GUZY NEUROEPITELIALNE

GUZY NEUROEPITELIALNE

„

„

GLEJAKI”

GLEJAKI”

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

grupa nowotworów

grupa nowotworów

ośrodkowego układu nerwowego

ośrodkowego układu nerwowego

wywodząca się z komórek glejowych

wywodząca się z komórek glejowych

glej: zrąb tkanki nerwowej pełniący funkcje

glej: zrąb tkanki nerwowej pełniący funkcje

podporowe, odżywcze oraz naprawcze

podporowe, odżywcze oraz naprawcze

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

praktyczny podział:

praktyczny podział:

- glejaki zarodkowe: rdzeniak, PNET,

- glejaki zarodkowe: rdzeniak, PNET,

medulloblastoma,

medulloblastoma,

- gwiaździaki (astrocytoma)

- gwiaździaki (astrocytoma)

- skąpodrzewiaki (oligodendroglioma)

- skąpodrzewiaki (oligodendroglioma)

- wyściółczaki (ependymoma)

- wyściółczaki (ependymoma)

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

- glejaki według rodzaju histologicznego

- glejaki według rodzaju histologicznego

histologia

częstość
%

glejak wielopostaciowy

60 – 70

gwiaździak anaplatyczny

10 - 15

skąpodrzewiaki i p.
mieszane

10

wyściółczaki i inne

5 - 20

KLASYFIKACJE GLEJAKÓW

KLASYFIKACJE GLEJAKÓW

1869 – Rudolf Virchow (1821-1902) pionier

1869 – Rudolf Virchow (1821-1902) pionier

1926 – Cushing, Bailey

1926 – Cushing, Bailey

1931 – Penfield

1931 – Penfield

1952 – Kernohan, Sayre: skala IV stop. rangowa

1952 – Kernohan, Sayre: skala IV stop. rangowa

1979 – WHO wg Zulcha i Rubinsteina

1979 – WHO wg Zulcha i Rubinsteina

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

- glejaki w ogóle

- glejaki w ogóle

- glejaki złośliwe: 70% wszystkich złośliwych

- glejaki złośliwe: 70% wszystkich złośliwych

pierwotnych

pierwotnych

guzów mózgu

guzów mózgu

- występowanie względnie rzadkie, ale związane z

- występowanie względnie rzadkie, ale związane z

nieproporcjonalnie wysoką chorobowością i

nieproporcjonalnie wysoką chorobowością i

śmiertelnością

śmiertelnością

- roczna zapadalność 5/100000

- roczna zapadalność 5/100000

NpD 2008,6,8

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

- nieznaczny wzrost zapadalności w ciągu 20. lat

- nieznaczny wzrost zapadalności w ciągu 20. lat

(lepsza diagnostyka)

(lepsza diagnostyka)

- M:K 1,4 : 1

- M:K 1,4 : 1

- dwa razy częściej rasa biała niż inne

- dwa razy częściej rasa biała niż inne

- mediana wieku podczas rozpoznania

- mediana wieku podczas rozpoznania

GM 64 l

GM 64 l

glejaki anaplastyczne 45 l.

glejaki anaplastyczne 45 l.

CZYNNIKI RYZYKA DLA GLEJAKÓW

CZYNNIKI RYZYKA DLA GLEJAKÓW

- ekspozycja na promieniowanie jonizujące

- ekspozycja na promieniowanie jonizujące

(udowodniony)

(udowodniony)

- uraz głowy ? nie

- uraz głowy ? nie

- ekspozycja na pole elektromagnetyczne - nie

- ekspozycja na pole elektromagnetyczne - nie

-

używanie telefonów komórkowych - nie

używanie telefonów komórkowych - nie

- występowanie rodzinne – 5%

- występowanie rodzinne – 5%

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- KT

- KT

- MR

- MR

w obu rodzajach badań:

w obu rodzajach badań:

widoczna masa ulegająca niejednorodnemu

widoczna masa ulegająca niejednorodnemu

wzmocnieniu

wzmocnieniu

kontrastowemu

kontrastowemu

otoczona strefą obrzęku (szczególnie duża w GM)

otoczona strefą obrzęku (szczególnie duża w GM)

po radioterapii w pierwszym miesiącu u 40% obszary

po radioterapii w pierwszym miesiącu u 40% obszary

wzmocnienia kontrastowego – przejściowy wzrost

wzmocnienia kontrastowego – przejściowy wzrost

przepuszczalności naczyń „pseudoprogresja”

przepuszczalności naczyń „pseudoprogresja”

przemijający, ale początkowo trudny do róznicowania

przemijający, ale początkowo trudny do róznicowania

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- fMR – czynnościowy rezonans magnetyczny

- fMR – czynnościowy rezonans magnetyczny

pozwala określić lokalizację ośrodka mowy czy

pozwala określić lokalizację ośrodka mowy czy

kory ruchowej względem guza i dobrze zaplanować

kory ruchowej względem guza i dobrze zaplanować

operację

operację

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- obrazowanie MR zależne od dyfuzji* oraz

- obrazowanie MR zależne od dyfuzji* oraz

dynamiczny

dynamiczny

wzmocniony kontrastem MR

wzmocniony kontrastem MR

do obrazowania odpowiedzi na leczenie przez

do obrazowania odpowiedzi na leczenie przez

ocenę przepuszczalności naczyń krwionośnych

ocenę przepuszczalności naczyń krwionośnych

oraz ocenę perfuzji

oraz ocenę perfuzji

* DWI: diffusion-weighted imaging

* DWI: diffusion-weighted imaging

DTI: diffusion tensor imaging

DTI: diffusion tensor imaging

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- protonowa spektroskopia MR:

- protonowa spektroskopia MR:

ocena stężenia

ocena stężenia

metabolitów

metabolitów

odróżnianie guza od obszaru martwicy czy zmian

odróżnianie guza od obszaru martwicy czy zmian

łagodnych

łagodnych

glejak złośliwy: podwyższony szczyt dla choliny

glejak złośliwy: podwyższony szczyt dla choliny

(większa

(większa

przemiana błon komórkowych)

przemiana błon komórkowych)

obniżony szczyt dla N-acetyloasparginianu

obniżony szczyt dla N-acetyloasparginianu

(zmniejszenie

(zmniejszenie

ilości komórek nerwowych)

ilości komórek nerwowych)

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- pozytronowa tomografia emisyjna

- pozytronowa tomografia emisyjna

wykorzystanie izotopów

wykorzystanie izotopów

18

18

F-fluorodeoksyglukoza

F-fluorodeoksyglukoza

18

18

F-fluoro-L-tymidyna

F-fluoro-L-tymidyna

C-metionina

C-metionina

3,4-dihydroksy-6-

3,4-dihydroksy-6-

18

18

Ffluoro-L-fenyloalanina

Ffluoro-L-fenyloalanina

LECZENIE OGÓLNE

LECZENIE OGÓLNE

- zwalczanie napadów epi

- zwalczanie napadów epi

- obrzęk mózgu w otoczeniu guza

- obrzęk mózgu w otoczeniu guza

- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

-

męczliwość

męczliwość

- zaburzenia funkcji poznawczych

- zaburzenia funkcji poznawczych

LECZENIE OGÓLNE

LECZENIE OGÓLNE

- zwalczanie napadów epi

- zwalczanie napadów epi

ci do leczenia, którzy mają napady padaczkowe

ci do leczenia, którzy mają napady padaczkowe

preferowane preparaty nie wpływające na funkcję

preferowane preparaty nie wpływające na funkcję

enzymatyczną wątroby (lewetiracetam, Keppra 100,

enzymatyczną wątroby (lewetiracetam, Keppra 100,

250

250

500, 750, 1000)

500, 750, 1000)

te co wpływają (fenytoina, karbamazepina)

te co wpływają (fenytoina, karbamazepina)

zwiększają

zwiększają

metabolizm chemioterapeutyków

metabolizm chemioterapeutyków

profilaktyczne przeciwpadaczkowe, gdy nie było

profilaktyczne przeciwpadaczkowe, gdy nie było

napadu

napadu

bez korzyści,

bez korzyści,

niezalecane

niezalecane

podawania

podawania

LECZENIE OGÓLNE

LECZENIE OGÓLNE

-

obrzęk mózgu w otoczeniu guza – zwalczanie sterydy

obrzęk mózgu w otoczeniu guza – zwalczanie sterydy

poprawiają przeżycie, ale

poprawiają przeżycie, ale

długotrwałe podawanie może prowadzić do zespołu

długotrwałe podawanie może prowadzić do zespołu

Cushinga, miopatię, zapalenie płuc

Cushinga, miopatię, zapalenie płuc

Pneumocystis

Pneumocystis

czasem z tego powodu konieczna antybiotykoterapia

czasem z tego powodu konieczna antybiotykoterapia

też osteoporoza i złamania kompresyjne

też osteoporoza i złamania kompresyjne

stąd do rozważenia suplementacja wit. D, wapniem i

stąd do rozważenia suplementacja wit. D, wapniem i

biofosfoniany

biofosfoniany

LECZENIE OGÓLNE

LECZENIE OGÓLNE

-

obrzęk mózgu w otoczeniu guza - zwalczanie

obrzęk mózgu w otoczeniu guza - zwalczanie

obrzęk mózgu zwalczają też:

obrzęk mózgu zwalczają też:

czynnik uwalniający kortykotropinę

czynnik uwalniający kortykotropinę

antagoniści receptora VEGF

antagoniści receptora VEGF

przeciwciało monoklonalne przeciw VEGF

przeciwciało monoklonalne przeciw VEGF

(bewacizumab)

(bewacizumab)

można czy będzie można ograniczać sterydy

można czy będzie można ograniczać sterydy

LECZENIE OGÓLNE

LECZENIE OGÓLNE

- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

u chorych z glejakami ryzyko podwyższone (20 – 30

u chorych z glejakami ryzyko podwyższone (20 – 30

%)

%)

skrzepliny w żyłach kończyn dolnych i biodrowych

skrzepliny w żyłach kończyn dolnych i biodrowych

ryzyko krwotoku do guza z powodu leczenia p-k

ryzyko krwotoku do guza z powodu leczenia p-k

niskie

niskie

filtry – dużo powikłań

filtry – dużo powikłań

heparyny drobnocząsteczkowe zalecane

heparyny drobnocząsteczkowe zalecane

LECZENIE OGÓLNE

LECZENIE OGÓLNE

-

męczliwość

męczliwość

modafinil

modafinil

metylfenidat (tez na abulię)

metylfenidat (tez na abulię)

tez zalecane leczenie przeciwdepresyjne

tez zalecane leczenie przeciwdepresyjne

LECZENIE OGÓLNE

LECZENIE OGÓLNE

- zaburzenia funkcji poznawczych

- zaburzenia funkcji poznawczych

donepezil

donepezil

memantyna

memantyna

ewentualnie mogą pomóc

ewentualnie mogą pomóc

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

resekcja chirurgiczna guza

resekcja chirurgiczna guza

radioterapia

radioterapia

chemioterapia

chemioterapia

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

resekcja chirurgiczna guza

resekcja chirurgiczna guza

naciekanie uniemożliwia całkowite usunięcie

naciekanie uniemożliwia całkowite usunięcie

resekcja („zabieg redukcyjny”) powinna

resekcja („zabieg redukcyjny”) powinna

w miarę możliwości obejmować jak najrozleglejszy

w miarę możliwości obejmować jak najrozleglejszy

obszar

obszar

(zmniejszenie efektu masy, materiał do badań

(zmniejszenie efektu masy, materiał do badań

histologicznych i molekularnych)

histologicznych i molekularnych)

przyjęta rozległość resekcji, która może poprawić

przyjęta rozległość resekcji, która może poprawić

istotnie

istotnie

przeżycie to 90 – 95% masy guza, a i to

przeżycie to 90 – 95% masy guza, a i to

niekoniecznie

niekoniecznie

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

resekcja chirurgiczna guza

resekcja chirurgiczna guza

w sukurs nowoczesne techniki operacyjne:

w sukurs nowoczesne techniki operacyjne:

neuronawigacja

neuronawigacja

śródoperacyjny MR

śródoperacyjny MR

czynnościowy MR

czynnościowy MR

mapowanie śródoperacyjne

mapowanie śródoperacyjne

wykorzystanie metody fluorescencyjnej

wykorzystanie metody fluorescencyjnej

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

resekcja chirurgiczna guza

resekcja chirurgiczna guza

bezpieczeństwo operacji większe,

bezpieczeństwo operacji większe,

możliwa rozleglejsza resekcja

możliwa rozleglejsza resekcja

wpływ na przedłużenie życia jednak kontrowersyjny

wpływ na przedłużenie życia jednak kontrowersyjny

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

resekcja chirurgiczna guza

resekcja chirurgiczna guza

ewentualne przeciwwskazania:

ewentualne przeciwwskazania:

znaczna rozległość guza

znaczna rozległość guza

centralne umiejscowienie

centralne umiejscowienie

zły stan ogólny

zły stan ogólny

ciężkie choroby współistniejące

ciężkie choroby współistniejące

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

biopsja stereotaktyczna złośliwego glejaka

biopsja stereotaktyczna złośliwego glejaka

nieoperacyjne guzy w „ważnych” obszarach tylko

nieoperacyjne guzy w „ważnych” obszarach tylko

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

radioterapia – leczenie uzupełniające operacji,

radioterapia – leczenie uzupełniające operacji,

ale też podstawa leczenia

ale też podstawa leczenia

konwencjonalna:

konwencjonalna:

miejscowe napromienienie zewnętrzną wiązką

miejscowe napromienienie zewnętrzną wiązką

dawka 60Gy, frakcje 1,8 – 2,0 po 5 dni w tyg. (6 x 5)

dawka 60Gy, frakcje 1,8 – 2,0 po 5 dni w tyg. (6 x 5)

przedłużenie przeżycia z 3-4 mies. do 7-12

przedłużenie przeżycia z 3-4 mies. do 7-12

ale częstość nawrotu guza w miejscu pierwotnego

ale częstość nawrotu guza w miejscu pierwotnego

wzrostu – 90%

wzrostu – 90%

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

radioterapia – u osób powyżej 70 r.ż.

radioterapia – u osób powyżej 70 r.ż.

tu mniejsze korzyści – mniejsza długość przeżycia

tu mniejsze korzyści – mniejsza długość przeżycia

dawka 40Gy (mniejsza), frakcje: 15 (3 x 5)

dawka 40Gy (mniejsza), frakcje: 15 (3 x 5)

przedłużenie przeżycia faktycznie z 16,9 na 29,1 tyg.

przedłużenie przeżycia faktycznie z 16,9 na 29,1 tyg.

lub tylko chemioterapia temozolomid (TMZ) doustnie

lub tylko chemioterapia temozolomid (TMZ) doustnie

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

radioterapia – zwiększona dawka promieniowania

radioterapia – zwiększona dawka promieniowania

brachyterapia

brachyterapia

radioterapia stereotaktyczna

radioterapia stereotaktyczna

faktycznie bez wpływu na poprawę przeżycia

faktycznie bez wpływu na poprawę przeżycia

chorych

chorych

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

radioterapia – ewentualna poprawa skuteczności

radioterapia – ewentualna poprawa skuteczności

dodanie nowych chemioterapeutyków

dodanie nowych chemioterapeutyków

celowana terapia molekularna

celowana terapia molekularna

środki hamujące angiogenezę

środki hamujące angiogenezę

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

standard:

chemioterapia

chemioterapia

rola coraz ważniejsza

rola coraz ważniejsza

korzyści z pochodnych nitrozomocznika niewielkie

korzyści z pochodnych nitrozomocznika niewielkie

metaanalizy*: wydłużenie rocznego przeżycia o 6-10%

metaanalizy*: wydłużenie rocznego przeżycia o 6-10%

metaanaliza: samodzielne poprawne badanie naukowe
(integrative research, literature based discovery)
analiza danych zawartych w uprzednich publikacjach
wtórne odkrywanie wiedzy

LECZENIE NAWROTÓW

LECZENIE NAWROTÓW

reoperacja tylko u niektórych (?)

reoperacja tylko u niektórych (?)

implanty z karmustyną (Gliadel)

implanty z karmustyną (Gliadel)

konwencjonalna chemioterapia

konwencjonalna chemioterapia

UWAGI O

UWAGI O

GLEJAKACH „ŁAGODNYCH”

GLEJAKACH „ŁAGODNYCH”

II STOPNIA WHO

II STOPNIA WHO

LOW GRADE GLIOMA

LOW GRADE GLIOMA

LGG

LGG

CHARAKTERYSTYKA

CHARAKTERYSTYKA

- pozornie powolny wzrost

- pozornie powolny wzrost

ale tendencja do wznów miejscowych i progresji

ale tendencja do wznów miejscowych i progresji

do postaci złośliwych

do postaci złośliwych

gwiaździaki „rozlane” (nie ma schematu)

gwiaździaki „rozlane” (nie ma schematu)

skapodrzewiaki

skapodrzewiaki

mieszane

mieszane

- czas przeżycia jednak długi

- czas przeżycia jednak długi

- leczenie wieloma metodami, nie ma jednego

- leczenie wieloma metodami, nie ma jednego

standardu

standardu

DEFINICJA

DEFINICJA

- LGG wg WHO to nowotwory glejowe I i II stopnia

- LGG wg WHO to nowotwory glejowe I i II stopnia

CHARAKTERYSTYKA

CHARAKTERYSTYKA

- rozwój technik molekularnych

- rozwój technik molekularnych

- wyodrębnienie podgrup o odmiennej odpowiedzi

- wyodrębnienie podgrup o odmiennej odpowiedzi

na leczenie

na leczenie

- odmienne rokowanie

- odmienne rokowanie

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

- LGG to 15% guzów glejowych

- LGG to 15% guzów glejowych

- M:K 1:5

- M:K 1:5

- mediana wieku zachorowania 38 – 44 o 10 lat

- mediana wieku zachorowania 38 – 44 o 10 lat

niższa

niższa

od szczytu glejaków III stop i 20 lat niższa od GM IV

od szczytu glejaków III stop i 20 lat niższa od GM IV

HISTOLOGIA

HISTOLOGIA

- I stop: gwiaździak pilocytarny

- I stop: gwiaździak pilocytarny

- II stop:

- II stop:

gwiaździak

gwiaździak

skąpodrzewiak

skąpodrzewiak

glejak mieszany

glejak mieszany

żółtakogwiaździak wielopostaciowy PXA

żółtakogwiaździak wielopostaciowy PXA

wyściółczak

wyściółczak

LOKALIZACJA

LOKALIZACJA

- najczęściej nadnamiotowo

- najczęściej nadnamiotowo

- skapodrzewiaki – istota szara

- skapodrzewiaki – istota szara

- gwiaździaki rozlane – istota biała podkorowo

- gwiaździaki rozlane – istota biała podkorowo

najczęściej

najczęściej

płat czołowy

płat czołowy

- rzadko pień i rdzeń przynajmniej u dorosłych

- rzadko pień i rdzeń przynajmniej u dorosłych

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA

- generalnie nieznane

- generalnie nieznane

- rzadko uwarunkowania genetyczne:

- rzadko uwarunkowania genetyczne:

z. Li-Fraumeni

z. Li-Fraumeni

NF 1

NF 1

- uprzednia radioterapia zmian okolicy głowy (3x,

- uprzednia radioterapia zmian okolicy głowy (3x,

zwłaszcza dzieci)

zwłaszcza dzieci)

- telefonia komórkowa – brak silnych dowodów

- telefonia komórkowa – brak silnych dowodów

PATOLOGIA

PATOLOGIA

- ucisk tkanki nerwowej przez patologiczną masę

- ucisk tkanki nerwowej przez patologiczną masę

- obrzęk do nadciśnienia śródczaszkowego

- obrzęk do nadciśnienia śródczaszkowego

- naciekanie i destrukcja neuronów

- naciekanie i destrukcja neuronów

PATOLOGIA

PATOLOGIA

- podtyp izomorficzny (isomorphic type)

- podtyp izomorficzny (isomorphic type)

wyizolowany u chorych z długo trwającą padaczką

wyizolowany u chorych z długo trwającą padaczką

(long term epilepsy associated tumor LEAT)

(long term epilepsy associated tumor LEAT)

rzadziej chociaż nie w sposób istotny wznowy

rzadziej chociaż nie w sposób istotny wznowy

PATOLOGIA

PATOLOGIA

- rozpoznanie histopatologiczne subiektywne

- rozpoznanie histopatologiczne subiektywne

rozbieżność rozpoznań przez niezależnych

rozbieżność rozpoznań przez niezależnych

patologów

patologów

sięga 30%, zmiany rozpoznań w 22%

sięga 30%, zmiany rozpoznań w 22%

KLINIKA

KLINIKA

- nic charakterystycznego

- nic charakterystycznego

- napad padaczkowy pierwszy objaw 30 – 90 % przyp

- napad padaczkowy pierwszy objaw 30 – 90 % przyp

- rzadziej bóle głowy, zawroty, zaburzenia

- rzadziej bóle głowy, zawroty, zaburzenia

świadomości

świadomości

(objaw ogniskowy niekorzystny rokowniczo)

(objaw ogniskowy niekorzystny rokowniczo)

ROZPOZNANIE - KT

ROZPOZNANIE - KT

- obszar izo- lub hypodensyjny o wyraźnych

- obszar izo- lub hypodensyjny o wyraźnych

granicach

granicach

chyba że rozlany glejak

chyba że rozlany glejak

- efekt masy zazwyczaj niewielki

- efekt masy zazwyczaj niewielki

- zwapnienia oczywiście sugerują skąpodrzewiak

- zwapnienia oczywiście sugerują skąpodrzewiak

- wzmocnienie po kontraście

- wzmocnienie po kontraście

nie występuje

nie występuje

ROZPOZNANIE - MR

ROZPOZNANIE - MR

- najdokładniejsza metoda diagnostyki

- najdokładniejsza metoda diagnostyki

- w T1 sygnał obniżony

- w T1 sygnał obniżony

- w T2 sygnał podwyższony, tu ocena wielkości

- w T2 sygnał podwyższony, tu ocena wielkości

- FLAIR lepiej rozróżnienie granicy

- FLAIR lepiej rozróżnienie granicy

- wzmocnienie po kontraście

- wzmocnienie po kontraście

nie występuje

nie występuje

jak w KT

jak w KT

pojawia się ewtl gdy wzmożona angiogeneza,

pojawia się ewtl gdy wzmożona angiogeneza,

uszkodzona

uszkodzona

bariera k-m, progresja złośliwości

bariera k-m, progresja złośliwości

LECZENIE - POSTĘPY

LECZENIE - POSTĘPY

- śródoperacyjne wykorzystanie zaawansowanych

- śródoperacyjne wykorzystanie zaawansowanych

technik

technik

badawczych (MR, elektrostymulacja)

badawczych (MR, elektrostymulacja)

LECZENIE - RADIOTERAPIA

LECZENIE - RADIOTERAPIA

- minimalizowanie napromieniowania poza obszarem

- minimalizowanie napromieniowania poza obszarem

guza

guza

LECZENIE - CHEMIOTERAPIA

LECZENIE - CHEMIOTERAPIA

- obiecująca, jeśli jest wyraźnie scharakteryzowana

- obiecująca, jeśli jest wyraźnie scharakteryzowana

dzięki badaniom genetycznym grupa docelowa

dzięki badaniom genetycznym grupa docelowa

GUZY NEUROEPITELIALNE

GUZY NEUROEPITELIALNE

GWIAŹDZIAKI

GWIAŹDZIAKI

(ASTROCYTOMA)

(ASTROCYTOMA)

DANE OGÓLNE

DANE OGÓLNE

- wywodzą się z

- wywodzą się z

astrocytów

astrocytów

odgrywających

odgrywających

role strukturalną i funkcjonalna w oun

role strukturalną i funkcjonalna w oun

- praktyczny podział na trzy kategorie:

- praktyczny podział na trzy kategorie:

niski stopień złośliwości (low grade)

niski stopień złośliwości (low grade)

wysoki stopień złośliwości (high grade,

wysoki stopień złośliwości (high grade,

anaplastic)

anaplastic)

glioblastoma multiforme

glioblastoma multiforme

PATOMORFOLOGIA GWIAŹDZIAKÓW

PATOMORFOLOGIA GWIAŹDZIAKÓW

Klasyfikacja WHO gwiaździaków

Klasyfikacja WHO gwiaździaków

histologia

stopień

gwiaździak pilocytarny

I

gwiaździak rozlany

II

gwiaździak anaplastyczny

III

glejak wielopostaciowy

IV

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

GWIAŹDZIAKI ANAPLASTYCZNE

GWIAŹDZIAKI ANAPLASTYCZNE

standard, a raczej zwyczaj, bo uznanej powszechnie

standard, a raczej zwyczaj, bo uznanej powszechnie

terapii standardowej nie ma jeszcze

terapii standardowej nie ma jeszcze

resekcja chirurgiczna guza maksymalna

resekcja chirurgiczna guza maksymalna

radioterapia z TMZ

radioterapia z TMZ

lub sam TMZ

lub sam TMZ

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

GLEJAK WIELOPOSTACIOWY

GLEJAK WIELOPOSTACIOWY

P varia

. .

CHARAKTERYSTYKA

CHARAKTERYSTYKA

- najpowszechniejszy pierwotny guz mózgu

- najpowszechniejszy pierwotny guz mózgu

u dorosłych

u dorosłych

- czasem określany jako „gwiaździak

- czasem określany jako „gwiaździak

anaplastyczny” (anaplastic astrocytoma IV)

anaplastyczny” (anaplastic astrocytoma IV)

- wywodzi się z komórek gleju gwiaździstego

- wywodzi się z komórek gleju gwiaździstego

PATOLOGIA GM

PATOLOGIA GM

- rozwój najczęściej w miejscu wyjścia

- rozwój najczęściej w miejscu wyjścia

- możliwość migracji do innych części

- możliwość migracji do innych części

mózgu

mózgu

- możliwość naciekania zdrowej tkanki

- możliwość naciekania zdrowej tkanki

mózgu,

mózgu,

co czyni

co czyni

niemożliwą

niemożliwą

prawdziwą

prawdziwą

totalną

totalną

resekcję,

resekcję,

LECZENIE GM

LECZENIE GM

jak wspomniano poprzednio generalnie:

jak wspomniano poprzednio generalnie:

proponowany schemat:

proponowany schemat:

maksymalnie możliwa resekcja chirurgiczna

maksymalnie możliwa resekcja chirurgiczna

radioterapia

radioterapia

uzupełniające: TMZ (temozolomid doustnie)

uzupełniające: TMZ (temozolomid doustnie)

ew. implanty nasączone karmustyną (gliadel)

ew. implanty nasączone karmustyną (gliadel)

LECZENIE OPERACYJNE GM

LECZENIE OPERACYJNE GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

RADIOTERAPIA GM

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

uwzględniany wariant: pochodne nitrozomocznika

uwzględniany wariant: pochodne nitrozomocznika

ACNU i CCNU a nie BCNU

ACNU i CCNU a nie BCNU

- zalecane u dorosłych

- zalecane u dorosłych

- zalety: rozpuszczalne w wodzie i przekracza BBB

- zalety: rozpuszczalne w wodzie i przekracza BBB

- dawka: 200 mg/m

- dawka: 200 mg/m

2

2

do dawki 1500 mg/m

do dawki 1500 mg/m

2

2

.

.

- możliwa implantacja płytki z in loco

- możliwa implantacja płytki z in loco

- przedłużanie życia o 8,9 i 5,3 mies

- przedłużanie życia o 8,9 i 5,3 mies

PREWENCJA

PREWENCJA

na razie nieznana

na razie nieznana

POWIKŁANIA LECZENIA

POWIKŁANIA LECZENIA

- martwica popromienna

- martwica popromienna

- neuropatia po chemioterapii

- neuropatia po chemioterapii

- odrost

- odrost

- wysiew w oponach

- wysiew w oponach

WYNIKI LECZENIA

WYNIKI LECZENIA

- prognoza generalnie zła

- prognoza generalnie zła

- mediana przeżycia 8 - 10 mies. inni 0.7 r

- mediana przeżycia 8 - 10 mies. inni 0.7 r

- przeżycie 1 rok: 30-44%

- przeżycie 1 rok: 30-44%

-

-

przeżycie 18 mies.: <40 r.ż.

przeżycie 18 mies.: <40 r.ż.

50%,

50%,

40-60 r.ż. 20%, >60 r.ż.

40-60 r.ż. 20%, >60 r.ż.

10%

10%

KPS*>70 34%, KPS<70 13%

KPS*>70 34%, KPS<70 13%

- przeżycie 2 lata:8-12%

- przeżycie 2 lata:8-12%

- przeżycie 5 lat: 2,5-5%

- przeżycie 5 lat: 2,5-5%

- przyczyna zgonu: odrost guza w miejscu wyjścia

- przyczyna zgonu: odrost guza w miejscu wyjścia

KPS Karnofsky
performance status

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

-

wiek jest czynnikiem prognostycznie

wiek jest czynnikiem prognostycznie

istotniejszym niż histologia

istotniejszym niż histologia

- stan chorego w skali Karnofskiego

- stan chorego w skali Karnofskiego

SKĄPODRZEWIAKI

SKĄPODRZEWIAKI

(OLIGODENDROGLIOMA)

(OLIGODENDROGLIOMA)

(ODG)

(ODG)

DANE

DANE

OGÓLNE

OGÓLNE

-

-

guzy wywodzące się z gleju

guzy wywodzące się z gleju

skąpowypustkowego (oligodendroglej)

skąpowypustkowego (oligodendroglej)

najprawdopodobniej

najprawdopodobniej

DANE OGÓLNE

DANE OGÓLNE

Klasyfikacja:

Klasyfikacja:

- guzy niskiego stopnia [złośliwości]

- guzy niskiego stopnia [złośliwości]

mało agresywne

mało agresywne

- guzy wysokiego stopnia, bardziej agresywne

- guzy wysokiego stopnia, bardziej agresywne

DANE OGÓLNE

DANE OGÓLNE

część tych guzów (33 – 41%) ma utkanie mieszane

część tych guzów (33 – 41%) ma utkanie mieszane

złożone również z komórek wywodzących

złożone również z komórek wywodzących

się z gleju gwiaździstego czy wyściółkowego

się z gleju gwiaździstego czy wyściółkowego

oligoastrocytoma

oligoastrocytoma

mixed glioma

mixed glioma

collision tumor

collision tumor

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

- 2 – 4% pierwotnych guzów mózgu

- 2 – 4% pierwotnych guzów mózgu

- 4 – 8% glejaków, może być więcej, bo część ODG

- 4 – 8% glejaków, może być więcej, bo część ODG

jest mylona z

jest mylona z

fibrillary astrocytoma

fibrillary astrocytoma

- współczynnik m:k = 3:2

- współczynnik m:k = 3:2

- średni wiek występowania: 40 l.

- średni wiek występowania: 40 l.

- przerzuty realnie 1%

- przerzuty realnie 1%

- rdzeń 2.6%

- rdzeń 2.6%

PATOLOGIA SKĄPODRZEWIAKÓW

PATOLOGIA SKĄPODRZEWIAKÓW

- często zwapnienia w strukturze guza widoczne

- często zwapnienia w strukturze guza widoczne

na rtg (60%) i KT (90%)

na rtg (60%) i KT (90%)

PATOLOGIA SKĄPODRZEWIAKÓW –

PATOLOGIA SKĄPODRZEWIAKÓW –

LOKALIZACJA

LOKALIZACJA

- płaty czołowe (

- płaty czołowe (

45%

45%

) predylekcja, ale nieznaczna

) predylekcja, ale nieznaczna

- inne płaty (razem 40%)

- inne płaty (razem 40%)

- komory (15%)

- komory (15%)

- podnamiotowo i rdzeń (< 10%)

- podnamiotowo i rdzeń (< 10%)

PATOMORFOLOGIA SKĄPO-

PATOMORFOLOGIA SKĄPO-

KLASYFIKACJA WHO

KLASYFIKACJA WHO

histologia

stopień

skapodrzewiaki dobrze

zróżnicowane
skąpodrzewiakogwiaździaki

II

skąpodrzewiaki

anaplastyczne
skapodrzewiakogwiaździaki

anaplastyczne

III

Dwa stopnie !!

SKĄPODRZEWIAKI - KLINIKA

SKĄPODRZEWIAKI - KLINIKA

Objawy:

Objawy:

- często stosunkowo napady padaczkowe nawet

- często stosunkowo napady padaczkowe nawet

wiele lat wcześniej (57%)

wiele lat wcześniej (57%)

- krwawienia do guza

- krwawienia do guza

- bóle głowy (22%)

- bóle głowy (22%)

- zmiany mentalne (10%)

- zmiany mentalne (10%)

LECZENIE

LECZENIE

Wskazania do operacji:

Wskazania do operacji:

LECZENIE „SWOISTE”

LECZENIE „SWOISTE”

SKĄPODRZEWIAKI ANAPLASTYCZNE

SKĄPODRZEWIAKI ANAPLASTYCZNE

standard, a raczej zwyczaj, bo uznanej powszechnie

standard, a raczej zwyczaj, bo uznanej powszechnie

terapii standardowej nie ma jeszcze

terapii standardowej nie ma jeszcze

resekcja chirurgiczna guza maksymalna

resekcja chirurgiczna guza maksymalna

radioterapia z TMZ lub PCV kombinacje

radioterapia z TMZ lub PCV kombinacje

LECZENIE

LECZENIE

operacyjne: radykalna resekcja „maksymalna”

operacyjne: radykalna resekcja „maksymalna”

chirurgia:

chirurgia:

przypadki guzów niskiego stopnia i mieszanych

przypadki guzów niskiego stopnia i mieszanych

LECZENIE

LECZENIE

radioterapia: u młodych ludzi z minimalną resztką

radioterapia: u młodych ludzi z minimalną resztką

guza z monitorowaniem w MR

guza z monitorowaniem w MR

Greenberg: tylko postacie z transformacją

Greenberg: tylko postacie z transformacją

anaplastyczną

anaplastyczną

LECZENIE

LECZENIE

chemioterapia: guzy anaplastyczne i mieszane

chemioterapia: guzy anaplastyczne i mieszane

standard: przed napromienieniem

standard: przed napromienieniem

Greenberg: wszystkie postacie

Greenberg: wszystkie postacie

WYŚCIÓŁCZAKI

WYŚCIÓŁCZAKI

(EPENDYMOMA)

(EPENDYMOMA)

OMÓWIONO W NEUROCHIRURGII

OMÓWIONO W NEUROCHIRURGII

DZIECIECEJ

DZIECIECEJ