SEPTYCZNE ZAPALENIE STAWU

Zakażenie przestrzeni stawowej, inaczej

nazywane septycznym zapaleniem stawu,

zaliczane jest do ostrych stanów w ortopedii, a

opóźnienie rozpoznania lub leczenia może

prowadzić do niepożądanych skutków, zwłaszcza

do znacznego upośledzenia czynności stawu.

Do grupy o zwiększonym ryzyku zachorowania

na septyczne zapalenie stawu należą osoby w

wieku starszym oraz te z upośledzoną

odpornością (HIV, reumatoidalne zapalenie

stawów, toczeń rumieniowaty układowy),

pacjenci z wcześniejszymi chorobami stawów,

narkotyzujący się dożylnie i pacjenci z

bezpośrednim otwartym lub zamkniętym urazem

stawu, stwierdzanym w wywiadzie. W większości

przypadków septycznego zapalenia stawu

zakażenie ma charakter krwiopochodny z

odległego ogniska.

Do innych mechanizmów należą: bezpośrednie

zakażenie spowodowane urazem, zabieg

chirurgiczny lub punkcja stawu z wtórnym

rozprzestrzenieniem się infekcji do błony

maziowej. Staw kolanowy jest najczęstszym

miejscem zakażenia u dorosłych; następne to

stawy biodrowy, ramienny, łokciowy oraz

skokowy. U narkomanów infekcja może się

rozwijać w miejscach nietypowych, takich jak

stawy mostkowo-obojczykowe, rękojeść mostka

lub stawy krzyżowo-biodrowe. U dzieci może

dojść do bezpośredniego szerzenia się zapalenia

z okolicy przynasadowej kości do stawów

biodrowego, skokowego, ramiennego i

łokciowego, gdzie przynasady leżą

wewnątrztorebkowo

Gdy bakterie zasiedlą błonę maziową, uwalniają

egzotoksyny, które niszczą chrząstkę stawową.

Dodatkowo, migrujące do chorej tkanki leukocyty

o wielokształtnych jądrach uwalniają enzymy

proteolityczne i prozapalne produkty uboczne,

takie jak interleukina l, czynnik wywołujący

martwicę guza alfa (TNF-a), które również

niszczą chrząstkę. Procesy te pojawiają się w

ciągu pierwszych 24-48 godzin od zakażenia.

Występuje śródstawowy wysięk z bezpośrednim

uciskiem na chrząstkę. Obraz mikroskopowy

wykazuje zniszczenie i rozmiękanie chrząstki

oraz występujące w 7 dniu infekcji szczeliny na

powierzchni stawowej. Wzrastające ciśnienie

prowadzi do rozciągania torebki stawowej,

wyraźnie upośledzając ukrwienie stawu,

zwłaszcza biodrowego, co czyni go podatnym na

dalsze zniszczenie

Celem leczenia jest eliminacja toksyn i

drobnoustrojów chorobotwórczych. Najlepsze

efekty daje leczenie rozpoczęte we wczesnym

okresie zakażenia.

Czynniki odpowiedzialne za infekcję stawu są

różnorodne i osobnicze zmienne. U niemowląt i

noworodków zazwyczaj rozwijają się zakażenia

wywołane przez Staphylococcus aureus i oporny

na metycylinę gronkowiec złocisty, natomiast u

dzieci między 6 miesiącem a 2 rokiem życia

najczęściej przez Haemophilus influenzae i

Staphylococcus aureus. U dorosłych zakażenia

wywołane są najczęściej przez Neisseria

gonorrhoeae i Staphylococcus aureus.

Gonokokowe zapalenie stawu jest najczęstsze u

aktywnej seksualnie młodzieży i może

występować w postaci wielostawowej, typowo

jednak zajmuje jeden staw.

Częstość zakażenia gronkowcem złocistym

opornym na metycylinę wzrasta, zwłaszcza wśród

pacjentów hospitalizowanych. Staphylococcus

epidermidis jest częsty w infekcjach po

aloplastyce stawów. Zakażenia drobnoustrojami

Gram-ujemnymi mogą wskazywać na stan upo

śledzenia odporności lub narkomanię. W tych

przypadkach rodzaj antybiotykoterapii jest

zależny od rodzaju czynnika zakaźnego i jego

wrażliwości. U pacjentów zazwyczaj występują

gorączka, dreszcze, złe samopoczucie i znaczny

ból w obrębie stawu, także uciskowy. W

zakażeniach wywołanych przez gonokoki ból

zwykle dotyczy jednego stawu. Obrzęk i rumień

pojawiają się w powierzchniowo usytuowanych

stawach, ale najbardziej charakterystycznym

objawem, stwierdzanym w badaniu

przedmiotowym, jest ograniczenie zakresu

ruchów czynnych i biernych z ostrym bólem,

związanym z próbą ruchu.

Badanie kliniczne dostarcza zazwyczaj

wystarczających informacji niezbędnych do

rozpoznania septycznego zapalenia stawu,

jednak u osób w podeszłym wieku i

wyniszczonych lub u noworodków objawy te

mogą nie być tak oczywiste.

U dzieci choroba często sprawia kłopoty

diagnostyczne, ponieważ jedynymi jej objawami

są utykanie lub odmowa chodzenia. Septyczne

zapalenie stawu należy podejrzewać, aż do jego

wykluczenia, ponieważ nierozpoznana infekcja,

zwłaszcza stawu biodrowego, może być

katastrofalna w skutkach. Około 50%

przypadków septycznego zapalenia stawów u

dzieci jest poprzedzonych infekcją górnych dróg

oddechowych.

Ostateczne rozpoznanie zakażenia jest możliwe

po wykonaniu punkcji stawu. Płyn stawowy

powinien być przesłany do badania na posiew i

antybiogram, a także celem ilościowego i

jakościowego określenia

W przypadku podejrzenia zapalenia stawu

wywołanego substancjami krystalicznymi należy

badać złogi. Barwienie metodą Grama daje wynik

pozytywny u 50-75% chorych z niegonokokowym

zapaleniem stawu i u 25% z gonokokowym

zapaleniem stawu, natomiast posiew płynu

stawowego jest dodatni u ponad 85% pacjentów

z niegonokokowym zapaleniem stawu i u 25%

chorych z gonokokowy zapaleniem stawów.

Wykonuje się również posiewy krwi, morfologię,

badanie OB oraz określa stężenie białka C-

reaktywnego. Antybiotyk o szerokim zakresie

działania można włączyć po pobraniu materiału

do badań. Wcześniejsze podanie antybiotyku

może zafałszować wynik posiewu. Przy

podejrzeniu rzeżączki, płyn stawowy powinien

być posiany na agarze czekoladowym. Należy

również wykonać posiewy z cewki moczowej i ze

zmian skórnych.

Funkcja stawu jest zabiegiem, który powinien

być wykonany przez ortopedę. Jest niezbędna w

diagnostyce procesu chorobowego, jak również w

celu aspiracji krwiaka i np. podania steroidów.

Najważniejsze w przypadku punkcji jest

przestrzeganie zasad aseptyki. Miejsce

nakłucia po winno być jałowo przygotowane i

obłożone, a do aspiracji należy używać jałowych

rękawic i igieł. Niejałowe wykonanie zabiegu

zwiększa ryzyko zakażenia stawu. Jest to

powikłanie, którego lekarz się obawia, a któremu

można zapobiec. Podskórne wstrzyknięcie

miejscowego środka znieczulającego może

pomóc w zmniejszeniu bólu związanego z

wkłuciem igły, ponieważ do zabiegu na dużych

stawach używa się igieł o dużej średnicy, gdyż

płyn może być bardzo gęsty.

W czasie punkcji stawu trzeba omijać struktury

nerwowo-naczyniowe, zaś sam zabieg

przeprowadzać z należytą ostrożnością, aby

zapobiec uszkodzeniu powierzchni stawowych.

Technika punkcji stawu wymaga znajomości

topografii struktur kostnych tworzących staw.

Niżej przedstawiono techniki punkcji różnych

stawów.

Bark: nakłucie stawu można wykonać od przodu

lub od tyłu. Dostęp przedni jest związany z

ryzykiem uszkodzenia splotu ramiennego i żyły

odpromieniowej, jeśli miejsce wkłucia jest zbyt

nisko lub przyśrodkowo. Dostęp tylny może

prowadzić do uszkodzenia nerwu pachowego i

tylnej tętnicy okalającej ramię, wtedy gdy

nakłucie wykonuje się zbyt nisko, jest to jednak

rzadkie powikłanie.

Wykonując nakłucie od przodu wkłuwa się igłę do

nakłuć rdzeniowych, około l cm bocznie od

wyrostka kruczego, w jamę stawu określając ją

palpacyjnie poprzez przednie lub tylne położenie
głowy kości ramiennej. Igła skierowana w stronę

jamy stawu powinna w nią wejść z minimalnym

oporem. W przypadku wyczuwanego oporu

należy zmienić kierunek wkłucia igły.

Dostęp tylny zbliżony jest do wykonywanego w

artroskopii barku. Należy określić tylno-boczny

koniec wyrostka barkowego i wkłuć igłę 1-2 cm

w dół i 1-2 cm przyśrodkowo od tego punktu.

Granice stawu określa się w sposób opisany

wyżej, a szczyt wyrostka kruczego badający

określa drugą ręką. Igłę kieruje się na wyrostek

kruczy. Przy wejściu do stawu napotyka się

minimalny opór.

Kaletka podbarkowa: l cm poniżej tylno-

bocznego końca wyrostka barkowego znajduje

się właściwy punkt wkłucia. Kierunek igły

powinien odpowiadać dolnej powierzchni

wyrostka barkowego. Iniekcja do przestrzeni pod

wyrostkiem barkowym powinna przebiegać bez

oporów. Metodą z wyboru jest dostęp około 2 cm

poniżej bocznej granicy wyrostka kruczego, z igłą

skierowaną na dolną powierzchnię wyrostka

barkowego. Wkłuciu nie powinien towarzyszyć

żaden opór. Gdy skieruje się igłę za bardzo do

góry, można nastrzyknąć przestrzeń podskórną,

co uwidoczni się w postaci okrągłego nacieku.

Staw barkowo-obojczykowy: jest to staw

trudny do nakłucia. Zazwyczaj można go wyczuć

od przodu trójkąta utworzonego przez obojczyk,

wyrostek kruczy i grzebień łopatki. Do punkcji

można użyć igieł nr 20-22. Igłę powinno się

prowadzić wzdłuż obwodowej części obojczyka,

aż do wejścia w staw. Rzadko pojawia się płyn

stawowy. Funkcję wykonuje się zwykle celem

diagnostyki różnicowej w przypadku

występowania bólu barku.

Łokieć: staw ustawia się w zgięciu 90°, określa

położenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej,

głowę kości promieniowej oraz wyrostek

łokciowy po promieniowej stronie stawu. Głowę

kości promieniowej można wyczuć podczas

pronacji i supinacji przedramienia. Igłę

wprowadza się prostopadle do powierzchni skóry

w środek trójkąta, między głową kości

promieniowej i nadkłykciem bocznym kości

ramiennej.

Nadgarstek : w przypadku punkcji nadgarstka

należy zapoznać się z anatomią przedziałów

prostowników przedramienia na wysokości

stawu, ponieważ zabieg wykonuje się na

powierzchni grzbietowej. Najłatwiejszym

miejscem wkłucia jest punkt między trzecim a

czwartym przedziałem odpowiadającym kolejno

ścięgnu prostownika długiego kciuka, ścięgnu m.

prostownika palców i ścięgnu m. prostownika

wskaziciela. Igłę trzeba ustawić prostopadle do
powierzchni skóry, nieco odłokciowo i dystalnie

od guzka Listera. Nadgarstek należy zgiąć i

rozciągnąć, aby rozchylić staw od strony

grzbietowej.

Alternatywnym miejscem nakłucia stawu jest

punkt pomiędzy przedziałem czwartym a piątym -

ścięgno m. prostownika palca małego. Nie

istnieje tu żaden kostny element ułatwiający

lokalizację miejsca punkcji, trudne jest zatem

rozpoznanie poszczególnych przedziałów

wyłącznie na podstawie powierzchownego

badania palpacyjnego

Palce: wstrzyknięcia do stawów nadgarstkowo-

śródręcznych i między-paliczkowych palców są

rzadko stosowane. Szczelinę stawu można

wyczuć po stronie grzbietowej przy lekko

zgiętym palcu, a następnie nakłuć igłą nr 24-26

od strony grzbietowo-przyśrodkowej lub

grzbietowo-bocznej, tuż poniżej aparatu

wyprostnego. Dodatkowo, można ręcznie

rozciągnąć palec, aby rozszerzyć jamę stawową.

Należy unikać nakłucia w kierunku dłoniowym,

gdyż można uszkodzić struktury nerwowo-

naczyniowe. W podobny sposób wykonuje się

punkcję stawów palców stóp.

Biodro : ze względu na stopień trudności

punkcja stawu biodrowego powinna być

wykonywana pod nadzorem lekarza znającego

technikę zabiegu, ze względu na bliski przebieg

dużych struktur nerwowo-naczyniowych. Często

zaleca się wykonanie zabiegu pod kontrolą

rentgenoskopii z dostawowym podaniem

kontrastu. Zabieg można wykonywać z dostępu

przedniego lub bocznego.

W technice od przodu, gdy pacjent ułożony jest

na plecach, wyszukuje się kolec biodrowy

przedni górny i guzek łonowy, celem określenia

przebiegu więzadła pachwinowego. Następnie,

wzdłuż wyznaczonej linii wyczuwa się tętnicę

udową, a punkt wkłucia wyznacza się 2-3 cm

bocznie od wyczuwalnego tętna. Punkt ten

najczęściej znajduje się 2-3 cm poniżej kolca

biodrowego. Igłę ustawia się prostopadle do

skóry i wkłuwa w kierunku tylnym lub

tylnoprzyśrodkowym, aż do oporu kostnego.

Kolano: punkcję kolana można wykonać z

różnych nakłuć. W pełnym wyproście kolana i w

pozycji leżącej pacjenta na plecach, staw można

nakłuć zarówno przyśrodkowo, jak i bocznie w

stosunku do rzepki, choć dostęp przy środkowy

jest zazwyczaj łatwiejszy. Określa się położenie

rzep ki i wprowadza igłę przyśrodkowo do niej i

nieco ku tyłowi.

W zgięciu kolana 20-45° uwidaczniają się dolno-

przyśrodkowa i dolno-boczna granica rzepki,

odpowiadające punktom miękkim przy ucisku.

Igłę kieruje się w stronę dołu między

kłykciowego, niezależnie od dostępu, a następnie

aspiruje płyn. Z dojść tych aspiracja płynu jest

najłatwiejsza. Wykonuje się je w ułożeniu

pacjenta na plecach, z poduszką umieszczoną

pod kolanem, umożliwiającą zgięcie stawu.

W leczeniu zakażeń śródstawowych stosuje się

drenaż i antybiotykoterapię. W początkowym

okresie leczenia należy stosować antybiotyki o

szerokim zakresie działania, do czasu uzyskania

wyników z posiewu. W przypadkach infekcji

nabytych w środowisku naturalnym, u osób

dorosłych, należy stosować antybiotyki oporne na

penicylinazę, a w przypadkach zakażeń

szpitalnych, do których należy często zakażenie

gronkowcem złocistym opornym na metycylinę,

powinno się stosować wankomycynę.

U narkomanów częste są infekcje

drobnoustrojami Gram-ujemnymi, dlatego też w

tej grupie chorych powinno się stosować

cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji i

aminoglikozydy. W razie podejrzenia zakażenia

gonokokami należy podawać ceftriakson lub

penicylinę G. Po uzyskaniu wyniku antybiogramu

rozpoczyna się antybiotykoterapię opartą na

uzyskanych wynikach. Zalecany czas leczenia,

przy dożylnej antybiotykoterapii, wynosi

zazwyczaj 4-6 tygodni u dorosłych (krócej w

zakażeniu gonokokami i u dzieci). Dal sze

leczenie prowadzi się podając leki doustne.

Kontrowersje budzi wybór metody odbarczenia

zakażonego stawu. Najczęściej stosowanymi

metodami są: wielokrotna punkcja, operacje z

użyciem artroskopu lub artrotomia. Kilkakrotna

aspiracja, powtarzana do ustąpienia wysięku i

uzyskania jałowych posiewów, stanowi jedną z

możli wości leczenia w przypadkach mało

zjadliwych szczepów bakterii, w stawach łatwo

dostępnych do wielokrotnych nakłuć. Jest

wyjątkowo przydatna w gonokokowych

zakażeniach kolana, ponieważ przebiegają one

zazwyczaj łagodnie, a kolano stosunkowo łatwo

nakłuć.

Drenaż chirurgiczny wskazany jest w

zakażeniach gronkowcem złocistym,

drobnoustrojami Gram-ujemnymi, w zakażeniach

biodra, stawach zmienionych anatomicznie, przy

braku reakcji na antybiotykoterapię oraz w

podejrzeniu obecności ropnia

17

. Wykazano, że

artroskopia daje dobre wyniki w leczeniu tych

zakażeń, ale jest niewystarczająca w infekcjach

po aloplastyce stawu. Zastosowanie techniki

artroskopowej pozwala uniknąć powikłań, które

mogą wystąpić przy operacji z szerokim

otwarciem stawu. Dalsze obserwacje pozwolą

ocenić, która metoda daje najlepsze wyniki

leczenia.

NIESTABILNE ZŁAMANIA MIEDNICY

Niewydolność hemodynamiczna u pacjenta, u

którego doszło do urazu, nie dająca się wyrównać

przetaczaniem płynów drogą dożylną, wskazuje

na uszkodzenia wewnętrzne, ze złamaniem

miednicy jako potencjalnym miejscem

masywnego krwawienia. U chorego z urazem

wielomiejscowym, po wstępnej ocenie ABC

należy przeprowadzić diagnostykę układu

kostnego miednicy, ponieważ niestabilne

złamania mogą prowadzić do zagrażającej życiu

utraty krwi.

W badaniu przedmiotowym, uciska się grzebienie

kości biodrowych celem stwierdzenia

patologicznej ruchomości talerzy kości

biodrowych, charakterystycznej w razie

urazowego przerwania ciągłości obręczy

miednicy. Jeśli nie stwierdza się złamań kończyn

dolnych, to każde skrócenie lub atypowa rotacja

kończyny wskazuje na przemieszczenie w

obrębie miednicy. Podłużny wyciąg za kończyny

dolne (gdy nie są objęte urazem) uwidacznia

ruchomość kości biodrowej w przypadku złamań

podłużnych. Badaniem palpacyjnym ocenia się

obecność trzeszczeń lub ruchomości

patologicznej towarzyszących złamaniu lub

zwichnięciu. Należy także sprawdzić, czy na

skórze nie ma ran lub rozległych stłuczeń.

Śmiertelność w przypadku otwartego

uszkodzenia miednicy wynosi ok. 50%.

Jeżeli podejrzewa się uraz otwarty, badanie

kliniczne powinno obejmować bezpośrednią

sigmoidoskopię, celem wykluczenia uszkodzeń

odbytu lub okrężnicy, oraz u kobiet

wziernikowanie i badanie palpacyjne pochwy, aby

wykluczyć uszkodzenie. W przypadkach

uszkodzeń jelita należy wykonać wsteczną

kolostomię (najlepiej w lewym górnym

kwadrancie, unikając potencjalnego otwarcia

miednicy), aby zapobiec zanieczyszczeniu złamań

miednicy. Konieczna jest także ocena

urologiczna, celem wykluczenia urazu cewki

moczowej lub pęcherza moczowego. Ważna jest
dokładna ocena układu nerwowo-naczyniowego

kończyny, ponieważ często dochodzi do

uszkodzenia splotu lędźwiowo-krzyżowego,

zwłaszcza w złamaniach niestabilnych.

Ważnym elementem diagnostycznym jest badanie

radiologiczne. Zdjęcie miednicy w projekcji a-p

(przednio-tylnej) jest częścią rutynowej

diagnostyki chorego z urazem (klatka piersiowa,

miednica, projekcja boczna kręgosłupa szyjnego)

i uwidacznia większość uszkodzeń miednicy. Inne

pomocne projekcje to projekcja wchodu, służąca

do oceny przerwania ciągłości pierścienia

miednicy, oraz projekcja wychodu miednicy, do

oceny złamań w okolicy krzyżowej i uszkodzeń

pionowych. Na niestabilność wskazują:

poszerzenie spojenia łonowego > 2,5 cm,

poszerzenie szczeliny stawowej SI (stawów

krzyżowo-biodrowych, złamanie typu otwartej

książki), l cm lub większe pionowe lub tylne

przemieszczenie talerzy kości biodrowej w

stosunku do kości krzyżowej i złamania

awulsyjne kości krzyżowej, guza kulszowego lub

wyrostka poprzecznego

Badanie z użyciem tomografii komputerowej

(TK), z trójwymiarową projekcją obrazu lub bez

niej (3D), jest ważnym elementem w planowaniu

ostatecznego leczenia po doraźnym

unieruchomieniu odłamów.

W złamaniach niestabilnych, z zaburzeniami

hemodynamicznymi, wskazane jest zespolenie

tymczasowe. Zespolenie odłamów zamyka

potencjalną przestrzeń krwawienia,

doprowadzając do efektu tamponady w

uszkodzonych naczyniach. Złamania typu

„otwartej książki" z rozerwaniem spojenia i

stawu SI mogą być skutecznie unieruchamiane

za pomocą przedniego stabilizatora

zewnętrznego. Aparat zakłada się używając

dwóch lub trzech śrub Schanza, na każdy talerz

biodrowy (zaczynając 2 cm do tyłu od ASIS), a

następnie dokonuje się zamknięcia poszerzonej

obręczy miednicy przez przymocowanie

stabilizatora zewnętrznego do śrub.

Założenie aparatu wykonuje zespół

ortopedyczno-chirurgiczny, aby, jeśli zajdzie

potrzeba, wykonać laparotomię. W niektórych

przypadkach (uraz rdzenia, laparotomia

wykonana przed założeniem stabiliztora)

zespolenie spojenia łonowego płytką stanowi

dobrą metodę stabilizacji w złamaniach typu

„otwartej książki", bez tylnego przemieszczenia

odłamów. Urazy tylnych więzadeł bez

poszerzenia miednicy zazwyczaj nie zagrażają,

życiu chorego i mogą być zaopatrzone po

wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych.

Aparaty zewnętrzne nie zapewniają należytej

stabilizacji w złamaniach pionowych lub z tylnym

przemieszczeniem SI; w tych przypadkach

zakłada się wyciąg bezpośredni za dalszą część

kości udowej lub bliższą kości piszczelowej,

nastawiając przemieszczone odłamy.

Przemieszczenie pionowe charakteryzuje

znaczna niestabilność i jeśli nie daje się ono

nastawić, a przemieszczenie się pogłębia,

wówczas nawet u pacjenta wydolnego

hemodynamicznie może dojść do nagłego

krwotoku.

W przypadkach, gdy stabilizator zewnętrzny nie

zapewnia należytego unieruchomienia odłamów

lub pierwotnie niestabilne złamanie nie

kwalifikuje się do zewnętrznej stabilizacji,

arteriogram z embolizacją krwawiących naczyń

może być zabiegiem ratującym życie chorego. Po

wstępnym wyrównaniu funkcji krążeniowo-

oddechowych i pierwotnej stabilizacji odłamów,

wykonuje się zespolenie definitywne, celem

szybkiego uruchomienia chore go. Stabilizację

przezskórną można wykonywać stosunkowo

wcześnie po urazie; jednak zabiegi otwarte

wykonuje się po upływie co najmniej 48 godzin,

aby zapobiec krwawieniom z krwiaka miednicy.

Nie należy jednak zbyt długo zwlekać, ze

względu na możliwość wystąpienia zespołu ostrej

niewydolności oddechowej typu dorosłych, zatoru

tętnicy płucnej lub niewydolności narządów

wewnętrznych.

Złamania

 

OBRAZ RADIOLOGICZNY ZŁAMAŃ

Mimo iż wydaje się, że rozpoznanie złamania

kości na zdjęciu radiologicznym jest bardzo

proste, należy zwrócić uwagę na kilka

szczegółów. Jeżeli rozpoznano już złamanie,

powinno się również za pomocą badania

radiologicznego ocenić obraz stawów w odcinku

bliższym i dalszym od złamania. Wiele bowiem

współistniejących złamań i zwichnięć kości

zostało przeoczonych, ponieważ nie

przestrzegano tej właśnie zasady. Na ogół
dokładne badanie kliniczne sąsiadujących

stawów decyduje o konieczności wykonania

zdjęcia radiologicznego, jednakże w chwili

doznania urazu pacjent jest tak cierpiący, że

dokładne badanie nie jest możliwe i bezpieczniej

jest w takich przypadkach wykonać zwykły

radiogram stawu.

Radiogramy wykonuje się w standardowych

projekcjach. Na ogół badanie radiologiczne

rozpoczyna się od wykonania dwóch projekcji a-p

(przednio-tylnej) i bocznej. Często jednak lekarz

zleca dodatkowe projekcje.

Podstawy biomechaniki złamań

Do złamania kości dochodzi w wyniku działania

czterech głównych rodzajów sił - naprężenia,

ściskania, zginania i skręcania. Ważne jest

zrozumie nie różnic w działaniu poszczególnych

rodzajów sił, ponieważ powodują one

charakterystyczne rodzaje złamań, przede

wszystkim w kościach długich. Często w wyniku

analizy rodzaju złamania możliwe jest

rozpoznanie rodzaju siły, która spowodowała

określone złamanie kości. Informacje te mogą

być wykorzystane przy nastawianiu złamania,

gdy doprowadza się do odwrócenia jego

mechanizmu.

Naprężanie jest to siła działająca na kość albo jej

część tak, że dochodzi do wydłużenia części kości

znajdującej się pod jej wpływem.

Ściskanie jest to siła działająca na kość lub jej

część w taki sposób, że następuje skrócenie

części kości znajdującej się pod jej wpływem.

Zginanie: siły zginania mogą być zdefiniowane

jako albo dwupunktowe, albo trójpunktowe. W

typowym dwupunktowym zginaniu siły działają w

tym samym kierunku, po przeciwnych końcach

kości. W trójpunktowym zginaniu, dwie siły

działają tak jak w typowym zginaniu, a siła

trzecia działa między nimi, ale w przeciwnym

kierunku.

Skręcanie jest to siła powodująca obrót kości

wokół jej długiej osi.

Należy pamiętać, że wymienione siły rzadko

występują jako izolowane. Szczególnie jest to

widoczne w trój punktowych siłach zgięciowych,

gdy warstwa korowa kości, na którą działają

dwie siły, znajduje się pod wpły wem siły

naprężania, a warstwa korowa po przeciwnej

stronie kości jest pod wpływem sił ściskających

Charakterystyczne wzorce złamań wywoływane

przez cztery główne siły są następujące:

Naprężanie. Złamanie przy użyciu tej siły ma

charakter złamania poprzecznego. Naprężenie

obejmuje zazwyczaj część kości. Objęcie

naprężeniem całej kości jest wyjątkowo rzadkie.

Ściskanie. Siły ściskające wywołują złamanie

skośne. Jeżeli dodatkowo w chwili urazu nie

działają inne siły, złamanie skośne przebiega pod

kątem 45° w stosunku do długiej osi kości.

Zginanie. Jak wspomniano wyżej przy działaniu

sił zginających po jednej stronie warstwa korowa

kości znajduje się pod wpływem siły

naprężającej, natomiast po drugiej stronie pod

wpływem siły ściskającej. W rezultacie wzorzec

złamania będzie połączeniem dwóch typów

złamań. Złamanie to ma zazwyczaj charakter

złamania poprzecznego (wzdłuż działania siły

naprężającej), ale jest również złamaniem

skośnym po stronie działania sił ściskających.

Skręcanie. Złamanie przy działaniu sił

skręcających przedstawia się w postaci złamania

spiralnego lub długiego skośnego.

Nastawienie zamknięte złamania

Po ocenie rodzaju złamania i podjęciu decyzji o

leczeniu uszkodzenia sposobem repozycji

zamkniętej i unieruchomienia, niezbędna jest

wiedza, jak przeprowadzić prawidłowe

nastawienie złamania. Każdy rodzaj złamania jest

inny i technika nastawiania musi być do niego

dostosowana. Oczywiście, są od dawna ustalone

zasady nastawiania złamań kości i zwichnięć

stawów.

Nastawienie złamania jest nieco bardziej

skomplikowane niż proste odwrócenie

mechanizmu urazu..

Aby zapobiec temu niekorzystnemu zjawisku

przede wszystkim należy zastosować osiowy

wyciąg i rozciągając odłamy kostne zwiększyć

sam mechanizm urazu, a następnie łagodnie ten

mechanizm odwrócić. Nastawie nie złamania

polega wówczas na odwróceniu mechanizmu

urazu. Najlepszym tego przykładem jest

nastawienie złamania typu Collesa.

W tym przypadku ręce lekarza są ułożone po

przeciwnych stronach złamania, przy czym kciuki

znajdują się na szczycie zagięcia odłamów

kostnych, kontrolując ich wzajemne ustawienie.

Obie ręce pociągają odłamy kostne w

przeciwnych kierunkach w celu ich

rozciągnięcia. Następnie należy powoli

zmniejszyć zagięcie kątowe i w końcowej fazie

nastawić złamanie przez odwrócenie

mechanizmu urazu - zgięcie dłoniowe ręki, z

kciukami ułożonymi na końcach odłamów

kostnych.

Podczas nastawiania złamania podstawowymi

metodami należy przestrzegać kilku zasad: 1)

trzy kolejne etapy nastawiania (rozciąganie,

zwiększanie i odwracanie mechanizmu urazu)

powinny być przeprowadzone jednym łagodnym,

ciągłym ruchem; 2) nastawienie wymaga na ogół

użycia większej siły niż się początkowo

przypuszcza; 3) ból będący wynikiem złamania

powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego i

dlatego prawidłowe nastawienie nie będzie

możliwe bez odpowiedniego znieczulenia, albo w

formie podania leku znieczulającego do krwiaka

lub znieczulenia przewodowego, albo też

dożylnego podania leków uspokajających lub

innych odpowiednich form znieczulenia.

Podczas nastawiania złamania trzeba także brać

pod uwagę uszkodzenie tkanek miękkich

otaczających złamaną kość. Najczęściej bowiem

uwaga leczącego skierowana jest na złamaną

kość dobrze widoczną na radiogramie. Należy

pamiętać, że nastawienie złamania opiera się na

wykorzystaniu tkanek miękkich jako zawiasu

podczas próby repozycji. W większości złamań w

obrębie kości długich dochodzi do utworzenia

zawiasu z tkanek miękkich (okostna) po jednej

stronie warstwy korowej złamanej kości.

Zazwyczaj zawias taki otacza warstwę korową

kości po stronie przeciwnej w stosunku do

szczytu zagiętej w wyniku złamania kości.

Jeżeli zawias tkanek miękkich znajduje się po

jednej stronie warstwy korowej złamanej kości,

to jest prawie niemożliwe, aby podczas

nastawienia doszło do „przekorygowania"

nastawienia, czemu zapobiega nieprzerwana

okostna. Nastawione złamanie może jednak ulec

wtórnemu przemieszczeniu, jeżeli źle wykorzysta

się tkanki miękkie. Prawidłowe utrzymanie

odłamów po nastawieniu wymaga zastosowania

opatrunku unieruchamiającego założonego

zgodnie z zasadą działania trójpunktowej siły

zginającej.

Kiedy należy stosować opatrunek gipsowy -

przed, czy po nastawieniu złamania? W dużej

mierze odpowiedź na to pytanie zależy od liczby

personelu pomocniczego, rodzaju złamania i

doświadczenia leczącego. Chamley zaleca

stosowanie kilku wstępnych warstw opatrunku

gipsowego, następnie nastawienie złamania, a na

końcu dogipsowanie pełnego opatrunku.

Postępowanie takie wymaga doskonałej i szybkiej

techniki gipsowania, a także umiejętności

szybkiego nastawiania złamania. Wykonanie

takiego nastawienia jest możliwe wówczas, gdy

kończyna nie jest nadmiernie obrzęknięta,

nastawiający złamanie powinien bowiem

wyczuwać odłamy kostne przez kilka pierwszych

warstw opaski gipsowej

Zamiast rozpoczynania postępowania od

zakładania opatrunku gipsowego, należy

najpierw nastawić złamanie, a następnie przy

pomocy asystenta utrzymać nastawione

złamanie, w czasie gdy zakłada się ostateczny

opatrunek. Osoby początkujące powinny

najpierw nastawić złamanie, a następnie nałożyć

opatrunek gipsowy. W praktyce autorzy stosują

ten właśnie sposób nastawiania złamania.

Złamania specyficzne - patologiczne i z

przeciążenia

Złamaniem patologicznym nazywa się takie, do

którego dochodzi w zmienionej patologicznie

kości. Złamanie z przeciążenia (lub

zmęczeniowe) jest złamaniem dokonującym się w

zdrowej kości, jednakże narażonej na przewlekłe,

powtarzające się przeciążenia, które w

normalnych warunkach nie prowadzą do

złamania kości. Złamanie patologiczne nie musi

być spowodowane guzem nowotworowym

znajdującym się w kości. W rzeczywistości

najczęstszymi złamaniami patologicznymi są

złamania w przypadku występowania

osteoporozy.

Istotne jest, aby w każdym przypadku rozpoznać

złamanie patologiczne. Jeżeli na radiogramie

stwierdza się ograniczone ognisko kostne w

miejscu złamania, a do złamania doszło w wyniku

niewielkiego urazu u zdrowego pacjenta, to

złamanie takie wymaga szczególnego

postępowania i diagnostyki w kierunku złamania
patologicznego. W przypadku nowotworów kości

leczenie złamania uzależnione jest od ustalenia

prawidłowego rozpoznania. Czasami obraz

radiologiczny jest typowy dla danego nowotworu

i biopsja w takim przypadku nie jest konieczna.

Diagnostyka radiologiczna nowotworu kości

powinna być oparta na ocenie wyglądu czterech

elementów zmiany kostnej: 1) brzegów zmiany

kostnej; 2) reakcji okostnej w okolicy zmiany; 3)

rodzaju macierzy zmiany kostnej i 4)

umiejscowienia zmiany kostnej

Obrzeża nowotworu kostnego klasyfikuje się w

zależności od ich formy jako geograficzne,

„zjedzone przez mole" i przenikające. Forma

geograficzna, zwłaszcza z grubą, sklerotyczną

otoczką, wskazuje na wolno rozrastający się

łagodny guz, umożliwiający kości otoczenie

zmiany. Forma zarówno „zjedzona przez mole",

jak i „przenikająca" sugeruje bardziej agresywny

proces nowotworowy i wskazuje na złośliwy

charakter powstałych zmian.

Okostna reaguje na toczące się zmiany kostne w

różny sposób, Łagodne nowotwory kostne

najczęściej powodują mniejsze reakcje okostnej,

które uwidaczniają się jako jej pogrubienie lub

Dardzo nieznaczne uniesienie. W przypadku

bardziej agresywnych zmian nowotworowych

kości obserwuje się złowieszczo wyglądające

reakcje okostnej, uwidaczniające się w postaci

„promieni słonecznych", form wieiokolczastych,

nawarstwień cebulkowatych oraz trójkąta

Codmana.

Macierz zmiany nowotworowej kości może być

pochodzenia kostnego, chrzestnego, włóknistego,

może również mieć złożony charakter lub może

jej nie być wcale, jak np. w torbielach kostnych.

Na radiogramach macierz kostna uwidacznia się

w postaci typowego obrazu blastycznego.

Macierz chrzestna uwidacznia się natomiast w

postaci charakterystycznych zmian nakrapianych

lub kłaczkowatych, często opisywanych jako

litery „C" lub „O", macierz włóknista zaś jako

zamglony obraz o niskim wy syceniu, często

opisywany jako kształt przypominający dno

szklanki

Umiejscowienie zmiany nowotworowej w kości

ma bardzo duże znaczenie. Większość zmian

kostnych jest zlokalizowana w przynasadzie

kości, gdyż jest to miejsce najbardziej aktywnego

wzrostu. Tylko dwa nowotwory umiejscawiają się

typowo w nasadzie kości - są to chondroblastoma

(guz Codmana) i guz olbrzymiokomórkowy.

Chondroblastoma występuje wyłącznie w

nasadach kości. Umiejscowienie w trzonie kości

jest charakterystyczne dla takich nowotworów,

jak mięsak Ewinga, szpiczak mnogi, chłoniak

oraz dla przerzutów nowotworowych.

W czasie interpretacji wszystkich uzyskanych

informacji należy wziąć pod uwagę wiek

pacjenta, ponieważ częstość występowania

poszczególnego typu nowotworu uzależniona jest

w dużej mierze od grupy wiekowej, do której

należy chory. Na przykład, trzeba pamiętać, że u

pacjentów powyżej 60 r.ż. najczęstszą przyczyną

nowotworowych zmian kostnych są przerzuty

nowotworowe. Wiele pozycji z literatury

dotyczącej tej tematyki przedstawia najczęściej

występujące rodzaje nowotworów i ich związek z

wiekiem pacjenta. Na podstawie tych informacji

oraz znajomości czterech parametrów

ocenianych na radiogramach często diagnostyka

różnicowa jest ułatwiona.

Zdjęcia rentgenowskie niejednokrotnie nie

umożliwiają ustalenia rozpoznania. Co więcej,

mimo że nowoczesne badania diagnostyczne,

takie jak tomografia komputerowa, magnetyczny

rezonans jądrowy, scyntygrafia lub arteriografia,

dostarczają ważnych informacji diagnostycznych,

to nierzadko w celu ustalenia prawidłowego

rozpoznania konieczne jest wykonanie otwartej

lub igłowej biopsji. Biopsja zmiany kostnej

powinna być przeprowadzona z dużą

ostrożnością. Enneking przestrzega, że

przygotowanie i wykonanie samej biopsji jest

często trudniejsze niż wykonanie definitywnego

zabiegu.

Wszystkie badania dodatkowe powinny być

wykonane przed przystąpieniem do pobrania

wycinka. Często bowiem dochodzi do obfitego

krwawienia z guzów kostnych, które trudno

kontrolować podczas biopsji. Po wykonanej

biopsji często powstaje krwiak w okolicznych

tkankach, który uniemożliwia ocenę

dodatkowych badań obrazowych.

Złamania przeciążeniowe

Leczenie złamań przeciążeniowych zależy od

rodzaju kości objętej złamaniem oraz przyczyny

wywołującej uraz. Typowym przykładem

złamania z przeciążenia jest złamanie

„marszowe" - złamanie trzonu II kości śródstopia,

występujące u żołnierzy służby zasadniczej i ludzi

pokonujących długie, piesze dystanse. Inne

często spotykane miejsca złamań

przeciążeniowych to złamanie szyjki kości

udowej, trzonu kości piszczelowej i kości

łódkowatej.

W leczeniu należy w każdym przypadku

uwzględnić usunięcie czynnika przyczynowego.

Złamania unieruchamia się w opatrunkach

gipsowych (podudziowym w przypadku złamań w

obrębie stopy i udowym w przypadku złamania

kości piszczelowej) z zakazem obciążania chorej

kończyny. Po wygojeniu złamania należy

uświadomić pacjentowi zagrożenie wynikające z

przeciążeń i zalecić zmniejszenie lub

zaprzestanie dotychczasowej aktywności.