19.10.2004 Med.rat. [W]

Zaburzenia przytomności skale oceny zaburzeń

świadomości - przytomności.

Zaburzenia świadomości:

• jakościowe (tym zajmuje się psychiatria)

• ilościowe

• Świadomość - przytomność

- świadomość - poczucie przeżywania własnych procesów psychicznych

- świadomość - zdolność do percepcji

- świadomość - zachowany właściwy kontakt z otoczeniem

• Zaburzenia świadomości - zaburzenia tworu siatkowatego

- uszkodzenie czynności wstępującej (aktywującej) części układu siatkowatego

- otrzymanie pobudzenia ze wszystkich dróg czuciowych, pól percepcji, korowych, aktywuje CUN

- utrzymuje korę w stanie czuwania

• Chory nieprzytomny

- brak reakcji na bodźce zewnętrzne

• Coma - śpiączka

- Coma - głębokie zaburzenia przytomności, brak reakcji na bodźce, źrenice szerokie lub wąskie, brak reakcji na światło, zachowany oddech

- Coma depasse - śpiączka przekroczona, konieczność oddech zastępczego

• Sopor - semicoma

- stan pół śpiączkowy

- reaguje na silne bodźce

- może powiedzieć nazwisko

• Somnolencja - senność (płytka śpiączka)

- po obudzeniu następuje kontakt z otoczeniem

- zasypia, daje się wybudzić

- szybko urywający się kontakt z otoczeniem

- ponownie podsypia

• Piorunujące zaburzenia świadomości

1. bardzo ciężki uraz czaszkowo mózgowy

2. uraz wielo narządowy

3. porażenie prądem elektrycznym

4. ciężkie zatrucie

5. zatrzymanie akcji serca

6. krwotok śródczaszkowy

• Przemijające zaburzenia świadomości (chory wraca do świadomości samoistnie)

• omdlenia

• zespół zatoki szyjnej

• zaburzenia czynności serca

• napad padaczkowy

• wstrząśnienie mózgu

• Długotrwałe zaburzenia świadomości

1. zatrucie zewnątrz pochodne

2. zatrucie wewnątrz pochodne (mocznica, śpiączka wątrobowa)

3. choroby układu nerwowego (urazy, guzy, zapalenie CUN, udary)

Różnego stopnia stany śpiączkowe powodują konieczne szybkie ustalenie przyczyny, leczenie przyczynowe

• Przyczyny śpiączki. TIPS

- T - Trauma (uraz) temperatura

- I - Infekcja (CUN, innych narządów)

- P - Psychiatria (zaburzenia psychiatryczne, leki psychiatryczne)

- S - Space (uszkodzenia zajmujące przestrzeń np. udar, krwotok, krwiaki, krwawienia podpajęcze)

• Przyczyny śpiączki - samogłoski AEIOU

- A - alkohol

- E - endokrynne, egzokrynne i elektrolitowe

- I - insulina (cukrzyca)

- O - tlen, opioidy, opiaty

- U - uremia - mocznica

• D - disability (wstępna ocena neurologiczna)

- ocena wielkości źrenic - reakcja na światło

- skala Glasgow - stosowane w medycynie międzynarodowej

• Zagrożenia u osoby nieprzytomnej

1. Niedrożność dróg oddechowych




Niedotlenienie




Zatrzymanie krążenia

2. Bradypnoe (spowolniona akcja serca, więc mniej O₂ transport przez krew)





Niedotlenienie + pCO₂ (hyperkapnia - narastająca prężność CO2




Zatrzymanie krążenia

3) Aspiracja treści pokarmowej (bezbronność oddechowa w stanie utraty świadomości)




Niedotlenienie




Zatrzymanie krążenia

• Niedotlenienie stanowi zagrożenie dla życia pogarsza stan neurologiczny, nasila zmiany w obrębie CUN - zmiany nieodwracalne (niezależnie od przyczyny utraty świadomości)

• Zasady postępowania

1. Rozpoznanie utraty świadomości - brak reakcji na głos, potrząsanie, ból

2. Postępowanie zgodnie z zasadami reanimacyjnymi: A - drożność dróg oddechowych, B - obecność wydolnego oddechu, C - krążenie

• Postępowanie podstawowe (zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych)

- Decyzja o zabezpieczeniu oddechu:

1) ułożenie głowy (odgięcie w osi kręgosłupa)

2) kontrola zawartości jamy ustnej (język, protezy, krew, wymiociny - odessanie)

3) założenie rurki ustno - gardłowej (zabezpieczenie drożności - obecny prawidłowy wydolny oddech)

4) intubacja - brak oddechu, niewydolny, zagrożenie regurgitacją

• Zabezpieczenie dostępu żylnego po to aby:

- pobieranie badań

- przetaczanie płynów (początkowo 0,9% NaCl, ewentualnie roztwory elektrolitowe)

• Skala oceny stanu świadomości AVPU - ocena głębokości utraty przytomności

- A - alert - przytony

- V - voice - odpowiedź na gło

- P - pain reap - odpowiedź na ból

- U - unresponire - nie reaguje

• Ocena głębokości śpiączki (skala Glasgow) 3-15 pkt

1) ocena reakcji słownej:

- rozmawia (5pkt)

- splątany (4pkt)

- niewłaściwe słowa (3pkt)

- niezrozumiałe dźwięki (2pkt)

- brak (1pkt)

2) otwieranie oczu:

- spontaniczny (4pkt)

- na polecenie (3pkt)

- odpowiedź na ból (2pkt)

- brak reakcji (1pkt)

3) ocena reakcji ruchowej:

- spełnienie polecenie (6pkt)

- lokalizacja bólu (5pkt)

- cofa się przed bólem (4pkt)

- nieprawidłowe zgięcie (zgięcie kończyn do siebie na każdy rodzaj bólu, ciągnie ręce od siebie - reakcja odmóżdżenia) 3pkt

- nieprawidłowe wyprostowanie (2pkt)

- brak reakcji (1pkt)

• Nowe skale Glasgow

- modyfikacje uwzględniające odruchy z pnia mózgu

- bez oceny reakcji słownej (pacjenci zaintubowani)

1) otwieranie oczu

- nieotwiera (0pkt)

- otwiera na ból (1pkt)

- samoistnie (2pkt)

- samoistnie wodzi wzrokiem (5pkt)

2) szerokość źrenic

- szerokie > 4mm (0pkt)

- wąskie 1-2mm (1pkt)

- normalne 2-3mm (2pkt)

3. reakcje ruchowe kończyn górnych

- brak (0pkt)

- wyprostowane (1pkt)

- zgięte (2pkt)

- umiejscawia bodziec (3pkt)

4. odruchy z pnia mózgu

- brak (0pkt)

- odruch kaszlowy lub oddech samoczynny (1pkt)

- odruch rogówkowy (2pkt)

- reakcja źrenic na światło (3pkt)

- ocena mimiki twarzy (4pkt)

• Wywiad

- trudności uzyskania - osoba nieprzytomna

- przedmioty (opakowania po lekach)

- uzyskania informacji od osób towarzyszących (charakter utraty przytomności - nagły, narastające zaburzenia, okoliczności pojawienia się zaburzeń, dotychczasowe leczenie, typ zachowania - używki, uraz przebyty)

• Ogólny wygląd

- cechy wyniszczenia, stan odżywiania

- ślady po wkłuciach

- ślady urazu

• Ułożenie pacjenta

1) o typie odkorowania - zgięcie kończyn górnych, wyprostowanie kończyn górnych

- uszkodzenie strukturalne mózgu, dysfunkcja półkul, międzymózgowia, uszkodzenia metaboliczne

2) odmóżdżeniowa - wyprostowane kończyny dolne, górne - dysfunkcja śródmuzgowa górnej części mostu

3) ziewanie , przełykanie śliny, oblizywanie warg - niezbyt głęboka śpiączka, pień mózgu nie uszkodzony


4) mioklonie (drżenie włóknikowe mięśni, tendencje drgawkowe - często świadczy o kwasicy metabolicznej), powtarzające się napady drgawkowe - zaburzenia o podłożu metabolicznym (mocznica, spadek pO₂)

5) ziewanie - niedotlenienie

próba Baniewicza - silny ucisk na mostek

osoba młoda - używki, zatrucia, uraz

osoba starsza - przyczyny neurologiczne

• Typ oddychania

1. oddech Ckeyne'a - Stokesa - cyklicznie narastające głębokie oddechy z okresami bezdechu - zaburzenie wyższe, półkul

- zaburzenia metaboliczne

- niewydolność serca

2) Hyperwentylacja neurogenna - gwałtowne, głębokie oddechy

- uszkodzenie pnia mózgu (nakrywki)

3) Apneustyczny - przedłużony wdech, zatrzymanie, krótki wydech

- uszkodzenie mostu

4) Ataktyczny (nieregularny, agonalny)

- w stanie terminalnym

- uszkodzenie pnia

5) Śpiączka z Hyperwentylacja - oddech przyśpieszony tzw. Kwasicy

- kwasica cukrzycowa, mocznicowa, mleczanowa, zatrucie

6) Śpiączka z Hypowentylacją

- depresja CUN (depresja ośrodka oddechowego)



- ICP

- przewlekłaPOCHP / pCO₂

• Badanie dotykiem

- głowa - obecność sladów urazu - zranienie skóry, krwiaki, obrzęk, krwiaki okularowe (złamanie podstawy), krwawienie z ucha, może wyciekać płyn mózgowo - rdzeniowy

- objawy oponowe (sztywnośc karku)

- reakcje źrenic

- nos - wyciek płynu, obecność krwi

- zapach z ust (alkohol aceton)

- zawartość jamy ustnej

- wypełnienie żył szyjnych (zapadnięte - krwotok, przepełnione - tamponada serca, zastuj - niedotlenienie)

- kończyny - napięcie mięśniowe, ułożenie kończyn

- klatka piersiowa - ruchomość, rany, zabarwienie skóry

- jama brzuszna - wątroba, rany, obwód brzucha

- ocena kości miednicy - złamania ( w miednicy mamy duże naczynia, mogą być krwiaki do przestrzeni pozaotrzewnowej, przy urazach utrata krwi do 4l)

• Ocena OUN chorego w śpiączce

1. symetria źrenic - asymetryczne - zmiany o charakterze uciskowym jednostronnie i półkulach mózgu - krwiak śródczaszkowy, udar niedokrwienny

2. wielkość źrenic - wąskie szpilkowate - uszkodzenie pnia mózgu, narkotyki, leki nasenne

3. ustawienie - zwrócone ku górze, widoczna tylko rogówka - śpiączka psychogenna

4. skojarzone zbaczanie w jedną stronę - ognisko uszkodzenia

• Reakcja źrenic na światło

źrenice równe	wąskie + reaguje	- śpiączka metaboliczna -wklinowanie śródmózgowia - obrzęk
		szpilkowe + sztywne	- uszkodzenie mostu - opioidy, leki
		szerokie + reagują	- przyczyny metaboliczne - uszkodzenie śródmózgowia - extasy, amfetamina
		szerokie + sztywne	- udar, hipoksja, hipotermia - leki przeciwcholinergiczne - źrenice nierówne
	źrenice nierówne	wąskie + reagują	- zespół Hornera
		wąskie + sztywne	- wklinowanie nadnamiotowe - porażenie nerwu III - heroina - wąskie, amfetamina - szerokie

• Ocena oczu chorego w śpiączce

• obecność odruchu rzęskowego

• ustawienie gałek ocznych

• symetria źrenic

• szerokość źrenic

• reakcja na światło

• odruch rogówkowy

b wąskie - głębokie uszkodzenie pnia

b szerokie - totalne uszkodzenie

może też być tak po lekach

asymetria - podejrzenie zmian śródmózgowych, ale może to być też z urody

• Odruch rogówkowy (najpóźniej zanika)

- delikatne dotknięcie rogówki zwilżonym z solą fizjologiczną gazikiem

- prawidłowo - zamknięcie powieki

- brak - głęboka śpiączka (uszkodzenie anokseniczne mózgu)

• Ocena napięcia mięśni

- niedowład - zmniejszenie zakresu ruchu, osłabienie siły

- porażenie - brak ruchu (przy ocenie - skali Glasgow)

- niedowład mięśni twarzy - objaw fajki

odruchy sprawdzamy symetrycznie, niepokój - asymetria odruchów

odruch Babińskiego - uszkodzenie dróg piramidowych

• Organiczne uszkodzenia CUN

Obecne

• wygórowanie odruchów ścięgnistych

• dodatni objaw Babińskiego

• porażenie połowicze

• udar, krwiak śródmózgowy

• diagnostyka

• EKG - monitorowanie

• Bradykardia - choroby serca: spadek przepływu móagowego, spadek ICP (objaw ciasnoty śródmózgowej)

• Tachykardia - zatrucie lekami

• Wzrost RR, przełom nadciśnieniowy

• badania:

• oznaczenie stężenia glukozy we krwi - natychmiast wykluczenie hipoglikemii

• poziom elektrolitów w surowicy (Na, K, Cl, Ca, mocznik, kreatynina)

• morfologia krwi, Ht

• gazometria - ocena utlenowania, wydolności oddechowej (w zatruciach CO2 pulsoksymetr może dać dobry wynik), zab metabolicznych

• bilirubina w surowicy

• aminotransferazy w surowicy

• badanie moczu

• HbCO, barbiturany, leki, (w zależności od wskazań)

• Badanie płynu m-r

• Koagulogram

• Posiew krwi, moczu

1

---