ZASADY POSTĘPOWANIA W

NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM

WYTYCZNE POLSKIEGO TOWARZYSTWA

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I KOLEGIUM

LEKARZY RODZINNYCH W POLSCE 2008 ROK

Dr n. med. MARIUSZ STĘPIEŃ

Klinika Nefrologii, Nadciśnienia

Tętniczego i Medycyny Rodzinnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

ROZPOWSZECHNIENIE

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W

POLSCE - NATPOL III PLUS 2002 R.

Nadciśnienie tętnicze -

29%

Wysokie prawidłowe
ciśnienie tętnicze -

30%

Ciśnienie prawidłowe -

21%

Ciśnienie optymalne -

20%

• Wykrywalność nadciśnienia

tętniczego w Polsce w 2002 r.
wynosiła

67%

• Prawidłowa kontrola nadciśnienia

tętniczego u chorych w 2002 r.
wynosiła

12,5%

PODSTAWY ROZPOZNANIA

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

1) Stwierdzenie w trakcie 2 wizyt

wartości ciśnienia skurczowego
wyższych lub równych

140

mmHg

lub wartości ciśnienia

rozkurczowego wyższych lub
równych

90 mm Hg

(średnia z

co najmniej 2 pomiarów w
trakcie jednej wizyty)

PODSTAWY ROZPOZNANIA

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

2) Średnie wartości

SBP

(z 2

pomiarów podczas 1 wizyty)

≥

180 mm Hg

i/lub

DBP 110 mm

Hg

po wykluczeniu czynników

wtórnych : lęk, ból, alkohol…

3) Wiarygodne dane z wywiadów

lub dokumentacji pacjenta

POMIARY DOMOWE CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

•

Zmniejszają ryzyko wystąpienia reakcji

„białego fartucha”

•

Duża zgodność z wynikami ABPM

•

Lepsza korelacja z ryzykiem sercowo-

naczyniowym niż pomiarów

„gabinetowych”

•

Szczególnie zalecane codziennie w

tygodniu poprzedzającym wizytę

lekarską

•

Warunek: opanowanie przez pacjenta

prawidłowej techniki badania i

stosowanie atestowanego aparatu

POMIARY DOMOWE CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

Nieprawidłowe ciśnienie

tętnicze, gdy średnia wartość z
kilku pomiarów przekracza lub
jest równa

135/85 mm Hg

WSKAZANIA DO AUTOMATYCZNEJ

CAŁODOBOWEJ REJESTRACJI CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

• Znaczne wahania BP w pomiarach gabinetowych

(>20 mmHg) lub różnice pomiędzy pomiarami

domowymi a gabinetowymi

• HA oporne na leczenie (brak normalizacji BP

przy stosowaniu minimum 3 leków w pełnych

dawkach, w tym diuretyku)

• Ocena objawów sugerujących hipotonię lub

dysfunkcję układu autonomicznego (zawroty

głowy, upadki, zasłabnięcia, utraty

przytomności)

• HA u kobiet w ciąży
• Cukrzyca, zwłaszcza typu 1 oraz wikłająca ciążę

AUTOMATYCZNA CAŁODOBOWA

REJESTRACJA CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO ABPM

Za prawidłowe ciśnienie

tętnicze oznaczone za pomocą
ABPM należy uznać:

• wartości średnie poniżej

135/85

mm Hg

w ciągu dnia

• poniżej

120/70 mm Hg

w nocy

• oraz poniżej

130/80 mm Hg

w

ciągu doby

KLASYFIKACJA CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO U DOROSŁYCH wg

ESH/ESC 2003 akt.2008)

RR

skurczowe

(mmHg)

RR

rozkurczowe

(mmHg)

Kategoria

ciśnienia

< 120

< 80

optymalne

120-129

80-84

prawidłowe

130-139

85-89

wysokie

prawidłowe

140-159

90-99

NT I st.

(łagodne)

160-179

100-109

NT II st.

(umiark.)

180 i >

110 i >

NT III st.

(ciężkie)

140 i >

< 90

NT izolowane

skurczowe

BADANIA DODATKOWE

ZAKRES PODSTAWOWY

• Morfologia krwi
• Jonogram (K)
• Stężenia w surowicy na czczo:

glukoza, kreatynina, kwas moczowy,
cholesterol całkowity, fr. HDL i LDL,
trójglicerydy

• Badanie ogólne moczu
• Elektrokardiogram

BADANIA DODATKOWE

ZAKRES ROZSZERZONY

•

Echokardiogram

•

Badanie dna oka

•

USG tętnic szyjnych

•

Wskaźnik kostka-ramię

•

ABPM

•

Test doustnego obciążenia glukozą

•

Mikroalbuminuria

•

Dobowe wydalanie białka z moczem

•

Klirens kreatyniny

Wtórną przyczynę nadciśnienia

sugerują:

1. Ciężkie nadciśnienie tętnicze

2. Nagły początek nadciśnienia

3. Nadciśnienie tętnicze słabo

reagujące na leczenie

CZYNNIKI RYZYKA U PACJENTÓW Z

NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Wysokość ciśnienia skurczowego i rozkurcz.
• Wiek: M > 55 r.ż., K > 65 r.ż.
• Palenie tytoniu
• Zaburzenia gospodarki lipidowej
• Glikemia na czczo 102-125 mg/dl (5,6-6,9

mmol/l) i/lub IGT

• Przedwczesne choroby sercowo-naczyniowe w

rodzinie: M < 55 r.ż., K < 65 r.ż.

• Otyłość brzuszna (obwód pasa w cm):
M > 102, K > 88 cm
• Ciśnienie tętna > 55 mm Hg po 65 r.ż.

POWIKŁANIA NARZĄDOWE U

PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM

TĘTNICZYM

• Przerost lewej komory serca w EKG

(wskaźnik Sokolov-Lyon>38 mm,
Cornell>2440mm x ms) lub w usg
(LVMI: M ≥ 125 g/m

2

, K ≥ 110 g/m

2

)

• Wskaźnik masy lewej komory serca -

LVMI (M ≥ 125 g/m

2

, K ≥ 110 g/m

2

)

• Miażdżyca tętnicy szyjnej (USG - IMT

> 0,9 mm lub blaszka miażdżycowa)

• Wskaźnik kostka/ramię < 0,9

POWIKŁANIA NARZĄDOWE U

PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM

TĘTNICZYM c.d.

• Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy:

M 1,3-1,5 mg/dl (115-133 μg/dl); K
1,2-1,4 mg/dl (107-124 μg/dl)

• Mikroalbuminuria 30-300 mg/dl/24 h

lub

stosunek albumina/kreatynina (mg/g):

M ≥ 22 mg/g; K ≥ 31 mg/g

• Niski klirens kreatyniny < 60 ml/min

CHOROBY WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE U

PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM

TĘTNICZYM

•

Cukrzyca lub zespół metaboliczny

•

Choroba naczyniowa mózgu (TIA, udar)

•

Choroba serca (CHD, MI, PCI, CABG, CF)

•

Choroba nerek (białkomocz >300 mg/24

h, nefropatia cukrzycowa, niewydolność

nerek: kreat. (sur.) M >133μmol/l (1,5

mg/dl) , K > 124 μmol/l (1,4 mg/dl)

•

Choroba naczyń obwodowych

•

Zaawansowana retinopatia

CELE LECZENIA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

• Zmniejszenie całkowitego ryzyka powikłań

sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie BP

do < 140/90 mm Hg (jeśli stan chorego na to

pozwala) oraz kontrola modyfikowalnych

czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

• U pacjentów z cukrzycą, niewydolnością

nerek lub wysokim globalnym ryzykiem

sercowo-naczyniowym BP < 130/80 mmHg,

• W przypadku białkomoczu (>1 g/dobę)

BP <125/75 mm Hg

STRATYFIKACJA GLOBALNEGO RYZYKA

SERCOWO-NACZYNIOWEGO DLA OCENY

ROKOWANIA

Grupy

Czynn.

ryzyka

RR

prawi

dłowe

RR

wysokie

prawidł

NT I

0

NT II

0

NT III

0

Bez cz.

ryzyka

Przec.

Przec.

niskie

umiark wysokie

1-2

niskie

niskie

umiark umiark b.wyso

kie

≥3 lub

z.

metab.

lub DM

lub

subkl

uszk.na

rz

umiark wysokie

wysoki

e

wysokie b.wyso

kie

Chor.

współ.

b.wyso

kie

b.wysok

ie

b.wyso

kie

b.wyso

kie

b.wyso

kie

POSTĘPOWANIE W

ZALEŻNOŚCI OD KATEGORII

CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Kategoria
ciśnienia

Wysokie
prawidło
we

NT I
stopnia

NT II
stopnia

NT III
stopni
a

Brak
czynnikó
w ryzyka

Bez
interwen
cji

Styl życia
3 m, gdy
BP
>140/90
leki

Styl życia
1 m, gdy
BP
>140/90
leki

Styl
życia +
leki

1-2
czynniki
ryzyka

Styl życia Styl życia

3 m, gdy
BP
>140/90
leki

Styl życia
1 m, gdy
BP
>140/90
leki

Styl
życia +
leki

≥3 czynn.

ryzyka/z.

metab/su

bkl. szk.

narz.

Styl życia

3m., gdy

BP

>130/85

leki

Styl życia

1 m,

BP>140/9

0 leki

Styl życia
+ leki

Styl
życia +
leki

Jawna ch.
serc.-
nacz/
ch.nerek/
DM

Styl życia
+ leki

Styl życia
+ leki

Styl życia
+ leki

Styl
życia +
leki

NIEFARMAKOLOGICZNE LECZENIE

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Rodzaj

modyfikacji

Zalecenie

Efekt

hipotensyjny

Redukcja masy

ciała

BMI 18,5-24,9

kg/m

2

5-20 mm/ 10

kg redukcji

mc

Dieta DASH

Owoce, warzywa,

niskotłuszczowa

8-14 mmHg

Obniżenie sodu

diecie

< 5 g/dobę

2-8 mmHg

Aktywność

fizyczna

Min. 30-45 min.

wysiłku fiz.

dziennie

4-9 mmHg

↓Spożycia

alkoholu +

unikanie

palenia

papierosów

20-30 (M)-10-

20(K) g/dobę

2-4 mmHg

MONOTERAPIA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

•

Diuretyki

•

Beta-adrenolityki

•

Antagoniści wapnia

•

Inhibitory konwertazy angiorensyny

•

Anatagoniści receptora angiotensyny II

DIURETYKI – SZCZEGÓLNE

WSKAZANIA W TERAPII

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• Izolowane nadciśnienie tętnicze

skurczowe

• Osoby w wieku podeszłym
• Niewydolność serca
• Wysokie ryzyko choroby wieńcowej
• Przebyty udar mózgu (w

skojarzeniu z ACEI)

• Osoby rasy czarnej

MIEJSCE DIURETYKÓW W LECZENIU

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Diuretyk może być pierwszym

lekiem w leczeniu nadciśnienia
tętniczego, powinien być być
drugim, a musi być trzecim

Z. Gaciong Nowa Klinika 2003,

10:913-916

SZCZEGÓLNE WSKAZANIA DO

BETA-BLOKERÓW U PACJENTÓW Z

NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Przebyty zawał mięśnia serca (BB bez

ISA)

• Wysokie ryzyko choroby wieńcowej
• Nadciśnienie wysokoreninowe
• Krążenie hiperkinetyczne
• Zaburzenia rytmu serca
• Przerost mięśnia lewej komory
• Niewydolność mięśnia serca
• Jaskra

INHIBITORY KONWERTAZY

ANGIOTENSYNY – SZCZEGÓLNE

WSKAZANIA U CHORYCH Z

NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Niewydolność serca, nerek
• Cukrzyca
• Nefropatia cukrzycowa (zwł. DM t. 1)
• Przerost lewej komory serca
• Przebyty zawał mięśnia serca, udar

mózgu

• Miąższowe choroby nerek
• Choroba niedokrwienna serca
• Zaburzenia lipidowe

SARTANY – SZCZEGÓLNE

WSKAZANIA

• Nefropatia cukrzycowa
• Niewydolność serca
• Przerost lewej komory serca
• Kaszel po inhibitorach konwertazy

angiotensyny

• Nefropatie niecukrzycowe z

proteinurią

ANTAGONIŚCI WAPNIA –

SZCZEGÓLNE WSKAZANIA

• Nadciśnienie niskoreninowe
• Izolowane nadciśnienie tętnicze

skurczowe, zwł. w starszym wieku

• Cukrzyca
• Dyslipidemie
• Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn

dolnych

• Astma i POChP, nadciśnienie płucne
• Choroby naczynioskurczowe (Ch.

Raynauda, dławica Prnzmetala)

PRZYDATNOŚĆ POSZCZEGÓLNYCH GRUP

LEKÓW HIPOTENSYJNYCH W PRZYPADKU

WSPÓŁISTNIENIA

INNYCH CHORÓB

Choroba
dodatko
wa

Diuret
yk

Beta
-
blok
er

ACE
I

Ca
A

AII
A

Inne

CHD

+

+

+

+

Przebyty
zawał
serca

+

+

Antag
.
Aldos
t.

Niewyd.
serca

+

+

+

+

Antag
.
Aldos
t

Niewyd.
nerek

+

+

Cukrzyca +

+

+

+

+

Przebyty
udar
mózgu

+

+

ZALECANE SKOJARZENIA LEKÓW

HIPOTENSYJNYCH

• ACEI i antagonista wapnia
• ACEI i diuretyk tiazydowy
• Sartan i diuretyk tiazydowy
• Anatagonista wapnia i sartan
• Antagonista wapnia i diuretyk

tiazydowy

• Beta-adrenolityk i antagonista

wapnia (pochodna dihydropirydyny)

SCHEMAT WYBORU POŁĄCZEŃ LEKOWYCH

PRZY LECZENIU SKOJARZONYM

Diuretyki

tiazydowe/

/tiazydopodobne

Inhibitory ACE

Antagoniści

receptora AT

Antagoniści

wapnia*

β-adrenolityki

α

1

-adrenolityki

Udowodniony wpływ na
rokowanie sercowo-
naczyniowe

Preferowane
połączenia
Możliwe
połączenia

*

W skojarzeniu z β-

adrenolitykami tylko
pochodne dihydropirydynowe

ALGORYTM LECZENIA HIPOTENSYJNEGO U CHORYCH

Z MOŻLIWOŚCIĄ CZASOWEGO ODROCZENIA FARMAKOTERAPII

Potwierdzone rozpoznanie nadciśnienia lub BP wysokie prawidłowe

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Wdrożenie

postępowania niefarmakologicznego: 1 lub 3

miesiące

BP 130-139 i/lub 85-89

mmHg

+≥ 3 czynniki

ryzyka/zespół

metaboliczny/subklinic

zne

uszkodzenia

narządowe

Monoterapia (mała
dawka)

Dwa leki w małych
dawkach

BP 140-159

i/lub

90-99 mmHg

+ 0-2 czynniki

ryzyka

Sprawdź:
1.Czy w schemacie leczenia jest
diuretyk?
2.Poprawność pomiaru ciśnienia.
3.Stosowanie się chorego do
zaleceń.

BP 140-159 i/lub 90-99

mmHg

+≥ 3 czynniki

ryzyka/zespół

metaboliczny/subklinic

zne

uszkodzenia

narządowe

BP 140-159

i/lub

90-99 mmHg

+ 0-2 czynniki

ryzyka

Dwa leki w pełnych
dawkach

Trzeci lek (mała dawka)

Trzeci lek (do pełnej
dawki)

Nadciśnienie
trudne do
leczenia/oporn
e

Monoterapia (w pełnej
dawce)

BP > docelowego
po 1 miesiącu

BP > docelowego

BP > docelowego

BP > docelowego

BP > docelowego
po 3 miesiącach

BP > docelowego

BP > docelowego

ALGORYTM LECZENIA HIPOTENSYJNEGO U CHORYCH

Z KONIECZNOŚCIĄ NATYCHMIASTOWEJ FARMAKOTERAPII

Potwierdzone rozpoznanie nadciśnienia lub BP wysokie prawidłowe

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Wdrożenie

postępowania niefarmakologicznego + natychmiastowa

farmakoterapia

BP 130-159 i/lub 85-99

mmHg

+ jawna choroba

układu

sercowo naczyniowego/

/cukrzyca/choroba

nerek

Monoterapia (mała
dawka)

Dwa leki w małych
dawkach

Sprawdź:
1.Czy w schemacie leczenia jest
diuretyk?
2.Poprawność pomiaru ciśnienia.
3.Stosowanie się chorego do
zaleceń.

BP 160-179 i/lub 100-

109 mmHg

+≥ 3 czynniki

ryzyka/zespół

metaboliczny/subkliniczn

e

uszkodzenia narządowe

BP ≥ 180 i/lub

110 mmHg

Dwa leki w pełnych dawkach

Trzeci lek (mała dawka)

Trzeci lek (do pełnej
dawki)

Nadciśnienie
trudne do
leczenia/oporn
e

Monoterapia (w pełnej
dawce)

BP > docelowego

BP > docelowego

BP > docelowego

BP > docelowego

BP > docelowego

BP > docelowego