ŻYWIENIE ENTERALNE

I PARENTERALNE

W CHIRURGII

Jak, kiedy i dlaczego?

PRZYCZYNY

NIEDOŻYWIENIA

1. Choroba podstawowa powodująca
utratę
substancji odżywczych i wyniszczenie
2. Brak łaknienia lub możliwości
przyjmowania
pokarmu drogą naturalną
3. Ograniczenia sprawności fizycznej i
psychicznej
4. Dieta szpitalna i brak
zainteresowania personelu
5. Głodzenia do diagnostyki (?)
6. Głodówka okołooperacyjna(?)

7.

UBÓSTWO

UBÓSTWO

RODZAJE

NIEDOŻYWIENIA

• TYP MARASMUS

• 1. Zmniejszenie

masy ciała

• 2. Obniżenie

wskaźników
antropometrycznych

• 3. Prawidłowe

stężenia białek

• Następstwo

niepowikłanego
głodzenia

• TYP KWASHIORKOR

• 1. Spadek stężenia

białek surowicy

• 2. Spadek odporności

komórkowej i
humoralnej

• 3. Mogą być zachowane

lub podwyższone
wskaźniki
antropometryczne

• Następstwo

powikłanego głodzenia

RODZAJE

NIEDOŻYWIENIA

TYP MIESZANY

1

. Spadek wartości antropometrycznych

2. Spadek poziomu białek surowicy
3. Obniżenie odporności komórkowej i
humoralnej

Występuje u przewlekle
wyniszczonych po urazie
lub w przebiegu ciężkiej
wyniszczającej
choroby. Skłania do powstawania
ciężkich
powikłań, a rokowanie jest raczej

złe.

CHORY W SZPITALU

• 30-50 % chorych przyjmowanych

jest z objawami niedożywienia

• Niedożywienie rozwija się u 30%

leczonych w szpitalu

• U 70% w czasie leczenia

szpitalnego niedożywienie
pogłębia się

Dane pochodzą ze szpitali w Europie Zachodniej
z lat 90-tych XX wieku!!!

NASTĘPSTWA

NIEDOŻYWIENIA

• Zmniejszenie masy ciała
• osłabienie siły mięśniowej i sprawności

ruchowej

• upośledzenie odporności

(gojenie ran)

• niedokrwistość niedobarwilwa
• spadek poziomu białek surowicy

(gojenie)

• zaburzenia gospodarki wodno-

elektrolitowej

NASTĘPSTWA

NIEDOŻYWIENIA

• Atrofia kosmków błony śluzowej

jelita, co prowadzi do zaburzenia
wchłaniana, zwiększenia
przepuszczalności ściany jelitowej i
translokacji bakteryjnej z następową
sepsą endogenną

• Zaburzenia rytmu serca
• Obrzęk cewek nerkowych
• Stłuszczenie wątroby, osteoporoza

OCENA STANU

ODŻYWIENIA

•

Wywiad żywieniowy

Wywiad żywieniowy

•

Badania antropometryczne

Badania antropometryczne

•

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne

•

Badania immunologiczne

Badania immunologiczne

Ocena stanu odżywienia musi stanowić
istotny czynnik w ustalaniu strategii
leczenia !

WYWIAD ŻYWIENIOWY

•

Choroba podstawowa

Choroba podstawowa

•

Choroby współistniejące:

Choroby współistniejące:

nowotwory, niewydolność nerek,

nowotwory, niewydolność nerek,

niewydolność krążenia, cukrzyca,

niewydolność krążenia, cukrzyca,

miażdżyca

miażdżyca

•

Używki

Używki

•

Aspekty społeczno-religijne

Aspekty społeczno-religijne

•

Inne czynniki

Inne czynniki

Testy immunologiczne

• Całkowita liczba limfocytów

:

• 2000-3500/mm

3

Norma

• 1200-2000/mm

3

Lekkie

niedożywienie

• 800-1200/mm

3

Umiarkowane

niedożywienie

• < 800/mm

3

Ciężkie

niedożywienie

Test skórny opóźnionej

Test skórny opóźnionej

nadwrażliwości

nadwrażliwości

BADANIA

BIOCHEMICZNE

1. Poziom albuminy w surowicy:

1. Poziom albuminy w surowicy:

>35g/l - norma

>35g/l - norma

< 25 g/l -ciężkie niedożywienie

< 25 g/l -ciężkie niedożywienie

2. Poziom transferyny

3. Poziom prealbuminy

4. Inne białka np. wiążące retinol

BADANIA

BIOCHEMICZNE i

IZOTOPOWE

1

.

Wskaźnik kreatyninowy

2. Bilans azotowy
3. Pomiar składu ciała

Ocena stanu

odżywienia-

antropometria

% normalnej masy ciała =
(aktualna mc/normalna mc) x 100%

>95% - norma
85-95% - lekkie niedożywienie
75-84% - umiarkowane niedożywienie
< 75% - ciężkie niedożywienia

Ocena stanu

odżywienia-

antropometria

BMI-wskaźnik masy ciała:
masa ciała w kg /(wzrost w metrach)

2

Przykład: człowiek o wadze 80 kg i 175 cm wzrostu:

80 : 1,75

2

= 80: 3.0625= 26.122

>30 -otyłość
25-30 -nadwaga
20-25 -norma
20-16 -niedożywienie
<16 -niedożywienie skrajne

LUDZIE SKRAJNIE OTYLI MOGĄ BYĆ
NIEDOŻYWIENI!

Ocena stanu

odżywienia-

antropometria

1. Pomiar grubości fałdu skórnego - w połowie
długości ramienia nad mięśniem trójgłowym

2. Pomiar obwodu ramienia oraz powierzchni ramienia.

Metody te oceniane są krytycznie

Obliczanie zaopatrzenia

energetycznego

1.

Kalorymetria bezpośrednia- drogi i skomplikowany

sprzęt

2. Kalorymetria pośrednia- ocena zużycia tlenu
i wytworzenia dwutlenku węgla

Obie metody są niepraktyczne „przy łóżku chorego”

Obliczanie zaopatrzenia

energetycznego

WZÓR HARRISA-BENEDICTA

BMR = 66 + ( 13,7 x BW) + (5 x H) - (6,8 x A)
Mężczyźni

BMR = 655 + (9,6 x BW) + (1,7 x H) - (4,7 x A)
Kobiety

BMR- Basal Metabolic Rate (kcal)

BW- masa ciała w kg
H- wzrost w cm
A- wiek w latach
Należy uwzględnić również aktywność, uraz i
temperaturę ciała, stosując mnożniki

Obliczanie

zapotrzebowania

białkowo-kalorycznego

• 1800-2200 kcal/dobę
• 25-35 kcal/kg. masy ciała/dobę
• Minimum 100-150 g glukozy na dobę,

500 g to maximum

• 1 g Azotu = 6,25 g białka (150 kcal na

przyswojenie)

• Zapotrzebowania na azot = 0,15 -0,35

g/kg masy ciała/dobę (nie należy
przekraczać 0,2 g)

Obliczanie

zapotrzebowania

białkowo-kalorycznego

• 1 g cukru - 4 kcal
• 1g tłuszczu- 9 kcal
• G :T =7:3
• Przykład - 70 kg (waga należna):

0,2x70=14 g azotu.

• 14 x 150 kcal = 2100 kcal (1600 z

glukozy , 500 z emulsji tłuszczowych)

• Mikroelementy, witaminy, insulina

I. Nie należy za wszelką cenę

stosować obliczonej dawki

energetycznej. Nie jesteśmy w

stanie „dogonić” katabolizmu.

Obliczone wartości powinny

stanowić punkt odniesienia.

II. Poza przypadkami

niedożywienia
suplementacja żywieniowa
wskazana jest,
gdy przewidywany okres
głodówki
wynosi >7 dni u zdrowego dotąd
człowieka

III. Niezwykle ważne jest żywienie

pozajelitowe, a także w pewnych
przypadkach
dojelitowe, w leczeniu przetok
przewodu
pokarmowego zarówno pooperacyjnych,
w przebiegu choroby L-C, oraz
trzustkowych.

IV. Wraz z innymi metodami,

leczenie
żywieniowe odgrywa istotną rolę w
prowadzeniu
chorych z zapalnymi schorzeniami p.
pokarmowego
np. ostrym zapaleniu trzustki czy colitis
ulcerosa

V. Za pomocą odpowiedniego

żywienia możemy wpływać na

stan układu odpornościowego

(immunonutrition).

VI. Należy starać się jak

najczęściej wykorzystywać

przewód pokarmowy chorego,

gdyż jelito pozbawione treści

pokarmowej może stać się

źródłem endogennej sepsy

Sposoby podawania

mieszanin odżywczych

• Drogą dożołądkową (per os,

sonda lub gastrostomia)

• Drogą dojelitową (sonda,

jejunostomia)

• Drogą dożylną (żyła centralna,

rzadziej żyły obwodowe).

Wnioski

• Chirurgia to nie tylko „dobra ręka”
• Wywiad żywieniowy musi stanowić

część badania

• Suplementacja żywieniowa powinna

być normalnym składnikiem
leczenia

• Jeżeli istnieją wskazania i pozwala

na to czas i stan chorego należy
przygotować go do zabiegu za
pomocą preparatów odżywczych

Wnioski

• Należy maksymalnie wykorzystywać

przewód pokarmowy chorego

• „Puste” jelito stanowi wielkie

zagrożenie

• Każdy przypadek należy rozpatrywać

indywidualnie

• Bez prawidłowej rehabilitacji leczenie

może okazać się nieskuteczne

• Leczenie żywieniowe nie jest panaceum