OPARZENIA I
ODMROŻENIA
OPARZENIA I
ODMROŻENIA
EPIDEMIOLOGIA
Na liczbę przypadków oparzeń mają
wpływ:
technicyzacja życia codziennego;
zwiększenie liczby życia osób po 65 r.ż;
niedostateczna opieka nad dziećmi;
katastrofy i działania wojenne.
Poprawa wyników leczenia chorych oparzonych
zależy od:
stosowania przyjętych międzynarodowych standardów
postępowania w stanach zagrożenia życia z intensywną
wczesną resuscytacją;
kontrola i skuteczne leczenie zakażeń;
wczesne chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej;
cd.
efektywne leczenie uszkodzenia
inhalacyjnego;
odpowiednie postępowanie żywieniowego
i farmakologiczne w związku z
hipermetaboliczna odpowiedzią ustroju na
uraz.
Każdy chory oparzony wymaga
indywidualnego planu leczenia, zależnego od:
wieku;
głębokości oparzenia;
rozległości oparzenia;
lokalizacji oparzenia;
rodzaju czynnika parzącego;
współistniejącego oparzenia dróg oddechowych;
przebytych chorób;
pierwszej pomocy udzielonej w miejscu zdarzenia;
doświadczenia i możliwości ości ośrodka leczącego.
Istotny statystycznie wpływ na
przeżycie oparzeń mają:
wiek>60 r.ż;
oparzenie głęboki obejmujące
ponad 40% powierzchni ciała;
oparzenie dróg oddechowych.
PODZIAŁ OPARZEŃ
1.
Oparzenie ciężkie:
•
Oparzenie II st. obejmujące powyżej 25% pow. ciała
u dorosłego;
•
Oparzenie II st. obejmujące powyżej 20% pow. ciała
u dziecka;
•
Oparzenie III st. obejmujące powyżej 10% pow.
ciała u dorosłego;
•
Oparzenie obejmujące w znaczący sposób ręce,
twarz, oczy, uszy, stopy i krocze;
•
Wszystkie przypadki oparzeń dróg oddechowych,
oparzeń elektrycznych, oparzeń powikłanych innym
dużym urazem.
Oparzenie średnie:
•
Oparzenie II st. obejmujące 15-
25% pow. ciała u dorosłego;
•
Oparzenie II st. obejmujące 10-
20% pow. ciała u dzieci;
•
Oparzenie III st. obejmujące 2-
10% pow. ciała u dorosłego.
Oparzenia lekkie:
•
Oparzenie II st. obejmujące poniżej
15% pow. ciała u dorosłego;
•
Oparzenie II st. obejmujące poniżej
10% pow. ciała u dziecka;
•
Oparzenie III st. obejmujące
poniżej 2% pow. ciała u dorosłego.
Hospitalizacja jest niezbędna:
Oparzenie II st. Powyżej 10% pow.
ciała;
Wszystkie oparzenia III st.
W oparzeniach: twarzy, oczu, uszu,
rąk, stóp i krocza.
Schemat służący do określenia
rozległości oparzeń.
1.
Reguła „9” Wallace’a
•
Głowa- 9%;
•
Kończyna górna – 9% x 2;
•
Kończyna dolna- 18% x 2;
•
Tułów- 36%;
•
Krocze – 1%
2. Reguła „ dłoni”- powierzchnia dłoni
pacjenta równa jest 1% pow. jego ciała.
Głębokość i rozległość oparzeń
1.
Oparzenie I stopnia:
•
Obejmuje tylko naskórek;
•
Uszkodzenia tkanek są niewielkie;
•
Objawy kliniczne to zaczerwienienie i
niewielki obrzęk;
•
Ból ustępujący po 2-3 dniach;
•
Gojenie trwa 5-10 dni bez blizny;
•
Najczęstszą przyczyną: oparzenie słoneczne
lub krótkotrwały kontakt z gorącą wodą.
Oparzenie II stopnia powierzchowne:
Obejmuje naskórek i część skóry właściwej;
Zaczerwienienie pęcherza;
Im głębsze oparzenie tym więcej pęcherzy;
Przy braku zakażenia rany gojenie w ciągu 2
tyg.
Niewielkie blizny.
Oparzenia II stopnia głębokie:
Obejmuje naskórek i skórę właściwą bez przydatków
skóry( gruczoły potowe i mieszków włosowych);
Może przypominać oparzenie III st. ale zabarwienie
jest zazwyczaj czerwone lub różowe;
Rany goją się w ciągu miesiąca;
Pozostają rozległe, twarde blizny;
Zakażenie rany oparzeniowej prowadzi do
pogłębienia się rany do III st.
Oparzenie III stopnia:
Twarda skórzasta powierzchnia;
O zabarwieniu brunatnym, czarnym lub
białym;
Niebolesne – zniszczenie receptorów
bólowych;
Przy ucisku rana nie blednie, ponieważ
zniszczone lub zaczopowane są naczynia
krwionośne- tkanka jest martwa.
Mikroskopowy obraz rany
oparzeniowej.
I strefa- koagulacji- całkowite zatrzymanie
przepływu z nieodwracalnymi zmianami
tkankowymi;
II strefa – zastoju- zwolniony przepływ krwi w
naczyniach włosowych, zastój może wystąpić
bezpośrednio po urazie lub później, można
zapobiec rozpowszechnianiu się oparzenia
przeciwdziałając odwodnieniu, rozwojowi zmian
zakrzepowych oraz dodatkowym urazom;
III strefa- przekrwienia- stanowi odczyn zapalny
zdrowej tkanki reagującej na uraz.
Rodzaj czynnika parzącego.
Oparzenie termiczne najczęściej gorącym
płynem – głównie u dzieci i osób powyżej
60 r.ż. większości przypadków oparzenie II
st.
Oparzenie płomieniem, chemiczne,
elektryczne- dają oparzenie III st.
Ocena kliniczna wciąż pozostaje
standardem we wczesnej ocenie
głębokości oparzenia.
Leczenie ogólne oparzeń.
1.
Leczenie ogólne ma na celu:
a) Zwalczanie wstrząsu oparzeniowego;
b)Zapobieganie powikłaniom choroby
oparzeniowej:
zakażeniom;
Ostrej niewydolności nerek;
Obrzękowi mózgu;
Obrzękowi płuc;
Ostrych owrzodzeń przewodu
pokarmowego.
Leczenie ogólne oparzeń.
Wstrząs oparzeniowy jest wstrząsem
oligowolemicznym. Występuje u dorosłych
przy głębokich oparzeniach powyżej 15%
pow.oparzeniowej, a u dzieci powyżej 10%.
Wzrost przepuszczalności naczyń
włosowych.
Utrata płynów z przestrzeni
wewnątrznaczyniowej.
Centralizacja krążenia- utrzymanie
przepływu w mózgu i mięśniu sercowym.
cd.
Leczenie ogólne oparzeń.
Zmniejszenie przepływu nerkowego zmniejsza
wydzielanie moczu.
Niedokrwienie jelit prowadzi do przejściowej
niedrożności porażennej.
Przy odpowiednim przetaczaniu płynów
śródbłonek naczyń odzyskuje swoją
integralność w okresie od 8-48h po oparzeniu.
Przetaczanie płynów ma na celu przywrócenie
krążenia zapobiegającemu niedokrwieniu
tkanek.
Leczenie ogólne oparzeń.
Formuła Parklanda zakłada, że w ciągu 24h od
oparzenia przetoczy się mleczanowy płyn Ringera w
objętości
4ml x 1kg m.c. X 1% oparzenia
Reguła Brooka
2ml x 1kg m.c. X 1% powierzchni oparzenia
W ciągu pierwszych 8h chory otrzymuje połowę
wyliczonej ilości płynów, a przez kolejne 16h resztę.W
drugiej dobie podajemy połowę wyliczonej dawki.
Leczenie ogólne oparzeń.
Najistotniejszym parametrem wskazującym
na właściwe uzupełniające przetaczanie
płynów jest godzinowe wydalanie moczu,
które powinno wynosić 30- 50ml/h.
W przypadku rozległych uszkodzeń mięśni-
zmiażdżenie, oparzenie elektryczne należy
pamiętać o mioglobinurii i hemoglobinurii-
w tym wypadku diureza powyżej100ml/h.
Leczenie ogólne oparzeń.
Stosowanie antybiotyków zależne od
badań bakteriologicznych, stanu
ogólnego i miejscowego chorego.
W okresie okołooperacyjnym rutynowo
podaje się antybiotyki.
Leczenie ogólne oparzeń.
Metabolizm i odżywienie – dobowe zapotrzebowanie
energetyczne wynosi 6000-8000kcal;
25kcal x m.c. w kg + 40kcal x pow. oparzonej
25% energii w postaci białka, 75% głównie w
postaci węglowodanów;
Przy dojelitowym żywieniu ciężko oparzonych
uzyskuje się lepsze wyniki niż u chorych żywionych
pozajeltowych.
Leczenie rany oparzeniowej.
Leczenie bez opatrunku – sposób otwarty.
Leczenie przy użyciu opatrunków.
Wczesne chirurgiczne wycięcie tkanek
martwych tylko w odniesieniu do
głębokich oparzeń II st. oraz oparzeń III
st. I zamknięcie ran autoprzeszczepami
aloprzeszczepami lub innymi
alternatywnymi materiałami.
Leczenie rany oparzeniowej.
Celem wszystkich metod leczenia jest
zapobieganie zakażeniu rany,
szczególnie inwazyjnemu zakażeniu
rany oparzeniowej,
a po usunięciu tkanek martwych –
zamknięcie ran przeszczepami.
Leczenie rany oparzeniowej.
Opatrunek na ranie oparzeniowej
spełnia trzy zasadnicze funkcje:
chroni przed dodatkowym
zakażeniem;
zmniejsza utratę wody drogą
parowania (funkcja metaboliczna);
zmniejsza dolegliwości bólowe.
Leczenie oparzeń I st.
i powierzchownych II st.
Warunki aseptyczne uniemożliwiające
rozwój zakażenia- przemywanie roztworem
hibitanem i roztworem soli fizjologicznej.
Uszkodzone pęcherze usuwa się.
Nie wolno stosować barwników.
Leczenie na otwarto: krocza, twarzy,
pośladków.
Leczenie na otwarto umożliwia
rehabilitację.
Leczenie na otwarto możliwe jest tylko w
warunkach aseptycznych.
Leczenie oparzeń II st. głębokich
i III st.
Wymagają w trybie pilnym nacięć
odbarczających, gdyż obrzęk powstający pod
strupem oparzeniowym działa jak opaska
uciskająca.
Do czasu wykonania zabiegu operacyjnego
powierzchnie oparzone zabezpiecza się
środkami p/bakteryjnymi w postaci płynów,
maści, kremów- argosulfan, betadyna, maść
gentamecynowa, kwas borny.
Chory powinien być codziennie kąpany-
zmywanie resztek kremów, maści, tkanek
martwiczych.
Leczenie oparzeń II st. głębokich
i III st. cd
Wykonywanie ćwiczeń biernych i mobilizowanie
do wykonywania ruchów czynnych.
Oparzone kończyn należy ułożyć w odwiedzeniu
w celu zapobiegania przykurczom.
Wczesno rozpoczęta rehabilitacja.
Ułożenie ręki- zgięcie grzbietowe w stawie
nadgarstkowym, zgięcie 90st. w stawach
śródręczno- palcowym, pełny wyprost w
stawach międzypaliczkowych, odwiedzenie
kciuka.
Leczenie operacyjne rany
oparzeniowej.
Wczesne wycięcie martwych tkanek w
oparzeniach II st. głębokich i III st. Powinno
być stałym elementem współczesnego
leczenia rany oparzeniowej.
Główną przyczyną zgonów w przypadkach
ciężkich oparzeń jest zakażenie rany
oparzeniowej z następową martwicą.
Leczenie operacyjne najwcześniej jak jest to
możliwe.
Leczenie operacyjne rany
oparzeniowej.
1.
Jednoetapowe.
2.
Wieloetapowe- w czasie pierwszego etapu
usuwa się tkanki martwicze do 30% pow.
Ciała, a następnych wycięć dokonuje się w
zależności od stanu chorego w odstępach 2-4
dniowych;
3. Leczenie operacyjne powinno być zakończone
do 10 dnia od urazu.
4. Nie należy wycinać tkanek martwych bez
możliwości równoczesnego zamknięcia ran
auto lub aloprzeszczepami.
cd
Leczenie operacyjne rany
oparzeniowej.
5. Wycięcie tkanek martwych może być styczne
do punkcikowego krwawienia stanowiącego
granicę między tkanką martwą a żywą –
polecane do głębokich oparzeń II st.
6. Nekrektomia do powięzi zalecana jest przy
oparzeniach III st.
7. Utrata krwi w czasie zabiegu operacyjnego
jest duża i wynosi od 50-100ml/1%pow.
oparzonej.
cd.
Leczenie operacyjne rany
oparzeniowej.
8. Przeszczepy autogeniczne pobiera się przy
pomocy dermatomu.
9. Aby zwiększyć powierzchnię przeszczepu
używa się siatkownic, umożliwiających
rozciągnięcie przeszczepu skórnego.
10. Przeszczepów siatkowych nie stosuje się do
pokrycia ran na twarzy.
11. Z pobrany keratocytów od pacjenta hoduje
się kolonię keratocytów in vitro.
12. Zabiegi korekcyjne przed okresem
stabilizacji i dojrzałości blizny, a więc po
upływie 6-12 miesięcy- wykonuje się tylko z
powodu istotnych zaburzeń funkcjonalnych.
Postępowanie u pacjentów z
bliznowatymi zniekształceniami
po oparzeniowymi.
Brak deficytu tkanek- wycięcie bliznowca
i plastyka Z.
Przy deficycie tkanek po wycięciu
bliznowca- przeszczep skóry,
zastosowanie expandera, unaczyniony
płat skórno- mięśniowy.
Po zakończonym leczeniu chirurgicznym
rehabilitacja i presoterapia.
Pierwsza pomoc na miejscu
zdarzenia.
Eliminacja źródła lub odsunięcie poszkodowanego od
źródła urazu.
Nie szkodzić oparzonemu- medycyna ludowa.
Umieścić oparzonego w odosobnionym miejscu.
Okryć kocem lub ubraniem aby zapobiec utracie ciepła.
Tlącą odzież lub nasączoną środkami chemicznymi
należy zdjąć – uwaga na odzież syntetyczna, która
wtapia się w skórę.
Zdjąć bransolety, pierścionki przed wystąpieniem
obrzęku.
cd.
Pierwsza pomoc na miejscu
zdarzenia.
Wczesne oziębianie tkanek 10- 15 min od
oparzenia i tylko oparzenia powierzchowne.
Opatrunki chłodzące w postaci żelowej.
Przy oparzeniach chemicznych obmywanie
ran dużą objętością płynów, wczesna
neutralizacja jest przeciwwskazana z uwagi
na tworzenie się ciepła w wyniku tego
procesu.
cd.
Intubacja dotchawicza u
nieprzytomnych, ostrą niewydolnością
oddechową z oparzeniem twarzy i szyi.
Dożylne podanie płynów na miejscu
wypadku ma sens jeśli transport będzie
trwał powyżej 40-60min.
Czynności medyczne polegają na
wstępnym i ewentualnym wdrożeniu
zabiegów ratujących życie.
Oparzenie elektryczne
dzielimy na:
Oparzenie o niskim napięciu <1000V
Oparzenie o wysokim napięciu <1000V
Istnieją trzy rodzaje oparzenia
elektrycznego:
Kontaktowe;
Łukiem elektrycznym;
Płomieniem powstałym przez zapalenie się
odzieży.
Oparzenie elektryczne
Uszkodzenia tkanek wywołane prądem
elektrycznym są bardziej rozległe niż oparzenia
termiczne i obejmują nie tylko miejsca wejścia i
wyjścia strumienia prądu.
Największemu zniszczeniu ulegają tkanki o
najmniejszym oporze: naczynia, nerwy,
mięśnie.
Przepływ prądu prze organizm powoduje także
objawy ogólne: utrata przytomności,
zatrzymanie akcji oddechowej, zatrzymanie
akcji serca w następstwie migotania komór.
Oparzenie elektryczne
W przypadku ciężkich oparzeń
elektrycznych należy:
zapobiegać wystąpieniu niewydolności
nerek – mioglobina z uszkodzonych mięśni,
hemoglobina z uszkodzonych erytrocytów-
utrzymanie diurezy na poziomie 100-
120ml/h;
Zapobieganie kwasicy(podawanie
mleczanu Ringera, manitolu i dwuwęglanu
sodu.
Oparzenie elektryczne
Charakterystyczną cechą oparzenia
elektrycznego jest postępująca
martwica, zjawisko to jest związane z
uszkodzeniem naczyń krwionośnych.
Stosunkowo często zachodzi
konieczność amputacji kończyn-
wczesna amputacja – eliminacja
toksemii może mieć wpływ na
uratowanie chorego.
Oparzenie elektryczne
Postępowanie w przypadku oparzenia powyżej
1000V.
Zatrzymanie czynności serca i oddychania- postępowanie
reanimacyjne.
Zapobieganie niewydolności nerek w przebiegu mio i
hemoglobinurii.
Zapobieganie kwasicy.
Leczenie uszkodzeń towarzyszących „ostry brzuch”- laparotomia,
odma opłucnowa- drenaż ssący jamy opłucnej, złamania kości-
unieruchomienie, uraz głowy- konsultacja neurochirurgiczna.
Oparzenia chemiczne
Są na następstwem działania
substancji drażniących.
Z reguły są głębokie.
Głębokość zależy od rodzaju
substancji jej stężenia, temperatury i
czasu działania.
Oparzenie kwasami
Powstaje suchy strup- dochodzi koagulacji białek.
Dodatkowe działanie niszczące ma temperatura.
Pierwsza pomoc niezwłoczne zmycie kwasu strumieniem
bieżącej wody przez 30 min.
Dalsze postępowanie jak przy oparzeniu III st.
Kwas fluorowodorowy – przemysł szklarski powoduje- niedobór
wapnia i magnezu i zwiększenie stężenia potasu, generując
niemiarowość pracy serca – leczenie podanie glukonianu
wapnia.
Oparzenie zasadami
Powstaje martwica rozpływna.
Strup miękki, wilgotny i przenika
głęboko.
Działanie niszczące – rozpuszczenie
tkanek.
Oparzenie wapnem niegaszonym-
nie
stosować wody – silna reakcja
egzotermiczna.
Stosować parafinę lub
oliwę.
Dalsze postępowanie jak przy
oparzeniach III st.
ODMROŻENIA
Stopa okopowa, stopa imersyjna,
odmroziny- wynik ekspozycji na zimno
i wilgoć w temperaturze powyżej 0 C.
Odmrożenie jest uszkodzeniem tkanek
przez zimno poniżej 0 C- powstawanie
kryształów lodu w żywych tkankach,
zaburzenia mikrokrążenia, uwolnienie
mediatorów zapalnych.
Podział odmrożeń
Odmrożenia dzieli się na powierzchowne
i głębokie.
Czynnikiem różnicującym jest
podatność skóry na dotyk, miękka skóra
jest przy powierzchownym odmrożeniu,
twarda przy głębokim odmrożeniu.
Leczenie odmrożeń
Po przyjęciu chorego do szpitala należy
odmrożone części ciała ogrzewać
bezpośrednio w temperaturze 40-42 st. przez
15-30 min, kąpieli wodnej zaprzestajemy przy
zmianie zabarwienia skóry na kolor czerwono-
fioletowy.
Po zakończeniu ogrzewania należy usunąć
pęcherze o białym zabarwieniu i podać
miejscowo maści i kremy z wyciągiem z
aloesu.
cd.
Pęcherze wypełnione krwią
pozostawiamy nieuszkodzone i również
stosujemy miejscowo wyciąg z aloesu.
Przy obrzękach stosować elewację.
Profilaktyka p/tężcowa.
Mumifikacja martwicy występuje po 1-3
miesiącach po tym okresie leczenie
operacyjne.