Prawo medyczne

Prawo medyczne

Dokumentacja medyczna –

Dokumentacja medyczna –

jej znaczenie kliniczne i

jej znaczenie kliniczne i

prawne

prawne



Art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza

Art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza

i lekarza dentysty.

i lekarza dentysty.



Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 1).

opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 1).

Pacjent ma prawo do:

Pacjent ma prawo do:

-

informacji o swoim stanie zdrowia,

informacji o swoim stanie zdrowia,

-

wyrażenia zgody na udzielenie

wyrażenia zgody na udzielenie

określonych świadczeń zdrowotnych lub

określonych świadczeń zdrowotnych lub

ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej

ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej

informacji.

informacji.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz powinien poinformować pacjenta

Lekarz powinien poinformować pacjenta

o (art.13 KEL):

o (art.13 KEL):



stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów

stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów

diagnostycznych i leczniczych

diagnostycznych i leczniczych



spodziewanych korzyściach

spodziewanych korzyściach

związanych z wykonywaniem tych

związanych z wykonywaniem tych

zabiegów,

zabiegów,



możliwościach zastosowania innego

możliwościach zastosowania innego

postępowania medycznego.

postępowania medycznego.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub

Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub

jego ustawowemu przedstawicielowi

jego ustawowemu przedstawicielowi

przystępnej informacji (art. 31 ust. 1 Ustawy

przystępnej informacji (art. 31 ust. 1 Ustawy

o zawodach lekarza i lekarza dentysty):

o zawodach lekarza i lekarza dentysty):



o jego stanie zdrowia,

o jego stanie zdrowia,



rozpoznaniu,

rozpoznaniu,



proponowanych oraz możliwych metodach

proponowanych oraz możliwych metodach

diagnostycznych i leczniczych,

diagnostycznych i leczniczych,



dających się przewidzieć następstwach ich

dających się przewidzieć następstwach ich

zastosowania albo zaniechania,

zastosowania albo zaniechania,



wynikach leczenia,

wynikach leczenia,



rokowaniach.

rokowaniach.

Lekarz może udzielać informacji innym

Lekarz może udzielać informacji innym

osobom tylko za zgodą pacjenta. (art. 31 ust.

osobom tylko za zgodą pacjenta. (art. 31 ust.

2 Ustawy jw.)

2 Ustawy jw.)

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta



Obowiązek udzielenia informacji

Obowiązek udzielenia informacji

pacjentowi obciąża lekarza.

pacjentowi obciąża lekarza.



Na lekarzu spoczywa ciężar dowodu

Na lekarzu spoczywa ciężar dowodu

wykonania tego obowiązku (art. 6

wykonania tego obowiązku (art. 6

k.c.).

k.c.).



Dowodem mogą być odpowiednie

Dowodem mogą być odpowiednie

zapisy w dokumentacji lekarskiej

zapisy w dokumentacji lekarskiej

wraz z podpisem pacjenta, wręczone

wraz z podpisem pacjenta, wręczone

informacje pisemne lub zeznania

informacje pisemne lub zeznania

świadków.

świadków.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

„

„

Lekarz ma obowiązek prowadzenia

Lekarz ma obowiązek prowadzenia

indywidualnej dokumentacji

indywidualnej dokumentacji

medycznej pacjenta”

medycznej pacjenta”

– art. 41 Ustawy

– art. 41 Ustawy

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

„

„

Lekarz musi czuwać nad

Lekarz musi czuwać nad

prawidłowym prowadzeniem

prawidłowym prowadzeniem

dokumentacji lekarskiej oraz

dokumentacji lekarskiej oraz

zabezpieczeniem przed jej

zabezpieczeniem przed jej

ujawnieniem”

ujawnieniem”

– art. 28 Kodeksu Etyki

– art. 28 Kodeksu Etyki

Lekarskiej.

Lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wykonywaniu zawodu lekarza tj.

Wykonywaniu zawodu lekarza tj.

rozpoznawaniu i leczeniu chorób, a także

rozpoznawaniu i leczeniu chorób, a także

zapobieganiu im towarzyszyły zawsze

zapobieganiu im towarzyszyły zawsze

czynności formalne, z których

czynności formalne, z których

najważniejszym było i jest prowadzenie

najważniejszym było i jest prowadzenie

dokumentacji lekarskiej. Przez wiele lat był to

dokumentacji lekarskiej. Przez wiele lat był to

obowiązek znany, akceptowany, jednakże nie

obowiązek znany, akceptowany, jednakże nie

uregulowany przepisami. Dopiero po wejściu

uregulowany przepisami. Dopiero po wejściu

w życie Ustawy o zakładach opieki

w życie Ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko

zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko

ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie

ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie

w trzeciej już formie.

w trzeciej już formie.

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany

prowadzić dokumentację medyczna osób korzystających

prowadzić dokumentację medyczna osób korzystających

ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie

Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie

zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną

zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną

w zakładach opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję

w zakładach opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję

dokumentacji lekarskiej:

dokumentacji lekarskiej:

„dokumentacją lekarską są

„dokumentacją lekarską są

zbiory tworzonych

zbiory tworzonych

w zakładzie opieki zdrowotnej

w zakładzie opieki zdrowotnej

danych i informacji medycznych,

danych i informacji medycznych,

związanych z

związanych z

udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”.

udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”.

Przepis

Przepis

ten, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej

ten, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej

nie stwarzał prawnego obowiązku prowadzenia

nie stwarzał prawnego obowiązku prowadzenia

dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach

dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach

lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero ustawa o

lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero ustawa o

zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz ma

zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz ma

obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji

obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji

medycznej pacjenta”.

medycznej pacjenta”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001

roku, a jego brak przez kilka lat oznaczał

roku, a jego brak przez kilka lat oznaczał

dowolność w prowadzeniu dokumentacji w

dowolność w prowadzeniu dokumentacji w

gabinecie prywatnym.

gabinecie prywatnym.

Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien

Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien

kierować się wymogami stawianymi

kierować się wymogami stawianymi

dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej

dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej

i przepisami Ustawy o zawodzie lekarza. Od

i przepisami Ustawy o zawodzie lekarza. Od

tego zatem roku sytuacja prawna, dotycząca

tego zatem roku sytuacja prawna, dotycząca

dokumentacji lekarskiej jest stabilna;

dokumentacji lekarskiej jest stabilna;

prowadzenie jej we wszystkich rodzajach

prowadzenie jej we wszystkich rodzajach

placówek służby zdrowia jest uregulowane.

placówek służby zdrowia jest uregulowane.

Przepisy są bardzo szczegółowe, każdy lekarz

Przepisy są bardzo szczegółowe, każdy lekarz

musi je znać.

musi je znać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W 2003 r. ukazało się rozporządzenie szczegółowo
regulujące sposób prowadzenia, przechowywania oraz
udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki
i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. (Dz. U.
2003 r., nr 147, poz. 1437)

W 2004 r. znowelizowano rozporządzenie dotyczące
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej:

• wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta
o upoważnieniu konkretnej osoby do uzyskiwania
dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, lub
oświadczenia o braku takiego upoważnienia zarówno w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną jak i
całodobową,

• możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną danych
dotyczących osoby upoważnionej do otrzymywania
informacji o stanie jego zdrowia lub udzielanych
świadczeniach.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Na podstawie art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ

Na podstawie art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ

wydano rozporządzenie Ministra Zdrowia z

wydano rozporządzenie Ministra Zdrowia z

dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów

dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów

dokumentacji medycznej w zakładach opieki

dokumentacji medycznej w zakładach opieki

zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz

zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegółowych warunków udostępniania. (Dz.

szczegółowych warunków udostępniania. (Dz.

U. N 2001 r., nr 88, poz. 966 z późń. zm.).

U. N 2001 r., nr 88, poz. 966 z późń. zm.).

Wyrokiem z dnia 28.11.2005 r. TK uznał

Wyrokiem z dnia 28.11.2005 r. TK uznał

jednak, że m.in. art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ

jednak, że m.in. art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ

jest niezgodny z art. 92 ust. 1 Konstytucji

jest niezgodny z art. 92 ust. 1 Konstytucji

(sygn. akt K 22/05 – Dz. U. nr 239, poz. 2020).

(sygn. akt K 22/05 – Dz. U. nr 239, poz. 2020).

Zaskarżone przepisy utraciły moc

Zaskarżone przepisy utraciły moc

obowiązującą w dn. 31.05.2006 r.

obowiązującą w dn. 31.05.2006 r.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Obecnie obowiązują:

Obecnie obowiązują:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21

grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i

grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i

zakresu

zakresu

dokumentacji medycznej w

dokumentacji medycznej w

zakładach opieki zdrowotnej

zakładach opieki zdrowotnej

oraz

oraz

sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia

sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia

28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819).

28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

lipca 2001 r. w sprawie rodzajów

lipca 2001 r. w sprawie rodzajów

indywidualnej dokumentacji

indywidualnej dokumentacji

medycznej

medycznej

, sposobu jej prowadzenia oraz

, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegółowych warunków jej

szczegółowych warunków jej

udostępniania (Dz. U. 2001 r., nr 83 poz.

udostępniania (Dz. U. 2001 r., nr 83 poz.

903).

903).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ogólny podział dokumentacji medycznej:

Ogólny podział dokumentacji medycznej:

1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca

1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca

się po poszczególnych pacjentów i

się po poszczególnych pacjentów i

dzieląca się na:

dzieląca się na:

•

wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby

wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby

placówki i lekarza (historie choroby i

placówki i lekarza (historie choroby i

historie zdrowia),

historie zdrowia),

•

zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby

zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby

pacjenta (skierowania do szpitala,

pacjenta (skierowania do szpitala,

laboratorium, innego lekarza,

laboratorium, innego lekarza,

zaświadczenia, orzeczenia, karta

zaświadczenia, orzeczenia, karta

przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.).

przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.).

W kartach informacyjnych – rozpoznania

W kartach informacyjnych – rozpoznania

choroby w języku polskim (§ 16 ust. 2 pkt.

choroby w języku polskim (§ 16 ust. 2 pkt.

1).

1).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

formularze, kartoteki)

formularze, kartoteki)

W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć,

W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć,

księga odmów przyjęć i porad

księga odmów przyjęć i porad

ambulatoryjnych wykonywanych w izbie

ambulatoryjnych wykonywanych w izbie

przyjęć, księgi raportów lekarskich i

przyjęć, księgi raportów lekarskich i

pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej

w zakładach opieki zdrowotnej

(z przywołaniem

(z przywołaniem

stosownych paragrafów rozporządzenia):

stosownych paragrafów rozporządzenia):

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (§ 5).

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (§ 5).

Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem

osoby je sporządzającej z podaniem danym

osoby je sporządzającej z podaniem danym

identyfikujących ja (pieczątkę).

identyfikujących ja (pieczątkę).

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą

czynność.

czynność.

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.

Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany,

Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany,

wskazywać na pacjenta i lekarza.

wskazywać na pacjenta i lekarza.

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim

zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci

zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci

formularzy lub druków oraz

formularzy lub druków oraz

sporządzaniu i

sporządzaniu i

przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby

przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby

uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby składa się (par.

Historia choroby składa się (par.

11):

11):

formularza historii choroby,

formularza historii choroby,

dokumentów dodatkowych:

dokumentów dodatkowych:

–

kart indywidualnej pielęgnacji,

kart indywidualnej pielęgnacji,

–

kart obserwacji w tym karty

kart obserwacji w tym karty

gorączkowej,

gorączkowej,

–

kart zleceń lekarskich,

kart zleceń lekarskich,

–

wyników badań diagnostycznych,

wyników badań diagnostycznych,

–

wyników konsultacji,

wyników konsultacji,

–

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Formularz historii choroby zawiera

Formularz historii choroby zawiera

pogrupowane informacje,

pogrupowane informacje,

dotyczące:

dotyczące:

–

przyjęcia pacjenta do szpitala,

przyjęcia pacjenta do szpitala,

–

przebiegu hospitalizacji,

przebiegu hospitalizacji,

–

wypisania pacjenta ze szpitala.

wypisania pacjenta ze szpitala.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne

oraz m.in. (par. 13):

oraz m.in. (par. 13):

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez

pacjenta oraz osoby upoważnionej przez

pacjenta oraz osoby upoważnionej przez

pacjenta do otrzymania informacji o jego

pacjenta do otrzymania informacji o jego

stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach

stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach

zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia

zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia

realizację art. 20.2. ustawy o zakładach

realizację art. 20.2. ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się

opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się

stanu zdrowia chorego powodującego

stanu zdrowia chorego powodującego

zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,

zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,

szpital jest obowiązany niezwłocznie

szpital jest obowiązany niezwłocznie

zawiadomić wskazaną przez chorego osobę

zawiadomić wskazaną przez chorego osobę

lub instytucję, przedstawiciela ustawowego

lub instytucję, przedstawiciela ustawowego

lub opiekuna faktycznego”.)

lub opiekuna faktycznego”.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego albo osoby

przedstawiciela ustawowego albo osoby

upoważnionej o wyrażeniu zgody na

upoważnionej o wyrażeniu zgody na

przyjęcie do szpitala w formie wymaganej

przyjęcie do szpitala w formie wymaganej

odrębnymi przepisami,

odrębnymi przepisami,

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub

innych uprawnionych osób o prawach

innych uprawnionych osób o prawach

pacjenta,

pacjenta,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza

- rozpoznanie ustalone przez lekarza

kierującego,

kierującego,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

dzień, miesiąc, rok),

dzień, miesiąc, rok),

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki

badań dodatkowych, uzasadnienie

badań dodatkowych, uzasadnienie

przyjęcia, wszczęty tryb postępowania,

przyjęcia, wszczęty tryb postępowania,

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

hospitalizacji zawiera (par. 14):

hospitalizacji zawiera (par. 14):

- dane uzyskane z wywiady i badania,

- dane uzyskane z wywiady i badania,

- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,

- zalecenia lekarskie,

- zalecenia lekarskie,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.

Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza

dokonywane na bieżąco przez lekarza

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

ordynatora.

ordynatora.

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez

lekarza prowadzącego.

lekarza prowadzącego.

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów

winne być wpisywane na oddzielnych kartach.

winne być wpisywane na oddzielnych kartach.

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i

podbity pieczątką - wpisy nie mogą być

podbity pieczątką - wpisy nie mogą być

anonimowe.

anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej

Historia choroby w części dotyczącej

wypisania ze szpitala (par. 15) zawiera

wypisania ze szpitala (par. 15) zawiera

poza danymi osobowymi:

poza danymi osobowymi:

- rozpoznanie kliniczne składające się z

- rozpoznanie kliniczne składające się z

określenia choroby zasadniczej, chorób

określenia choroby zasadniczej, chorób

współistniejących i powikłań,

współistniejących i powikłań,

- rodzaj leczenia,

- rodzaj leczenia,

- epikryzę.

- epikryzę.

Wypisu dokonuje lekarz prowadzący –

Wypisu dokonuje lekarz prowadzący –

zakończoną i podpisana przez niego

zakończoną i podpisana przez niego

historię choroby ocenia i podpisuje

historię choroby ocenia i podpisuje

ordynator oddziału.

ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Karta informacyjna winna zawierać:

Karta informacyjna winna zawierać:

- rozpoznanie choroby,

- rozpoznanie choroby,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

- zastosowane leczenie,

- zastosowane leczenie,

- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

terminy konsultacji,

terminy konsultacji,

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o

zakładach opieki zdrowotnej:

zakładach opieki zdrowotnej:

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na

własne żądanie jest informowana przez lekarza

własne żądanie jest informowana przez lekarza

o możliwych następstwach zaprzestania

o możliwych następstwach zaprzestania

leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne

leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne

oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne

oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne

żądanie. W przypadku braku takiego

żądanie. W przypadku braku takiego

oświadczenia lekarz sporządza adnotację w

oświadczenia lekarz sporządza adnotację w

dokumentacji medycznej”.

dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna w przychodniach:

Dokumentacja medyczna w przychodniach:

Historie zdrowia i choroby winne zawierać

Historie zdrowia i choroby winne zawierać

informacje o (par. 33):

informacje o (par. 33):

•

przebytych poważnych chorobach,

przebytych poważnych chorobach,

•

chorobach przewlekłych,

chorobach przewlekłych,

•

pobytach w szpitalach,

pobytach w szpitalach,

•

zabiegach chirurgicznych,

zabiegach chirurgicznych,

•

szczepieniach i podanych surowiczych,

szczepieniach i podanych surowiczych,

•

uczuleniach,

uczuleniach,

•

obciążeniach dziedzicznych.

obciążeniach dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

W trakcie każdej wizyty lekarz winien

W trakcie każdej wizyty lekarz winien

odnotować:

odnotować:

- datę,

- datę,

- wywiad i wynik badania przedmiotowego,

- wywiad i wynik badania przedmiotowego,

- rozpoznanie choroby, problemu

- rozpoznanie choroby, problemu

zdrowotnego lub urazu,

zdrowotnego lub urazu,

- zlecone badania dodatkowe lub

- zlecone badania dodatkowe lub

konsultacje, ich wyniki,

konsultacje, ich wyniki,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,

- orzeczenie o czasowej niezdolności do

- orzeczenie o czasowej niezdolności do

pracy.

pracy.

Każdy wpis musi być podpisany przez

Każdy wpis musi być podpisany przez

lekarza oraz podbity pieczątką.

lekarza oraz podbity pieczątką.

Dokumentacja lekarska – znaczenie

Dokumentacja lekarska – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

udostępniana na wniosek pacjenta, którego

udostępniana na wniosek pacjenta, którego

dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub

dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub

osoby przez niego upoważnionej, a w razie

osoby przez niego upoważnionej, a w razie

śmierci pacjenta – osobie przez niego

śmierci pacjenta – osobie przez niego

upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w

upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w

przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,

przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,

za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów

dotyczących pacjenta, za pośrednictwem

dotyczących pacjenta, za pośrednictwem

lekarza prowadzącego.

lekarza prowadzącego.

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do

zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie

zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie

wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji

wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji

dotyczącej pacjenta (na koszt wnioskodawcy)

dotyczącej pacjenta (na koszt wnioskodawcy)

.

.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja wewnętrzna może w

Dokumentacja wewnętrzna może w

razie konieczności być

razie konieczności być

udostępniona innym zakładom

udostępniona innym zakładom

lub lekarzom.

lub lekarzom.

Udostępnianie dokumentacji musi

Udostępnianie dokumentacji musi

zapewniać ochronę danych

zapewniać ochronę danych

osobowych i medycznych. W

osobowych i medycznych. W

razie konieczności wydania

razie konieczności wydania

oryginałów, należy pozostawić

oryginałów, należy pozostawić

kopię lub odpis.

kopię lub odpis.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

dokumentacje medyczną

dokumentacje medyczną

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):

•

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez

pacjenta osoba,

pacjenta osoba,

•

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby

wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

•

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy

samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do

samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do

wykonywania kontroli i nadzoru,

wykonywania kontroli i nadzoru,

•

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy

odpowiedzialności zawodowej,

odpowiedzialności zawodowej,

•

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli

badania zostały przeprowadzone na ich wniosek,

badania zostały przeprowadzone na ich wniosek,

•

organy rentowe i zakłady ubezpieczeniowe,

organy rentowe i zakłady ubezpieczeniowe,

•

szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe dla

szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe dla

celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czas przechowania dokumentacji (Art. 18 ust 4f

Czas przechowania dokumentacji (Art. 18 ust 4f

ustawy o ZOZ):

ustawy o ZOZ):



20 lat

20 lat

– licząc od końca roku kalendarzowego,

– licząc od końca roku kalendarzowego,

w którym dokonano ostatniego zapisu, z

w którym dokonano ostatniego zapisu, z

wyjątkiem:

wyjątkiem:



30 lat – w przypadku zgonu na skutek

30 lat – w przypadku zgonu na skutek

uszkodzenia ciała lub zatrucia,

uszkodzenia ciała lub zatrucia,



10 lat – zdjęć rentgenowskich

10 lat – zdjęć rentgenowskich

przechowywanych poza dokumentacją

przechowywanych poza dokumentacją

medyczną pacjenta,

medyczną pacjenta,



5 lat – skierowań na badania lub zleceń lekarza.

5 lat – skierowań na badania lub zleceń lekarza.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymogi stawiane indywidualnej

Wymogi stawiane indywidualnej

dokumentacji medycznej (w gabinetach

dokumentacji medycznej (w gabinetach

prywatnych) są takie same jak w

prywatnych) są takie same jak w

przychodniach zakładów opieki

przychodniach zakładów opieki

zdrowotnej. W obu rozporządzeniach

zdrowotnej. W obu rozporządzeniach

brakuje wpisanego wymogu

brakuje wpisanego wymogu

uzyskiwania w warunkach

uzyskiwania w warunkach

ambulatoryjnych oświadczenia pacjenta

ambulatoryjnych oświadczenia pacjenta

o upoważnieniu bądź nie innych osób

o upoważnieniu bądź nie innych osób

do informowania o jego stanie zdrowia.

do informowania o jego stanie zdrowia.

Moim zdaniem wpisu takiego należy

Moim zdaniem wpisu takiego należy

dokonywać.

dokonywać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Prawidłowo prowadzona dokumentacji

Prawidłowo prowadzona dokumentacji

medyczna winna odzwierciedlać:

medyczna winna odzwierciedlać:

•

formalny tryb postępowania z

formalny tryb postępowania z

pacjentem,

pacjentem,

•

stan zdrowia ogólnego i miejscowego

stan zdrowia ogólnego i miejscowego

pacjenta na każdym etapie udzielania

pacjenta na każdym etapie udzielania

świadczeń zdrowotnych,

świadczeń zdrowotnych,

•

zastosowane procedury diagnostyczne i

zastosowane procedury diagnostyczne i

lecznicze,

lecznicze,

•

tryb postępowania w razie śmierci

tryb postępowania w razie śmierci

pacjenta.

pacjenta.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Winna także zawierać:

Winna także zawierać:

•

wyniki wszystkich zlecanych i

wyniki wszystkich zlecanych i

wykonywanych badań dodatkowych,

wykonywanych badań dodatkowych,

•

wyniki wszelkich specjalistycznych

wyniki wszelkich specjalistycznych

konsultacji,

konsultacji,

•

wskazania do zabiegów i ich opis,

wskazania do zabiegów i ich opis,

•

rozpoznania stanów chorobowych i

rozpoznania stanów chorobowych i

urazowych oraz ich powikłań, a także

urazowych oraz ich powikłań, a także

ewentualnie trwałych następstw,

ewentualnie trwałych następstw,

•

zalecenia lekarskie,

zalecenia lekarskie,

•

opis zdarzeń związanych z udzielaniem

opis zdarzeń związanych z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje

rodziny, skargi, itp...),

rodziny, skargi, itp...),

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

Dokumentacja medyczna ma znaczenie:

•

kliniczne – dane w niej zawarte są

kliniczne – dane w niej zawarte są

wykorzystywane przez innych lekarzy i

wykorzystywane przez innych lekarzy i

inne placówki służby zdrowia jako

inne placówki służby zdrowia jako

niezbędny element prawidłowości

niezbędny element prawidłowości

kontynuacji leczenia,

kontynuacji leczenia,

•

ekonomiczne – na jej podstawie opłacane

ekonomiczne – na jej podstawie opłacane

są świadczenia zdrowotne, ponadto

są świadczenia zdrowotne, ponadto

organa rentowe i ubezpieczeniowe

organa rentowe i ubezpieczeniowe

ustalają powypadkowy stały uszczerbek

ustalają powypadkowy stały uszczerbek

na zdrowiu i stopień

na zdrowiu i stopień

niepełnosprawności, co przekładane jest

niepełnosprawności, co przekładane jest

na świadczenia pieniężne,

na świadczenia pieniężne,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

kontrolne – dokumentacja

kontrolne – dokumentacja

medyczna jest dowodem dla

medyczna jest dowodem dla

uprawnionych organów

uprawnionych organów

państwowych oraz organów

państwowych oraz organów

samorządu lekarskiego

samorządu lekarskiego

oceniających prawidłowość

oceniających prawidłowość

funkcjonowania placówki służby

funkcjonowania placówki służby

zdrowia jak i poszczególnych

zdrowia jak i poszczególnych

lekarzy,

lekarzy,

•

naukowe,

naukowe,

•

medyczno-sądowe,

medyczno-sądowe,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

znaczenie, jest niezbędna dla

znaczenie, jest niezbędna dla

prawidłowego funkcjonowania szeregu

prawidłowego funkcjonowania szeregu

instytucji, których zadaniem jest nie

instytucji, których zadaniem jest nie

tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu

tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu

zdrowia ludzi dla różnych celów. Ma ona

zdrowia ludzi dla różnych celów. Ma ona

również olbrzymie znaczenie dla

również olbrzymie znaczenie dla

opiniowania sądowo-lekarskiego.

opiniowania sądowo-lekarskiego.

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach

jest niweczona, a co najmniej znacząco

jest niweczona, a co najmniej znacząco

zmniejszana, w związku z

zmniejszana, w związku z

nieprawidłowościami w jej prowadzeniu.

nieprawidłowościami w jej prowadzeniu.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Uwaga ogólna: mimo szczegółowego rozporządzenia o

Uwaga ogólna: mimo szczegółowego rozporządzenia o

rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest

rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest

opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru

opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru

historii choroby dla poszczególnych rodzajów

historii choroby dla poszczególnych rodzajów

zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich

zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich

różnorodność co do formy i treści. Jedne są pisane

różnorodność co do formy i treści. Jedne są pisane

ręcznie, inne są wydrukami komputerowymi, a

ręcznie, inne są wydrukami komputerowymi, a

wszystkie zawierają co najmniej kilka załączników

wszystkie zawierają co najmniej kilka załączników

(część związanych z finansowym rozliczaniem

(część związanych z finansowym rozliczaniem

świadczeń jest jednolita), oświadczeń, analiz, zgody

świadczeń jest jednolita), oświadczeń, analiz, zgody

pacjenta itp. Większość daje swobodę lekarzowi w

pacjenta itp. Większość daje swobodę lekarzowi w

dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w których

dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w których

lekarz podkreśla jedną z zapisanych możliwości np.

lekarz podkreśla jedną z zapisanych możliwości np.

stan ogólny dobry, średni, ciężki- właściwe

stan ogólny dobry, średni, ciężki- właściwe

podkreślić. Osobiście nie jestem zwolenniczką tej

podkreślić. Osobiście nie jestem zwolenniczką tej

formy, choć jest chyba lepsza od zapisu w rubryce

formy, choć jest chyba lepsza od zapisu w rubryce

„stan ogólny”: badanie fizykalne bez zmian.

„stan ogólny”: badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O

CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

•

brak dokładnego opisu stanu zdrowia

brak dokładnego opisu stanu zdrowia

pacjenta przy przyjęciu do szpitala.

pacjenta przy przyjęciu do szpitala.

Dotyczy to zwłaszcza stanów urazowych,

Dotyczy to zwłaszcza stanów urazowych,

przy których bardzo duże znaczenie ma stan

przy których bardzo duże znaczenie ma stan

miejscowy jak i opis zaburzeń

miejscowy jak i opis zaburzeń

czynnościowych uszkodzonego narządu.

czynnościowych uszkodzonego narządu.

Niejednokrotnie opis przebiera formę

Niejednokrotnie opis przebiera formę

stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne,

stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne,

uraz uogólniony, rzadziej bardziej

uraz uogólniony, rzadziej bardziej

szczegółowo np. liczne sińce i otarcia

szczegółowo np. liczne sińce i otarcia

naskórka, rany na głowie itp.

naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia

ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych

ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych

dniach hospitalizacji; czasami ma to miejsce

dniach hospitalizacji; czasami ma to miejsce

przez wiele dni. Jest to niezgodne z zapisem

przez wiele dni. Jest to niezgodne z zapisem

rozporządzenia, które stanowi:

rozporządzenia, które stanowi:

•

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza

dokonywane na bieżąco przez lekarza

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

ordynatora,

ordynatora,

•

brak wpisów o decyzji wykonania badań

brak wpisów o decyzji wykonania badań

dodatkowych, a następnie – przy

dodatkowych, a następnie – przy

nieprawidłowych wynikach – danych

nieprawidłowych wynikach – danych

świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W

świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W

jednej ze spraw przeciwko lekarzom lekarka

jednej ze spraw przeciwko lekarzom lekarka

zeznała, że „pacjentka chyba skarżyła się na

zeznała, że „pacjentka chyba skarżyła się na

coś, bo był badany mocz”. Nagminne np. jest

coś, bo był badany mocz”. Nagminne np. jest

wykonywanie zapisów KTG w okresie porodu

wykonywanie zapisów KTG w okresie porodu

bez jakiejkolwiek ich pisemnej interpretacji,

bez jakiejkolwiek ich pisemnej interpretacji,

nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

niestaranne bądź niepełne prowadzenie

niestaranne bądź niepełne prowadzenie

Kart Zleceń lekarskich,

Kart Zleceń lekarskich,

uniemożliwiające dokładną analizę

uniemożliwiające dokładną analizę

prowadzonego leczenia,

prowadzonego leczenia,

•

bardzo często, w sytuacjach

bardzo często, w sytuacjach

bezpośredniego zagrożenia życia

bezpośredniego zagrożenia życia

pacjenta, kiedy każda czynność, każda

pacjenta, kiedy każda czynność, każda

decyzja musi być realizowana w

decyzja musi być realizowana w

stosownym czasie, brak jest niestety,

stosownym czasie, brak jest niestety,

nawet przy istnieniu zapisów o stanie

nawet przy istnieniu zapisów o stanie

pacjenta, godzinnego oznaczenia przy

pacjenta, godzinnego oznaczenia przy

badaniach, dokonywanych czynnościach,

badaniach, dokonywanych czynnościach,

konsultacjach, itp.

konsultacjach, itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

Także przy stwierdzeniu „stan ogólny

Także przy stwierdzeniu „stan ogólny

ciężki” niejednokrotnie brak jest w

ciężki” niejednokrotnie brak jest w

opisie uzasadnienia takiego

opisie uzasadnienia takiego

rozpoznania, choć właśnie znaczenia

rozpoznania, choć właśnie znaczenia

klinicznego i sądowo-lekarskiego

klinicznego i sądowo-lekarskiego

takiego rozpoznania – ale uzasadnionego

takiego rozpoznania – ale uzasadnionego

obiektywnymi objawami – przecenić nie

obiektywnymi objawami – przecenić nie

można,

można,

•

dokonywanie w historii choroby

dokonywanie w historii choroby

adnotacji o stanie zdrowia pacjenta

adnotacji o stanie zdrowia pacjenta

przez różnych lekarzy, a nawet personel

przez różnych lekarzy, a nawet personel

pomocniczy. Jest to spowodowane

pomocniczy. Jest to spowodowane

brakiem na wielu oddziałach, zwłaszcza

brakiem na wielu oddziałach, zwłaszcza

zabiegowych „lekarzy prowadzących”

zabiegowych „lekarzy prowadzących”

(wymagają tego przepisy).

(wymagają tego przepisy).

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wyniki badań są nieoznaczone datą, a

wyniki badań są nieoznaczone datą, a

wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia

wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia

nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w

nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w

badaniach bakteriologicznych), że data na

badaniach bakteriologicznych), że data na

wyniku jest datą pobrania materiału, a nie

wyniku jest datą pobrania materiału, a nie

uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy

uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy

pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,

pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,

który jest przesyłany z materiałem).

który jest przesyłany z materiałem).

•

używanie skrótów, niejednokrotnie

używanie skrótów, niejednokrotnie

wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie

wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie

ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy

ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy

szpitala,

szpitala,

•

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko

zasadniczego schorzenia, czy stanu

zasadniczego schorzenia, czy stanu

pourazowego, ale także innych zmian

pourazowego, ale także innych zmian

samoistnych lub powikłań. Dotyczy to

samoistnych lub powikłań. Dotyczy to

zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo

zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo

rzadko znajdują odzwierciedlenie w

rzadko znajdują odzwierciedlenie w

dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową

rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie

rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie

postępowania w razie śmierci chorego (np.

postępowania w razie śmierci chorego (np.

zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o

zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o

sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem

sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem

itp.),

itp.),

•

brak w przekazanych do archiwum historiach

brak w przekazanych do archiwum historiach

chorób wyników badań np.

chorób wyników badań np.

histopatologicznych, protokołów sekcyjnych

histopatologicznych, protokołów sekcyjnych

itp.,

itp.,

•

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych

przez rozporządzenie danych względnie dane

przez rozporządzenie danych względnie dane

niepełne. Złą praktyką jest wpisywanie do karty

niepełne. Złą praktyką jest wpisywanie do karty

wyłącznie wyników ostatnich, wykonywanych

wyłącznie wyników ostatnich, wykonywanych

przed wypisaniem ze szpitala badań

przed wypisaniem ze szpitala badań

dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

uzasadniających postawionych rozpoznań.

uzasadniających postawionych rozpoznań.

Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu

Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu

zmian, mających znaczenie dla późniejszego

zmian, mających znaczenie dla późniejszego

postępowania lekarskiego np. o wadach

postępowania lekarskiego np. o wadach

rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE

FORMALNYM:

FORMALNYM:

•

opracowanie nie obejmuje

opracowanie nie obejmuje

nieprawidłowości, związanych z formalnym

nieprawidłowości, związanych z formalnym

potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

•

trudny w odczycie wzór pierwszej

trudny w odczycie wzór pierwszej

(formalnej) strony historii choroby, co jest

(formalnej) strony historii choroby, co jest

także przyczyną trudności w jej

także przyczyną trudności w jej

wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i

wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i

pomyłek (np. data urodzenia w miejsce daty

pomyłek (np. data urodzenia w miejsce daty

przyjęcia),

przyjęcia),

•

brak możliwości identyfikacji lekarza

brak możliwości identyfikacji lekarza

dokonującego wpisów (winien być podpis z

dokonującego wpisów (winien być podpis z

pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach

pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach

tzw. lekarskich prokurator identyfikować

tzw. lekarskich prokurator identyfikować

musi autora wpisów po charakterze pisma,

musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego

przez nieupoważnione,

przez nieupoważnione,

•

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy

dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz

dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz

prowadzący ma prawo do takich wpisów,

prowadzący ma prawo do takich wpisów,

pozostali winni swe obserwacje odnotowywać

pozostali winni swe obserwacje odnotowywać

na oddzielnych kartach,

na oddzielnych kartach,

•

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie

chorego w szpitalu, a także brak

chorego w szpitalu, a także brak

chronologicznego uporządkowania wyników

chronologicznego uporządkowania wyników

badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne

badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne

przy historii choroby znajdującej się już w

przy historii choroby znajdującej się już w

archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator

archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator

zabezpieczy dokumentacje przed jej

zabezpieczy dokumentacje przed jej

uporządkowaniem,

uporządkowaniem,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

•

brak w historiach choroby okresowych

brak w historiach choroby okresowych

adnotacji ordynatora, świadczących o

adnotacji ordynatora, świadczących o

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

choroby,

choroby,

•

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

czytelnego odpisu,

czytelnego odpisu,

•

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

znajdował się oryginał historii choroby,

znajdował się oryginał historii choroby,

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

lekarskie o innej treści niż w oryginale

lekarskie o innej treści niż w oryginale

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

za błąd formalny, czy sfałszowanie

za błąd formalny, czy sfałszowanie

dokumentacji lekarskiej,

dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

-

-

nie ma powszechnego zwyczaju

nie ma powszechnego zwyczaju

wpisywania jako dodatkowej notatki,

wpisywania jako dodatkowej notatki,

adnotacji o nietypowych zdarzeniach,

adnotacji o nietypowych zdarzeniach,

które w późniejszym okresie mogą mieć

które w późniejszym okresie mogą mieć

bardzo duże znaczenie prawne, np. opis

bardzo duże znaczenie prawne, np. opis

interwencji rodziny, nieodpowiednie

interwencji rodziny, nieodpowiednie

zachowania się pacjentów, spisywanie

zachowania się pacjentów, spisywanie

testamentu, a nawet zawarcie związku

testamentu, a nawet zawarcie związku

małżeńskiego.

małżeńskiego.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują

wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią

wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią

one poważne utrudnienie w dokonywanej przez

one poważne utrudnienie w dokonywanej przez

biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,

biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,

oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.

oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.

Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych

Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych

biegłemu. Pytania te są bardzo często

biegłemu. Pytania te są bardzo często

szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,

szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,

kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i

kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i

każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.

każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.

Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że

Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że

„... dane zawarte w historii choroby nie

„... dane zawarte w historii choroby nie

pozwalają na...”.

pozwalają na...”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

odpowiedzialność za nieprawidłowe

odpowiedzialność za nieprawidłowe

prowadzenie dokumentacji lekarskiej? Na

prowadzenie dokumentacji lekarskiej? Na

pewno na ordynatorze, który może zostać

pewno na ordynatorze, który może zostać

oskarżony – jako funkcjonariusz publiczny

oskarżony – jako funkcjonariusz publiczny

za niedopełnienie obowiązków służbowych.

za niedopełnienie obowiązków służbowych.

Lekarze mogą ponosić odpowiedzialność

Lekarze mogą ponosić odpowiedzialność

służbową, związaną z nieprzestrzeganiem

służbową, związaną z nieprzestrzeganiem

regulaminu szpitala i oddziału, gdyż mam

regulaminu szpitala i oddziału, gdyż mam

nadzieję, że w tworzonych przez rady

nadzieję, że w tworzonych przez rady

nadzorcze zakładów opieki zdrowotnej

nadzorcze zakładów opieki zdrowotnej

regulaminy zawierają dobitnie wyrażony

regulaminy zawierają dobitnie wyrażony

obowiązek zgodnego z przepisami i

obowiązek zgodnego z przepisami i

rzetelnego prowadzenia dokumentacji

rzetelnego prowadzenia dokumentacji

lekarskiej.

lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej
Art. 19 a.
1. W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, o

których mowa w art. 18. ust. 2 [

Ochrona danych

zawartych w dokumentacji medycznej

]

i ust. 3

pkt. 1 [

Udostępnienie dokumentacji osobom nie

upoważnionym

]

oraz w art. 19 ust.1. pkt. 1 – 4 i

ust. 3 [

Złamanie praw pacjenta

], sąd może

przyznać poszkodowanemu odpowiednia sumę
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną
krzywdę na podstawie art. 448 k.c.

2. W razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta

do

umierania w spokoju i godności

sąd może, na

żądanie najbliższego członka rodziny, innego
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego, zasądzić odpowiednia sumę
pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny
na podstawie art. 448 k.c.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie

Kodeks cywilny.
Art. 448.:
W razie naruszenia

dobra osobistego

, sąd

może przyznać temu, czyje dobro osobiste
zostało naruszone odpowiednią sumę
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za
doznana krzywdę lub na jego żądanie
zasądzić odpowiednia sumę pieniężną na
wskazany przez niego cel społeczny,
niezależnie od innych środków
potrzebnych do usunięcia skutków
naruszenia.

Dokumentacja medyczna – znaczenie

Dokumentacja medyczna – znaczenie

kliniczne i sądowo-lekarskie

kliniczne i sądowo-lekarskie