Żywienie drogą przewodu pokarmowego u noworodków z niedotlenieniem okołoporodowym.

Ewa Musialik-Świetlińska¹, Maria K. Kornacka², Janusz Świetliński³, Klaudiusz Bober¹

¹Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, SK 6, ŚUM, Katowice

²Klinika Neonatologii Akademii Medycznej w Warszawie, Szpital Kliniczny im. Księżnej Anny Mazowieckiej

³Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

Pierwsza wersja robocza propozycji rekomendacji

Proponowany termin ponownej weryfikacji ustaleń 24 miesiące od aktualnego opracowania.

Celem opracowania jest ustalenie zaleceń dotyczących żywienia enteralnego noworodków z rozpoznanym niedotlenieniem okołoporodowym.

Zdefiniowanie problemu

Niedotlenienie okołoporodowe jest następstwem przerwania przepływu krwi przez łożysko w trakcie pierwszego lub drugiego okresu porodu. Konsekwencją przedłużonej w czasie patologii jest nieprawidłowa wymiana gazów prowadząca do hypoksemii, hiperkapnii oraz kwasicy, której stopień odzwierciedla nasilenie metabolizmu beztlenowego.

Następstwa niedotlenienia okołoporodowego dotyczą praktycznie każdego narządu organizmu płodu, dlatego tak istotne jest postawienie prawidłowego rozpoznania w możliwie najkrótszym okresie czasu po urodzeniu.

Kryteria definiujące obecność przebytego niedotlenienia okołoporodowego podlegają ciągłej dyskusji. W świetle ostatnich doniesień, do postawienia rozpoznania upoważniają:

• wartość pH krwi tętniczej pępowinowej poniżej 7,0, niedobór zasad ≥ 12 mmol/l

• wartość w skali Apgar 0-3 punktów przez okres dłuższy od 5 minut

• objawy encefalopatii u noworodków wieku płodowym ≥ 34 tygodnie

• zaburzenia funkcjonowania narządów

Niezależnie od wymienionych kryteriów, istotne znaczenie diagnostyczne mają oznaczenia biochemiczne, których nieprawidłowe wartości wskazują na przebyte niedotlenienie w czasie porodu. Należą do nich podwyższony poziom kwasu mlekowego w tętniczej krwi pępowinowej, wykładniki niedotlenienia wątroby: transaminazy AspAT, AlAT (wartość powyżej 100 U/l lub 1,5 razy większa od przyjętej normy laboratoryjnej), obniżona liczba płytek krwi (poniżej 100 tyś /mikrolitr), wykładniki niedotlenienia i niedokrwienia nerek: poziom kreatyniny powyżej 1,2 mg/dl utrzymujący się przez okres kilku dni po urodzeniu oraz obniżony poziom sodu. KM Wykonywanie tych oznaczeń w pierwszej dobie życia ma istotne znaczenie zwłaszcza w sytuacjach częstego braku możliwości oznaczenia pH tętniczej krwi pępowinowej po urodzeniu. Kierowanie się wyłącznie kryterium oceny w skali Agar w 5 minucie nie jest precyzyjne. Liczne badania podkreślają znaczące różnice w ocenie tego samego pacjenta dokonywane przez różne osoby (obserwacja video) Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Nov;92(6):F465-7. Clinical assessment of infant colour at delivery. O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Carlin JB, Morley CJ.

Wpływ niedotlenienia okołoporodowego na układ pokarmowy noworodka

W warunkach fizjologii, błona śluzowa jelit stanowi złożoną anatomiczną i czynnościową strukturę, która z jednej strony chroni organizm przed przenikaniem szkodliwych substancji i mikroorganizmów znajdujących się w przewodzie pokarmowym, a z drugiej strony, w sposób selektywny przepuszcza szereg substancji pokarmowych zapewniających odżywianie organizmu.

Badania prowadzone w populacji ludzi dorosłych udowodniły, że w warunkach stresu występującego na przykład w stanach zagrożenia życia dochodzi do znacznych zmian w obrębie przewodu pokarmowego, efektem których jest zachwianie powyższej równowagi. Przedłużające się zaburzenia krążenia i niedotlenienie prowadzą do stopniowego obumierania nabłonka i zaniku kosmków jelitowych oraz utratę integralności bariery jelitowej. Następstwem są zaburzenia wchłaniania, zanik fizjologicznej i rozrost patologicznej flory bakteryjnej, wzrost przepuszczalności dla toksycznych substancji, w tym możliwość translokacji bakterii i ich toksyn. Zmiany zachodzące w przewodzie pokarmowym mogą zainicjować szereg zaburzeń ogólnoustrojowych, w tym jedno z najpoważniejszych powikłań - zespół niewydolności wielonarządowej.

Następstwem ciężkiego niedotlenienia okołoporodowego noworodka jest redystrybucja krążącej krwi, w wyniku której następuje obniżenie przepływu między innymi przez przewód pokarmowy. Niedokrwienie i niedotlenienie uszkadzają barierę śluzową przewodu, powodując szereg zaburzeń w funkcjonowaniu narządu.

W powszechnie dostępnym panelu badań diagnostycznych nie ma metody umożliwiającej w sposób bezpośredni ocenę zmian zachodzących w obrębie przewodu pokarmowego noworodka z przebytym niedotlenieniem. W nielicznych badaniach stwierdzono zaburzenia motoryki jelit Birth asphyxia alters neonatal intestinal motility in term neonates. [Pediatrics. 1992] PMID:1408536, nieprawidłowy przepływ krwi w obrębie naczyń - tętnicy krezkowej i pnia trzewnego (Gastrointestinal and renal blood flow velocity profile in neonates with birth asphyxia. [J Pediatr. 1994] PMID:7931888 oraz zaburzenia funkcjonowania bariery jelitowej: wzrost przepuszczalności dla bakterii, ich toksyn oraz dużych cząsteczek pokarmowych.

Najbardziej udokumentowaną konsekwencją zmian wywołanych niedotlenieniem jest zwiększone ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (NEC).

(Arch Fr Pediatr. 1992 Dec;49(10):891-3., Neonatal gastric necrosis, Lapillonne A, Claris O, Lachaux A, Miguet D, Salle BL) Odnotowano również związek przebytego niedotlenienia z rzadko występującymi przypadkami ogniskowej martwicy i perforacji ściany żołądka u noworodków w wieku płodowym powyżej 34 tygodnia. W opisanych 2 przypadkach klinicznych noworodki były żywione enteralnie od pierwszej doby życia.

Z punktu widzenia klinicysty, sytuacja jest jasna, jeżeli u noworodka po urodzeniu występują nieprawidłowe objawy kliniczne. Należą do nich obecność zwiększonej objętości zalegań żołądkowych, zmiana ich charakteru (kolor, domieszka krwi), wymioty, ulewania, niepokój spowodowany bólem, wzdęcie powłok brzusznych.

Częściej nie obserwujemy wyraźnych klinicznych objawów dysfunkcji przewodu pokarmowego pomimo bezspornych dowodów przebytego niedotlenienia okołoporodowego.

Jedną z kluczowych decyzji jakie należy rozważyć u chorych noworodków jest moment i sposób wprowadzenia żywienia enteralnego. Nie ma obiektywnych metod, dostępnych w codziennej praktyce, pozwalających na określenie stopnia nasilenia zmian w przewodzie pokarmowym, wywołanych niedotlenieniem (poza objawami klinicznymi ze strony przewodu pokarmowego). Z jednej strony istnieje obawa, że zbyt wczesny kontakt pokarmu z niedotlenioną i chorą śluzówką może być czynnikiem spustowym dla rozwoju stanu zapalnego, niewydolności wielonarządowej, czy martwiczego zapalenia jelit. Z drugiej strony, brak żywienia enteralnego to brak stymulacji do rozwoju jelita, większe ryzyko kolonizacji patogennymi szczepami, konieczność dłuższego żywienia pozajelitowego i zwiększone ryzyko wystąpienia związanych z nim powikłań.

Przegląd piśmiennictwa

W dostępnych bazach medycznych istnieje niewiele doniesień poświęconych żywieniu enteralnemu u noworodków z niedotlenieniem okołoporodowym. Najwięcej publikacji znaleziono w wyszukiwarce PubMed (tabela 1).

Tabela 1

baza	Słowa Kluczowe	wynik	Lata
PubMed	Perinatal asphyxia Birth asphyxia Enteral nutrition	10	1977- 2003
PubMed	Perinatal asphyxia Feeding intolerance	2	1998, 2000
PubMed	Perinatal asphyxia Gastrointestinal tract	11	1972 - 2004
PubMed	Perinatal asphyxia Nutrition	39	1968 - 2005
PubMed	Gut blood flow Asphyxia	4	1972 - 2006

Spośród nielicznych publikacji, tylko w jednej pracy Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2001 Jun 28;26(3):271-3.[Analysis of early feeding and gastrointestinal dysfunction in neonates with asphyxia][Article in Chinese] Zhu CP, Xie ZD, Wu badano wpływ wczesnego wprowadzenia żywienia enteralnego u noworodków z niedotlenieniem okołoporodowym (84 pacjentów) na funkcjonowanie przewodu pokarmowego. Stwierdzono częstsze występowanie objawów ubocznych: wzdęcia brzucha, wymiotów, krwawienia z żołądka. Objawy te występowały po karmieniu, najczęściej w pierwszej dobie życia. Nie stwierdzono zależności pomiędzy rodzajem stosowanego pokarmu a częstością objawów. Wykazano natomiast mniejsze ich nasilenie u noworodków nie karmionych w pierwszych trzech dniach życia. W opinii autorów nie należy w pierwszej dobie wdrażać żywienia enteralnego u noworodków z niedotlenieniem okołoporodowym.

Zdecydowana większość publikacji dotyczy żywienia enteralnego populacji noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW).

Boo NY, Soon CC, Lye MS J Trop Pediatr. 2000 Oct;46(5):272-7. Risk factors associated with feed intolerance in very low birthweight infants following initiation of enteral feeds during the first 72 hours of life.

Badanie obserwacyjne 132 noworodków VLBW, mające na celu określenie czynników ryzyka połączonych z nietolerancją żywienia. Okres obserwacji 72 godziny. Objawy nietolerancji żywienia stwierdzono u 64,4% populacji. Wykazano statystycznie znamienny związek objawów jedyni z czasem wprowadzenia żywienia enteralnego (im późniejsza godzina tym godzina tym mniejsze ryzyko nietolerancji). Nie wykazano związku dla innych badanych czynników, w tym również obecności niedotlenienia okołoporodowego.

Wniosek: Należy rozpoczynać żywienie możliwie jak najszybciej, w ciągu pierwszych 72 godzinach życia.

Yu VY, Tudehope DI: Med J Aust. 1977 May 7;1(19):688-93. Neonatal necrotizing enterocolitis: 2. Perinatal risk factors.

Badanie obserwacyjne 44 noworodków z rozpoznanym NEC. Stwierdzono znamiennie częstsze występowanie NEC w populacji noworodków VLBW. Spośród 23 analizowanych zmiennych, związek z NEC wykazano jedynie dla czterech: przedwczesnego przedłużonego odejścia wód płodowych z zapaleniem wód owodniowych, niedotlenienia porodowego, karmienia hipertonicznymi mieszankami oraz transfuzji wymiennej.

González de Dios J, Moya Benavent M, Barbal Rodoreda A, Dura Trave T, Juste Ruiz

M, Castaño Iglesias C, González Montero R.An Esp Pediatr. 1998 Jan;48(1):54-9. Neonatal morbidity associated with meconial amniotic fluid

Retrospektywna analiza. Autorzy wykazali związek pomiędzy obecnością smółki w wodach płodowych a niedotlenieniem okołoporodowym (56% analizowanej populacji). U 30,5% stwierdzono przejściowe zaburzenia tolerancji pokarmowej.

Wpływ niedotlenienia porodowego na przepływ krwi i motorykę przewodu pokarmowego

Akinbi H, Abbasi S, Hilpert PL, Bhutani VK. J Pediatr. 1994 Oct;125(4):625-7.

Gastrointestinal and renal blood flow velocity profile in neonates with birth asphyxia.

Praca prospektywna. Autorzy ocenili przepływ krwi przez tętnicę krezkową górną i tętnice nerkowe u 23 noworodków z przebytym niedotlenieniem czasie porodu, przed rozpoczęciem żywienia enteralnego. Stwierdzili wzrost oporu dla przepływu oraz nieprawidłową (zmniejszoną) objętość przepływu (peak velocity). Zmiany korelowały ze stopniem niedotlenienia oraz utrzymywały się do 3 doby życia. Zdaniem autorów, badanie przepływów u noworodków z wymienioną patologią mogłoby być użyteczne dla ustalenia optymalnego czasu włączenia żywienia.

Koç E, Arsan S, Ozcan H, Zenciroglu A, Erdem I, Ertogan F.Indian J Pediatr. 1998 Mar-Apr;65(2):297-302.The effect of asphyxia on gut blood flow in term neonates.

Praca prospektywna. Badano zależność pomiędzy przepływem krwi przez tętnicę krezkową górną u 25 noworodków po urodzeniu a wartością pH krwi tętniczej pępowinowej i oceną w skali Apgar. Stwierdzono znacząco niższe przepływy u noworodków z wartością pH poniżej 7,2 oraz brak zależności dla oceny w skali Apgar,

Berseth CL, McCoy HH. 3: Pediatrics. 1992 Nov;90(5):669-73. Birth asphyxia alters neonatal intestinal motility in term neonates.

Praca prospektywna, porównawcza. Badano wpływ niedotlenienia porodowego na motorykę przewodu pokarmowego. W tym celu wykonywano badanie manometryczne u 25 noworodków urodzonych o czasie (11 noworodków z niedotlenieniem oraz 14 noworodków wchodzących w skład grupy kontrolnej). Aktywność motoryczna jelit obu grup różniła się zarówno w czasie posiłku jak i w okresach przerw w karmieniu. Dodatkową obserwacją były objawy nietolerancji pokarmowej odnotowywane u wszystkich noworodków z niedotlenieniem. Autorzy wysunęli wniosek o możliwości bezpośredniego wpływu zaburzeń motoryki jelit na wystąpienie objawów nietolerancji pokarmowej.

Nieliczne prace innych autorów potwierdzają zburzenia motoryki i przepływów krwi przez naczynia tętnicze przewodu pokarmowego u noworodków z przebytym niedotlenieniem okołoporodowym. Brak jest natomiast szerszych opracowań oraz badań randomizowanych dotyczących żywienia enteralnego tych pacjentów (czas wprowadzenia żywienia, szybkość jego rozszerzania, dobór mieszanki).

W tej sytuacji formułowanie jednoznacznych zaleceń jest trudne. Poddajemy pod dyskusję następujące propozycje:

1. Potwierdzenie w badaniach przebytego niedotlenienia okołoporodowego powinno zawsze skutkować w doborze optymalnego czasu wprowadzenia i sposobu rozszerzania żywienia enteralnego.

2. Przeciwwskazaniami do rozpoczęcia żywienia enteralnego u noworodków z niedotlenieniem okołoporodowym są:

1. Ciężki, niestabilny stan noworodka

2. Stan drgawkowy

3. Obecność objawów dysfunkcji przewodu pokarmowego (zalegania, wzdęcia, domieszka krwi)

3. U noworodków w stanie stabilnym, z wykładnikami biochemicznymi przebytego niedotlenienia należy rozważyć:

1. Uwzględnienie stopnia nasilenia niedotlenienia we wszystkich decyzjach dotyczących żywienia enteralnego.

2. Obserwację czynności przewodu pokarmowego i odroczenie w czasie wprowadzenia żywienia (nie w I dobie życia)

3. Ostrożniejszy sposób rozszerzania żywienia, zależny od tolerancji ilości i rodzaju podawanego pokarmu; u noworodków VLBW żywienie troficzne

4. Rozważenie zmiany pokarmu na modyfikowany przy objawach nietolerancji.

Uwaga dodatkowa: W świetle ostatnich doniesień, badanie przepływów w tętnicy krezkowej może mieć praktyczne znaczenie w podejmowaniu indywidulanych decyzji dotyczących żywienia enteralnego noworodków z niedotlenieniem.

Kryteria niedotlenienia porodowego według The American College of Obstetricians and Gynecologists

---