NADCIŚNIENIE
TĘTNICZE

Wysokość ciśnienia tętniczego

zależy od:

• Pojemności minutowej serca
• Oporu dla przepływu krwi w układzie

naczyniowym

• Układ renina- angiotensyna-aldosteron
• Układ współczulny
• Czynniki presyjne i hipotensyjne wytwarzane przez komórki śródbłonka

naczyń (np. endotelina -1, tlenek azotu)

• Peptydy natriuretyczne
• Inne –czynniki genetyczne i środowiskowe

W rozwoju nadciśnienia tętniczego duże znaczenie odgrywa:

Przyczyny nadciśnienia tętniczego

• Dzieci

• 90%- nadciśnienie tętnicze

wtórne ( głównie pochodzenia
nerkowego)

• 10% nadciśnienie tętnicze

pierwotne

• Dorośli

• 90% nadciśnienie tętnicze

pierwotne

• 10% nadciśnienie tętnicze

wtórne

Powikłania narządowe

nadciśnienia tętniczego:

Serce

Przerost lewej komory serca

Choroba niedokrwienna serca
Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia czynności rozkurczowej lub/i skurczowej
Niewydolność serca

Ośrodkowy układ nerwowy

Encefalopatia nadciśnieniowa

TIA
Udar krwotoczny
Udar niedokrwienny
Zespół poudarowy

Powikłania narządowe

nadciśnienia tętniczego:

Naczynia

Angiopatia nadciśnieniowa
Miażdżyca(?)

Nerki

Hiperurykemia
Łagodne stwardnienie naczyniowe nerek
Złośliwe stwardnienie naczyniowe nerek
Nefropatia nadciśnieniowa ( przyczyna czy skutek?)

Nadciśnienie wtórne-

przyczyny

:

Pochodzenia sercowo- naczyniowego:

• Miażdżyca
• Zwężenie cieśni aorty
• Przetoki tętniczo-żylne
• Niedomykalność zastawki aorty
• Krążenie hiperkinetyczne

Pochodzenia neurogennego:

• Zapalenie, guz, krwiak mózgu
• Stany zapalne rdzenia i nerwów obwodowych

Inne:

• Nadciśnienie tętnicze u ciężarnych
• Polekowe (

glikokortykosteroidy, cylkosporyna, doustne środki antykoncepcyjne)

•

Porfiria

•

Zatrucia egzogenne (ołów, tal)

Nadciśnienie wtórne-

przyczyny

:

Pochodzenia hormonalnego

• Choroby nadnerczy
Guz chromochłonny
Zespół Cushinga
Hiperaldosteronizm
• Choroby tarczycy
Nadczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy
• Nadczynność przytarczyc
• Akromegalia
• Guz wydzielający reninę
• Zespół Liddle‘a

Markery wczesnego uszkodzenia narządowego

przez nadciśnienie tętnicze:

• Dysfunkcja śródbłonka

(zaburzenia równowagi między

wydzielaniem tlenku azotu a endoteliną-1);

• Pogrubienie błony środkowej/wewnętrznej

tętnicy szyjnej

(IMT-intima- media thickness):

ultrasonograficzna metoda łącznej oceny tzw. kompleksu

błony wewnętrznej i środkowej;

• Mikroalbuminuria

: wydalanie albumin w zakresie 30-300

mg/dobę w przynajmniej w dwóch z trzech kolejnych

pomiarów lub 20-200 µg/min. w zbiórce moczu z zakresu

nocy;

• Wzrost oporu krążenia wewnątrznerkowego

:

ocena metodą doppler duplex, znaczenie określenia współczynnika

oporowości (RI- resistance index);

KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO

Skurczowe

(mmHg)

Rozkurczowe

(mmHg)

PTNT/ESH/ESC

<120

<80

Optymalne

120-129

80-84

Prawidłowe

130-139

85-89

Wysokie

prawidłowe

140-159

90-99

Stopień I NT

( łagodne)

160-179

100-109

Stopień II NT

( umiarkowane)

180

110

Stopień III NT

(ciężkie)

≥140

<90

Izolowane

skurczowe NT

PTNT- Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego
ESH- Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego
ESC- Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego
(mmHg):

Nefropatia
nadciśnieniowa z

prawidłową funkcją
nerek

<140/90

Nefropatia
nadciśnieniowa w
fazie niewydolności
nerek

+ białkomocz<1g/d

<130/80

Nefropatia
nadciśnieniowa w

fazie niewydolności
nerek

+ białkomocz >1g/d

<125/75

Standaryzacja pomiarów RR

• W gabinecie lekarskim

: 3

pomiary, po okresie wypoczynku, w

ciepłym pomieszczeniu, co najmniej

30 minut po posiłku lub od

wypalenia papierosa;

• W pozycji siedzącej, z oparciem,

ramię odwiedzione, całkowicie

odkryte, dobrze podparte, na

wysokości serca

• Część pneumatyczna mankietu nie

krótsza niż 80%obwodu ramienia;

• Szerokość mankietu równa 2/3

długości ramienia;

• Środek mankietu na środku

ramienia;

Czynniki wpływające na rokowanie w HA I:

Czynniki ryzyka choroby sercowo-naczyniowej

• Wysokość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego
• Wiek (M>55 lat; K>65 lat)
• Palenie tytoniu
• Dyslipidemie
• Choroba sercowo-naczyniowa w rodzinie (M<55 lat; K<65 lat)
• Otyłość brzuszna (obwód brzucha M≥102 cm., K≥88 cm.)

• Stężenie glukozy w osoczu na czczo 5,6-6,9 mmol/l (102-125

mg/dl)

• Nieprawidłowa tolerancja glukozy
• Wysokość ciśnienia tętna (w wieku podeszłym)

Czynniki wpływające na rokowanie w

HA II:

Subkliniczne uszkodzenia narządowe:

• Przerost lewej komory serca (w zapisie EKG i w badaniu

ultrasonograficznym)

• Cechy ultrasonograficzne pogrubienia ściany tętnicy szyjnej

(IMT>0,9mm) lub blaszka miażdżycowa

• Wskaźnik kostkowo-ramienny <0,9

• Niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy M:1,3-1,5 mg/dl, K:1,2-

1,4 mg/dl

• Małe oszacowane przesączanie kłębuszkowe (<60 ml/min/1,73m2)

• Mikroalbuminuria; stosunek albumina/kreatynina M≥22 mg/g, K≥31 mg/g

Cukrzyca

• Glukoza w osoczu na czczo ≥7,0mmol/l (126mg/dl)

w pomiarach powtarzanych

• Glukoza w osoczu po obciążeniu >11,0 mmol/l (198mg/dl)

Czynniki wpływające na rokowanie w

HA III:

Rozpoznana choroba sercowo-naczyniowa lub nerek:

• Choroba naczyniowa mózgu: udar niedokrwienny, krwotok

mózgowy, przemijający napad niedokrwienia mózgu;

• Choroba serca: zawał serca, dławica piersiowa, rewaskularyzacja

wieńcowa, zastoinowa niewydolność serca;

• Choroba nerek: nefropatia cukrzycowa, upośledzenie czynności

nerek ( kreatynina w surowicy M>1.5 mg/dl, K>1.4
mg/dl.), białkomocz (>300 mg/24 h);

• Choroba tętnic obwodowych;
• Zawansowana retinopatia: wybroczyny lub wysięki, obrzęk tarczy

nerwu wzrokowego

Zespół metaboliczny:

Obecność 3 spośród 5 czynników

ryzyka:

• Otyłość brzuszna M>102 cm; K>88 cm
• Nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo
• RR ≥130/85 mmHg
• Stężenie HDL-C M<1,0 mmol/l (40 mg/dl);

K<1,2 mmol/l (46 mg/dl)

• Stężenie TG> 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

Badania podstawowe u chorych z

nadciśnieniem tętniczym:

• Badanie ogólne moczu

(uzupełnione badaniem w

kierunku mikroalbuminurii-testy paskowe)

• Morfologia (hematokryt, hemoglobina)
• Stężenie potasu w surowicy
• Stężenie glukozy w osoczu na czczo
• Stężenie kreatyniny i kwasu moczowego w

surowicy

• Lipidogram (cholesterol całkowity, frakcja HDL,

frakcja LDL, triglicerydy)

• Oszacowanie klirensu kreatyniny

• Elektrokardiogram

Badania dodatkowe u chorych z nadciśnieniem

tętniczym

• Konsultacja okulistyczna, badanie dna oka
• Badanie echokardiograficzne do oceny funkcji

skurczowej i rozkurczowej mięśnia sercowego

• Ultrasonografia tętnic szyjnych

• USG nerek z oceną przepływu w tętnicach nerkowych
• Białkomocz ilościowo

(jeżeli wynik testu paskowego (+))

• Wskaźnik kostkowo-ramienny

• Test doustnego obciążenia glukozą

(jeżeli glukoza na

czczo>5,6mmol/l; 100mg/dl)

• Domowe i 24-godzinne automatyczne monitorowanie

ciśnienia tętniczego

Chorzy obciążeni dużym lub bardzo dużym

ryzykiem:

•

SBP≥180 mmHg i/lub DBP≥110 mmHg

•

SPB >160 mmHg przy DBP<70 mmHg

•

Cukrzyca

•

Zespół metaboliczny

•

Obecność ≥3 czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

•

Obecność ≥1 z uszkodzeń narządowych:

przerost lewej komory serca (EKG lub badanie

echokardiograficzne); zgrubienie ściany t. szyjnej lub obecność
blaszki miażdżycowej; zwiększona sztywność tętnic; umiarkowane
zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi; zmniejszone
oszacowane przesączanie kłębuszkowe; mikroalbuminuria lub
białkomocz; rozpoznana choroba sercowo- naczyniowa lub nerek

Zmiany stylu życia wpływające na obniżenie ciśnienia

tętniczego oraz ryzyka sercowo- naczyniowego:

• Zmniejszenie masy ciała

• Ograniczenie spożycia soli

• Zmniejszenie spożycia alkoholu

• Zwiększenie aktywności fizycznej

• Zwiększenie ilości spożywanych warzyw i owoców

(Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)

• Zmniejszenie spożywania tłuszczów, w

szczególności tłuszczów nasyconych

• Zaprzestania palenia tytoniu

• Zastąpienie w diecie tłuszczów nasyconych

tłuszczami jednonienasyconymi

• Zwiększenie spożycia ryb

Zmiana

Zalecenie

Przybliżone

obniżenie ciśnienia

skurczowego

Zmniejszenie masy

ciała

Prawidłowa masa ciała:

BMI <18,5-24,9 kg/m2>

5-20

mmHg/10 kg

redukcji masy ciała

Stosowanie diety

DASH

Dużo owoców, warzyw i

produktów mlecznych

ze zmniejszoną

zawartością tłuszczów

nasyconych i tłuszczu

ogółem

8-14

mmHg

Zmniejszenie

spożycia sodu

zmniejszyć spożycie

sodu do ilości

nieprzekraczającej 100

mmol dziennie (2,4g

sodu lub 6 g chorku

sodu)

2-8

mmHg

Zwiększenie

aktywności fizycznej

Regularne ćwiczenia

aerobowe (przynajmniej

30 min dziennie)

4-9

mmHg

Ograniczenie

spożycia alkoholu

Ograniczyć spożycie do

<2 standardowych porcji

alkoholu (28 g lub 30 ml

etanolu)dziennie u

mężczyzn i jednej porcji

dziennie u kobiet i osób

o małej masie ciała

2-4

mm Hg

Wskazania do 24-godzinnej rejestracji

ciśnienia tętniczego:

• Podejrzenie

„nadciśnienia białego fartucha”

• Ocena nadciśnienia tętniczego w nocy
• Podejrzenie tzw.

„utajonego nadciśnienia”

• Ocena spadku ciśnienia tętniczego w nocy
• Ocena nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie
• Ocena nadciśnienia tętniczego w ciąży
• Ocena skutków leczenia
• Ocena hipotonii ortostatycznej
• Chorzy z cukrzycą t.1
• Chorzy w podeszłym wieku
• Chorzy z bardzo dużą zmiennością nadciśnienia tętniczego

Prawidłowy zapis rejestracji

ABPM

ABPM- non deeper

ABPM –extreme deeper

ABPM –izolowane skurczowe

HA

ABPM –HA „białego

fartucha”

PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW W LECZENIU

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO:

• DIURETYKI

• INHIBITORY KONWERTAZY

ANGIOTENSYNY (IKA, ACEi)

• BLOKERY RECEPTORA AT1

DLA ANGIOTENSYNY

(sartany)

• BLOKERY RECEPTORA β-

ADRENERGICZNEGO

• BLOKERY KANAŁÓW

WAPNIOWYCH

diuretyki
tiazydowe

inhibitory ACE

antagoniści
receptora
angiotensynowego

β-blokery

antagoniści
wapnia

a-blokery

Przełom nadciśnieniowy:

Stan, w którym nadciśnienie powoduje

uszkodzenie

ważnych dla życia narządów

z następującymi

objawami:

• encefalopatia nadciśnieniowa
• krwotok wewnątrzczaszkowy
• rozwarstwienie ściany aorty
• zawał mięśnia sercowego
• obrzęk płuc

W przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje

wzrost ciśnienia

powyżej 220/130 mmHg.

Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne-

przyczyny

:

Obustronne

• Kłębuszkowe zapalenie nerek (ostre lub przewlekłe)
• Nefropatia cukrzycowa
• Przewlekła niewydolność nerek
• Ostra niewydolność nerek
• Zespół hemolityczno- mocznicowy
• Tubulopatie ( z. Liddle‘a)

Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne-

przyczyny:

Obustronne lub jednostronne:

• Zmiany struktury nerek ( torbielowatość nerek, dysplazja,

hipoplazja, zwężenie podmiedniczkowe)

• Nefropatia odpływowa, zaporowa

• Zmiany w tętnicach nerkowych ( zwężenie tętnicy nerkowej,

dysplazja włóknisto mięśniowa, nerwiakowłókniakowatość,

choroba Takayasu, zakrzepica, zatory)

• Nefropatia polekowa , popromienna

Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne-

przyczyny:

Guzy

• Guz Wilmsa

• Reninoma

Urazy

• Krwiaki

• Tętniaki

• Przetoka tętniczo-żylna

• Blizny pooperacyjne

Niewydolność nerek w NT jako następstwo

• Niedokrwienia kłębuszków

nerkowych

(tradycyjny

pogląd) w wyniku uszkodzenia

naczyń przedkłębuszkowych

→zmniejszenie ich światła→

zmniejszenie przepływu

• Bezpośredniego przeniesienia

podwyższonego RR do

kłębuszków→ powodujące

kłębuszkową

hiperperfuzję

→

doprowadzające do

uszkodzenia struktury

kłębuszków→ doprowadzające

do utraty funkcji nerek

Nadciśnienie

naczyniowonerkowe (NNN)

• Następstwo

istotnego

hemodynamicznie

zwężenia ( przekraczającego 50% średnicy
naczynia i zwężającego jego światło o 70-
75%) tętnic zaopatrujących obie nerki lub
jedną nerkę albo jej cześć, co powoduje
niedokrwienie miąższu nerki

• Nieleczone prowadzi do utraty czynności

niedokrwionej nerki

Nadciśnienie

naczyniowonerkowe

Przyczyny:

• Wewnątrznaczyniowe

• Zewnątrznaczyniowe

Przyczyny

wewnątrznaczyniowe NNN:

• Zwężenia miażdżycowe ( najczęściej u dorosłych)
• Dysplazja włóknisto-mięśniowa (50-70% u dzieci)
błona wewnętrzna
błona środkowa (objaw sznura paciorków)
błona zewnętrzna i przydanka
• Choroby uwarunkowane genetycznie:
neurofibromatoza typ I
zespół Williamsa
zespół Marfana
• Zmiany zatorowo- zakrzepowe
po cewnikowaniu naczyń pępowinowych
po angiografii
pourazowe

Przyczyny

wewnątrznaczyniowe NNN:

• Zapalenia naczyń
guzkowe zapalenie tętnic
choroba Takayasu
choroba Kawasaki

• Segmentalne zwężenie tętnicy/ hipoplazja

• Zmiany jatrogenne i pourazowe
uszkodzenia popromienne
przetoki tętniczo-żylne po biobsji nerki
zwężenia potransplantacyjne

• Tętniaki wrodzone i nabyte

Przyczyny zewnątrznaczyniowe

NNN:

• Guzy w obrębie jamy brzusznej
• Guzy nerek (np. guz Wilmsa)
• Powiększone węzły chłonne
• Zmiany okołonerkowe (krwiaki, ropnie)
• Jatrogenne (np. szew naczyniowy)
• Zwłóknienia zaotrzewnowe
• Wrodzony pierścień włóknisty

Podejrzenie nadciśnienia naczyniowonerkowego

nasuwają:

Wywiad:
• Początek nadciśnienia przed 30 r.ż.lub po 50

r.ż.

• Krótki czas trwania nadciśnienia;
• Nadciśnienie ciężkie lub oporne na leczenie;
• Miażdżyca w naczyniach innych narządów;
• Nałóg palenia tytoniu ( w 90% chorych z NNN);
• Nieobecność nadciśnienia w rodzinie;
• Niewydolność nerek po ACEi;
• Nawracające obrzęki płuc

Podejrzenie nadciśnienia naczyniowonerkowego

nasuwają:

W badaniu przedmiotowym:
• Szmery nad jamą brzuszną ( u 50% chorych z NNN);
• Szmery nad innymi naczyniami;
• Zawansowane zmiany na dnie oczu (III lub IV*)

W badaniach dodatkowych:
• Hipokaliemia;
• Białkomocz;
• Wysoka aktywność reninowa osocza;
• Zmniejszenie wymiarów nerki w usg.;

NNN- diagnostyka

Objawy kliniczne

Badania dodatkowe
• Laboratoryjne
• Testy reninowe

Badania obrazowe
• Ultrasonografia dopplerowska
• Renoscyntygrafia izotopowa standardowa i po

podaniu kaptoprylu

• Badania naczyniowe

NNN- badania obrazowe

Ultrasonografia dopplerowska

• Podstawowe

badanie przesiewowe

w

diagnostyce NNN

• Obrazuje nerki, naczynia nerkowe i ich

rozgałęzienia, pozwala określić miejsce zwężenia

oraz ocenić przepływ krwi w poszczególnych

odcinkach tętnic nerkowych

• Na podstawie wskaźników przepływu krwi można

ocenić czy zwężenie jest istotne hemodynamicznie

NNN- badania obrazowe

Badania naczyniowe

• Aortografia brzuszna z wybiórczą arteriografią

nerkową

–

„złoty standard”

• Spiralna tomografia komputerowa (angiotomografia)

• Angiografia metodą rezonansu magnetycznego

• Cyfrowa angiografia substrakcyjna

NNN- leczenie

Postępowanie diagnostyczne ma na celu:

• Szybkie ustalenie rozpoznania

• Kwalifikację do odpowiedniej metody leczenia
▪

zachowawczego

(farmakoterapia)

▪

zabiegowego

( przezskórna angioplastyka tętnicy

nerkowej lub leczenie chirurgiczne)

NNN- leczenie

Leczenie zabiegowe

• Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka

tętnicy nerkowej (PTRA)

jest metodą z wyboru w

leczeniu NNN u dzieci w przebiegu dysplazji włóknisto-
mięśniowej lub neurofibromatozy; dobre efekty uzyskuje się
gdy zmiana dotyczy pnia naczynia lub głównych odgałęzień

• Leczenie chirurgiczne

jest wskazane gdy PTRA jest

nieskuteczne oraz gdy występują mnogie zwężenia tętnic
nerkowych; dobre efekty uzyskuje się gdy zmiana dotyczy
bliższych odcinków tętnicy nerkowej (szczególnie ze
współistnieniem zwężenia aorty brzusznej

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w

ciąży

:

• Przewlekłe nadciśnienie

tętnicze

(NT przed ciążą lub przed

20 tygodniem ciąży)

• Stan przedrzucawkowy i

rzucawka

(swoisty zespół objawów

występujący po 20 tygodniu ciąży)

• Stan przedrzucawkowy u kobiet

z przewlekłym nadciśnieniem
tętniczym

• Przejściowe lub późne

nadciśnienie tętnicze w ciąży

(↑

RR po 20 hbd bez białkomoczu

lub jeżeli nie wystąpił stan
przedrzucawkowy a RR wróciło do
normy w ciągu 12 tyg. po ciąży)

Stan przedrzucawkowy i

rzucawka:

• Zespół objawów (najczęściej po 20 hbd):

• Ciśnienie skurczowe ≥160 mmHg lub ciśnienie

rozkurczowe ≥110 mmHg

• Białkomocz dobowy ≥2,0 g ( białkomocz pojawia

się po raz pierwszy w ciąży i ustępuje po porodzie)

• Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy (>1.2

mg/dl , o ile wcześniej nie było zwiększone)

• Liczba płytek krwi <100000/mm3 i/lub objawy

niedokrwistości hemolitycznej

Stan przedrzucawkowy i

rzucawka:

• Zespół objawów (najczęściej po 20

hbd):

• Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych w

surowicy (AST/ALT)

• Utrzymujący się ból głowy lub inne zaburzenia

mózgowe albo wzrokowe

• Utrzymujący się ból w nadbrzuszu

Kobiety z grupy ryzyka z

prawidłowym ciśnieniem

tętniczym:

• Kobiety z podwyższonym ciśnieniem

tętniczym przed ciążą lub w poprzednich
ciążach, zwłaszcza przed 34 hbd

• Wieloródki
• Kobiety chorujące na cukrzycę
• Kobiety chorujące na kolagenozę naczyniową
• Kobiety chorujące choroby nerek
• Kobiety w ciąży wielopłodowej

Leczenie nadciśnienia

tętniczego w ciąży/

zalecane

leki

:

• Metyldopa
• Dihydralazyna
• Labetalol

(alfa- i beta- adrenolityk)

inne beta-blokery kardioselektywne

• W przypadku nagłego wzrostu ciśnienia

tętniczego—hydralazyna i.v./ diazoksyd

/nifedypina podjęzykowo

Leki

przeciwskazane

w

leczeniu nadciśnienia

tętniczego w ciąży:

• IKA, sartany

(działanie teratogenne,

wystąpienia małowodzia, o nnu płodu)

• Pochodne dihydropirydyny, diltiazem

( potencjalne działanie teratogenne)

• Atenolol, propranolol

(opóźnienie rozwoju

płodu, zaburzenia przepływu krwi w łożysku,

bradykardia u płodu)

Leki

przeciwskazane

w leczeniu

nadciśnienia tętniczego w

ciąży:

• Prazosyna

(hipotonia)

• Doksazosyna

(zastonowa niewydolność

krążenia)

• Leki moczopędne

(zaburzenia w

przepływie krwi w łożysku, jeżeli były
stosowane przed ciążą to b. ostrożnie)