Zaburzenia przytomności

Kraków 2006

Przytomność

„Zdolność do odbierania bodźców z

otoczenia i reagowania na nie”

Świadomość

• „poczucie przeżywania własnych

procesów psychicznych”

• „zespół procesów odbioru informacji i

sterowania zachowaniem człowieka,
które pełnią funkcje nadrzędne wobec
innych procesów regulacyjnych
zachodzących w mózgu”

„przytomność” a „świadomość”

Przytomność

Stan pobudzenia ośrodkowego układu
nerwowego umożliwiający odbiór
bodźców z otoczenia i reagowanie na
nie
(ang. level of arousal)

zaburzenia tego stanu określamy jako
zaburzenia przytomności lub ilościowe
zaburzenia świadomości

Anatomiczne podłoże „przytomności”

Układ siatkowaty i półkule mózgu

Zaburzenia przytomności

continuum

przytomność

senność

stupor

śpiączka

przytomność

zaburzenia

przytomności

Patofizjologia zaburzeń

przytomności

• Uszkodzenie pnia mózgu
• Uszkodzenie obu półkul mózgu
• Uszkodzenie pnia i obu półkul mózgu

Uszkodzenie jednej półkuli mózgu nie
prowadzi zwykle do utraty
przytomności

Przyczyny śpiączki

1. Z symetrycznymi objawami

uszkodzenia układu nerwowego
a) przyczyny niezwiązane z
uszkodzeniem strukturalnym
b) przyczyny związane z
uszkodzeniem strukturalnym

2. Z asymetrycznymi objawami

uszkodzenia układu nerwowego

Śpiączka z symetrycznymi objawami uszkodzenia

układu nerwowego i bez uszkodzenia strukturalnego

(1)

• Metaboliczne

hipoksja
hiperkapnia
nasilone zab.

elektrolitowe
hipotermia
hipoglikemia
śpiączka hiperosmolarna
śpiączka ketonowa
encefalopatia Wernickego
niedoczynność tarczycy
niedoczynność kory

nadnerczy
niewydolność wątroby
niewydolność nerek

• Zatrucia

benzodiazepiny
barbiturany
alkohol etylowy
opioidy
cholinolityki
neuroleptyki
trójcykliczne przeciwdepresyjne

amfetamina

metanol
ołów
tal
glikol etylenowy
tlenek węgla
cyjanek
muchomory

Śpiączka z symetrycznymi objawami uszkodzenia

układu nerwowego i bez uszkodzenia strukturalnego

(2)

• Zakażenia

Zapalenie opon m-r
Zapalenie mózgu
Posocznica
Zespół Waterhouse-

Friedrichsen

• Inne

po napadzie
padaczkowym
uogólnione zaburzenia
ukrwienia (zawał serca,
niewydolność krążenia)
niedociśnienie
encefalopatia
nadciśnieniowa

Śpiączka z symetrycznymi objawami uszkodzenia

układu nerwowego i z uszkodzeniem strukturalnym

• Nadnamiotowo

Obustronne zamknięcie

tętnicy szyjnej wewn.
Obustronne zamknięcie

tętnicy mózgu przedniej

• Podnamiotowo

Zamknięcie tętnicy

podstawnej

Krwotok pnia mózgu (gł.

mostu)

Guz pnia mózgu

• Inne

Krwotok podpajęczynówkowy
Krwotok do wzgórza
(czasem z asymetrią objawów)
Wodogłowie
Uraz czaszkowo-mózgowy –

stłuczenie, wstrząśnienie

Śpiączka z niesymetrycznymi objawami

uszkodzenia układu nerwowego i z

uszkodzeniem strukturalnym

• Nadnamiotowe

Jednostronna zmiana (guz,

krwotok) powodująca

wgłobienie
Urazy czaszkowo-mózgowe

– krwiak

nad/podtwardówkowy
mnogie zawały mózgu
zapalenie naczyń
ropień mózgu
ropniak podtwardówkowy
choroba Creutzfeldta-

Jakoba
wieloogniskowa

leukoencefalopatia

• Nadnamiotowe c.d.

Ostre rozsiane zapalenie

mózgu i rdzenia

• Podnamiotowe

Zawał lub krwotok pnia

mózgu

Etapy badania chorego z

zaburzeniami przytomności

1. Ocena podstawowych czynności

życiowych

2. Ogólne badanie przedmiotowe
3. Badanie neurologiczne

Ocena podstawowych

czynności życiowych

• Drożność dróg oddechowych
• Wydolność oddechowa
• Wydolność krążenia

Badanie ogólne (1)

• Ciśnienie tętnicze

niedociśnienie

(hipowolemia, zawał serca,

tamponada serca, tętniak

rozwarstwiający aorty,

posocznica)

nadciśnienie

(udar, odruch

Cushinga)

• Tętno

bradykardia

(odr.

Cushinga, zatrucie beta-

blokerem, zab. przewodn.)

tachykardia

(hipowolemia,

gorączka, niedokrwistość,

nadczynność tarczycy,

kokaina, atropina)

• Częstość oddechów

bradypnoe

(opiaty,

benzodiazepiny, tlenek

węgla)

tachypnoe

(hipoksja,

hiperkapnia, kwasica,

gorączka, metanol, glikol

etylenowy, salicylany,

posocznica, zatorowość

płucna)

• Temperatura

gorączka

(zakażenie,

hipertermia złośliwa,

atropina, udar cieplny)

hipotermia

(wyziębienie,

posocznica, niedoczynność

tarczycy, encefalopatia

Wernickego)

Badanie ogólne (2)

• Skóra

zewnętrzne obrażenia
ślady wkłuć dożylnych
bladość/żółtaczka/sinica
wybroczyny
blizny po podaniach

insuliny
zmiany pęcherzykowe

• Głowa i szyja

zewnętrzne obrażenia
przebyte operacje
krwiak okularowy
objaw Battle’a
sztywność karku
wyciek z nosa/ucha

• Badanie oczu

obrzęk tarcz nn.

wzrokowych
krwawienie do ciała

szklistego

• Jama ustna

zapach z ust

• Inne

Badanie neurologiczne chorego

z zaburzeniami przytomności -

cele

1. Ustalenie przyczyny śpiączki
2. Dokładny opis stanu wyjściowego
3. Uzyskanie danych ułatwiających

rokowanie

Najważniejsze elementy badania

neurologicznego umożliwiające

zlokalizowanie uszkodzenia i rokowanie

1. Stopień zaburzeń przytomności
2. Sposób oddychania
3. Szerokość źrenic i ich reaktywność
4. Samoistne i odruchowe ruchy gałek

ocznych

5. Reakcje ruchowe mięśni

szkieletowych

Zaburzenia przytomności -

continuum

Różnice między badającymi, dotyczące
oceny nasilenia zaburzeń przytomności

Konieczność zapewnienia
porównywalności oceny

Ocena ilościowa polegająca na opisie
reakcji chorego na bodźce o
określonym charakterze

Otwieranie oczu

Samoistne 4
Na polecenie

3

Na bodziec bólowy 2
Nie otwiera oczu

1

Reakcja ruchowa

Spełnia polecenia 6
Lokalizuje ból

5

Wycofuje kończynę 4
Uogólniona reakcja zgięciowa

3

Uogólniona reakcja wyprostna

2

Bez reakcji 1

Reakcja słowna

Zorientowany

5

Nieprawidłowa odpowiedź 4
Niewłaściwe słowa 3
Niezrozumiałe dźwięki

2

Bez reakcji 1

Skala Śpiączki

Glasgow

Ocena głębokości śpiączki –

aspekty dodatkowe

• Skala GCS stworzona głównie do oceny

pourazowych zaburzeń przytomności
- ograniczona użyteczność u chorych

zaintubowanych, z rozległymi obrażeniami

twarzy i z afazją (!)

• Oprócz formalnego ustalenia głębokości

śpiączki wg GCS asymetryczna reakcja na

bodziec bólowy może sugerować

lokalizację uszkodzenia

A – oddech Cheyne’a-Stokesa
B – ośrodkowa hiperwentylacja neurogenna
C – Oddech apneustyczny
D – oddech klasterowy; E – oddech ataktyczny

Podstawowe nieprawidłowości

dotyczące źrenic i lokalizacja

uszkodzenia

Elementy oceny ruchomości

gałek ocznych u chorego w

śpiączce

1. Obserwacja ustawienia gałek ocznych w

spoczynku

2. Rejestracja spontanicznych ruchów

gałek ocznych

3. Badanie odruchowych ruchów gałek

ocznych

Ocena ustawienia gałek ocznych w

spoczynku

• Gałki oczne ustawione niesymetrycznie:

- porażenia nerwów gałkoruchowych (III, IV, VI)
- zez utajony ujawniający się przy zaburzeniach

przytomności

• Zwrot gałek ocznych:

-

w kierunku ogniska w uszkodzeniach półkuli

- w kierunku przeciwnym do ogniska w uszkodzeniach
mostu
- w dół (uszkodzenia nakrywki śródmózgowia)
- w górę (rozmaite lokalizacje, również bez
strukturalnego uszkodzenia, np. ponapadowo, w
omdleniu, w zapaleniu mózgu)

Ocena spontanicznych ruchów gałek ocznych

• Sprawiające wrażenie celowych

(u chorego

niereagującego na inne bodźce): w zespole
zamknięcia, katatonii, stanie wegetatywnym

• „Pływające gałki oczne”:

powolne,

skojarzone, o zmiennym kierunku: zwykle
wskazują na brak strukturalnego uszkodzenia
pnia mózgu – śpiączka metaboliczna,
toksyczna lub obustronne uszkodzenie półkul

• „Ocular bobbing”:

skojarzony szybki ruch w

dół i powolny w górę – uszkodzenie mostu

Odruchowe ruchy gałek

ocznych

• Odruch oczno-głowowy:

Przy braku uszkodzenia śródmózgowia

występuje skojarzony ruch gałek ocznych w

poziomie w stronę przeciwną do kierunku

biernego ruchu głową („objaw oczu lalki”)
(badany tylko przy pewności co do braku urazu

szyjnego odcinka kręgosłupa)

• Test kaloryczny:

Zimna woda podana do przewodu słuchowego

zewnętrznego powoduje zwrot gałek ocznych w

kierunku drażnionego ucha (u osoby przytomnej

występuje następnie szybka faza ruchu w

stronę przeciwną – oczopląs w stronę

przeciwną)

Ocena układu ruchowego

• Obserwacja ułożenia chorego

:

- zwrot głowy
- pozycja odkorowania
- pozycja odmóżdżeniowa
- zewnętrzna rotacja kończyny dolnej

• Asymetria napięcia mm.
• Asymetria ruchów w odpowiedzi na bodziec
• Asymetria odruchów głębokich
• Obecność objawów patologicznych

(obj. Babińskiego)

Postępowanie diagnostyczne i
lecznicze u chorych w śpiączce
będzie przedstawione w trakcie
seminarium „Stany zagrożenia życia
w neurologii”

Najczęstsze stany mylone ze

śpiączką

1. Zespół zamknięcia (locked-in

syndrome)

2. Przetrwały stan wegetatywny
3. Abulia
4. Katatonia

Zespół zamknięcia

„locked-in” syndrome

• Powstaje w następstwie uszkodzenia mostu

(udar mózgu, centralna mielinoliza, guz pnia)

• Ze względu na obustronne uszkodzenie dróg

korowo-rdzeniowych, korowo-mostowych i
korowo-opuszkowych chory ma porażone
kończyny i dolne nerwy czaszkowe

• Chory jest przytomny!– kontaktuje się z

otoczeniem pionowymi ruchami gałek ocznych
i/lub mruganiem

Stan wegetatywny

• Stan, w którym u chorego nie stwierdza się

żadnych oznak świadomości, natomiast
czynności wegetatywne (oddech, krążenie,
cykl sen-czuwanie, stereotypowe reakcje
ruchowe na bodźce zewnętrzne) są
zachowane

• Przetrwały stan wegetatywny (>1 mc)
• Najczęściej jako zejście śpiączki

Stan wegetatywny -

Stan wegetatywny -

kryteria

kryteria

• brak oznak świadomości co do własnej osoby i otoczenia

oraz niezdolność do interakcji z innymi

• brak stałych, powtarzalnych, celowych lub dowolnych

zachowań będących odpowiedzią na bodźce wzrokowe,
słuchowe, dotykowe lub uszkadzające (nocyceptywne)

• brak zdolności rozumienia i ekspresji mowy
• zachowany rytm snu i czuwania
• zachowane autonomiczne czynności podwzgórza i pnia

mózgu w stopniu wystarczającym dla przeżycia w
warunkach opieki medycznej lub pielęgniarskiej

• brak kontroli oddawania moczu i stolca
• w różnym stopniu zachowane odruchy z zakresu nerwów

czaszkowych (źreniczny, oczno-głowowy, rogówkowy,
przedsionkowo-oczny, gardłowy) i rdzeniowych

Stan wegetatywny po urazie

głowy rokowanie

• 3 miesiące po urazie :

– odzyskało świadomość 33%
– zmarło lub pozostało w PVS 67%

• 12 miesięcy po urazie :

– poprawa 52%
– zmarło 33%
– pozostało w PVS 15%

Stan wegetatywny po

nieurazowym uszkodzeniu

mózgu - rokowanie

• Po miesiącu od zachorowania:

– odzyskało świadomość 11%
– zmarło lub pozostało w PVS 89%

• Po roku od zachorowania:

– odzyskało świadomość 15%
– pozostało w PVS

32%

– zmarło

53%

Stan minimalnej świadomości

(minimally conscious state)

• Stan odróżniany od stanu

wegetatywnego na podstawie obecności

powtarzalnych i przewidywalnych reakcji

na bodźce środowiskowe:

reakcja „tak/nie” – słowna lub gestem
spełnianie prostych poleceń
zrozumiałe słowa
ruchy celowe

• Zwykle jako następstwo ewolucji

śpiączki/stanu wegetatywnego

Abulia

• Stan, w którym chory przytomny nie

mówi i nie wykonuje spontanicznych
ruchów wskutek bardzo dużych
zaburzeń napędu, stępienia emocji

• Najczęściej wskutek organicznego

uszkodzenia płatów czołowych

Katatonia

• Stan, w którym chory z zachowaną

możliwością utrzymania pozycji
siedzącej lub stojącej nie mówi i nie
wykonuje ruchów dowolnych

• Najczęściej jako objaw schizofrenii

Kryteria śmierci mózgu

• Śpiączka bez reakcji na bodźce bólowe
• Brak ruchów oddechowych w odpowiedzi na

hiperkapnię (pCO

2

) – chory odłączony od respiratora

przy jednoczesnym podawaniu 100% tlenu

dotchawiczo przez 10 minut

• Brak jakichkolwiek odruchów z pnia mózgu (źrenice,

oczno-głowowy, kaloryczny, rogówkowy, gardłowy)

• Brak potencjalnie odwracalnych przyczyn

zahamowania czynności mózgu (hipotermia, zatrucie

lekami, gł. barbituranami, nasilone zaburzenia

metaboliczne)

• Izoelektryczna linia EEG i brak przepływu

mózgowego w angiografii mają znaczenie

pomocnicze

Zaburzenia świadomości

(„jakościowe zaburzenia

świadomości”)

Świadomość
niezaburzona

Świadomość
głęboko
zaburzona

stan konfuzyjny
(przymglenie)

majaczenie

splątanie

Świadomość
niezaburzona

Stan konfuzyjny, przymglenie

(confusional state)

• Upośledzenie orientacji w czasie i

przestrzeni

• Zaburzenia koncentracji uwagi
• Senność
• Apatia
• Zaburzenia kontaktu słownego

Majaczenie – obraz kliniczny

• Ostry początek zaburzeń psychicznych z

fluktuującym przebiegiem

• Deficyt uwagi
• Zaburzenia percepcji
• Zaburzony rytm sen-czuwanie
• Dezorientacja i upośledzenie pamięci
• Zaburzenia zachowania i emocjonalne
• Zaburzenia przytomności

Majaczenie – kryteria DSM IV

1. Przymglenie świadomości (zmniejszona

zdolność postrzegania otoczenia)

2. Zaburzenia poznawcze (upośledzenie pamięci,

dezorientacja, zaburzenia językowe) i
zaburzenia postrzegania nie dające się
wytłumaczyć występującym wcześniej lub
rozpoznanym obecnie otępieniem

3. Zaburzenie rozwija się szybko (godziny-dni) i

ma tendencję do fluktuacji w ciągu dnia

4. Dowody z wywiadu, badania przedmiotowego i

badań laboratoryjnych wskazują na to, że
zaburzenie wynika z bezpośrednich
fizjologicznych następstw uogólnionej
choroby/stanu klinicznego

Majaczenie - przyczyny

• Zaburzenia metaboliczne
• Stosowanie niektórych leków lub

odstawienie niektórych leków

• Zakażenia
• Ostre choroby układu nerwowego
• Zaburzenia okresu okołooperacyjnego
• Inne

Majaczenie – czynniki

ryzyka

• Starszy wiek (> 80 lat)
• Otępienie
• Choroby ośrodkowego układu nerwowego
• Zaburzenia elektrolitowe
• Uzależnienie od alkoholu, leków
• Pozbawienie snu
• Depresja
• Gorączka
• Deprywacja sensoryczna

Splątanie

• Dezorientacja co do własnej osoby i

otoczenia

• Pobudzenie ruchowe
• Zaburzenia toku myślenia
• Omamy

Stan pomroczny

• Znaczne zawężenie świadomości
• Chory zdezorientowany co do własnej

osoby i otoczenia

• Zaburzenia pamięci świeżej i dawnej
• Złożone i pozornie celowe ruchy