1

Materiał chroniony prawem autorskim autora

wykładu/seminarium oraz autorów

wykorzystanych materiałów ilustracyjnych.

WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO

poprzez EXTRANET Akademii Medycznej w

Gdańsku!

Kopiowanie dozwolone tylko na potrzeby nauki

własnej. Umieszczanie na prywatnych stronach

WWW a także jakiekolwiek przeróbki są

pogwałceniem praw autorskich i podlegają karze.

Sem. 13

2

PATOFIZJOLOGIA CHORÓB NEREK

Opracowała: Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska

III rok - Wydział Lekarski - 2006

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

3

Plan seminarium

1.

Zespół nerczycowy (nefr

o

tyczny)

2.

Zespół nefrytyczny (nefr

y

tyczny)

3.

Kamica moczowa

4.

Zakażenia układu moczowego

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

4

Badania w chorobach nerek

Wywiad, badanie przedmiotowe:

- zaburzenia oddawania moczu, zmiany ilości i wyglądu moczu
- bóle okolicy lędźwiowej, bóle głowy
- gorączka
- podwyższone RR

Badania dodatkowe:

- badanie ogólne moczu
- badanie osadu moczu, posiewy
- badania biochemiczne (krew, mocz)

stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi
badania klirensowe
stężenia jonów Na, K, Ca w surowicy krwi i w moczu
gazometria

BADANIA OBRAZOWE – USG, RTG, TK, NMR, SCYNTYGRAFIA

opcje czynnościowe !!!

Biopsja nerki

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

5

Białkomocz

fizjologicznie do 150 mg/dobę białka w moczu

są to : glikoproteiny (

b-ko Tamm-Horsfalla 10-60 mg/dobę

),

albuminy

do 30 g/dobę

, enzymy, hormony i immunoglobuliny

BIAŁKOMOCZ=utrata z moczem >150 mg białka na dobę

Należy pamiętać ze około 1500 mg białka, głównie albumin i białek
niskocząsteczkowych pojawia się codziennie w przesączu pierwotnym
i jest reabsorbowanych w kanaliku proksymalnym.

Czułość metod badania
ustawiona jest tak, by
wykrywać białko w moczu
>200 mg/l

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

6

Białkomocz

RODZAJE BIAŁKOMOCZU:

 kłebuszkowy - uszkodzenie bariery filtracyjnej

 cewkowy - zmniejszenie resorpcji

 przelewowy - nadmierne wydalanie nieprawidłowych,

niskocząsteczkowych białek produkowanych w dużej ilości

 wydzielniczy - wzrost wydzielania białek przez nabłonki dróg moczowych
w odpowiedzi na zmiany zapalne lub związany z rozrostem nowotworowym

przednerkowy – nerkowy - pozanerkowy

NASILENIE BIAŁKOMOCZU
Białkomocz znikomy – do 0,5 g białka na dobę
Białkomocz mierny – 0,5 – 3,5 g białka na dobę
Białkomocz nasilony >3,5 g białka na dobę

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

7

Białkomocz kłębuszkowy

KŁĘBUSZKOWA BARIERA FILTRACYJNA:

śródbłonek kapilar kłębuszka
błona podstawna
podocyty

filtracja przebiega zewnątrzkomórkowo.

Przepuszczalność jest uwarunkowana wielkością
cząsteczki oraz jej ładunkiem.
Maksymalnie są w stanie przejść cząsteczki o
masie cząsteczkowej około 60 kDa.

albumina 69 kDa
transferyna

88 kDa

IgG

160 kDa

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

8

Zespół nerczycowy

stan kliniczny charakteryzujący się

 nerczycowym białkomoczem
 hipoalbuminemią
 obrzękami

•

towarzyszą: hierlipidemia, lipiduria, zaburzenia krzepnięcia

białkomocz nerczycowy

• utrata białka > 3,5 g/1,73 m

2

lub >50 mg/kg

Zachorowalność: 1,1-1,2 – 100 000

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

9

Zespół nerczycowy - przyczyny

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

10

Zespół nerczycowy

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

11

Patofizjologia obrzęków nerczycowych

Albuminy

•

utrzymywanie i regulacja ciśnienia onkotycznego

•

nośnik

u osób z niewielkim obniżeniem stężenia albumin (20-30 g/l) powstanie obrzęków

nie jest bezpośrednio związane z obniżeniem ciśnienia onkotycznego osocza lecz

z
DEFEKTEM WYDALANIA SODU I WODY

•zwiększenie aktywności obecnych w nabłonku cewek zbiorczych

kanałów sodowych i Na-K-ATPazy prowadzi do nadmiernego wchłaniania

Cl, Na i wody
•oporność na działanie ANP
•albumina zawarta w moczu stymuluje resorpcję sodu w kanaliku

proksymalnym (aktywacja wymiennika sodowo-wodorowego)
•wzrost objętości krążącego osocza zanim jeszcze dojdzie do obniżenia

stężenia albumin.

przy spadku stężenia albumin w surowicy <20 g/l dochodzi do ucieczki płynu z

łożyska naczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej. Uruchamia to mechanizmy

kompensacyjne.

aktywacja układu RAA
wzrost sekrecji ADH, spadek wytwarzania ANP

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

12

Patofizjologia zaburzeń lipidowych



wątroba próbuje kompensować utratę białek wzrostem ich produkcji –

równolegle rośnie synteza lipoprotein – ten sam szlak



w ZN maleje aktywnośc lipazy lipoproteinowej (LPL) hydrolizującej VLDL – HDL)

najprawdopodobniej przez utratę HDL-2 z moczem (Apo-CII aktywuje LPL)



osłabione usuwanie LDL-i przez receptory w wątrobie



w ZN z moczem tracona jest acylotransferaza lecytynowo-cholesterolowa (LCAT)

uczestnicząca w przemianach lipoprotein o wysokiej gęstości

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

13

Patofizjologia zaburzeń krzepnięcia



jawna zakrzepica występuje u 6% chorych z z.nerczycowym, bezobjawowa nawet

u 25%

PRZYCZYNY



utrata



XII, XI, X, IX



alfa-2-antyplazminy



antytrombiny III – SKŁONNOŚC DO ZAKRZEPICY



pozostałe czynniki (zwłaszcza von Willebrandta i fibrynogen) – podwyższone lub

prawidłowe.



obniża się stężenie białka S i plazminogenu



dodatkowo: hiperlipidemia, zmiany w ścianach naczyń, zwiększona aktywność i

liczba płytek

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

14

Zespół nerczycowy – inne zaburzenia

Zaburzenia gospodarki wapniowej

hipokalcemia, hipokacuria, upośledzone wchłanianie Ca z przewodu

pokarmowego

ujemny bilans Ca, zmniejszona odpowiedź kości na PTH

utrata z moczem globuliny wiążącej 25(OH)D

3

wraz ze związaną z nią

witaminą

to samo białko wchłaniane zwrotnie w dużych ilościach w cewkach hamuje

produkcję

1,25(OH)D

3

z 25(OH)D

3

Zaburzenia wzrastania

utrata z moczem IGF

Niedokrwistość

niedobór transferyny
niedobór erytropoetyny (zmniejszona synteza w odpowiedzi na hipoksję)
niedobory pierwiastków śladowych (Cu, Zn) z powodu utraty nośników

Upośledzenie odporności

utrata immunoglobulin, utrata składowych dopełniacza, niedożywienie,

utrata Zn

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

15

Zespół nerczycowy – objawy kliniczne

- pienienie się moczu
- obrzęki tkanki podskórnej – początkowo miękkie, symetryczne, zależne od ułożenia
ciała, rano w okolicy oczu, wieczorem w okolicy kostek. Z czasem trwale obejmujące
podudzia, twarz, okolicą krzyżowa i niektóre narządy wewnętrzne.
- nudności, spadek apetytu, bóle brzucha – obrzęk śluzówki jelit

-

niedociśnienie, ortostatyczne spadki ciśnienia. (jeśli od początku nadciśnienie-

zespół nerczycowy jest najprawdopodobniej wtórny do innej choroby nerek)

-

wysięki w jamie brzusznej i opłucnej

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

16

Zespół nefrytyczny

kliniczny odpowiednik ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych

 nagły początek zwykle poprzedzony zakażeniem
 zmniejszona ilość wydalanego moczu
 nadciśnienie tętnicze
 bogatokomórkowy osad moczu

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

17

Zespół nefrytyczny - przyczyny

- poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenia nerek związane

z występowaniem kompleksów immunologicznych
(ostre rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe)

 po infekcjach o różnej etiologii

(głównie paciorkowce -hemolizujące grupy A)

obecnie 10-15% wszystkich kłębuszkowych zapaleń nerek i zmniejsza się
w krajach rozwijających się nadal 40-70% wszystkich kłębkowych zapaleń nerek

-

błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

-

nefropatia IgA

-

rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami

Wtórne glomerulopatie np. toczeń układowy, choroba Schoenleina-Henocha,

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

18

Zespół nefrytyczny - patofizjologia

- zamknięcie światła naczyń przez naciekające komórki zapalne i proliferujące

komórki kłębuszka (głównie mezangium i śródbłonka)

- spadek przepływu krwi przez nerki ii zmniejszenie filtracji kłębuszkowej
- wzrost wchłaniania Na w kanalikach nerkowych – retencja wody

-

uszkodzenie naczyń włosowatych

-

w moczu – wałeczki erytrocytarne, krwinki dysmorficzne, krwinkomocz

leukocyty w moczu, białkomocz o różnym stopniu nasilenia

nadciśnienie

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

19

Kamica moczowa

Kamica układu moczowego występuje u 1-2% populacji.

Dotyczy najczęściej górnych dróg moczowych – nerek i moczowodów.
Szczyt zachorowalności 30-50 rż. - m:k 2:1

„kamienie” są strukturami krystalicznymi zbudowanymi z substancji normalnie

wydalanych przez nerki + 1-2% białka

•

Wzrost stężenia tych substancji może prowadzić do ich wytrącania

•

Obniżony w moczu poziom inhibitorów krystalizacji – magnezu, cytrynianiu

•

Nadmierne zagęszczenie moczu, zmiany jego pH

•

Zakażenia, utrudnienie odpływu, zastój

•

Ale dlaczego JEDNOSTRONNIE???

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

20

Kamica moczowa



Teoria saturacji (Finlayson) – jądro krystalizacji tworzy się w wyniku wytracenia się

kryształów substancji z moczu

•model wolnych cząstek – odnosi się głównie do zalegania moczu w pęcherzu
•model unieruchomionych cząstek – wyjaśnia tworzeni się złogów w górnych dr. mocz.

•

NUKLEACJA

•

KRYSTALIZACJA

•

AGREGACJA

•

dyskusyjna rola białek – czy są przypadkowo łapane w kamień czy stanowią

•

rusztowanie wypełniane jak kość



Teoria „macierzy” – jądrami krystalizacji są cząstki organiczne: mukopolisacharydy,

komórki złuszczonego nabłonka cewek nerkowych



Teoria niedoboru inhibitorów krystalizacji

– nefrokalcyna, białko Tamm-Horsfalla (natomiast nieprawidłowe białko TH

agreguje i przyspiesza litogenezę), uropontyna,
kwaśne mukopolisacharydy, poliaminoglikany



Powyższe w dowolnych kombinacjach u jednego pacjenta

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

21

Kamica moczowa



Kamienie wapniowe (szczawian, fosforan(apatyt)) – 70-80%



Fosforan magnezowo-amonowy (struwit)



Powstają tylko z zasadowym moczu przy obecności bakterii zawierających ureazę

Mocznik – amoniak – jon amonowy- alkalizacja moczu
Kamienie odlewowe w miedniczce nerkowej



Kwas moczowy – dna moczanowa, zespół lizy guza

– krystalizacja kwasu moczowego w kwaśnym pH



Cystyna - w cystynurii

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

22

Kamica moczowa

szczawian wapnia

(wewelit)

kwas moczowy

struwit

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

23

Kamica moczowa - powikłania

Ciśnienie wsteczne

•uszkodzenie komórek cewek nerkowych już po 30 minutach od
zaistnienia obstrukcji

•kłębuszki odporniejsze

Zmiany jednostronne bardzo długo mogą być całkowicie bezobjawowe

WODONERCZE:

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

24

WODONERCZE

• Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego najczęściej spowodowane

obstrukcją dróg moczowych

• WRODZONE

• przeszkoda podmiedniczkowa
• zwężenie moczowodu
• wrodzona zastawka
• urethrocele

• NABYTE

– wewnętrzne

• złogi, gruźlica, nowotwory

– zewnętrzne

• ciąża, guzy, prostata, węzły chłonne

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

25

Zakażenia układu moczowego (ZUM)

• Droga wstępująca

• Cewka moczowa w końcowym odcinku fizjologicznie jest

skolonizowana przez bakterie, lecz są one regularnie
wymywane przez jałowy mocz.

• Droga krwiopochodna

Czynniki predysponujące

• Płeć żeńska, ciąża
• Zaburzenia odpływu moczu
• Reflux pęcherzowo-moczowodowy
• Instrumentacje

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

26

Zakażenia układu moczowego (ZUM)



Mechanizmy obronne

•„washout” fenomenon
•Ochronna warstwa mucyny (u kobiet po menopauzie mniej – estrogeny??)
•Ruchy perystaltyczne moczowodów,
•konstrukcja ujścia moczowodowo-pęcherzowego
•Sekrecja IgA
•Komórki układu odpornościowego

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG