III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

1

Guzy wątroby -

o czym będzie mowa?

•

anatomia chirurgiczna

•

objawy

•

rozpoznanie

•

biopsja

•

leczenie chirurgiczne

•

leczenie paliatywne

•

wyniki leczenia

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

2

Klasyczna anatomia wątroby

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

3

Anatomia

Chirurgiczna

czy

Chirurgia

Anatomiczna

Wątroby

Coinaud
rysunek
oryginalny

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

4

Anatomia wątroby

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

5

Podział
„lewej”
wątoby

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

6

Warianty anatomiczne

t.wątrobowej

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

7

Żyły wątrobowe

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

8

Żyły wątrobowe

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

9

Bile
Ducts

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

10

Drogi
żółciowe:
warianty
anatomiczn
e

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

11

Pytania 1:

•

czy sa wogóle wskazania do leczenia
chirurgicznego?

•

czy zmiana (guz) jest resekcyjna
(operacyjna)?

•

czy chory nadaje się do leczenia?

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

12

Pytania 2:

anatomia (stopień zaawansowania)

•

lokalizacja, rozmiar, liczba zmian, stosunek do
naczyń

•

regionalne węzły chłonne

•

lokalizacja pozawątrobowa.

STAGING (stopień zaawansowania)

GRADING (stopień żróżnicowania histologicznego)

TYPING (rodzaj nowotworu)

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

13

Objawy w badaniu

przedmiotowym

•

BEZOBJAWOWY:

INCIDENTALOMA !!!

•

hepatomegalia, wyczuwalny guz.

•

Ból (napinanie torebki Glissona, podrażnienie
przepony)

•

żółtaczka

•

naciek -> niedrożność naczyń wątroby

•

niewydolność wątroby (guz zastępuje
prawidłowy miąższ).

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

14

„Obrazowanie”

•

usg

(znakomite jako pierwsze badanie, ale pozbawione oceny

„trójwymiarowości” uniemożliwia prawidłowe planowanie resekcji)

•

CT

•

Angiografia

•

CTAP (CT Angio Portography)

•

Scyntygraifa ze znakowanymi
erytrocytami

(blood pooling scintygraphy

)

•

rezonans magnetyczny

•

usg śródoperacyjne

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

15

Badania naczyniowe:

mesentericoportografia

aortografia

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

16

Badania naczyniowe:

splenoportografia

żyła wrotna

4

2

3

7

6

5

8

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

17

„Obrazowanie”

•

Kształt, rozmiar i echogeniczniość
wątroby

•

norma, stłuszczenie, marskość

•

lity czy torbielowaty

•

Niedrożność i/lub poszerzenie dróg
żółciowych.

•

Drożność naczyń i ich stosunek do guza.

•

Nadciśnienie wrotne i wodobrzusze.

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

18

ultrasonografia

objawy

ogniskowa zmiana w wątrobie

ultrasonografia

biopsj

a

jeśli złośliwa

to:

chirurgia ??

jeśli łagodna

to:

obserwacja ??

Typowa (niestety) sytuacja

przychodzi chory do chirurga z wynikiem biopsji

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

19

Powikłania biopsji 1:

•

krwawienie,

•

przeciek żółci

•

zakażenie

•

powikłania naczyniowe,

•

ryzyko wszczepienia nowotworu w kanał biopsji
(0.003 do 0,05%),

•

śmiertelność (0.03% ---> krwotok),

•

wyniki fałszywie dodatnie,

•

wyniki fałszywie ujemne

.

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

20

Powikłania biopsji 2:

czynniki ryzyka

•

duża średnica igły,

•

mała zmiana,

•

kilkakrotna próba nakłucia,

•

zaburzenie funkcji wątroby.

Tym pewniejsze rozpoznanie im większa średnica

biopsji

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

21

B. Ringe, A. Weimann, R.Pilchmayr
Surgical aspects in the imaging of focal hepatic lesions

H e m a n g i o m a / F N H

B l o o d p o o l / C h o l e s c i n t i g r a p h y

C T ( i v c o n t a s t s t u d y )

M a r k e r s a r e n e g a t i v e

( A F P , C E A , C A 1 9 / 9 )

F o c a l L i v e r L e s s i o n

YES

NO

asymptomatic

symptomatic

observation

surgery

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

22

Wskazania do biopsji GUZA:

nasza opinia:

•

chory nie kwalifikuje się do leczenia

chirugicznego

•

chory nie zgadza się na leczenie

chirurgiczne

•

guz jest wieloogniskowy, rozsiany, lub

przerzutowy, a nie znane jest ognisko

pierwotne

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

23

Biopsja wątroby tak,

guza NIE

dla oceny funkcji wątroby:

•

ICG (zieleń indocyjaninowa)

•

Arterial Ketone Body Ratio

•

MEGX (poziom metabolitów ksylokainy)

•

badanie histopatologiczne

•

+ badanie objętości wątroby

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

24

Klasyfikacja Child Pugh:

Oceniany parametr

liczba punktów

1 2 3

Bilirubina <2

2-3

>3

Albuminy >3.5 2.8-3.5

<2.8

PT (wrost w sek.)

1-3

4-6

>6

Wodobrzusze Nie ma

Poddające Nie poddające

się leczeniu się leczeniu

Encefalopatia (stopień)

Nie ma

1-2

3-4

•

A

5-6

punktów

•

B

7-9

punktów

•

C

10-15 punktów

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

25

Pytania 3

Co to za guz??

Łagodne

•

Naczyniak

•

FNH

•

Gruczolak

•

Cyst

•

Biliary Cystadenoma

•

Ropień

• nodular regenerative

hyperplasia

• nodular transformation

• bile duct adenoma

• lipoma,myelo- angiolipoma,

• microhamarthoma (Von

Meyenburg complex)

• teratoma

• adranal nests tumor

• hamarthoma

Złośliwe

•

Pierwotne

• HCC

(HepatoCellularCarc
inoma), CCC
(CholangioCellular
Carcinoma)

•

Wtórne

• przerzuty raka jelita

grubego

• inne przerzuty

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

26

Zmiany torbielowate:

Chory

septyczny

torbiele wrodzone,

wielotorbielowatość

Torbiel

bąblowcowa

serologia+

Zmiana

nietypowa

drenaż

antybiotyk

objawowa

powikłana

bezobjawowa

(zwapnienia)

chirugia

obserwacja

oceń nerki

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

27

Zmiany Lite:

TAK - pojedyncza

CTAP

zmiana pierwotna

poza wątrobą

czy aby na pewno pojedyncza?

wieloogniskowe = nieresekcyjne

zmiana

pierwotna w

wątrobie nie

ma

przerzutów

są odległe

przerzuty

biopsja

lecz zmianę

pierwotną,

potem usuń

przerzuty

naczyniak

NIE naczyniak

laparotomia

resekcja

objawowy

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

28

Wskazania do leczenia operacyjnego

zmian w wątrobie:

•

Można w pewny sposób postawić rozpoznanie

naczyniaka lub FNH

wyłącznie za pomocą

nieinwazyjnych badań dodatkowych.
W trakcie obserwacji tych chorych należy rozważyć
wskazania do leczenia operacyjnego u chorych
objawowych, lub gdy zmiana się powiększa.

•

We WSZYSTKICH POZOSTAŁYCH PRZYPADKACH
rozpoznanie guza wątroby stanowi wskazanie do
resekcji

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

29

Leczenie

•

Resekcja wątroby

•

HAI Hepatic Artery Infusion

•

Embolizacja

•

Chemoembolizacja

•

Kriochirurgia

•

Alkoholizacja (PEI) Percutaneous Ethanol Injection

•

High Frequency Waves Ablation (Radio Waves
Ablation)

•

Przeszczep wątroby (bardzo ograniczone wskazania)

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

30

Resekcj
e
anato-
miczne
wątrob
y

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

31

IHBPA Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy &

Resections

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

32

IHBPA Brisbane
2000 Terminology
of Liver Anatomy &
Resections

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

33

IHBPA Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy &

Resections

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

34

IHBPA Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy &

Resections

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

35

Vascular Control

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

36

Radioablacja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

37

Radioablacja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

38

Radioablacja

Przed zabiegiem widoczny
bogato unaczyniony HCC

Po zabiegu guz jest pozbawiony

ukrwienia. Na obwodzie

widoczny obszar bogato unaczyniony

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

39

Kriochirurgia

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

40

Kriochirurgia

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

41

Kriochirurgia

przed

po 4 dniach po 8 miesiącach

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

42

Alkoholizacja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

43

Embolizacja i chemoembolizacja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

44

Embolizacja i chemoembolizacja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

45

Resekcja wątroby

•

Ważne czynniki

•

Kontrola krwawienia

•

Wykluczenie zmian zlokalizowanych poza
wątrobą (?)

•

Resekcje ANATOMICZNE

•

Funkcjonalna reserwa miąższu

•

Regeneracja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

46

Resekcja

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

47

Regeneracj

a

III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01

48

Regeneracja

przedoperacyjne

30 doba poop.