Med. Rat W2 19.10.04 r.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.
Skala oceny zaburzenia świadomości - przytomności.
Śpiączka:
poczucie przeżywania własnych procesów psychicznych
zdolność percepcji
zachowany właściwy kontakt z otoczeniem
Zaburzenia świadomości:
Uszkodzenie czynności występującej (aktywującej) części układu siatkowego
Otrzymuje pobudzenie ze wszystkich dróg czuciowych pól percepcji korowych, aktywuje OUN
Utrzymuje korę w stanie czuwania
Chory nieprzytomny - brak reakcji na bodźce zewnętrzne.
Coma - głębokie zaburzenia przytomności:
Brak reakcji na bodźce
Źrenice szerokie lub wąskie
Brak reakcji na światło
Zachowany oddech
Coma depasse - śpiączka przekroczona - konieczność oddechu zastępczego.
Sopor - semicoma:
Stan pół śpiączkowy
Reaguje na silne bodźce
Może powiedzieć nazwisko.
Somnolencja - senność, płytka śpiączka:
Po obudzeniu nawiązuje kontakt z otoczeniem
Zasypia, daje się wybudzić
Szybko urywający się kontakt z otoczeniem
Ponownie podsypia
Piorunujące zaburzenia świadomości
Bardzo ciężki uraz czaszkowo-mózgowy
Uraz wielonarządowy
Porażenie prądem elektrycznym konieczna reanimacja.
Ciężkie zatrucia
Zatrzymanie akcji serca
Krwotok śródczaszkowy
Przemijające zaburzenia świadomości
Omdlenie
Zespół zatoki szyjnej
Zaburzenia czynności serca Powrót do świadomości samoistny.
Napad padaczkowy
Wstrząśnienie mózgu
Długotrwałe zaburzenia świadomości
Zatrucie zewnątrzpochodne
zatrucie wewnątrzpochodne (mocznica, śpiączka wątrobowa),
Choroby układu nerwowego (guzy, urazy, zapalenie CUN).
Różnego stopnia stany śpiączkowe, konieczne szybkie ustalenie przyczyny. Leczenie przyczynowe.
Przyczyny śpiączki TIPS
T - trauma (uraz), temperatura
I - infekcja CUN, innych narządów
P - psychiatria
S - space (uszkodzenie zajmujące przestrzeń, np. udar, krwotok, krwiaki, krwawienie podpajęcze).
Przyczyny śpiączki AEIOU
A - alkohol,
E - endokrynne, egzogenne, elektrolitowe,
I - insulina (cukrzyca),
O - O2, opiaty,
U - uremia (-mocznica).
D - disability - wstępna ocena neurologiczna
Ocena wielkości żrenic - reakcja na światło,
Skala Glasgow.
Zagrożenie utraty przytomności
Niedrożność dróg oddechowych.
Niedotlenienie.
Zatrzymanie krążenia.
Aspiracja treści pokarmowej (zespół Mendelsona).
Niedotlenienie (hipoksia).
Zatrzymanie krążenia.
Bradypnoe.
Niedotlenienie + wzrost pCO2 (hiperkapnia)
Zatrzymanie krążenia.
Niedotlenienie stanowi zagrożenie dla życia.
Pogarsza stan neurologiczny.
Nasila zmiany w CUN - zmiany nieodwracalne, niezależne od przyczyn utraty świadomości.
Zasady postępowania:
rozpoznanie utraty świadomości - brak reakcji na głos, potrząsanie ból,
postępowanie zgodnie z zasadami reanimacyjnymi ABC.
Postępowanie podstawowe
Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych. Decyzja o zabezpieczeniu oddechowym:
ułożenie głowy (odgięcie w osi kręgosłupa),
kontrola zawartości jamy ustnej (język, protezy, krew, wymiociny - odessanie),
założenie rurki ustno-gardłowej (zabezpieczenie drożności - obecny prawidłowy, wydolny oddech),
intubacja - brak oddechu, niewydolny, zagrożenie regurgitacją.
Zapewnienie dostępu dożylnego
pobranie badań,
przetoczenie płynów (początkowo 0,9% NaCl, ewentualnie roztwory elektrolitowe).
Skala oceny stanu świadomości - AVPU
A - alert - przytomny,
V - voice - odpowiadający na głos,
P - pain - reagujący na ból,
U - unrespondive - nie reagujący.
Ocena głębokości śpiączki
Skala Glasgow (CSG):
Ocena reakcji słownej,
Ocena reakcji ruchowej, od 3-15 punktów.
Otwieranie oczu.
Nowa skala Glasgow (NCS)
Modyfikacja uwzględniająca odruchy z pnia mózgowego,
Bez oceny reakcji słownej (pacjent zaintubowany),
O-14 punktów.
SKALA GLASGOW |
||
Otwieranie oczu |
|
4 3 2 1 |
Najlepsza reakcja słowna |
|
5 4 3 2 1 |
Najlepsza reakcja ruchowa |
|
6 5 4 3 2 1 |
NOWA SKALA GLASGOW |
||
Otwieranie oczu |
|
0 1 2 3 |
Szerokość źrenic |
|
0 1 2 |
Reakcja ruchowa kończyny górnej |
|
0 1 2 3 |
Odruch z pnia mózgowego |
|
0 1 2 3 4 |
Wywiad
Trudności uzyskania - pacjent nieprzytomny,
Przedmioty (opakowania po lekach),
Uzyskanie informacji od osób towarzyszących (charakter utraty przytomności - nagły, nastające zaburzenia, dotychczasowe leczenie, typ zachowania - używki, przebyty uraz).
Ogólny wygląd
Cechy wyniszczenia. Stan odżywiania,
Ślady po wkłuciach,
Ślady urazu.
Ułożenie pacjenta
O typie odkorowania - zgięciowe kończyn górnych, wyprostne kończyn dolnych
Uszkodzenie strukturalne mózgu, dysfunkcja półkul, międzymózgowia, uszkodzenie metaboliczne,
Odmóżdzeniowa - wyprostne kończyny dolne i górne,
Dysfunkcja śródmózgowia, górnej części mostu,
Ziewanie, przełykanie śliny, oblizywanie warg
niezbyt wysoka śpiączka, pień mózgu nie uszkodzony,
Mioklonie, powtarzające się napady drgawkowe
zaburzenie o podłożu metabolicznym (mocznica, spadek pCO2).
Typy oddychania
Oddech Cheyne'a-Stokesa - cyklicznie nawracające głębokie oddechy z okresami bezdechu
→ zaburzenie wyższe półkul:
- zaburzenia metaboliczne
- niewydolność ♥
Hiperwentylacja neurogenna - gwałtowne, głębokie oddechy
→ uszkodzenie pnia mózgu (nakrywki)
Apneustyczny - przedłużony wdech, zatrzymanie na szczycie, krótki wydech
→ uszkodzenie mostu,
Ataktyczny (nieregularny, agonalny):
→ W stanie terminalnym,
→ Uszkodzenie pnia
Śpiączka z hiperwentylacją - oddech przyspieszony tzw. kwasiczy,
→ Kwasica cukrzycowa, moczowa, mleczanowa, zatrucie
Śpiączka z hipowentylacją:
→ depresja CUN (depresja ośrodka oddechowego),
→ wzrost ICP,
→ przewlekła POCHP (wzrost pCO2) Sa 90-94%
Badania dotykiem:
Głowa - obecność śladów urazu → zranienia skóry, siniaki, obrzęk, krwiaki okularowe,
Objawy oponowe (sztywność karku),
Reakcja źrenic,
Nos → wyciek płynów, obecność krwi,
Zapach z ust (alkohol, aceton),
Zawartość jamy ustnej,
Wypełnienie żył szyjnych (zapadnięte → krwotok,
przepełnione → tamponada ♥
zastój - niedotlenienie)
Kończyny - napięcie mięśniowe, ułożenie kończyn,
Klatka piersiowa - ruchomość, rany, zabarwienie skóry,
Jama brzuszna - wątroba, rany, obwód brzucha,
Ocena kości miednicy - złamanie
Ocena źrenic
obecność odruchu rzęskowego
ustawienie gałek ocznych (zwrócone ku górze, widoczna tylko rogówka → śpiączka psychogenna)
symetria źrenic
szerokość źrenic
reakcja na światło
odruch rogówkowy
Odruch rogówkowy (zanika jako ostatni)
delikatne dotknięcie rogówki zwilżonym NaCl gazikiem
prawidłowo → zamknięcie powiek
brak → głęboka śpiączka (uszkodzenie anaksemiczne)
Ocena napięcia mięśniowego
Niedowład - zmniejszenie zakresu ruchu, osłabienie siły
Porażenie - brak ruchu (przy ocenie w skali Glasgow)
Niedowład mięśni twarzy - objaw fajki (porażenie nerwu VII)
Organiczne uszkodzenie CUN
obecne:
Wygórowanie odruchów ścięgnistych,
Dodatni objaw Babińskiego,
Porażenie połowicze,
→ udar, krwiak śródmózgowy.
Diagnostyka
EKG - monitorowanie,
Bradykardia - choroby serca:
- spadek przepływu mózgowego,
- wzrost ICP
Tachykardia → zatrucie lekami,
↑ RR przełom nadciśnieniowy.
Badania
Stężenie glukozy we krwi - natychmiastowe wykluczenie hipoglikemii!!!!!!!!!!
Poziom elektrolitów w surowicy (Na, K, Cl, Ca, mocznik, kreatynina)
Morfologia, Ht
Gazometria (ocena utlenowania, wydolności oddechowej, zaburzeń metabolicznych)
Bilirubina w surowicy
Aminotransferazy w surowicy
HbCO, barbiturany, leki (w zależności od wskazań)
Badanie płyny mózgowo-rdzeniowego
Koagulogram
Posiew krwi, moczu
Badanie dna oka:
Wygląd tarczy nerwu wzrokowego,
Przepełnienie naczyń,
Badanie radiologiczne:
RTG czaszki - podejrzenie urazu,
RTG płuc - hiperkapnia, aspiracja,
Inne w zależności od podejrzeń co do śpiączki,
TK głowy - podejrzenie patologii śródczaszkowej (uraz, udar, krwawienie śródczszkowe),
Badanie przepływu w naczyniach szyjnych metodą Dopplera.
4