5 wykładów
Wtorek 15:20-16:50
13.02.2007
27.02.2007
13.03.200
20.03.2007
27.03.2007
ul. Żeligowskiego 7/9
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
pojedyncza
najważniejsza
możliwa do zapobiegania
przyczyna przedwczesnej śmierci w krajach rozwiniętych
Najczęstsze wskazanie do przepisania leków
Chorobowość nadciśnienia tętniczego
(140/90 lub pobieranie leków obniżających ciśnienie tętnicze)
wynosi 40,8% dla mężczyzn i 32,9% dla kobiet
1/3 osób w średnim wieku i 2/3 w starszym wieku
Nadciśnienie tętnicze występuje w związku z innymi
czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
Często nie rozpoznana i nie leczona
½ osób z nadciśnieniem nie ma go rozpoznanego
½ z rozpoznanym nadciśnieniem nie jest leczona
½ osób leczonych z powodu nadciśnienia nie jest
adekwatnie leczona
Idiopatyczne nadciśnienie tętnicze
choroba heterogenna o podłożu środowiskowym i genetycznym
Wtórne nadciśnienie tętnicze
przyczyną są inne znane choroby 5-10% przypadków
Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta wraz z wiekiem
do 8 dekady życia
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta do 50 roku życia
a następnie nie wzrasta i może ulec nawet obniżeniu
Rozkurczowe ciśnienie tętnicze jest najlepszym
wskaźnikiem chorób sercowo-naczyniowych przed 50
rokiem życia
Po 50 roku życia lepszym wskaźnikiem jest ciśnienie skurcowe
Zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mmHg
lub zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego
o 10 mmHg zmniejsza ryzyko śmierci z powodu udaru mózgu
I choroby niedokrwiennej serca o 50%.
Korzystne jest obniżenie ciśnienia do 115/75 mmHg
Poniżej tej wartości może to być już niekorzystne
Zmiana stylu życia obniża ciśnienie tętnicze
spadek masy ciała
umiarkowany wysiłek fizyczny
zmniejszenie spożywania soli w diecie
Leczenie farmakologiczne nie tylko obniża ciśnienie tętnicze
lecz również zmniejsza ilość powikłań
Najistotniejszą sprawą jest edukacja chorych:
- podwyższone ciśnienie tętnicze jest bezobjawowe
- korzyści wynikające z leczenia mogą być natychmiast
odczuwalne przez chorego
Uszkodzenie narządów przez nadciśnienie tętnicze
Serce:
przerost lewej komory serca
choroba niedokrwienna serca
przewlekła niewydolność krążenia
Mózg:
udar, demencja naczyniowa
Nerki:
rzewlekła niewydolność nerek
Naczynia krwionośne: tętniaki, zmiany miażdżycowe
Oczy:
retinopatia
Pomiar ciśnienia tętniczego
Nie należy pić kawy i palić przed pomiarem
Usiąść w spokojnym pomieszczeniu przez kilka minut
Mierzyć w pozycji siedzącej z ramieniem na wysokości serca
Opaska 12 cm standardowa
Ciśnienie skurczowe
I faza (Korotkoff) wystąpienie
Ciśnienie rozkurczowe V faza (Korotkoff) zanik
Zmierzyć na obydwu rękach – jeżeli są różnice należy mierzyć
ciśnienie na ręce gdzie wartości są wyższe
Pomiar ciśnienia tętniczego w domu
Pacjent włączony jest w proces leczenia
Lepsza compliance
Pozwala na kilka pomiarów w ciągu dnia
Zmniejsza efekt baiałego fartucha
Ciśnienie tętnicze występujące w domu określa ryzyko
związane z nadciśnieniem tętniczym
(u lekarza ciśnienie jest wyż średnio o 12/7 mmHg)
Wiele pomiarów nie przeprowadzona w warunkach
standardowych
Wywiad z chorym na nadciśnienie tętnicze
Czas trwania nadcisnienia
Wcześniejsza pomiary, leczenie, kontrola
Wywiad w kierunku powikłań nadciśnienie tętniczego
udar, zawał, choroby naczyń obwodowych,
uszkodzenia siatkówki, funkcja nerek, białkomocz
zaburzenia funkcji seksualnych
Wcześniejsze leczenie i działania uboczne leków
Przeciwwskazania do niektórych leków – spazm oskrzeli
Kiedy należy rozważać wtórne nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie przed 30 rokiem życia
Nagłe wystąpienie nadciśnienia
Nadciśnienie złośliwe – postępowe uszkodzenie narządowe,
papilloedema
Nagłe pogorszenie w kontroli ciśnienia tętniczego
Ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie – 3 i więcej leków
Badania
Badanie ogólne moczu – białko
Stężenie kreatyniny
Stężenie glukozy na czczo
Profil lipidowy
EKG
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Skurczowe Rozkurczowe
mmHg
mmHg
Optymalne ciśnienie tętnicze <120
<80
Normalne ciśnienie tętnicze <130
<85
Wysokie normalne
130-139
85-89
Nadciśnienie łagodne
140-159
90-99
Nadciśnienie umiarkowane
160-179
100-109
Nadciśnienie ciężkie
180
110
Cele w leczeniu nadciśnienia tętniczego
< 140/90 mmHg
<130/80 mmHg jeżeli cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek,
lub choroba sercowo-naczyniowa
Wtórne nadciśnienie tętnicze
5-10%
1. Choroby nerek
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Wielotorbielowatość nerek
Ciśnienie naczyniowo-nerkowe – zwężenie tętnicy nerkowej
Przewlekła niewydolność nerek
Wtórne nadciśnienie tętnicze
5-10%
2. Choroby endokrynologiczne
Nadmiar minerolokortykoidów – pierwotny hiperaldosteronizm
Pheochromocytoma
Zespół Cushing’a
Nadczynność tarczycy
Akromegalia
Wtórne nadciśnienie tętnicze
5-10%
3. Leki
Hormony antykoncepcyjne
Glukokortykosteroidy
Amfetamina
Kokaina
4. Ciąża
Nadciśnienie indukowane ciążą
Wtórne nadciśnienie tętnicze
5-10%
5. Inne
koarktacja aorty
bezdech obstrukcyjny w czasie snu
wzrost ciśnienia wewnętrzczaskowego
Krążenie hiperdynamiczne – wzrost skurczowego ciśnienia
tętniczgo
Niedokrwistość
Gorączka
Odstawienie alkoholu
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Pierwotnym celem leczenia nadciśnienia tętniczego
Jest długoterminowe zmniejszenie ryzyka chorób
sercowo-naczyniowych i związanej z tym śmiertelności
Chorzy będą mieli korzyści z leczenia nawet jeżeli nie osiągną
zamierzonego ciśnienia tętniczego
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Korzyści wynikające z farmakologicznego obniżenia ciśnienia
zależą głównie od poziomu kontroli ciśnienia tętniczego
niż od klasy leków, które zostaną użyte.
Różnica w cenie leków
Tańsze
beta-blokery
diuretyki tiazydowe
Droższe
blokery kanałów wapniowych,
inhibitory konwertazy angiotensyny,
blokery receptora dla angiotensyny II
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Większość chorych będzie wymagała co najmniej 2 leków
do kontroli nadciśnienia tętniczego
Compliance poprawia się przy stosowaniu leków
przyjmowanych jeden raz na dobę
Należy wytłumaczyć pacjentowi korzyści płynące
z farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego
Poinformować o możliwych działaniach ubocznych
Leczenie nadciśnienia tętniczego
4 grupy leków
1. Diuretyki tiazydowe
2. Beta-blokery
3. Inhibitory ACE, blokery receptora dla angiotensyny II
4. Blokery kanałów wapniowych
Dobór leku – należy uwzględnić wskazania i przeciwskazania
„ostatnio nadeszły złe czasy dla beta-blokerów”
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Beta-blokery
Wskazania:
zawał serca, dławica piersiowa,
Możliwe wskazania:
niewydolność serca
Ostrożnie:
obwodowa choroba tętnic, cukrzyca
Przeciwwskazania:
astma, blok przedsionkowo-komorowy
Zaburzenia wzwodu,
Leczenie nadciśnienia tętniczego
ACE Inhibitory
Wskazania:
niewydolność krążenia
po zawale serca, choroba wieńcowa
nefropatia cukrzycowa
po udarze mózgu
Możliwe wskazania:
przewlekła niewydolność nerek,
Ostrożnie:
upośledzenie funkcji nerek
Przeciwwskazania:
ciąża, choroba nerkowo-naczyniowa
hiperkalemia
Blokery receptorów dla angiotensyny II – przy nietolerancji
ACE inhibitorów - kaszel
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Blokery kanałów wapniowych (dihydropyridynowe)
Wskazania:
osoby starsze
Możliwe wskazania: -
Ostrożnie: -
Przeciwwskazania: -
Obrzęki
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Diuretyki tiazydowe
Wskazania:
osoby starsze,
niewydolność krążenia
po udarze mózgu
Możliwe wskazania:
-
Ostrożnie:
-
Przeciwwskazania:
dna moczanowa
Hipokalemia
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Ogólne wskazania
U osób < 55 rokiem życia rozpocząć terapię inhibitorem ACE
(bloker receptora dla angiotensyny, gdy występuje
nietolerancja na ACEI)
U osób > 55 roku życia rozpocząć terapię
blokerem kanałów wapniowych lub diuretykiem
Dodaj drugi lek ACE inhibitor
do blokeru kanałów wapniowych/diuretyku lub na odwrót
Zwracać uwagę na wskazania i przeciwskazania
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Trzy leki
ACE inhibitor + bloker kanałów wapniowych + diuretyk
Czwarty lek
+ beta-bloker
+ alfa-bloker
Leczenie ostrych stanów związanych ze wzrostem
ciśnienia tętniczego
Cordafen 1 x 1 tabl. pod język
Captopril 1 x 1 tabl. doustnie
Furosemid 1 x 1 amp. dożylnie przy obrzęku płuc
Nitrogliceryna 1 x 1 tabl. pod język
Nitroprusydek sodu w wolny wlewie dożylnym
0,25-1,5 g/kg/min
Leczenie nadciśnienia tętniczego podczas ciąży
Metyldopa 1-3 x 250 mg doustnie