Patomechanizmy

niewydolności nerek

© Jacek M. Witkowski

2005

Wykład 11

© JMW' 2006

2

Fizjologia 1 – czynność nerek

• Utrzymanie homeostazy:

– objętości
– składu i
– pH

krwi i środowiska
pozakomórkowego

w warunkach ciągłych

zmian związanych

z metabolizmem

© JMW' 2006

3

Fizjologia 2 – czynność nerek

• WYDALNICZA:

– Wytwarzanie moczu

• WYDZIELNICZA:

– Regulacja ciśnienia

krwi

– Regulacja

erytropoezy

– Regulacja gospodarki

wapniowo-
fosforanowej

© JMW' 2006

4

Produkcja moczu 1

• Oddzielanie małych cząsteczek od

białek i komórek

• Odzyskiwanie potrzebnych

składników drobnocząsteczkowych

• Produkty przemiany materii

(cząsteczki – mocznik, woda; jony

(H

+

), a także nadmiar użytecznych

składników drobnocząsteczkowych

(np. glukoza, peptydy), usuwane

jako mocz.

• W ciągu doby nerki odzyskują

– ~1300 g NaCl
– ~400 g NaHCO

3

– ~180 g glukozy

– Większość ze 180 litrów wody

wchodzącej do cewek

© JMW' 2006

5

Produkcja moczu 2

• Ultrafiltracja

• GFR 120 mL/min
• Zatrzymanie > 70 kDa

• Transport aktywny

• Resorpcja

• Wzmacniacz

przeciwprądowy

© JMW' 2006

6

NIEWYDOLNOŚC NEREK -

DEFINICJA

Niewydolność nerek to stan, w

którym dochodzi do utraty

zdolności nerek do

zachowania homeostazy

ustrojowej, prowadzący w

szczególności do retencji

toksycznych produktów

przemiany materii, zaburzeń

gospodarki wodno-

elektrolitowej, kwasowo-

zasadowej i wapniowo-

fosforanowej

X X

X

X

X

X

X

X

X

© JMW' 2006

7

Ostra niewydolność nerek - 1

• GWAŁTOWNE POGORSZENIE FUNKCJI

NEREK (OBNIŻENIE GFR) Z NASTĘPOWĄ

RETENCJĄ PRODUKTÓW PRZEMIANY

MATERII

• ZWYKLE - SKĄPOMOCZ LUB BEZMOCZ
(ALE W 30% - POLIURIA)

• MARKERY NIEWYDOLNOŚCI NEREK –

↑KREATYNINA, MOCZNIK, CYSTATYNA C

© JMW' 2006

8

Ostra niewydolność nerek - 2

• ŚMIERTELNOŚĆ - 10-50%

• STĘŻENIE KREATYNINY NARASTA O
1-2 mg% NA DOBĘ

• 50% ONN, TO PRZYPADKI JATROGENNE !

© JMW' 2006

9

Ostra niewydolność nerek - 3

• FAZY ONN:

• I. GFR OBNIŻA SIĘ

- OLIGURIA (ZWYKLE)

• II. GFR STAŁE

- OLIGURIA

• III. GFR WZRASTA - POLIURIA
• IV. NAPRAWA CEWEK – ZDROWIENIE

© JMW' 2006

10

Mechanizmy obniżenia GFR

• SKURCZ NACZYŃ WEWNĄTRZNERKOWYCH (< RBF)

• SKURCZ KOMÓREK MEZANGIUM (< POWIERZCHNIA)

• ROZROST MEZANGIUM, NACIEKI Z KOMÓREK ZAPALNYCH

• OBTURACJA CEWEK (> CIŚNIENIE HYDROSTATYCZNE W

CEWKACH)

• NADMIERNA PRZEPUSZCZALNOŚĆ USZKODZONEGO

NABŁONKA (UCIECZKA ULTRAFILTRATU)

• UTRATA ZDOLNOŚCI AUTOREGULACJI

© JMW' 2006

11

Ostra niewydolność nerek -

przyczyny

Nagłe przyczyny
wpływające na:

Perfuzję

nerek

Struktury

miąższow

e

Wydalanie

moczu

Przednerkowe

Miąższowe

Pozanerkowe

O

S

T

R
A

N

I

E

W

Y

D
O

L

N
O

Ś
Ć

© JMW' 2006

12

Przednerkowa niewydolność

nerek

© JMW' 2006

13

Przednerkowa niewydolność

nerek

• OBNIŻENIE GFR, WYNIKAJĄCE Z

HIPOPERFUZJI NEREK:

• FIZJOLOGICZNE MECHANIZMY KOMPENSACYJNE:

RAA, ADH, UKŁAD WSPÓŁCZULNY

– MOCZ DOBRZE ZAGĘSZCZONY, O NISKIEJ ZAWARTOŚCI

SODU

– ZWYKLE NIE WYSTĘPUJE BEZMOCZ

• CAŁKOWICIE ODWRACALNA I BEZ ZMIAN PM, ALE

PRZEDŁUŻAJĄC SIĘ MOŻE PROWADZIĆ DO

USZKODZENIA MIĄŻSZU NEREK I OSTREJ

NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

© JMW' 2006

14

Przyczyny hipoperfuzji nerek 1:

hipowolemia/hipotonia

•

WYMIOTY

•

NIEWYRÓWNANA BIEGUNKA,

•

CUKRZYCA, MOCZÓWKA PROSTA, NIEWYDOLNOŚĆ KORY

NADNERCZY

•

JATROGENNA – FUROSEMID i inne diuretyki

•

KRWOTOK, URAZ, ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA, ROZLEGŁE

OPARZENIA

•

PRZESUNIECIE PŁYNÓW DO „TRZECIEJ PRZESTRZENI”:

• ZAPALENIE OTRZEWNEJ, WODOBRZUSZE, OSTRE

ZAPALENIE TRZUSTKI

•

ZMNIEJSZONY RZUT SERCA - WSTRZĄS

• ZAWAŁ SERCA, TAMPONADA, NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA, WADY SERCA

•

ZWIĘKSZENIE OPORÓW NACZYNIOWYCH -

SKURCZ

NACZYŃ NERKOWYCH: NORADRENALINA, ERGOTAMINA,

AMFOTERYCYNA, HIPERKALCEMIA

•

ROZKURCZ NACZYŃ SYSTEMOWYCH

:

• LEKI HIPOTENSYJNE, SEPSA, WSTRZĄS

ANAFILAKTYCZNY, ZNIECZULENIE OGÓLNE,

• PRZEDAWKOWANIE NARKOTYKÓW,
• NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

© JMW' 2006

15

Przyczyny hipoperfuzji nerek 2

• ZMIANY W TĘTNICACH I ŻYŁACH NERKOWYCH:

• MIAŻDŻYCA, ZAKRZEPICA, ZATORY, ZAPALENIE,

TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY, UCISK Z ZEWNĄTRZ

• ZMIANY W DROBNYCH NACZYNIACH I

NACZYNIACH KŁĘBUSZKÓW:

• DIC, ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO - MOCZNICOWY,

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK, VASCULITIS,

ZATRUCIE CIĄŻOWE, NADCIŚNIENIE ZŁOŚLIWE,

USZKODZENIE POPROMIENNE

• WZMOŻONA LEPKOŚĆ KRWI:

• SZPICZAK MNOGI, POLIGLOBULIA

© JMW' 2006

16

Nerkowa (miąższowa)

niewydolność nerek

© JMW' 2006

17

Pierwotne kłębuszkowe

zapalenie nerek 1

Zmiany zapalne indukowane

przez czynniki

immunologiczne,

dotyczące głównie różnych

struktur kłębuszków

nerkowych, a często i

pozostałych struktur nerki,

bez towarzyszących zmian

w innych narządach

.

© JMW' 2006

18

Pierwotne kłębuszkowe zapalenia

nerek:

OSTRE KZN

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN

PRZEWLEKŁE KZN:

• izolowany białkomocz

• nawracający krwiomocz

• zespół nefrytyczny

• zespół nefrotyczny (nerczycowy)

• przewlekłe uszkodzenie kłębuszków

nerkowych

© JMW' 2006

19

OSTRE kłębuszkowe zapalenie nerek

• Wtórnie do zakażeń: bakteryjnych (często PACIORKOWCOWYCH), grzybiczych,

wirusowych i pierwotniakowych.

• Częściej występuje u dzieci (ok. 10% dorosłych)

• Klinicznie:

• triada Addisa (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, krwinko- i wałeczkomocz erytrocytarny)
• białkomocz nie przekraczający 3,5 g/d
• ostra zapalna niewydolność nerek (oliguria)
• +obrzęki, bóle brzucha i okolicy lędźwiowej, gorączka – zespół nefrytyczny

• Rozpoznanie:

• erytrocyty w moczu (krwinkomocz - erytrocyturia, krwiomocz - hematuria)
  ASO
  IgG, IgM
  RF
  aktywności hemolitycznej dopełniacza

• leczenie – antybiotykoterapia, leczenie objawowe, eliminacja źródeł zakażenia

© JMW' 2006

20

Główne rodzaje kłębuszkowych

zapaleń nerek (PM)

• Gwałtownie postępujące KZN

-

rozplemowe

zewnątrzwłośniczkowe kzn z obecnością w co

najmniej 50% kłębuszków komórkowych

półksiężyców wypełniających przestrzeń Bowmana

z towarzyszącą martwicą części pętli naczyniowych

• Mezangialne rozplemowe KZN

-

Proliferacja

komórek mezangium

• Błoniaste KZN

-

Odkładanie złogów IgG i

dopełniacza na podnabłonkowej stronie

kłębuszkowej błony podstawnej

• Błoniasto-rozplemowe KZN

- rozlana proliferacja

mezangium i pogrubienie błony podstawnej

• Kłębuszkowe zapalenie nerek o charakterze

zmian

minimalnych

- zlewanie się wypustek podocytów

© JMW' 2006

21

Zespół nerczycowy

•

PATOMECHANIZM:

– wzrost przepuszczalności błony

filtracyjnej  masywny białkomocz,

przekraczający możliwości

kompensacyjne ustroju

– dobowe wydalanie białka większe niż

3,5 g/1,73 m2/dobę

– hipoalbuminemia

– dysproteinemia

– obrzęki

– hiperlipidemia z lipidurią

•

POWIKŁANIA:

– stan nadkrzepliwości, zaburzenia

endokrynologiczne, immunologiczne,

– niedożywienie, zaburzenia

gospodarki wapniowo –

fosforanowej, dysfunkcja cewek

nerkowych, niedobory pierwiastków

śladowych

© JMW' 2006

22

Molekularne podłoże zmian w

nefronie w KZN

• ZMIANY ZWIĄZANE Z

REGULACJĄ CYKLU KOMÓRKOWEGO

–

DETERMINACJA „LOSU” KOMÓRKI (APOPTOZA /

REGENERACJA):

• CZYNNIKI TRANSKRYPCYJNE: C-JUN, C-FOS
• INHIBITORY KINAZ: P-21

• WZROST EKSPRESJI GENÓW

CYTOKIN PROZAPALNYCH I

CHEMOTAKTYCZNYCH

:

• CHEMOKINY: MCP-1, IL-8
• MOLEKUŁY ADHEZYJNE: ICAM-1, INTEGRYNY

• ZMNIEJSZENIE EKSPRESJI

GENÓW ZWIĄZANYCH Z

DOJRZEWANIEM KOMÓRKI

– UTRATA DOJRZAŁEGO

FENOTYPU:

• PREPRO EPIDERMAL GROWTH FACTOR

• BIAŁKO TAMMA-HORSFALLA

• AKWAPORYNA-2

• NHE3 (WYMIENNIK Na/H)

© JMW' 2006

23

Białko Tamma-Horsfalla

• Uromodulina, najobfitsze białko w normalnym moczu, 30–50

mg/24 godz.

• Ekspresja wyłącznie w grubej części ramienia wstępującego

pętli Henlego  sekrecja do moczu

• Udział w patogenezie zapaleń nerek: przeciwciała anty-THP

we krwi chorych z infekcją dróg moczowych i/lub

śródmiąższowym ZN

• Składnik białkowy wszystkich typów kamieni nerkowych

• Działanie prozapalne wobec monocytów i granulocytów

• Udział w obronie przeciwbakteryjnej dróg moczowych:

aktywuje komórki dendrytyczne przez TLR-4

Śródmiąższowe zapalenie

nerek

•Bakteryjne i niebakteryjne

•Ostre i przewlekłe

© JMW' 2006

25

Ostre odmiedniczkowe ZN

(OOZN)

• Etiologia:

– bakteryjna

• w zakażeniach domowych głównie bakterie

Enterobacteriacea - ok. 80%

• w zakażeniach szpitalnych głównie w

bakterie gram dodatnie

© JMW' 2006

26

Patomechanizm OOZN

• Zakażenie drogą wstępującą i zstępującą

(krwiopochodne)

• Utrudnienie odpływu moczu ułatwia

zakażenie

• Nieskutecznie leczone zakażenie pęcherza

moczowego sprzyja OOZN

© JMW' 2006

27

Ostre śródmiąższowe zapalenie

nerek – etiologia

• Infekcyjne (toksyny bakteryjne)
• Niebakteryjne (NSZN):

– Leki:

• Antybiotyki (głównie penicyliny, cefalosporyny, chinolony),
• Sulfonamidy
• Inne nefrotoksyczne

– Choroby i zjawiska o podłożu immunologicznym (np.

toczeń układowy, odrzucanie przeszczepu nerki)

© JMW' 2006

28

Immunologiczna etiologia NSZN

• Nadwrażliwość typu opóźnionego, rzadziej reakcja

typu natychmiastowego

• Obce antygeny, autoantygeny (błona podstawna

cewek nerkowych) powodują aktywację

limfocytów CD4

+

, produkcję interleukiny-2 i

interferonu-γ

• W tkance śródmiąższowej pojawiają się nacieki

makrofagów, neutrofilów, eozynofilów, komórek

plazmatycznych

• Wyzwalają aktywność cytokin i czynników

wzrostowych, które powodują rozrost macierzy.

© JMW' 2006

29

Przewlekłe NSZN - etiologia

• Niesterydowe leki przeciwzapalne

przyjmowane w długim okresie (lata)
i w dużych dawkach (kilogramy)

• Zaburzenia metaboliczne:

– hiperkalcemia
– hiperurykemia
– hipokalemia

© JMW' 2006

30

Przewlekłe NSZN - etiologia c.d.

• Choroby o podłożu immunologicznym

• Leki: cyklosporyna, lit,

przeciwnowotworowe

• Metale ciężkie: ołów, kadm

• Zioła chińskie - m.in. leczenie odchudzające

© JMW' 2006

31

Objawy przewlekłego NSZN

• Objawy przewlekłej niewydolności

nerek

• Badanie ogólne moczu:

• niski ciężar właściwy moczu - zaburzenia

zagęszczania moczu - zmiany w cewkach
nerkowych

© JMW' 2006

32

Mechanizmy zaburzeń

zagęszczania moczu

• MIĄŻSZOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK -

IZOSTENURIA:

– UTRATA WŁAŚCIWEGO CIŚNIENIA

OSMOTYCZNEGO W RDZENIU NERKI

– BRAK WRAŻLIWOŚCI CEWEK NA ADH

(MOCZÓWKA NERKOWA)

– UBYTEK LICZEBNOŚCI CZĄSTECZEK

AKWAPORYNY-2

© JMW' 2006

33

Pozanerkowa niewydolność

nerek

© JMW' 2006

34

Pozanerkowa niewydolność

nerek

• INACZEJ: UROPATIA

ZAPOROWA, MOCZNICA

POZANERKOWA

• OBNIŻENIE GFR

WYNIKAJĄCE Z

ZAMKNIĘCIA ODPŁYWU

MOCZU Z NEREK

© JMW' 2006

35

Przyczyny pozanerkowej

niewydolności nerek

• NIEDROŻNOŚĆ MOCZOWODU (JEDYNEJ CZYNNEJ NERKI

LUB OBUSTRONNA):

– UCISK Z ZEWNĄTRZ – GUZ NOWOTWOROWY, KRWAWIENIE

DO PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ, PRZYPADKOWE

PODWIĄZANIE W CZASIE OPERACJI

– KRYSZTAŁKI SULFONAMIDÓW, KWASU MOCZOWEGO,

SKRZEPY KRWI, KAMIENIE, OBRZĘK, MARTWICA BRODAWKI

NERKOWEJ

• NIEDROŻNOŚĆ UJŚCIA PĘCHERZA MOCZOWEGO:

– KAMIEŃ, SKRZEPY KRWI, RAK, PRZEROST LUB ZAPALENIE

PROSTATY, PĘCHERZ NEUROGENNY

– NIEDROŻNOŚĆ CEWKI MOCZOWEJ:

– WRODZONA ZASTAWKA, ZWĘŻENIE, GUZ, ZAPALENIE

© JMW' 2006

36

Powikłania ostrej niewydolności

nerek

• UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY:

– OBRZĘK PŁUC, ZABURZENIA RYTMU SERCA, NADCIŚNIENIE TĘTNICZE,

ZAPALENIE OSIERDZIA, ZAWAŁ SERCA

• UKŁAD POKARMOWY:

– NUDNOŚCI, WYMIOTY, NIEŻYT ŻOŁĄDKOWY, OWRZODZENIA ŻOŁĄDKA,

KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO, NIEDOŻYWIENIE

• UKŁAD NERWOWY:

– DRŻENIE METABOLICZNE, NADPOBUDLIWOŚĆ NERWOWO-MIĘŚNIOWA,

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI, SENNOŚĆ, ŚPIĄCZKA, NAPADY DRGAWEK

• HEMATOLOGICZNE:

– NIEDOKRWISTOŚĆ, SKAZA KRWOTOCZNA

• ZAKAŹNE:

– ZAPALENIE PŁUC, SEPSA, ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH, ZAKAŻENIA RAN

• METABOLICZNE:

– HIPERKALIEMIA, KWASICA METABOLICZNA, HIPOKALCEMIA,

HIPERFOSFATEMIA, HIPERURYKEMIA, HIPERMAGNEZEMIA

© JMW' 2006

37

Przewlekła niewydolność nerek

© JMW' 2006

38

Przewlekła niewydolność nerek

PNN - definicja

• Nieodwracalny, w większości przypadków

postępujący proces chorobowy

• Powoduje uszkodzenie a następnie zmiany w

budowie i czynności nerek

• Prowadzi do zmiany składu oraz objętości płynów

ustrojowych a także upośledzenia czynności innych

narządów i/lub układów

• Można rozpoznać przy utrzymującym się  3

miesiące spadku GFR < 90 ml/min

© JMW' 2006

39

Potencjalne czynniki ryzyka

wystąpienia przewlekłej choroby

nerek - kliniczne

• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• choroby autoimmunologiczne
• zakażenia układowe
• zakażenia dróg moczowych
• kamica moczowa
• przeszkoda w dolnych drogach moczowych
• nowotwór
• PNN w wywiadach rodzinnych
• ONN w wywiadach
• leki nefrotoksyczne
• mała masa urodzeniowa
• mała masa nerek

© JMW' 2006

40

Potencjalne społeczno-demograficzne

czynniki ryzyka wystąpienia PNN

• starszy wiek
• mniejszości etniczne:

Afroamerykanie, Amerykanie
pochodzenia indiańskiego,
latynoskiego, azjatyckiego lub z wysp
Pacyfiku

• narażenie na niektóre czynniki

chemiczne, środowiskowe

• niski dochód, słabe wykształcenie

© JMW' 2006

41

PNN - etiologia

• Pierwotne glomerulopatie 23,75 %

• Nefropatia cukrzycowa

19,8 %

• Śródmiąższowe zapalenie nerek 15,4 %
(bakteryjne i niebakteryjne)

• Nefropatia nadciśnieniowa 10,2 %

• Wielotorbielowatość nerek

8 %

• Choroby układowe

2,64 %

• Amyloidoza wtórna

1,85 %

• Nowotwory układu moczowego

1,19 %

• Szpiczak 0,59 %

• Dna moczanowa

0,56 %

© JMW' 2006

42



I.faza przewlekłej choroby nerek



GFR  90ml/min



Białkomocz



II.faza przewlekłej choroby nerek (niewielka

NN)



GFR  89 i GFR > 60 ml/min



III.faza przewlekłej choroby nerek

(umiarkowana NN)



GFR  59 i GFR > 30 ml/min



IV.faza przewlekłej choroby nerek (ciężka NN)



GFR  29 i GFR  15 ml/min



V.faza przewlekłej niewydolności nerek

(schyłkowa NN)



GFR <15 ml/min

Przewlekła niewydolność nerek

© JMW' 2006

43



Zmniejszenie liczby czynnych

nefronów:



upośledzenie funkcja wydalniczej



wzrost stężeń końcowych produktów

przemiany materii (przemiany białek i

puryn), „jadów” (toksyn) mocznicowych

(np. tzw. ‘średnie cząsteczki”,

kwas

guanidynooctowy, kwas hipurowy,

glikowane białka

, )



retencja fosforanów,



kwasica  glomerulopatie

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 1

© JMW' 2006

44



Uszkodzenie cewek nerkowych jest

wtórne

do uszkodzenia kłębuszków nerkowych

(glomerulopatie)

LUB



Pierwotne

uszkodzenie cewek zaburza

funkcję regulacyjną i wydalniczą nerek,

wpływa też na pogarszanie się warunków

filtracji kłębuszkowej i uszkadza kłębuszki

(np. śródmiąższowe uszkodzenia nerek –

„nerka analgetyczna”, POZN z/lub bez

kamicą nerkową)

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 2

© JMW' 2006

45



Uszkodzenie kłębuszków

nerkowych i cewek nerkowych

zawsze

współistnieje

w

zaawansowanej niewydolności

nerek wpływając na

pogarszanie

się filtracji

oraz

upośledzenie

resorpcji zwrotnej

– co powoduje

rozliczne zaburzenia metaboliczne

(

upośledzona funkcja wydalnicza i

regulacyjna nerek

).

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 3

© JMW' 2006

46



Upośledzona czynność
wewnątrzwydzielnicza:



erytropoetyna



1,25- dihydroksy D3



prostaglandyny



czynnik natriuretyczny



kininy



Upośledzona czynność
metaboliczna:



zmniejszenie glukoneogenezy



wydłużenie T

1/2

insuliny

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 4

© JMW' 2006

47

Upośledzenie zdolności zagęszczania moczu.


Izostenuria


Wielomocz i nykturia

Odwodnienie

ograniczenie płynów,
gorączka, wymioty,
biegunka

przew

odnien

i

e

hiponatremia

niewydolność krążenia

Spadek filtracji kłębuszkowej

Niewielka niewydolność nerek

GFR 60 – 89 ml/min

↑RR

© JMW' 2006

48

LDL,oxLDL, glycLDL

Komórki mezangium

Makrofagi kłębuszka

i śródmiąższu

Cytokiny (TGF,

PDGF)

Wolne rodniki

tlenowe

MCP-1,

M-GSF

VCAM-1

ICAM-1

TxA

2

Proliferacja komórek

mezangium

Akumulacja macierzy

mezangialnej

Rekrutacja

monocytów/

makrofagów

Zmiany

hemodynamiczne

USZKODZENIE NERKI

© JMW' 2006

49

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

• Niedokrwistość

– pojawia się zwykle wtedy, gdy filtracja

kłębuszkowa obniża się do 25 – 30 ml/min

– 85 – 87% chorych z GFR< 25 ml/min ma Hb <

12 – 13g/dl, ale 25% chorych z GFR> 60ml/min

ma Hb< 12 – 13g/dl

– 85% chorych rozpoczynających leczenie

dializami ma Hb< 10g/dl

– najczęściej ma charakter normochromiczny i

normocytarny

© JMW' 2006

50

Przyczyny niedokrwistości
• skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
 czynniki zewnątrzkrwinkowe (toksyny mocznicowe)

 czynniki wewnątrzkrwinkowe (zmniejszona oporność,

deformowalność)
 hipersplenizm

• przewlekła utrata krwi
• upośledzenie erytropoezy
 niedostateczne wytwarzanie erytropoetyny

 niedobór żelaza

 zaawansowana wtórna nadczynność przytarczyc

 współistniejące stany zapalne

 niedostateczna dawka dializy

• hemodylucja

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

© JMW' 2006

51

Zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej

• pojawiają się wtedy gdy GFR spadnie poniżej 50 ml/min
• są przyczyną zmian kostnych – osteodystrofii nerkowej
• są przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc

PTH jest jedną z wielkocząsteczkowych toksyn mocznicowych !

• są istotnym czynnikiem powikłań sercowo – naczyniowych w
niewydolności nerek

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

© JMW' 2006

52

Zaburzenia gospodarki wapniowo-

fosforanowej

Stadium

PCHN

GFRm

l/min/
1.73m

²

PTH
pg/ml

Fosfor
mmol/

l

Wapń
mmol/l

1-2

>60

norma norma norma

3

30-59 35-70

0.9-

1.5

norma

4

15-29 70-150 0.9-

1.5

2.1-2.4

5

<15

150-

300

1.1-

1.8

2.1-2.4

© JMW' 2006

53

 Ilości czynnego miąższu nerek

 Produkcji

1,25(OH)2D3

 wydalania

fosforanów

 fosforanów

w surowicy

Ca x P

w surowicy

 Ca2+

w surowicy

ZMIANY

KOSTNE

 PTH

 wchłaniania

wapnia

 reakcji

hiperkalcemizującej

hipokalcemia

KALCYFIKACJA

TKANEK

© JMW' 2006

54

Osteodystrofia nerkowa

• zwłóknienie kości – osteitis fibrosa
• osteoskleroza
• osteomalacja

2 formy ostodystrofii nerkowej

 z wysokim obrotem kostnym

 z niskim obrotem kostnym

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

© JMW' 2006

55

 Pi

 Ca

 Ca

 PTH

 PTH

Procesy kościotworzenia i

kościogubienia

Hamowanie osteogenezy

Pi

Ca

Mg

Pi

Ca

Mg

Kalcyfikacja tkanek miękkich

Kalcyfikacja tkanek miękkich

Osteodystrofia z wysokim obrotem Osteodystrofia z niskim obrotem

© JMW' 2006

56

Zmiany odżywienia

• gdy GFR obniży się do 50 ml/min pacjent zaczyna samoistnie
ograniczać przyjmowanie kalorii i białek
• wraz z narastaniem niewydolności nerek spożycie białek stopniowo
spada
• zmienia się metabolizm białek
• niedożywienie białkowo – energetyczne
 zmniejszenie tkanki tłuszczowej

 zmniejszenie masy mięśniowej

 obniżenie stężenia białka, albumin, prealbumin, transferyny

jest niezależnym czynnikiem rokowniczym dla chorych
z niewydolnością nerek i składową zespołu MIA (Malnutrition, Inflammation,
Atherosclerosis)

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

© JMW' 2006

57

Kwasica metaboliczna

• jest spowodowana zmniejszonym wydalaniem jonów
wodorowych
• ma zróżnicowany wpływ systemowy
 nasila proteolizę i zmniejsza syntezę białek – nasila

niedożywienie
 nasila insulinooporność

 zmienia metabolizm kości – upośledza funkcję osteoblastów,

nasila
funkcję osteoklastów, nasila uwalnianie PTH
 nasila produkcję i uwalnianie 2-mikroglobuliny

 nasila hipertrójglicerydemię

Ciężka niewydolność nerek

GFR 15 – 29 ml/min

© JMW' 2006

58

Objawy kliniczne

powikłania sercowo – naczyniowe

•przerost lewej komory

85%

chorych

•niewydolność skurczowa lewej komory

16%

chorych

•koncentryczny przerost lewej komory

41%

chorych

•rozstrzeń lewej komory

28% chorych

•prawidłowe echo serca

16% chorych

•choroba naczyń wieńcowych (młodzi bez cukrzycy)

24%

chorych

• (w podeszłym wieku z cukrzycą)

85%

chorych

•miażdż. zarostowa. tt kończyn dolnych

(z cukrzycą typu 1)

30%

chorych
(z cukrzycą typu 2)

40%

chorych

Ciężka niewydolność nerek

GFR 15 – 29 ml/min

© JMW' 2006

59

Objawy kliniczne
• nasilona niedokrwistość
• nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane
• przewodnienie
• upośledzenie łaknienia, nudności, wymioty, objawy
niedożywienia
• stałe uczucie zmęczenia, gorsza wydolność fizyczna
• hiperkaliemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia

Ciężka niewydolność nerek

GFR 15 – 29 ml/min

© JMW' 2006

60

OBJAWY OGÓLNOUSTROJOWE TOKSEMII
MOCZNICOWEJ
+
POWIKŁANIA NARZĄDOWE NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Objawy ogólne
• osłabienie, uczucie zmęczenia
• zmiana rytmu snu i czuwania
• niedożywienie, wyniszczenie
• zmiany ilości oddawanego moczu
• zmiany stanu nawodnienia – przewodnienie, odwodnienie
• świąd skóry

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

© JMW' 2006

61

Objawy ze strony układu krążenia
• nadciśnienie tętnicze
• niewydolność serca
• choroba niedokrwienna serca
• zaburzenia rytmu serca i przewodzenia
• zapalenie osierdzia

Objawy ze strony układu oddechowego
• oddech kwasiczy
• zapalenie opłucnej
• „płuco mocznicowe”

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

© JMW' 2006

62

Objawy ze strony przewodu pokarmowego
• niesmak w ustach
• nudności, wymioty
• anoreksja
• bóle brzucha

• zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego
• krwawienie z przewodu pokarmowego

Objawy ze strony układu krwiotwórczego

• niedokrwistość
• trombopatie
• skaza krwotoczna

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

© JMW' 2006

63

Objawy neurologiczne
• bóle głowy
• neuropatia obwodowa – parestezje, zespól niespokojnych
nóg,
osłabienie odruchów ścięgnistych

Objawy psychiczne
• apatia
• depresja
• pogorszenie pamięci, myślenia, kojarzenia

Objawy ze strony układu ruchu
• bóle kostno – stawowe
• złamania patologiczne
• osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśni

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

© JMW' 2006

64

Objawy ze strony układu rozrodczego
• zaburzenia miesiączkowania
• niepłodność
• impotencja
• obniżenie libido

Objawy skórne
• suchość
• bladość
• zadrapania, przeczosy
• wybroczyny
• „szron mocznicowy”

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

© JMW' 2006

65

KONIEC