Utrata przytomności

Zaburzenia przytomności

Skale oceny zaburzeń

świadomości

- przytomności

Utrata przytomności

Świadomość- przytomność

• Świadomość - poczucie

przeżywania własnych procesów
psychicznych

• Świadomość-zdolność do percepcji
• Świadomość – zachowany

właściwy kontakt z otoczeniem

Utrata przytomności

Zaburzenie świadomości

• Uszkodzenie czynności

wstępującej /aktywującej/ części
układu siatkowatego

• Otrzymuje pobudzenia ze

wszystkich dróg czuciowych, pól
percepcji korowych,aktywuje CUN

• Utrzymuje korę w stanie czuwania

Utrata przytomności

Chory nieprzytomny

• Brak reakcji na bodźce zewnętrzne

Utrata przytomności

Coma - śpiączka

Coma –głębokie zaburzenia przytomności
brak reakcji na bodźce
źrenice szerokie lub wąskie
brak reakcji na światło
zachowany oddech
Coma depasse –śpiączka przekroczona
konieczność oddechu zastępczego

Utrata przytomności

Sopor - semicoma

• Stan półśpiączkowy
• Reaguje na silne bodźce
• Może powiedzieć nazwisko

Utrata przytomności

Somnolencja –senność

płytka śpiączka

• Po obudzeniu nawiązuje kontakt z

otoczeniem

• Zasypia daje – się wybudzić
• Szybko urywający się kontakt z

otoczeniem

• Ponownie podsypia

Utrata przytomności

Piorunujące zaburzenia

świadomości

Piorunujące

zaburzenia

świadomości

/dla ratowania

konieczne są zabiegi

reanimacyjne

1. Bardzo ciężki uraz

czaszkowo-

mózgowy

2. Uraz

wielonarządowy

3. Porażenie prądem

elektrycznym

4. Ciężkie zatrucie
5. Zatrzymanie akcji

serca

6. Krwotok

śródczaszkowy

Utrata przytomności

Przemijające zaburzenia

świadomości

Przemijające

zaburzenia

świadomości

Chory wraca do

świadomości

samoistnie

1. Omdlenia
2. Zespół zatoki szyjnej
3. Zaburzenia

czynności serca

4. Napad padaczkowy
5. Wstrząśnienie

mózgu

Utrata przytomności

Długotrwałe zaburzenia

świadomości

Długotrwałe zaburzenia

świadomości

Różnego stopnia stany

śpiączkowe

Konieczne szybkie

ustalenie przyczyny

Leczenie przyczynowe

1. Zatrucie

zewnątrzpochodne

2. Zatrucia

wewnątrzpochodne

/

mocznica,śpiączka

wątrobowa

3. Choroby układu

nerwowego/udary,u

razy,guzy,zapalenia
CUN/

Utrata przytomności

Przyczyny śpiączki TIPS

• T – trauma/uraz/temperatura
• I –infekcja CUN, innych narządów
• P – psychiatria
• S –space/uszkodzenia zajmujące

przestrzeń
np.udar,krwotok,krwiaki,krwawien
ia podpajęcze

Utrata przytomności

Przyczyny śpiączki –

samogłoski

AEIOU

• A – alkohol
• E – endokrynne,

egzokrynne,elektrolitowe

• I – isulina /cukrzyca/
• O – O2, opiaty
• U – uremia-mocznica

Utrata przytomności

D – disability

wstępna ocena

neurologiczna

• Ocena wielkości źrenic- reakcja na

światło

• Skala Glasgow

Utrata przytomności

Zagrożenia utraty

przytomności

1. Niedrożność dróg oddechowych



Niedotlenienie



Zatrzymanie krążenia

Utrata przytomności

Zagrożenie cd

2.Bradypnoe



Niedotlenienie +  pCO

2



Zatrzymanie krążenia

Utrata przytomności

Zagrożenie cd

• 3.Aspiracja treści pokarmowej



Niedotlenienie



Zatrzymanie krążenia

Utrata przytomności

Niedotlenienie stanowi

zagrożenie dla życia

Pogarsza stan neurologiczny

Nasila zmiany w obrębie CUN-

zmiany

nieodwracalne/

niezależnie od przyczyny utraty świadomości/

Utrata przytomności

Zasady postępowania

1. Rozpoznanie utraty świadomości –

brak reakcji na głos,potrząsanie,na

ból

2. Postępowanie zgodnie z zasadami

reanimacyjnymi:

A-

drożność dróg oddechowych

B-

obecność wydolnego oddechu

C-

krążenie

Utrata przytomności

Postępowanie

podstawowe

Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych

• Decyzja o zabezpieczeniu oddechowym

1.ułożenie głowy/odgięcie w osi kręgosłupa
2.kontrola zawartości jamy

ustnej/język,protezy,krew,wymiociny –odessanie

3.założenie rurki ustno gardłowej/zaburzenia

drożności –obecny prawidłowy ,wydolny

oddech

4.intubacja –brak oddechu,niewydolny,zagrożenie

regurgitacją

Utrata przytomności

Zabezpieczenie dostępu

dożylnego

• Pobranie badań
• Przetaczanie płynów/początkowo

0,9% NaCl, ew,roztwory
elektrolitowe

Utrata przytomności

Skala oceny stanu

swiadomości AVPU

• A

– alert – przytomny

• V - /voice/ odpowiadający na

głos

• P - /pain/ reagujący na ból
• U -/unresponive/ nie reagujący

Utrata przytomności

Ocena głębokości śpiączki

•Skala Glasgow /CSG/

1.Ocena reakcji słownej

2.Ocena reakcji ruchowej

3.Ocena otwierania oczu

• Od 3 d0 15 pkt

Utrata przytomności

Otwieranie

oczu

1.spontaniczne
2.na polecenie
3.odpowiedź na

ból
4.brak odpowiedzi

4 pkt

3 pkt
2 pkt
1 pkt

Najlepsza

reakcja słowna

1.rozmawia
2.splątany
3.niewłaściwe

słowa
4.niezrozumiałe

dźwięki
5.brak

5 pkt
4 pkt
3 pkt
2 pkt

1 pkt

Najlepsza

reakcja

ruchowa

1.spełnia polecenia
2.lokalizuje ból
3.cofa się przed

bólem
4.nieprawidłowe
zgięcie
5. nieprawidłowy
wyprost
6.brak reakcji

6 pkt
5 pkt
4 pkt
3 pkt
2 pkt
1 pkt

Utrata przytomności

Nowa skala Glasgow

/NCS/

• Modyfikacja uwzględniająca

odruchy z pnia mózgu

• Bez oceny reakcji słownej
/pacjenci zaintubowani

0 - 14 pkt

Utrata przytomności

Otwieranie

oczu

1. Nie otwiera
2. Na ból
3. Samoistnie
4. Samoistnie,wodzi

wzrokiem

0 pkt
1 pkt
2 pkt
5 pkt

Szerokość

źrenic

1. Szerokie > 4 mm
2. Wąskie 1-2 mm
3. Normalne 2-3

mm

0 pkt
1 pkt
2 pkt

Reakcja

ruchowa

kończyn
górnych

1. Brak
2. Wyprostna
3. Zgięciowa
4. Umiejscawia

bodziec

0 pkt
1 pkt
2 pkt
3 pkt

Odruchy z pnia

mózgu

1. Brak
2. Odruch kaszlowy

lub oddech

samoistny

3. Odruch

rogówkowy

4. Reakcja na

światło

5. Obecna mimika

twarzy

0 pkt
1 pkt

2 pkt
3 pkt
4 pkt

Utrata przytomności

Wywiad

• Trudności uzyskania – osoba

nieprzytomna

• Przedmioty /opakowanie po lekach/
• Uzyskanie informacji od osób

towarzyszących/charakter utraty

przytomności –nagły,narastające

zaburzenia,okoliczności pojawienia się

zaburzeń,dotychczasowe leczenie,typ

zachowania- używki,uraz przebyty/

Utrata przytomności

Ogólny wygląd

• Cechy wyniszczenia, stan

odżywienia

• Ślady po wkłuciach
• Ślady urazu

Utrata przytomności

Ułożenie pacjenta

1. o typie odkorowania – zgięciowe kończyn

górnych, wyprostne kończyn dolnych

• uszkodzenia strukturalne mózgu dysfunkcja

półkul,międzymózgowia ,uszkodzenia
metaboliczne

2.odmóżdżeniowe- wyprostne kończyny

dolne,górne

• dysfunkcja śródmózgowia, górnej części

mostu

Utrata przytomności

3.ziewanie,przełykanie

śliny,oblizywanie warg- niezbyt
głęboka śpiączka,pień mózgu
nieuszkodzony

4.mioklonie,powtarzające się napady

drgawkowe- zaburzenia o podłożu
metabolicznym/mocznica, pO

2

Utrata przytomności

Typ oddychania

1.Oddech Cheyne’a- Stokesa –cyklicznie

narastające głębokie oddechy z okresami

bezdechu-zaburzenie wyższe,pólkul

• Zaburzenia metaboliczne

• Niewydolność serca

2.Hyperwentylacja neurogenna – gwałtowne,

głębokie oddechy

• Uszkodzenia pnia mózgu/nakrywki/

3.Apneustyczny – przedłużony wdech,zatrzymanie

na szczycie,krótki wydech

• Uszkodzenie mostu

Utrata przytomności

4.Ataktyczny/nieregularny,agonalny/-

• W stanie terminalnym

• Uszkodzenie pnia

5.Śpiączka z hyperwentylacją – oddech

przyśpieszony tzw.kwasiczy

•

Kwasica

cukrzycowa,mocznica,mleczanowa,zatrucie

6.Śpiączka z hypowentylacją –

• Depresja CUN/depresja ośrodka oddechowego

 ICP

• Przewlekła POCHP/  pCO

2

Utrata przytomności

Badanie dotykiem

• Głowa – obecność śladów urazu –

zranienia skóry, siniaki, obrzęk,
krwiaki okularowe

• Objawy oponowe/sztywność karku/
• Reakcja źrenic
• Nos- wyciek płynu ,obecność krwi
• Zapach z ust/alkohol,aceton/
• Zawartość jamy ustnej

Utrata przytomności

•

Wypełnienie żył szyjnych

/zapadnięte –krwotok
przepełnione –tamponada serca
zastój –niedotlenienie

•

Kończyny – napięcie mięśniowe,ułożenie

kończyn

•

Klatka piersiowa –

ruchomość,rany,zabarwienie skory

•

Jama brzuszna –wątroba,rany,obwód brzucha

•

Ocena kości miednicy -złamania

Utrata przytomności

Ocena oczu chorego w

śpiączce

1.Symetria źrenic- asymetryczne –zmiany o

charakterze uciskowym jednostronnie w

półkulach mózgu –krwiak śródczaszkowy,

udar niedokrwienny

2.Wielkość źrenic –wąskie szpilkowate –

uszkodzenie pnia mózgu,narkotyki,leki

nasenne

3.Ustawienie-zwrócone ku górze,widoczna

tylko rogówka – śpiączka psychogenna

4.Skojarzone zbaczanie w jedną stronę –

ognisko uszkodzenia

Utrata przytomności

Reakcja źrenic na światło

Źrenice

równe

Wąskie + reagują -śpiączka metaboliczna

-Wklinowanie
śródmózgowia.
-obrzęk

Szpilkowate +
sztywne

Uszkodzenie mostu
Opioidy,leki

Szerokie
+reagują

Przyczyny metaboliczne
Uszkodz.środmózgowia
Ecstasy.amfetamina

Szerokie +
sztywne

Udar,
hypoksja,hypotermia
Leki
przeciwcholinergiczne

Źrenice

nierówne

Wąskie + reagują Zespół Hornera

Wąskie +
sztywne

Wklinowanie
nadnamiotowe
Porażenie nIII

Utrata przytomności

Odruch rogówkowy

• Delikatne dotknięcie rogówki

zwilżonym solą fizjologiczną
gazikiem

• Prawidłowo –zamknięcie powiek
• Brak –głęboka śpiączka/

uszkodzenie anoksemiczne mózgu/

Utrata przytomności

Utrata przytomności

Ocena napięcia

mięśniowego

• Niedowład – zmniejszenie zakresu

ruchu, osłabienie siły

• Porażenie – brak ruchu/przy

ocenie w skali Glasgow/

• Niedowład mięśni twarzy –objaw

fajki

Utrata przytomności

Organiczne uszkodzenie

CUN

Obecne:

• Wygórowanie odruchów

ścięgnistych

• Dodatni objaw Babińskiego
• Porażenie połowicze

• Udar,krwiak śródmózgowy

Utrata przytomności

Utrata przytomności

Utrata przytomności

Diagnostyka

• Ekg- monitorowanie
• Bradykardia –choroby serca
 przepływu

mózgowego

 ICP
• Tachykardia – zatrucie lekami
  RR przełom nadciśnieniowy

Utrata przytomności

Badania

• 1.Oznaczenie stężenia glukozy we krwi –

natychmiast

wykluczenie

hypoglikemii !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!

• 2.Poziom elektrolitów w

surowicy/Na,K,Cl,Ca, mocznik,kreatynina/

• Morfologia krwi,hematokryt

Utrata przytomności

Badania cd

• Gazometria – ocena utlenowania,wydolności

oddechowej,zaburzeń metabolicznych

• Bilirubina w surowicy
• Aminotransferazy w surowicy
• Badanie moczu
• HbCO,barbiturany,leki /w zależności od

wskazań/

• Badanie płynu mózg-rdzeniowego
• Koagulogram
• Posiew krwi, moczu

Utrata przytomności

Badania dodatkowe

• Badanie dna oczu

1. Wygląd tarczy n.wzrokowego

2. Przepełnienie naczyń

Utrata przytomności

Badania radiologiczne

• RTG czaszki –podejrzenie urazu
• RTG płuc –hyperkapnia, aspiracja
• Inne w zależności od podejrzeń co

do przyczyny śpiączki

Utrata przytomności

Badania dodatkowe

• Tomografia komputerowa głowy

• Podejrzenie patologii

śródczaszkowej

• Uraz

• Udar

• Krwawienie śródczaszkowe

Utrata przytomności

Badania przepływu w

naczyniach szyjnych

• Badanie przepływu metodą

Dopplera w naczyniach szyjnych