Przepukliny brzuszne

Przepuklina (hernia) -

wydostanie się narządu, jego

części lub tkanek poza jamę,

w której zwykle się znajdują

(np. poza jamę otrzewnej)

przez otwór (kanał) wrodzony

lub nabyty.

DEFINICJA PRZEPUKLINY

DEFINICJA PRZEPUKLINY

• Przepuklina

- przemieszczenie trzew do

nieprawidłowego uchyłka jamy ciała albo
do sąsiedniej jamy ciała.

• Zazwyczaj słowa “przepuklina” używa się

do określenia przemieszczenia trzew jamy
brzusznej poza jej granice przez ubytek w
ścianie brzucha -
jest to wtedy

przepuklina brzuszna

zewnętrzna.

Istnieje jednak wiele innych rodzajów
przepuklin,
np. przeponowa lub mózgowo-rdzeniowa.

MECHANIZM POWSTAWANIA

PRZEPUKLIN

MECHANIZM POWSTAWANIA

PRZEPUKLIN

• Częste zwyżki ciśnienia w jamie brzusznej

(wysiłek fizyczny, zaparcia, choroby układu
oddechowego)

+

Sprzyjające warunki anatomiczne

(mniej wartościowa budowa tkanki łącznej,
locus minoris resistentiae)

• Nagły jednorazowy wzrost ciśnienia

wewnątrzbrzusznego

(znaczny wysiłek fizyczny)

,

nawet bez predyspozycji anatomicznych

ELEMENTY

PRZEPUKLINY

ELEMENTY

PRZEPUKLINY

• Wrota przepukliny
• Worek przepuklinowy
• Zawartość (treść) worka

przepuklinowego

WROTA PRZEPUKLINY

WROTA PRZEPUKLINY

• Miejsca zmniejszonego oporu -

locus minoris resistentiae:

• Naturalne otwory i kanały, przez które przechodzą

struktury anatomiczne - takie jak naczynia, pnie

nerwowe, powrózek nasienny, więzadło obłe

macicy,

odbytnica lub przełyk

• Wtórne ubytki w ścianie brzucha -

blizny pooperacyjne i pourazowe

• Miejsca o słabszej budowie mięśniowo-

powięziowej

WOREK PRZEPUKLINOWY

WOREK PRZEPUKLINOWY

• Uchyłek rozciągniętej otrzewnej

ściennej, uwypuklający się
przez wrota na zewnątrz

• Szyja worka

(część otoczona brzegami otworu lub
kanałem)

• Trzon worka
• Dno worka

ZAWARTOŚĆ WORKA

PRZEPUKLINOWEGO

ZAWARTOŚĆ WORKA

PRZEPUKLINOWEGO

•

Najczęściej - część sieci większej lub
pętle
jelita cienkiego

•

Zawartość przepukliny może być różna -
zależnie od położenia jej wrót.

•

W świetle worków przepuklin lub w ich
ścianach

(przepukliny ześlizgowe)

znajdowano już prawie wszystkie
narządy jamy brzusznej;
nigdy nie znaleziono jedynie trzustki.

ODMIANY PRZEPUKLIN

ODMIANY PRZEPUKLIN

• Wolna -

hernia libera (reponibilis)

(zawartość może swobodnie wracać do jamy
brzusznej)

• Przyrośnięta -

hernia accreta

(zrosty wskutek

przewlekłego

odczynu zapalnego;

nie ma dysproporcji między średnicą wrót a
zawartością)

• Uwięźnięta -

hernia incarcerata

(wtłoczona

nagle

do worka zawartość o zbyt dużej

objętości nie może cofnąć się przez wąskie wrota;
ucisk może stać się przyczyną

martwicy

)

PODZIAŁ PRZEPUKLIN

BRZUSZNYCH

PODZIAŁ PRZEPUKLIN

BRZUSZNYCH

• Przepukliny brzuszne zewnętrzne

(wrota w ścianie jamy brzusznej; narządy jamy
brzusznej przemieszczają się poza jej granice
anatomiczne, pozostając
w worku z otrzewnej ściennej, pokrytym skórą)

• Przepukliny przeponowe

(wrota w obrębie przepony; narządy jamy brzusznej
przemieszczają się do śródpiersia lub do jamy
opłucnej)

• Przepukliny brzuszne wewnętrzne

(wrota pomiędzy narządami jamy brzusznej; worek
przepuklinowy nie uwypukla się poza jamę brzuszną)

OBJAWY PRZEPUKLINY

OBJAWY PRZEPUKLINY

• Uwypuklenie - miękkie, cofające się
• Często bez żadnych dolegliwości
• Uczucie napięcia, pieczenie, ciągnący ból -

głównie w czasie chodzenia i pracy

fizycznej

• Czasem zaparcia
• Niekiedy lekarz wykrywa małą przepuklinę

przy okazji badania z innego powodu

• Zadawniona przepuklina nie daje się

odprowadzić (hernia accreta); może

powodować odparzenia skóry i odleżyny

BADANIE PRZEPUKLINY

BADANIE PRZEPUKLINY

• Badamy chorego na stojąco i na leżąco. Dla

uwidocznienia przepukliny pacjent napina

brzuch lub kaszle. Oceniamy:

• Okolicę, w której znajduje się przepuklina
• Rozmiary worka przepuklinowego
• Zawartość worka przepuklinowego (sieć, jelita)
• Odprowadzalność
• Ewentualną bolesność
• Lokalizację wrót i ich wielkość (dokładnie można

ocenić dopiero po odprowadzeniu)

• W przypadku przepukliny pachwinowej u

mężczyzny - obecność jąder w mosznie

RÓŻNICOWANIE PRZEPUKLIN

W OKOLICY PACHWINOWEJ

RÓŻNICOWANIE PRZEPUKLIN

W OKOLICY PACHWINOWEJ

• Powiększony węzeł chłonny

(zapalny lub nowotworowy)

• Ropień
• Tłuszczak
• Wodniak jądra
• Niezstąpione jądro

(wnętrostwo)

• Tętniak tętnicy udowej
• Żylak powrózka nasiennego
• Żylak żyły odpiszczelowej

LECZENIE

LECZENIE

• Lekarz pierwszego kontaktu

powinien

rozpoznać przepuklinę (lub ją

podejrzewać - tzw. przepukliny o

rzadkiej lokalizacji bywają bardzo

trudne do rozpoznania)

• Potwierdzenie rozpoznania i

decyzja o

sposobie leczenia

(również o rezygnacji

z leczenia operacyjnego) należy do

chirurga

• Leczenie przepuklin jest z zasady

operacyjne

LECZENIE ZACHOWAWCZE

LECZENIE ZACHOWAWCZE

• Tylko przepukliny wolne!
• Małe dzieci - przepuklina pępkowa może

ustąpić

po leczeniu przylepcem (pachwinowa nie!)

• Osoby starsze, z poważnymi schorzeniami -

gdy ryzyko zabiegu (znieczulenia oraz

zmniejszenia wydolności oddechowej)

znacznie przewyższa dolegliwości, uciążliwość

i ryzyko powikłań samej przepukliny

• Pas przepuklinowy, unikanie wysiłku, zaparć i

kaszlu

LECZENIE OPERACYJNE

LECZENIE OPERACYJNE

• Ogólna nazwa:

plastyka przepukliny

• Istnieje kilkaset metod operacji przepuklin

(zwłaszcza pachwinowych); obecnie
stosuje się ich kilkanaście

(m. in. Bassiniego, Girarda, Kirschnera-
Postempskiego)

• Żadna metoda nie daje 100% gwarancji, że

nie będzie nawrotu

• Nawroty zdarzają się w kilku - kilkunastu

procentach przypadków

• Ryzyko nawrotu zależy przede wszystkim

od budowy tkanki łącznej oraz trybu życia
chorego

OBJAWY UWIĘŹNIĘCIA

OBJAWY UWIĘŹNIĘCIA

• Nagłe wystąpienie bólu
• Przepuklina nie daje się

odprowadzić

• Bolesność przepukliny przy palpacji
• Z czasem mogą wystąpić objawy

niedrożności przewodu
pokarmowego
i zapalenia otrzewnej

PRZEPUKLINA UWIĘŹNIĘTA

– POSTĘPOWANIE

PRZEPUKLINA UWIĘŹNIĘTA

– POSTĘPOWANIE

• skierować chorego na ostry dyżur chirurgiczny
• ważne, by pacjent nic nie jadł i nie pił od chwili

rozpoznania

(opóźniłoby to operację; możliwa

niedrożność jelit)

• w ciągu kilku godzin od uwięźnięcia można podjąć

próbę odprowadzenia – chirurg z duże doświadczenie

(przy odprowadzaniu “na siłę” można uszkodzić
ściany jelita lub wepchnąć przepuklinę do jamy
brzusznej “en bloc” wraz z uciskającym
pierścieniem)

• Odwlekanie operacji może grozić martwicą jelita
• Stwierdzenie przy operacji zmian martwiczych

stwarza konieczność wycięcia zmienionego odcinka
jelita lub sieci

PO OPERACJI PRZEPUKLINY

PO OPERACJI PRZEPUKLINY

• Wczesne uruchamianie pacjentów

(zmniejsza ryzyko powikłań, nie grozi nawrotem)

• Pobyt w szpitalu - około 1 tygodnia
• Zwolnienie z pracy - długość zależy od

rodzaju pracy i wielkości przepukliny

• Unikanie wysiłków fizycznych angażujących

mięśnie brzucha - ok. 3-6 miesięcy (do 1

roku)

(czas potrzebny na wytworzenie pełnego zrostu

powięzi)

• Po miesiącu (i w razie dolegliwości) kontrola

u chirurga

Składowe przepukliny

• wrota - rozstęp mięśniowy lub

powięziowy w ścianie brzucha, prez który
przepuklina wydostaje się na zewnątrz

• worek przepuklinowy - rozciągnięta

otrzewna ścienna, wypuklająca się przez
wrota; szyja, trzon i dno

• zawartość worka przepuklinowego -

najczęściej sieć większa, jelito cienkie lub
grube

Budowa przepukliny

Podział

etiopatogeneetyczny

• Wrodzone - efekt zaburzeń

rozwojowych

• Nabyte - efekt zwiększonego

ciśnienia brzusznego oraz nagłego
wysiłku lub urazu

Odprowadzalne - zawartość worka samoistnie

lub pod wpływem łagodnego ucisku powraca do

jamy brzusznej

Nieodprowaddzalne (przyrośnięte) - zawartość

worka nie daje się odprowadzić do jamy

brzusznej z powodu zrostów

Uwięźnięte - zawartość worka nie daje się

odprowadzić do jamy brzusznej na skutek

wciśnięcia do jelita większej niż zwykle objętości

treści jelitowej lub doszło do zaciśnięcia wrót

przepuklinowych, może prowadzić do

niedrożnoiści mechanicznej jelit

Zadzierzgnięte - w uwięźniętej przepuklinie

zaciśnięte zostają naczynia krezki jelita -

niebezpieczeństwo martwicy jelita

Przepuklina Richtera - w

worku znajduje się jedynie

fragment ściany jelita

Przepuklina Littrego - w

worku znajduje się uchyłek

jelita

Przepukliny

• Zewnętrzne:

• pachwinowa
• udowa
• pępkowa
• kresy białej
• w bliźnie pooperacyjnej
• okołostomijna
• kroczowa
• lędźwiowa
• kulszowa

• Wewnętrzne:

• przeponowa
• zachyłku

okołodwunastniczeg
o

• okołokątnicza
• zachyłku

międzyesowatego

• torby sieciowej

Przepukliny

Przepuklina pachwinowa

(hernia inguinalis)

• Ryzyko rozwoju przepukliny: 3 %

dla kobiet i 27 % dla mężczyzn

• W Polsce rocznie około 30 tys.

operacji przepuklin pachwinowych

• skośna (obliqua) - wrodzone lub

nabyte

• prosta (directa) - nabyta

Anatomia kanału

pachwinowego

Przepuklina pachwinowa

skośna

• Worek wchodzi do kanału pachwinowego przez

pierścień pachwinowy wewnętrzny

• Gdy worek przedostanie się poza pierścień

pachwinowy zewnętrzny do worka mosznowego
to mówimy o przepuklinie mosznowej

• Gdy po blaszce otrzewnej ściennej dojdzie do

przemieszczenia narządów śródbrzusznych
(okrężnicy esowatej, kątnicy), które tworzą
część ściany worka to mówimy o przepuklinie
ześlizgowej

Przepuklina pachwinowa

skośna

Przepuklina pachwinowa

prosta

• Nabyta, występuje 2 razy rzadziej niż

skośna

• Wrota powstają na tylnej ścianie kanału

pachwinowego - w dole pachwinowym
przyśrodkowym

• Worek uwidacznia się w trójkącie

Hasselbalcha (ograniczenia: naczynia
nabrzuszne dolne, pochewka mięśnia
prostego brzucha i więzadło pachwinowe)

Objawy kliniczne

przepukliny pachwinowej

• Guz w pachwinie, który daje się odprowadzić do

jamy brzusznej

• Ból, pociąganie, pieczenie w czasie

przemieszczania się zawartości worka

• Uwięźnięcie sieci - nudności, ból brzucha i w

okolicy guza przepuklinowego

• Uwięźnięcie jelit - nasilona perystaltyka,

nudności, wymioty, ból brzucha i w okolicy guza
przepuklinowego, w ciągu kilku godzin narastają
objawy niedrożności mechanicznej jelit

Różnicowanie przepukliny

pachwinowej

• Przepuklina udowa
• powiększone węzły chłonne
• niezstąpione jądro
• torbiel nasienna
• żylaki powrózka nasiennego
• tłuszczak powrózka nasiennego
• wodniak jądra

Leczenie operacyjne

przepukliny pachwinowej

• Uwalnia od dokuczliwych objawów oraz

groźnych powikłań

• Klasyczna operacja metodą Bassiniego,

jej modyfikacje: metoda Halsteada,
metoda Shouldice’a

• Metody beznapięciowe z zastosowaniem

siatki: metoda Lichtensteina, metoda
Rutkowa, metoda PHS (prolene hernia
system)

Leczenie operacyjne

przepukliny pachwinowej

Leczenie operacyjne

przepukliny pachwinowej

Przepuklina udowa

(hernia femoralis

)

• 10 razy rzadziej niż przepuklina pachwinowa
• 4 razy częściej u kobiet
• Kanał udowy od przodu ograniczony jest

przez więzadło pachwinowe, z boku przez
żyłę udową, od tyłu i przodu otaczają go
blaszki powięzi szerokiej

• Worek przepuklinowy umiejscawia się

bocznie i poniżej guzka kości łonowej,
poniżej więzadła pachwinowego

Przepuklina udowa

Przepuklina udowa -

różnicowanie

• Powiększone węzły chłonne

(przerzuty nowotworowe)

• Żylak opuszki żyły odpiszczelowej

Przepuklina udowa -
leczenie operacyjne

• Dostęp operacyjny możliwy jest od

strony uda lub kanału
pachwinowego

Przepuklina pępkowa

(hernia umbilicalis)

• Uwypuklenie zawartości jamy

brzusznej przez rozszerzony
pierścień pępkowy

• Czynniki predysponujące:

wielokrotne ciąże, otyłość,
podwyższone ciśnienie śródbrzuszne

• 10 razy częściej u kobiet

Przepuklina pępkowa -

leczenie

• Mała przepuklina - proste zszycie

brzegów powięziowych wrót
przepuklinowych

• Większe przepukliny - operacja techniką

Mayo - zszycie szwami materacowymi
„na zakładkę” powięzi z obu stron wrót
przepukliny

• Duże przepukliny - zalecane zastosowanie

siatek z tworzyw sztucznych

Operacja techniką Mayo

Przepuklina kresy białej

(hernia linea albae)

• Najczęściej między wyrostkiem

mieczykowatym mostka a pępkiem

• Wrota - otwór średnicy 0,5 - 1,5

cm

• Zawartość stanowi najczęściej

tłuszcz przedotrzewnowy

• 3 krotnie częściej u mężczyzn

Przepuklina

pooperacyjna

• Przyczyny: zbyt duża odległość

między szwami, nadmierne
napięcie założonych szwów,
zakażenie rany pooperacyjnej,
nadmierne działanie tłoczni
brzusznej

• Duża przepuklina zaburza

mechanikę oddychania

Przepuklina

pooperacyjna

Przepuklina pooperacyjna

- badanie

• W pozycji stojącej podczas próby

Valsalvy

• U chorych leżących pomaga

uniesienie głowy nad poduszkę

• Ocena średnicy wrót
• Zawartość worka często

nieodprowadzalna z powodu
zrostów

Przepuklina pooperacyjna

- leczenie

• Przedoperacyjna ocena wydolności układu

oddechowego (spirometria)

• Wypreparowanie wrót i zszycie warstwowe
• Proste zszycie i wzmocnienie linii szwów tkanką

autogenną (płaty skórne uszupułowane, paski skórne,
powięź szeroka uda) lub tworzywem sztucznym

• Uzupełnienie ubytku za pomocą wszczepienia siatki z

tworzywa sztucznego (poliestrowa, polipropylenowa)

• Technika laparoskopowa umożliwia redukcję

przepukliny od strony jamy brzusznej oraz
zasłonięcie wrót siatką z politetrafluoroetylenu

Uwięźnięcie

przepukliny

• Wskazanie do operacji w trybie pilnym
• Jeśli trwa krótko można podjąć próbę

odprowadzenia zawartości worka
przepuklinowego; nawet po udanym
odprowadzeniu chory powinien pozostać w
szpitalu na obserwacj

• Martwiczo zmienione odcinki jelita i sieci

należy wyciąć

• Operację kończy plastyka wrót przepukliny