ŚRÓDMIĄŻSZO

ŚRÓDMIĄŻSZO

WE ZAPALENIA

WE ZAPALENIA

NEREK

NEREK

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Definicja

Śródmiąższowe zapalenie nerek jest to

proces zapalny obejmujący tkankę

śródmiąższową i cewki nerkowe, o

etiologii

niezakaźnej

albo

spowodowany przez drobnoustroje.

Może być procesem wtórnym do

uszkodzenia kłębuszków nerkowych lub

naczyń nerkowych.

Epidemiologia

Zachorowania występują w każdym wieku,

ale częściej w podeszłym;

Pierwotne ostre śródmiąższowe zapalenie

nerek jest w 15% przypadków przyczyną

ostrej niewydolności nerek;

Pierwotne przewlekłe śródmiąższowe

zapalenie nerek w 5 – 10 % przypadków

prowadzi

do

schyłkowej

przewlekłej

niewydolności nerek.

Klasyfikacja ŚZN

1) na podstawie przebiegu

a) ostre → pojawiające się nagle;

b) przewlekłe → utrzymujące się ≥ 3

miesiące.

2) na podstawie etiologii

Klasyfikacja ŚZN

I. pierwotne cewkowo – śródmiąższowe

zapalenie nerek

A. ostre cewkowo – śródmiąższowe

zapalenie nerek

1) ostre infekcyjne CŚZN lub

towarzyszące uogólnionemu

zakażeniu

a) bakteryjne – Legionella sp., Brucella

sp., Salmonella sp., Streptococcus

sp.

b) wirusowe – EBV, CMV, wirus Hanta

c) inne – mykoplazmatyczne,

pierwotniakowe

2) ostre CŚZN wywołane przez leki

a) antybiotyki – np. ampicylina,

metycylina, penicylina,

wankomycyna, erytromycyna,

cyprofloksacyna, tetracykliny, sulfonamidy;

b) NLPZ – fenylbutazon, ibuprofen,

naproksen, indometacyna,

piroksykam;

c) inne leki – diuretyki,

cymetydyna,omeprazol, allopurynol,

interferon, leki przeciwwirusowe

3) ostre idiopatyczne CŚZN – np. TINU

B. przewlekłe cewkowo – śródmiąższowe

zapalenia nerek

1) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie

nerek;

2) gruźlica nerek;

3) przewlekłe CŚZN wywołane przez leki –

leki przeciwbólowe ( fenacetyna,

paracetamol ), NLPZ, lit, cyklsporyna;

4) przewlekłe toksyczne CŚZN – ołów,

kadm;

5) przewlekłe CŚZN spowodowane przez

choroby metaboliczne – dna

moczanowa, cystynoza, hiperkalcemia,

hipokaliemia, szczawianica pierwotna.

6) przewlekłe CŚZN spowodowane przez

choroby immunologiczne – uczulenia, zespół

Sjögrena, przewlekłe odrzucanie nerki

przeszczepionej.

7) przewlekłe CŚZN spowodowane przez

choroby krwi – niedokrwistość

sierpowatokrwinkowa, choroba łańcuchów

lekkich.

II. wtórne cewkowo – śródmiąższowe

zapalenie nerek

A. CŚZN w przebiegu glomerulopatii

B. CŚZN w przebiegu chorób naczyń –

nefropatia niedokrwienna

C. CŚZN spowodowane zaburzeniami

budowy nerek

1) torbielowatość nerek

2) nefropatia zaporowa

3) nefropatia refluksowa

Ostre cewkowo –

śródmiąższowe zapalenie

nerek – obraz kliniczny

tępy ból w okolicach lędźwiowych → 46%;

skąpomocz < 500 ml/dobę → 25 – 41 %;

nadciśnienie tętnicze → 20%;

obrzęki → 15%;

krwiomocz → 17 – 70 %;

gorączka →46 – 85%;

osutka plamisto – grudkowa → 25 – 46 %;

ból stawów → 10 – 12 %;

bolesność nerek na wstrząsanie lub

bolesność nerek przy badaniu

oburęcznym → 50 – 70 %

Nieprawidłowości w

badaniach dodatkowych

1.

1.

Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu



białkomocz – najczęściej niewielki (<

1g/d ) lub umiarkowany (~ 2g/d ), rzadko

nerczycowy ( > 3.5 g/d );



krwinkomocz – ( u 53 – 90 % chorych );



leukocyturia – ( u 49 – 90 % chorych ) z

eozynofilurią ( > 1% w osadzie

moczu ) .

2. Badania krwi

2. Badania krwi



zwiększone stężenia w surowicy

mocznika, kreatyniny, kwasu

moczowego;



inne wskaźniki biochemiczne ONN –

kwasica nieoddechowa, hiperkaliemia;



eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej u

39 – 80% chorych z ostrym polekowych

CŚZN.

3. Badania obrazowe

3. Badania obrazowe



USG – nerki są powiększone lub

prawidłowej wielkości, o zwiększonej

echogeniczności warstwy korowej;



Scyntygrafia – zwiększony wychwyt galu

w tkance śródmiąższowej nerki.

4. Badanie morfologiczne

4. Badanie morfologiczne



W bioptacie nerki stwierdza się obrzęk i

nacieki komórkowe, ogniskowe lub

rozlane.



Naciek składa się z limfocytów

pomocniczych CD4+, monocytów,

makrofagów, plazmocytów i neutrofilów.



Cewki nerkowe mają poszerzone światło.



Obraz kłębuszków i naczyń jest

prawidłowy.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek.

Widoczny obrzęk śródmiąższowy i nacieczenie przez limfocyty, komórki

plazmatyczne i granulocyty, bez cech współistniejącej choroby kłębuszków.

( barw. H. – E; pow. 80 x )

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W OSTRYM

CŚZN

Leczenie CŚZN

1. niezwłoczne usunięcie przyczyny;

2. leczenie ONN;

3. Leki: glikokortykosteroidy

– zmiany umiarkowane → prednizon 1 mg/

kg/ dobę p.o. - ;

– zmiany nasilone → metyloprednizon 0.5

g /dobę i.v. przez 3 dni, następnie prednizon

1 mg/ kg/ dobę p.o.



W przypadkach opornych na powyższe

leczenie można podjąć próbę leczenia

cyklofosfamidem

lub

mykofenolanem

mofetilu.

Rzadkie postacie ostrego

CŚZN

1.

1.

Idiopatyczne ostre CŚZN –

Idiopatyczne ostre CŚZN –

manifestuje się jako ONN o nieznanej

przyczynie.

2.

2.

Zespół ostrego CŚZN z zapaleniem

Zespół ostrego CŚZN z zapaleniem

błony naczyniowej oka

błony naczyniowej oka

( tubulo –

interstitial nephritis and uveitis syndrome –

TINU ).

Zapalenie błony naczyniowej oka poprzedza

ostre CŚZN lub występuje kilka tygodni po

nim. Kobiety chorują 3 x częściej.

Przewlekłe CŚZN

Charakteryzuje

się

pierwotnym

uszkodzeniem

tkanki

cewkowo

–

śródmiąższowej wskutek niedokrwienia lub

agregacji

substancji

toksycznych,

co

wywołuje

przewlekły

proces

zapalny.

Przejawia się on jako włóknienie tkanki

śródmiąższowej z towarzyszącym naciekiem

komórkowym

złożonym

głównie

z

limfocytów. Obserwuje się zanik cewek,

spłaszczenie komórek nabłonka cewek,

pogrubienie błony podstawnej. Wtórnie

dochodzi do włóknienia okołokłębuszkowego

aż do stwardnienia kłębuszka, w małych

naczyniach występuje zaś włóknienie i

pogrubienie ścian, bez cech zapalenia.

Obraz kliniczny

przewlekłego CŚZN



przebieg długo bezobjawowy;



objawy często lekceważone;



postępująca niewydolność nerek

Nieprawidłowości w

badaniach dodatkowych

1. badanie ogólne moczu

1. badanie ogólne moczu



zmniejszony ciężar właściwy moczu

<1.020;



białkomocz 1 – 2 g/dobę;



leukocyturia o różnym nasileniu;



wałeczki leukocytarne;



krwinkomocz;



niewielka glukozuria.

2. badania krwi

2. badania krwi



zwiększenie stężenia w surowicy

mocznika,

kreatyniny oraz kwasu moczowego;



kwasica nieoddechowa;



niedokrwistość;



zaburzenia elektrolitowe – hipokalcemia,

hipomagnezemia;



badania toksykologiczne i oznaczenie

leków.

3. badania obrazowe

3. badania obrazowe



USG – nerki o zmniejszonych wymiarach i

zwiększonej

echogeniczności,

nierówny

pozaciągany obrys nerek, blizny.



TK – uwidacznia zwapnienia brodawek

nerkowych.

4. badanie morfologiczne

4. badanie morfologiczne

– biopsję nerki wykonuje się rzadko, tylko w

przypadku wątpliwości co do rozpoznania,

gdy stężenie kreatyniny < 265 µmol/l, a

wymiar podłużny nerki > 9.5 cm.

Przewlekłe

śródmiąższowe

zapalenie

nerek.

W bioptacie nerki widoczne rozlane nacieki z limfocytów oraz włóknienie

śródmiąższowe z ogniskowym zanikiem kanalików i bliznowaceniem

okołokłębuszkowym. ( barw. H – E; pow. 80 x )

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W PRZEWLEKŁYM

CŚZN

Leczenie przewlekłego CŚZN

1) Usunięcie przyczyny przewlekłego

CŚZN

a) zaprzestanie przyjmowania leków

uszkadzających tkankę

śródmiąższu;

b) przerwanie narażenia na toksyny;

c) skuteczne leczenie dny

moczanowej,

hipokaliemii, hiperkalcemii oraz

innych

zaburzeń metabolicznych.

2) Hamowanie progresji upośledzenia

czynności nerek.

Powikłania przewlekłego

CŚZN



zakażenia układu moczowego;



schyłkowa PNN wymagająca leczenia

nerkozastępczego;



powikłania PNN;



nowotwory układu moczowego – wzrost

ryzyka w nefropatii analgetycznej,

bałkańskiej i spowodowanej

przyjmowaniem ziół chińskich.

Nefropatia bałkańska



endemiczna w dorzeczu Dunaju;



predyspozycja genetyczna;



mykotoksyny w pożywieniu;



narażenie na ołów i kadm;



niedobór mikroelementów.

Nefropatia po stosowaniu

ziół chińskich



stosowanie preparatów odchudzających z

ziołami chińskimi zawierającymi kwas

arystolochowy;



mierny białkomocz, glukozuria, bez zmian

w osadzie moczu;



szybki postęp upośledzenia czynności

nerek;



postęp choroby częściowo hamują GKS.

Nefropatia po stosowaniu

ziół chińskich

Wynik biopsji nerki u 49 letniej kobiety, która przyjęła szacunkowo 186g

Aristolochia w ciągu 13 miesięcy.

W badaniu stwierdzono znacznego stopnia śródmiąższowe włóknienie ,

naciek z komórek zapalnych i prawidłowe kłębuszki nerkowe.

Barwienie trójchromianem wg Massona.