Choroba zwyrodnieniowa

Choroba zwyrodnieniowa

stawów

stawów

lek. med. Tomasz Rawo, dr n. med. Konrad

Słynarski

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji IIWL

Akademii Medycznej w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. med.Jarosław

Deszczyński

Zagadnienia

Zagadnienia

• Definicja
• Epidemiologia
• Chrząstka stawowa
• Diagnoza

– RTG

• Leczenie

– Farmakoterapia
– Fizjoterapia
– Leczenie operacyjne

Czym jest choroba

Czym jest choroba

zwyrodnieniowa?

zwyrodnieniowa?

Choroba zwyrodnieniowa

(Osteoarthritis, OA) jest to

p

ostępujący, powolny proces

zapalny, prowadzący do

stopniowej degradacji

stawu, na skutek

uszkodzenia chrząstki

stawowej.

Patologia OA

Patologia OA

• Chondromalacja

– Ogniskowe uszkodzenie chrząstki

• Osteofitoza (osteophytosis, bone spurs)

– Nowotworzenie wyrośli kostnych na

krawędziach stawów, wyrośla mogą łączyć

się tworząc syndesmofity

• Uszkodzenie warstwy podchrzęstnej

kości

– Pogrubienie (sklerotyzacja)

– Mikrozłamania

– Torbiele kostne

• Przerost błony maziowej

Patologia OA

Patologia OA

Epidemiologia OA

Epidemiologia OA

• 15% populacji

• 70% populacji po 65 r.ż

• 100% populacji po 75 r.ż

Ponad 20

millionów chorych w

USA

Chrząstka stawowa

Chrząstka stawowa

(Articular Cartilage)

(Articular Cartilage)

• Szklista chrząstka pokrywająca

powierzchnie stawowe

• Skład tkanki

- Komórki – chondrocyty (chondrocytes)
- Macierz pozakomórkowa (Extracellular

matrix)

- 75% woda
- 10% kolagen
- proteoglikany

Chrząstka stawowa

Chrząstka stawowa

(Articular Cartilage)

(Articular Cartilage)

•

Komórki wypełniają jamki zwane

Komórki wypełniają jamki zwane

lakunami (lacunae) znajdujące się w

lakunami (lacunae) znajdujące się w

macierzy

macierzy

–

Zwykle w jednej lakunie znajduje się jedna –

Zwykle w jednej lakunie znajduje się jedna –

dwie komórki

dwie komórki

•

Kolagen typu II

Kolagen typu II

–

Również można wykryć typ IX i XI

Również można wykryć typ IX i XI

–

Funkcja włókien kolagenowych

Funkcja włókien kolagenowych

•

Wytrzymałość na obciążenia

Wytrzymałość na obciążenia

•

Zakotwiczanie w warstwie podchrzęstnej

Zakotwiczanie w warstwie podchrzęstnej

•

Proteoglikany

Proteoglikany

–

Siarczan chondroityny (Chondroitin sulfate)

Siarczan chondroityny (Chondroitin sulfate)

–

Siarczan keratanu (Keratan sulfate)

Siarczan keratanu (Keratan sulfate)

Proteoglikan w mikroskopie

Proteoglikan w mikroskopie

elektronowym (EM)

elektronowym (EM)

Warstwy chrząstki stawowej

Warstwy chrząstki stawowej

Wyróżnia się cztery warstwy

Wyróżnia się cztery warstwy

chrząstki

chrząstki

•

Superficial layer

Superficial layer

•

Transitional layer

Transitional layer

•

Deep radial layer

Deep radial layer

•

Calcified cartilage layer

Calcified cartilage layer

Warstwy chrząstki stawowej

Warstwy chrząstki stawowej

• Superficial layer

– Górne 10% chrząstki
– Dwie pod-warstwy (strefy)

• Powierzchowna bezkomórkowa
• Komórkowa z rozpłaszczonymi

chondrocytami

– Najwyższe stężenie kolagenu
– Najniższe stężenie proteoglikanów

Warstwy chrząstki stawowej

Warstwy chrząstki stawowej

• Transitional layer

– Najwyższe stężenie proteoglikanów
– Sferyczne chondrocyty
– Umożliwia przenoszenie sił

ścierających powierzchnię stawową
oraz sił kompresujących
przenoszących obciążenie

Warstwy chrząstki stawowej

Warstwy chrząstki stawowej

• Deep radial layer

– Największa
– Rozprowadza siły i pochłania

obciążenie

– Włókna kolagenowe i chondrocyty

układają się prostopadle do
powierzchni

Warstwy chrząstki stawowej

Warstwy chrząstki stawowej

• Calcified cartilage layer

– Linia graniczna (Tidemark )

• Kwasochłonna linia, granica pomiędzy

chrząstką zwapniałą i niezwapniałą

– Oddziela chrząstkę stawową od

warstwy podchrzęstnej kości

Chrząstka stawowa

Chrząstka stawowa

(Articular Cartilage)

(Articular Cartilage)

Chrząstka normalna i

Chrząstka normalna i

artrotyczna

artrotyczna

Chrząstka stawowa

Chrząstka stawowa

(Articular Cartilage)

(Articular Cartilage)

• Funkcje chrząstki stawowej

– Podstawowym zadaniem jest redukcja tarcia
– Drugim zadaniem jest pochłanianie obciążeń „Shock

absorber”

• Brak unerwienia
• Brak ukrwienia
• Brak drenażu limfatycznego
• Odżywianie przez płyn stawowy

– Hipoteza gąbki – w trakcie naprzemiennego

obciążania i odciążania chrząstka wypełnia się

płynem

• Niewielka zdolność do regeneracji

Diagnoza

Diagnoza

• Wywiad
• Badanie fizykalne
• RTG
• Diagnostyka różnicowa
• Narzędzia dodatkowe

– Ultrasonografia (usg), rezonans

(MRI,NMR)

– Diagnostyczna punkcja stawów
– Diagnostyczna artroskopia

Wywiad

Wywiad

• BÓL stawu jest podstawową skargą

– Przeważnie związany z obciążaniem

stawu

• Sztywność

– Poranna
– „Brak oliwy, Konieczność nasmarowania

i rozruszania”

• Wysięki
• Uczucie tarcia i trzeszczenia
• Ograniczenie zakresu ruchów

Które stawy chorują ??

Które stawy chorują ??

• Biodro (coxarthrosis)
• Kolano (gonarthrosis)
• Stawy międzykręgowe (Facet joints,

spondyloarthrosis)

• Staw skokowy
• Bark (omarthrosis)
• Małe stawy ręki i stopy

– Paluch koślawy nabyty, palec młoteczkowaty nabyty

Najpierw choroba rozwija się w stawach

Najpierw choroba rozwija się w stawach

poddawanych największym obciążeniom

poddawanych największym obciążeniom

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne

• Badanie stanu ogólnego
• Ocena całej kończyny

– Symetria
– Osie
– Szpotawość/Koślawość

• Ocena stawu

– Ból w trakcie palpacji
– Obrzęk
– Zakres ruchu
– Deformacje

Rentgen RTG

Rentgen RTG

RTG w OA
• Zwężenie przestrzeni stawowej

– W związku z chondromalacją

• Osteofity (bone spurs)
• Torbiele kostne
• Sklerotyzacja podchrzęstnej

RTG (coxarthrosis)

RTG (coxarthrosis)

RTG (coxarthrosis)

RTG (coxarthrosis)

RTG (coxarthrosis)

RTG (coxarthrosis)

RTG (coxarthrosis)

RTG (coxarthrosis)

RTG (gonarthrosis)

RTG (gonarthrosis)

RTG (gonarthrosis)

RTG (gonarthrosis)

RTG (gonarthrosis)

RTG (gonarthrosis)

RTG (omarthrosis)

RTG (omarthrosis)

RTG (spondyloarthrosis)

RTG (spondyloarthrosis)

RTG OA stawu

RTG OA stawu

śródręczno – nadgarstkowego

śródręczno – nadgarstkowego

I

I

RTG – OA stawów ręki

RTG – OA stawów ręki

OA stawów ręki

OA stawów ręki

guzki heberdena i Bourcharda

guzki heberdena i Bourcharda

RTG – OA stawów stopy

RTG – OA stawów stopy

Guzki Heberdena

Guzki Heberdena

można zaobserwować

można zaobserwować

u 50% populacji po 65

u 50% populacji po 65

r.ż

r.ż

Przyczyny

Przyczyny

• Pierwotna OA

– Wiek, używanie stawów
– Genetyczne

• Wtórna OA

– Otyłość (zwłaszcza w USA)
– Pourazowe (włączjąc mikrourazy – sport,

zwodowe)

– Zabiegi chirurgiczne a stawach (po artrotomiach)
– Zaburzenia hormonalne (akromegalia)
– Krystalopati (dna)
– Zakażenia stawów
– Choroby układowe (RZS, SLE, twardzina,

łuszczycowe zapalenie stawów)

Gonartroza pozapalna

Gonartroza pozapalna

Pozapalna koksartroza ze

Pozapalna koksartroza ze

zniszczeniem głowy kości

zniszczeniem głowy kości

udowej

udowej

Koksartroza po złamaniu

Koksartroza po złamaniu

panewki

panewki

Koksartroza po

Koksartroza po

jałowej martwicy głowy kości udowej

jałowej martwicy głowy kości udowej

OA jako zejście dny

OA jako zejście dny

moczanowej

moczanowej

Chondromalacja w obrazie MRI

Chondromalacja w obrazie MRI

obraz T1 zależny

obraz T1 zależny

Chondromalacja w obrazie MRI

Chondromalacja w obrazie MRI

obraz T2 zależny

obraz T2 zależny

Chondromalacja w obrazie MRI

Chondromalacja w obrazie MRI

obraz artrograficzny po podaniu

obraz artrograficzny po podaniu

kontrastu

kontrastu

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenia stawów

– Swoiste (TBC)
– Nieswoiste

• Jałowe martwice
• Choroby układowe
• Nowotwory

Cele leczenia

Cele leczenia

• ZMNIEJSZENIE BÓLU
• Zmniejszenie nasilenia stanu

zapalnego

• Poprawa zakresu ruchu

• Edukacja pacjenta

Leczenie

Leczenie

• Farmakoterapia
• Punkcje stawów
• Rehabilitacja
• Ortezy i aparaty korekcyjne

• Artrosopowe oczysczenie stawu

(debridement)

• Osteotomie korekcyjne
• Całkowita alloplastyka stawu (total

replacement)

• Artrodezy (usztywnienia)

Farmakoterapia

Farmakoterapia

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ,

NSAID) – aspiryna, ibuprofen, naproxen,

ketoprofen, diclofenak, nabumeton,

indometacyna,

– LEKI Z WYBORU
– Zmniejszenie bólu
– Zmniejszenie nasilenia procesu zapalnego
– Dostępne w formie doustnej, dożylnej,

domięśniowej, kremach, maściach i żelach oraz

czopkach doodbytniczych

– Powikłania żołądkowo – jelitowe
– Powinny być stosowane w osłonie inhibitorów

pompy protonowej (Omeprazol)

Farmakoterapia

Farmakoterapia

• Nowa generacja NLPZ

– Inhibitory Cox-2
– Mniej działań niepożądanych ze

strony przewodu pokarmowego

Piroxicam, Meloxicam, Nimesulid
Celecoxib

• W razie zbyt małego działania

przeciwbólowego NLPZ łączy się

z opioidem (tramadol, kodeina)

Farmakoterapia

Farmakoterapia

• Glukozamina i chondroityna

– Skuteczne tylko we wczesnych

stadiach

– Wymagają dalszych badań

• Oleje rybne (tran, kwasy omega)

– Działanie przeciwutleniające

• W leczeniu OA nie wykorzystuje się

doustnych steroidów

Punkcje

Punkcje

• Diagnostyczne
• Podanie leków

– Steroidy
– Analgetyki
– Kwas hialuronowy

(wiskosuplementacj
a)

Wstrzyknięcia

Wstrzyknięcia

• Bezpośrednie wstrzyknięcia

steroidów

– Szybkie zmniejszenie dolegliwości
– Szybka poprawa funkcji stawu

– Często powtarzane iniekcje mogą

uszkodzić kość i staw

– Ryzyko zakażenia
– Uważane za leczenie paliatywne

Wstrzyknięcia

Wstrzyknięcia

• Miejscowe podanie analgetyków

(xylcaine, marcaine)

– Szybkie zniesienie bólu
– Bardzo krótkotrwały efekt

• Wiskosuplementacja kwasu

hialuronowego

– Skuteczny jedynie w seriach
– Wymaga dalszych badań

Rehabilitacja

Rehabilitacja

• Rehabilitation

– Redukcja masy ciała

– Kinezyterapia

• Ćwiczenia w

odciążeniu

• Ćwiczenia w

odciążeniu z

dawkowanym oporem

• Ćwiczenia w wodzie

• Wyciągi pośrednie

• Terapia manualna

• Mobilizacje

– Fizykoterapia

• Ciepłolecznictwo

• Krioterapia

• Jonoforezy

• Ultradźwięki

Ortezy i aparaty korygujące

Ortezy i aparaty korygujące

• Ortezy

– Odciążające
– Korygujące

szpotawość/koślawo
ść

• Sprzęt pomocniczy

– Kule
– Balkoniki

Ortezy i aparaty korygujące

Ortezy i aparaty korygujące

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

operacyjnego

operacyjnego

• Stałe dolegliwości bólowe
• Bóle nocne
• Narastająca dysfunkcja i deformacje
• Szybko postępujące zniekształcenie

stawu

• Zaburzenia neurologiczne w

przebiegu spondyloartrozy

• Niestabilności stawów
• Nasilona chondromalacja

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

• Artroskopia
• Osteotomie
• Artrodezy
• Alloplastyki
• Przeszczepianie

komórek

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

•

Artroskopia

– Debridement & Płukanie

– Naprawa uszkodzeń struktur

wewątrzstawowych (więzadła, łąkotki, obrąbek)

– Mikrozłamania (microfractures)

• Z możliwością implantacji włókniny węglowej

– Artroskopowe przeszczepienie chondrocytów

lub komórek wielopotencjalnych na

biowchłanialnej matrycy kwasu hialuronowego

(Hyalograft)

Skuteczne jedynie we wczesnych fazach choroby

zwyrodnieniowej i w leczeniu pojedynczych

ubytków chrząstki

Artroskopowe

Artroskopowe

mikrozłamania

mikrozłamania

• Otwory w warstwie podchrzęstnej
• Rekrutacja komóek

wielopotencjalnych szpiku, które
różnicują się i wytwarzają
włóknistotkankowy regenerat w
miejcu ubytku

• Zniesienie bólu w 70% przypadków

(efekt kilku – kilkunastoletni)

Artroskopowe

Artroskopowe

mikrozłamania

mikrozłamania

Osteotomie

Osteotomie

• Technika wskazana przy deformacjach

– Dysplastyczna koksartroza
– Szpotawość/Koślawość piszczeli
– Leczenie palucha koślawego
– Leczenie palca młoteczkowatego nabytego

• Osteotomie bliższego końca kości

udowej oraz osteotomie miednicy są
techniką zarezerwowaną dla pacjentów
młodych, u których zamierzamy odwlec
moment implantacji endoprotezy

Proximal femoral osteotomy

Proximal femoral osteotomy

Stan po osteotomii I kości śródstopia,

Stan po osteotomii I kości śródstopia,

oraz korekcji II i III palca młoteczkowatego

oraz korekcji II i III palca młoteczkowatego

High tibial osteotomy

High tibial osteotomy

Artrodezy

Artrodezy

• Usztywnienia (artrodezy), znoszą

ból, ale unieruchamiają staw na
zawsze

• W razie OA biodra i kolana,

zastosowanie tej opcji leczenia
jest bradzo ograniczone

• Popularne w leczeniu OA stawu

skokowego oraz stawów
międzykręgowych

Artrodeza stawu PIP

Artrodeza stawu PIP

(międzypaliczkowego

(międzypaliczkowego

bliższego)

bliższego)

Alloplastyki

Alloplastyki

•

Całkowita alloplastyka stawu biodorowego

Całkowita alloplastyka stawu biodorowego

(Total hip replacement, THR)

(Total hip replacement, THR)

– Cementowa

• Kość osteoporotyczna

• >70 r.ż

– Bezcementowa

• „Press Fit”

• Wkręcane

Pokryte hydroksyapatytem celem lepszej integracji z kością

– Hybrydowe

Zwykle panewka bezcementowa,

a trzpień cemetowany

Alloplastyki

Alloplastyki

•

Całkowita alloplastyka stawu

Całkowita alloplastyka stawu

kolanowego (Total knee

kolanowego (Total knee

replacement TKR)

replacement TKR)

•

Alloplastyka stawu barkowego

Alloplastyka stawu barkowego

•

Alloplastyka małych stawów ręki

Alloplastyka małych stawów ręki

– Leczenie dyskusyjne
– Często nie przynosi oczekiwanego

efektu

Całkowita alloplastyka biodra

Całkowita alloplastyka biodra

Total hip replacement THR

Total hip replacement THR

RTG po THR

RTG po THR

Zwichnięcie endoprotezy

Zwichnięcie endoprotezy

biodra

biodra

Złamanie panewki po THR

Złamanie panewki po THR

Złamania okołoprotezowe

Złamania okołoprotezowe

k. udowej

k. udowej

Leczenie złamania okołoprotezowego –

Leczenie złamania okołoprotezowego –

płytka oraz gwóźdź śródszpikowy

płytka oraz gwóźdź śródszpikowy

odkolanowy

odkolanowy

Endoproteza rewizyjna

Endoproteza rewizyjna

Alloplastyka stawu

Alloplastyka stawu

kolanowego

kolanowego

Total Knee Replacement

Total Knee Replacement

TKR

TKR

RTG po TKR

RTG po TKR

Endoproteza stawu m-p

Endoproteza stawu m-p

Endoproteza stawu MCP III i

Endoproteza stawu MCP III i

IV

IV

Artrodeza stawu MP kciuka

Artrodeza stawu MP kciuka

Techniki komórkowe

Techniki komórkowe

• Rekrutacja komórek

wielopotencjalnych z warstwy
podchrzęstnej

– Nawiercanie podchrzęstnej
– Mikrozłamania
– Artroplastyka abrazyjna

Techniki komórkowe

Techniki komórkowe

• Przeszczepianie

komórek pod łatę
okostnową lub
membranę
kolagenową

– Szpiku kostnego
– Chondrocytów

(ACI, ACT)

Techniki komórkowe

Techniki komórkowe

• Biomateriały

– Matryce
– Scaffold

• Możliwość osadzenia na biomateriale:

chondrocytów, czynników wzrostu,
komórek wielopotencjalnych

Techniki nowoczesne

Techniki nowoczesne

• Stymulacja

poprzez
implantację
włókien
węglowych

Przeszczepianie autologicznych

Przeszczepianie autologicznych

chondrocytów

chondrocytów

Autologous chondrocyte transplantation

Autologous chondrocyte transplantation

(ACI, ACT)

(ACI, ACT)

Pacjent z naszytą łatą z membrany

Pacjent z naszytą łatą z membrany

kolagenowej pod którą podano

kolagenowej pod którą podano

chondrocyty

chondrocyty

Thanx

Thanx