n
t
u
w
i
e
ń
-
tecznie ustalone i wymagają dalszych badań [13].
cowego. WspółczeS
nie bada się ich przydatnoS
ć kli-
c
o
w
e
g
o
n
i
e
Biorąc pod uwagę powyższe wątpliwoS
ci nie
niczną w ocenie ryzyka wieńcowego i skutecznoS
ci te-
można definitywnie stwierdzić, że podwyższone
m
o
ż
n
a
d
e
f
i
n
i
t
y
w
n
i
e
s
t
w
i
e
r
d
z
i
ć
,
ż
e
p
o
d
w
y
ż
s
z
o
n
e
rapii w chorobie niedokrwiennej serca.
stężenie Lp (a) w surowicy wymaga leczenia. Ma
s
t
ę
ż
e
n
i
e
L
p
(
a
)
w
s
u
r
o
w
i
c
y
w
y
m
a
g
a
l
e
c
z
e
n
i
a
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
u
Poza udziałem fibrynogenu w kaskadzie krzep-
to szczególne znaczenie wobec S
wiadomoS
ci, że
s
t
y
m
u
l
u
j
e
o
n
m
i
g
r
a
c
j
ę
i
p
r
o
l
i
f
e
r
a
c
j
ę
k
o
m
ó
r
e
k
nięcia, stymuluje on migrację i proliferację komórek
istnieje wiele innych czynników ryzyka, których
mięS
niówki gładkiej, wzmaga agregację płytek
m
i
ę
S

n
i
ó
w
k
i
g
ł
a
d
k
i
e
j
,
w
z
m
a
g
a
a
g
r
e
g
a
c
j
ę
p
ł
y
t
e
k
modyfikacja wykazuje potwierdzoną klinicznie
i zwiększa lepkoS
ć krwi [17]. Fibrynogen może
i
z
w
i
ę
k
s
z
a
l
e
p
k
o
S

ć
k
r
w
m
o
ż
n
a
z
a
l
e
c
a
ć
skutecznoS
ć. Wydaje się jednak, że można zalecać
w
ł
a
S

c
i
w
o
S

c
i
m
i
t
o
g
e
n
e
-
również wykazywać pewne właS
ciwoS
ci mitogene-
redukowanie podwyższonej Lp (a) u chorych
r
e
d
u
k
o
w
a
n
i
e
p
o
d
w
y
ż
s
z
o
n
e
j
L
p
(
a
)
u
c
h
o
r
y
c
h
tyczne i angiogenetyczne [18]. Co więcej, fibryna
t
y
c
z
n
e
i
a
n
g
i
o
g
e
n
e
t
y
c
z
n
e
z wywiadami przedwczesnego występowania cho-
z
w
y
w
i
a
d
a
m
i
p
r
z
e
d
w
c
z
e
s
n
e
g
o
w
y
s
t
ę
p
o
w
a
n
i
a
c
h
o
-
w
i
ą
ż
e
s
i
ę
z
l
i
p
o
p
r
o
t
e
i
n
ą
w
b
ł
o
n
i
e
w
e
-
(włóknik) wiąże się z lipoproteiną w błonie we-
rób sercowo-naczyniowych zależnych od miażdży-
r
ó
b
s
e
r
c
o
w
o
-
n
a
c
z
y
n
i
o
w
y
c
h
z
a
l
e
ż
n
y
c
h
o
d
m
i
a
ż
d
ż
y
-
wnętrznej naczynia (intima) [18] i w ten sposób mo-
w
n
ę
t
r
z
n
e
j
n
a
c
z
y
n
i
a
cy, którego nie można przypisać innym czynni-
c
y
,
k
t
ó
r
e
g
o
n
i
e
m
o
ż
n
a
p
r
z
y
p
i
s
a
ć
i
n
n
y
m
c
z
y
n
n
i
-
w
z
m
a
c
n
i
a
ć
g
r
o
m
a
d
z
e
n
i
e
s
i
ę
p
o
z
a
k
o
m
ó
r
k
o
w
e
g
o
że wzmacniać gromadzenie się pozakomórkowego
kom. Trzeba jednak brać pod uwagę, że brak jest
k
o
m
lipidu w zwłókniałej blaszce. Hiperfibrynogenemia
l
i
p
i
d
u
w
z
w
ł
ó
k
n
i
a
ł
e
j
b
l
a
s
z
c
e
wystarczających badań jednoznacznie potwierdza-
m
a
r
k
e
r
e
m
a
k
t
y
w
n
o
S

c
i
p
r
o
c
e
s
u
z
a
-
może być również markerem aktywnoS
ci procesu za-
jących korzyS
ci kliniczne obniżania lipoproteiny
palnego, wiążącego się z powstawaniem miażdżycy.
p
a
l
n
e
g
o
(a) [1]. U mężczyzn z podwyższonym stężeniem
Wysokie poziomy fibrynogenu są związane ze
frakcji LDL-cholesterolu, jego skuteczna redukcja
starszym wiekiem, płcią żeńską, nadciS
nieniem tętni-
s
t
a
r
s
z
y
m
w
i
e
k
i
e
m
,
p
ł
c
i
ą
ż
e
ń
s
k
ą
,
n
a
d
c
i
S

n
i
e
n
i
e
m
t
ę
t
n
i
-
może zneutralizować potencjalnie aterogenny
czym, cukrzycą, wysokimi poziomami frakcji LDL-
c
z
y
m
,
c
u
k
r
z
y
c
ą
,
w
y
s
o
k
i
m
i
p
o
z
i
o
m
a
m
i
f
r
a
k
c
j
i
L
D
L
-
wpływ podwyższonej Lp (a) [14]. Wykazano, że
-cholesterolu i trójglicerydów, niskimi poziomami
-
c
h
o
l
e
s
t
e
r
o
l
u
i
t
r
ó
j
g
l
i
c
e
r
y
d
ó
w
,
n
i
s
k
i
m
i
p
o
z
i
o
m
a
m
i
zwiększony udział ryb w diecie ma redukować po-
z
w
i
ę
k
s
z
o
n
y
u
d
z
i
a
ł
r
y
b
w
d
i
e
c
i
e
m
a
r
e
d
u
k
o
w
a
ć
p
o
-
HDL-cholesterolu, otyłoS
cią, paleniem tytoniu, bra-
H
D
L
-
c
h
o
l
e
s
t
e
r
o
l
u
,
o
t
y
ł
o
S

c
i
ą
,
p
a
l
e
n
i
e
m
t
y
t
o
n
i
u
,
b
r
a
-
ziomy lipoproteiny (a) [15]. Ostatnio pewne na-
z
i
o
m
y
l
i
p
o
p
r
o
t
e
i
n
y
(
a
)
kiem aktywnoS
ci fizycznej oraz wywiadami rodzin-
k
i
e
m
a
k
t
y
w
n
o
S

c
i
f
i
z
y
c
z
n
e
j
dzieje budzi korzystny wpływ inhibitorów konwer-
p
r
z
e
d
w
c
z
e
s
n
y
m
w
y
s
t
ę
p
o
w
a
-
nymi S
wiadczącymi o przedwczesnym występowa-
tazy angiotensyny na stężenie Lp (a) [16].
niu choroby wieńcowej u bliskich krewnych [19].
n
i
u
c
h
o
r
o
b
y
w
i
e
ń
c
o
w
e
j
u
b
l
i
s
k
i
c
h
k
r
e
w
n
y
c
h
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
w
z
r
a
s
t
a
w
c
z
a
s
i
e
c
i
ą
ż
y
i
w
o
k
r
e
-
U kobiet fibrynogen wzrasta w czasie ciąży i w okre-
Hiperfibrynogenemia
sie menopauzy, a także pod wpływem stosowania
s
i
e
m
e
n
o
p
a
u
z
y
,
a
t
a
k
ż
e
p
o
d
w
p
ł
y
w
e
m
s
t
o
s
o
w
a
n
i
a
Wiadomo, że nie tylko sama miażdżyca tętnicy
hormonalnych S
rodków antykoncepcyjnych  nato-
h
o
r
m
o
n
a
l
n
y
c
h
S

r
o
d
k
ó
w
a
n
t
y
k
o
n
c
e
p
c
y
j
n
y
c
h
z
a
w
a
ł
u
s
e
r
c
a
wieńcowej jest przyczyną zawału serca. Powstanie
z
m
n
i
e
j
s
z
a
s
i
ę
p
o
w
ł
ą
c
z
e
n
i
u
e
s
t
r
o
g
e
n
ó
w
miast zmniejsza się po włączeniu estrogenów w hor-
martwicy mięS
nia sercowego zależy również od skur- monalnej terapii zastępczej po menopauzie [20].
u
t
w
o
r
z
e
n
i
a
s
i
ę
czu naczynia oraz znacznie częS
ciej od utworzenia się W tab. 3. przedstawiono powiązanie hiperfibryno-
zakrzepu krwi na powierzchni blaszki miażdżycowej, genemii z podwyższonym stężeniem trójglicerydów
z
a
k
r
z
e
p
u
k
r
w
i
n
a
p
o
w
i
e
r
z
c
h
n
i
b
l
a
s
z
k
i
m
i
a
ż
d
ż
y
c
o
w
e
j
P
o
-
do czego dochodzi zazwyczaj po jej pęknięciu. Po- w surowicy krwi i innymi czynnikami, które stano-
ziomy stężeń w surowicy czynników krzepnięcia, ta- wią zagrożenie rozwojem zmian miażdżycowych.
z
i
o
m
y
s
t
ę
ż
e
ń
w
s
u
r
o
w
i
c
y
c
z
y
n
n
i
k
ó
w
k
r
z
e
p
n
i
ę
c
i
a
przewodnik lekarza 91
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
Istnieją również inne potwierdzone powiązania ale nie gemfibrozylem [29]. Tyklopidyna, ale nie
hiperfibrynogenemii. Należą do nich następujące aspiryna, jest skuteczna w redukowaniu poziomów
B
I
P
warunki dotyczące danej osoby  czynniki społecz- fibrynogenu [30]. W badaniu BIP [31] wykaza-
n
i
ż
s
z
a
k
l
a
s
a
s
p
o
ł
e
c
z
n
a
,
n
i
ż
s
z
e
no-ekonomiczne: niższa klasa społeczna, niższe no, że upacjentów z wyjS
ciowo wysokimi pozioma-
r
e
d
u
k
c
j
a
f
i
b
r
y
-
wykształcenie i problemy związane z pracą zawo- mi fibrynogenu i chorobą wieńcową, redukcja fibry-
w
y
k
s
z
t
a
ł
c
e
n
i
e
i
p
r
o
b
l
e
m
y
z
w
i
ą
z
a
n
e
z
p
r
a
c
ą
z
a
w
o
-
n
o
g
e
n
u
u
z
y
s
k
a
n
a
t
e
r
a
p
i
ą
b
e
z
a
f
i
b
r
a
t
e
m
d
a
w
a
ł
a
i
s
t
o
t
-
dową. Ponadto niższy wzrost i ostry stres psychicz- nogenu uzyskana terapią bezafibratem dawała istot-
d
o
w
ą
n
i
ż
s
z
y
w
z
r
o
s
t
o
s
t
r
y
s
t
r
e
s
p
s
y
c
h
i
c
z
-
n
e
z
m
n
i
e
j
s
z
e
n
i
e
i
n
c
y
d
e
n
t
ó
w
S

m
i
e
r
c
i
s
e
r
c
o
w
e
j
ny są także związane z wyższymi poziomami fibry- ne zmniejszenie incydentów S
mierci sercowej
n
y
i
u
d
a
r
ó
w
n
i
e
d
o
k
r
w
i
e
n
n
y
c
h
d
u
ż
ą
nogenu [22]. Zaobserwowano również dosyć dużą i udarów niedokrwiennych.
zmiennoS
ć poziomów fibrynogenu u tych samych Trzeba jednak stwierdzić, że w okreS
laniu ryzy-
z
m
i
e
n
n
o
S

ć
p
o
z
i
o
m
ó
w
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
u
u
t
y
c
h
s
a
m
y
c
h
p
r
z
y
d
a
t
n
o
S

ć
k
l
i
n
i
c
z
n
ą
o
z
n
a
c
z
a
n
i
a
chorych, co sugeruje, żeby nie poprzestawać na po- ka wieńcowego, przydatnoS
ć kliniczną oznaczania
c
h
o
r
y
c
h
fibrynogenu w surowicy ogranicza zmiennoS
ć po-
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
u
w
s
u
r
o
w
i
c
y
o
g
r
a
n
i
c
z
a
z
m
i
e
n
n
o
S

ć
p
o
-
jedynczym pomiarze fibrynogenu w oszacowaniu
ziomów fibrynogenu u tych samych osób oraz brak
z
i
o
m
ó
w
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
u
u
t
y
c
h
s
a
m
y
c
h
o
s
ó
b
o
r
a
z
b
r
a
k
ryzyka wieńcowego u danej osoby [1].
wyrax
nych danych, wykazujących bez cienia wąt-
w
y
r
a
x

n
y
c
h
d
a
n
y
c
h
,
w
y
k
a
z
u
j
ą
c
y
c
h
b
e
z
c
i
e
n
i
a
w
ą
t
-
Warto zwrócić uwagę na fakt, że od początku
pliwoS
ci, że redukcja fibrynogenu poprawia ryzyko
p
l
i
w
o
S

c
i
,
ż
e
r
e
d
u
k
c
j
a
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
u
p
o
p
r
a
w
i
a
r
y
z
y
k
o
p
o
w
i
ą
z
a
n
i
e
n
o
w
o
t
w
o
r
ó
w
lat 50. XX w. znane jest powiązanie nowotworów
sercowo-naczyniowe.
s
e
r
c
o
w
o
-
n
a
c
z
y
n
i
o
w
e
złoS
liwych rozpoznawanych de novo z uprzednio
z
ł
o
S

l
i
w
y
c
h
i
n
c
y
d
e
n
t
a
m
i
z
a
k
r
z
e
p
o
w
o
-
z
a
t
o
r
o
w
y
m
i
przebytymi incydentami zakrzepowo-zatorowymi.
Piśmiennictwo
Dlatego obecnie zakrzepy i zatory uważa się za ob-
jawy prodromalne chorób nowotworowych [23]. 1. Harjai KJ. Potential new cardiovascular risk factors: left ventricular
hypertrophy, homocysteine, lipoprotein (a), triglycerides, oxidative
Podnosi się kwestię wnikliwej diagnostyki w tym
stress, and fibrinogen. Ann Intern Med 1999; 131: 376-86.
kierunku (kał na krew utajoną, USG jamy brzusz-
2. Sen K, Bonita R. Global health status: two steps forward, one
nej, mammografia, badania endoskopowe, tomo-
step back. Lancet 2000; 356: 577-82.
grafia komputerowa i inne) u pacjentów w momen-
3. Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the
cie wykrycia idiopatycznego incydentu zakrzepo- epidemiology of population change. Millbank Memorial Fund
Q 1971; 49: 509-38.
n
i
e
wo-zatorowego. Jednak do chwili obecnej nie
4. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of
udało się wykazać przydatnoS
ci testów oceniających
u
d
a
ł
o
s
i
ę
w
y
k
a
z
a
ć
p
r
z
y
d
a
t
n
o
S

c
i
t
e
s
t
ó
w
o
c
e
n
i
a
j
ą
c
y
c
h
cardiovascular diseases. Part I: general considerations, the
stan układu krzepnięcia krwi  do których należą
s
t
a
n
u
k
ł
a
d
u
k
r
z
e
p
n
i
ę
c
i
a
k
r
w
i
epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization.
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
czas protrombinowy, APTT, fibrynogen, fibryno-
Circulation 2001; 104: 2746-53.
peptyd A, fragment F1+2, białko C, FDP, liczba
5. Leon D, Chenet L, Shkolnikov VM, et al. Huge variation in
w
r
o
z
p
o
z
n
a
w
a
n
i
u
c
a
r
c
i
n
o
m
a
o
c
c
u
l
t
u
m
płytek  w rozpoznawaniu carcinoma occultum [23].
Russian mortality rates 1984 1994: artefact, alcohol, or what?
Lancet 1997; 350: 383-8.
6. Fehrer MD, Richmond W. Lipids and lipid disorders.
w
y
k
a
z
a
n
o
z
w
i
ą
z
e
k
p
o
m
i
ę
d
z
y
p
o
-
W szeregu prac wykazano związek pomiędzy po-
Harcourt Health Communications, a divison of Mosby
ziomami fibrynogenu w surowicy i chorobą niedo-
z
i
o
m
a
m
i
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
u
w
s
u
r
o
w
i
c
y
i
c
h
o
r
o
b
ą
n
i
e
d
o
-
International Limited, London, 2001. Wydanie polskie pt.
krwienną serca [24]. U pacjentów z potwierdzoną
k
r
w
i
e
n
n
ą
s
e
r
c
a
Zaburzenia lipidowe. Via Medica Gdańsk, 2002.
chorobą wieńcową poziomy fibrynogenu są związa-
7. Loscalzo J, Weinfeld M, Fless GM, Scanu AM.
n
a
s
i
l
e
n
i
e
m
z
m
i
a
n
a
n
g
i
o
g
r
a
f
i
c
z
n
y
c
h
w
t
ę
t
n
i
c
a
c
h
ne z nasileniem zmian angiograficznych w tętnicach Lipoprotein (a), fibrin binding, and plasminogen activation.
Arteriosclerosis 1990; 10: 240-5.
wieńcowych, nawracaniem incydentów niedokrwien-
w
i
e
ń
c
o
w
y
c
h
,
n
a
w
r
a
c
a
n
i
e
m
i
n
c
y
d
e
n
t
ó
w
n
i
e
d
o
k
r
w
i
e
n
-
8. Rath M, Niendorf A, Reblin T, Dietel M, Krebber HJ,
nych i ryzykiem wystąpienia restenozy po angiopla-
n
y
c
h
i
r
y
z
y
k
i
e
m
w
y
s
t
ą
p
i
e
n
i
a
r
e
s
t
e
n
o
z
y
p
o
a
n
g
i
o
p
l
a
-
Beisiegel U. Detection and quantification of lipoprotein (a) in the
styce wieńcowej [17, 25]. U niepalących mężczyzn
s
t
y
c
e
w
i
e
ń
c
o
w
e
j
arterial wall of 107 coronary bypass patients. Arteriosclerosis
p
o
w
i
ą
z
a
n
i
e
poziomy fibrynogenu wykazują silne powiązanie
1989; 9: 579-92.
z całkowitą S
miertelnoS
cią i zgonami z powodu cho-
z
c
a
ł
k
o
w
i
t
ą
S

m
i
e
r
t
e
l
n
o
S

c
i
ą
i
z
g
o
n
a
m
i
z
p
o
w
o
d
u
c
h
o
-
9. Naruszewicz M, Selinger E, Davignon J. Oxidative
rób serca i naczyń [26]. U chorych z ostrymi incy- modification of lipoprotein (a) and the effect of beta-carotene.
r
ó
b
s
e
r
c
a
i
n
a
c
z
y
ń
Metabolism 1992; 41: 1215-24.
dentami wieńcowymi (niestabilna choroba wieńcowa
10. Riis Hansen P, Kharazmi A, Jauhianen M, Ehnholm C.
h
i
p
e
r
f
i
b
r
y
n
o
g
e
n
e
-
lub zawał serca bez załamka Q), hiperfibrynogene-
Induction of oxygen free radical generation in human monocytes
mia ma związek z większą szansą na S
mierć z powo-
m
i
a
m
a
z
w
i
ą
z
e
k
z
w
i
ę
k
s
z
ą
s
z
a
n
s
ą
n
a
S

m
i
e
r
ć
z
p
o
w
o
-
by lipoprotein (a). Eur J Clin Invest 1994; 24: 497-9.
du zawału serca [27].
d
u
z
a
w
a
ł
u
s
e
r
c
a
11. Grainger DJ, Kirschenlohr M, Metcalfe JC, Weissberg
Potwierdzono, że można uzyskać redukcję po- PL, Wade OP, Lawn RM. Proliferation of human smooth
muscle cells promoted by lipoprotein (a). Science 1993; 260:
r
e
z
y
g
n
a
c
j
ę
ziomów fibrynogenu w surowicy poprzez rezygnację
1655-8.
z palenia papierosów, zmniejszenie masy ciała, re-
z
p
a
l
e
n
i
a
p
a
p
i
e
r
o
s
ó
w
,
z
m
n
i
e
j
s
z
e
n
i
e
m
a
s
y
c
i
a
ł
a
,
r
e
-
12. Poon M, Zhang X, Dunsky K. G, Tauban MB, Harpel PC.
gularne ćwiczenia fizyczne i umiarkowane picie al-
g
u
l
a
r
n
e
ć
w
i
c
z
e
n
i
a
f
i
z
y
c
z
n
e
u
m
i
a
r
k
o
w
a
n
e
p
i
c
i
e
a
l
-
Apolipoprotein (a) induces monocyte chemotactic activity in human
koholu [28]. Można również aż do 40 proc. redu-
k
o
h
o
l
u
vascular endothelial cells. Circulation 1997; 96: 2514-9.
l
e
c
z
e
n
i
e
f
i
b
r
a
-
kować poziomy fibrynogenu stosując leczenie fibra-
13. Durrington P. Known risk factors. In: Durrington P.
tami  bezafibratem, ciprofibratem i fenofibratem, Preventive cardiology. Martin Dunitz, London, 1993; 4-29.
t
a
m
i
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
92 przewodnik lekarza
kl i ni ka
14. Maher VM, Brown BG, Marcovina SM, Hillger LA, 23. Wojtukiewicz MZ. Zakrzepy a nowotwory. W: Łopaciuk S.
Zhao XQ, Albers JJ. Effects of lowering elevated LDL (red.): Zakrzepy i zatory. Wydanie II. Wydawnictwo
cholesterol on the cardiovascular risk of lipoprotein (a). JAMA Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 105-24.
1995; 274: 1771-4. 24. Ernst E, Resch KL. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor:
15. Marcovina SM, Kennedy H, Bittolo Bon G, Cazzolato G, a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med
Galli C, Casiglia E, et al. Fish intake, indepedent of apo (a) 1993; 118: 956-63.
gene expression, accounts for plasma lipoprotein (a) levels in 25. Montalescot G, Ankri A, Vicaut E, Drobinski G,
Bantu fishermen of Tanzania: the Luglawa Study. Arterioscler. Grosgogeat Y, Tomas D. Fibrinogen after coronary angioplasty
Thromb Vasc Biol 1999; 19: 1250-6. as a risk factor for restenosis. Circulation 1995; 92: 31-8.
16. Keilani T, Schleuter WA, Levin ML, Batlle DC. 26. Rosengren A, Wilhelmsen L. Fibrinogen, coronary heart disease
Improvement of lipid abnormalities associated with proteinuria and mortality from all causes in smokers and nonsmokers. The Study
using fosinopril, an angiotensin-converting enzyme inhibitor. Ann of Men Born in 1933. J Intern Med 1996; 230: 499-507.
Intern Med 1993; 118: 246-54. 27. Toss H, Lindahl B, Siegbahn A, Wallentin L. Prognostic
17. Meade TW, Mellows S, Brozovic M, Miller GJ, influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in
Chakrabarti RR, North WR, et al. Haemostatic function and unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin
ischaemic heart disease: principal results of the Northwick Park during Instability in Coronary Artery Disease. Circulation
Heart Study. Lancet 1986; 2: 533-7. 1997; 96: 4204-10.
18. Smith EB, Thompson WD. Fibrin as a factor in atherogenesis. 28. Ernst E, Resch KL. Therapeutic interventions to lower plasma
Thromb Res 1994; 73: 1-19. fibrinogen concentration. Eur Heart J 1995; 16 Suppl A: 47-53.
19. Lee AJ, Lowe GD, Woodward M, Tunstall-Pedoe H. 29. Pazzucconi F, Mannucci L, Mussoni L, Gianfranceschi G,
Fibrinogen in relation to personal history of prevalent Maderna P, Werba P, et al. Bezafibrate lowers plasma lipids,
hypertension, diabetes, stroke, intermittent claudication, coronary fibrinogen and platelet aggregability in hypertriglyceridaemia.
heart disease, and family history: the Scottish Heart Health Eur J Clin Pharmacol, 1992; 43: 219-223.
Study. Br Heart J 1993; 69: 338-42. 30. Drouet L, Mazoyer E, Ripoll L, Dosquet C, Tobelem G.
20. Zawilska K. Czynniki ryzyka zakrzepów tętniczych. W: Does the fall in plasma fibrinogen during ticlopidine treatment
Łopaciuk S. (red.): Zakrzepy i zatory. Wydanie II. depend on the initial level? [Abstract] Blood Coagul.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 193-208. Fibrinolysis 1994; 5 Suppl 2: 18.
21. Cybulska B, Adamus J, Bejnarowicz J, Janion M, 31. Behar S. Lowering fibrinogen levels: clinical update. BIP Study
Kornacewicz-Jach Z, Kuch J, Pająk A, Rużyłło W, Rywik Group. Bezafibrate Infarction Prevention. Blood Coagul.
S, Szostak WB. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Fibrinolysis 1999; 10 Suppl. 1: S41-S43.
Rekomendacje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego. 4. Profilaktyka pierwotna. Kardiol Pol
dr med. Marek KoS
micki
2000; 53, Suplement I, I-15  I-27.
II Klinika Choroby Wieńcowej
22. Brunner E, Smith GD, Marmot M, Canner R, Beksinska
Instytutu Kardiologii
M, O Brien J. Childhood social circumstances and psychosocial
im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego
and behavioural factors as determinants of plasma fibrinogen.
w Warszawie
Lancet 1996; 347: 1008-13. kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Hanna Szwed
przewodnik lekarza 93
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k