Sterowana regeneracja kości

Definicja

Zespół procedur w periodontologii i chirurgii

stomatologicznej, które przy zastosowaniu
konkretnych

materiałów

prowadzą

do

odtworzenia struktur i funkcji utraconych
tkanek przyzębia lub samej kości wyrostka
zębodołowego.

W technice

sterowanej

regenacji tkanek

wykorzystuje

się

materiały

kościozastępcze

,

czynniki wzrostu

oraz

błony półprzepuszczalne.

Sterowana regeneracja kości

•

Regeneracja kości polega na przywróceniu
integralności pod względem morfologicznym i
czynnościowym. Główny cel:

restitutio ad

integrum

. Zależy to od:

-

Zdolność tkanki do regeneracji( ukrwienie,
obecność osteoblastów)

-

Wielkość ubytku

-

Utrzymania przestrzeni

-

Separacji od szybko wrastającej tk. Łącznej

Materiały kościozastępcze

Implantacje zębów, podnoszenie dna zatoki szczękowej

(sinus-lift),leczenie furkacji i kieszeni kostnych należą do
zabiegów wykonywanych w dzisiejszej chirurgii stomatologicznej i
periodontologicznej,

w

których

zastosowanie

materiałów

kościozastępczych

w

zależności

od rodzaju użytego materiału, pozwala uzyskać zadowalające
efekty kliniczne.

Również w pozabiegowych ubytkach kostnych o średnicy

0,5–1 cm, w których kość nie regeneruje się w centrum ubytku
nawet po upływie 8 tygodni, poszukuje się matrycy na której
powierzchni może dojść do odkładania się kości i wypełnienia
całego ubytku.

Materiały zawierające żywe komórki zwane są przeszczepami,

natomiast materiały kościozastępcze nie zawierające żywych

komórek wszczepami. W praktyce stomatologicznej stosuje
się różnorodne materiały kostne i kościozastępcze.

Przeszczepy kostne

Kość autogenna: kiedy dawca i biorca są identyczni pod względem

genetycznym. Jest najlepszym materiałem wszczepialnym, w postaci
uformowanego przeszczepu lub wiórów kostnych, tzw. złoty standard
Wgaja się on optymalnie, ze względu na brak bariery immunologicznej,
dostarczając tkankowo zgodnych komórek kościotwórczych. Ma
właściwości osteogenne, indukcyjne i kondukcyjne. Materiał pobierany
jest z jamy ustnej (wyrostek zębodołowy, guzowatość szczęki, bródka,
trójkąt zatrzonowcowy- powodem jest nie tylko stosunkowo łatwa
dostępność oraz objętość masy kostnej, jak również dlatego, że kość
korowa zawiera więcej białek morfogenetycznych niż kość gąbczasta),

żebra
lub talerza kości biodrowej.

Minusem tej metody są: podwójny zabieg chirurgiczny, osłabienie kości

w miejscu pobrania, przedłużenie czasu trwania zabiegu i
dolegliwości pooperacyjne. W przypadku większych ubytków
problemem może okazać się także uzyskanie
odpowiedniej ilości materiału

Materiały kościozastępcze

Wszczepy allogenne pozyskiwane są ze struktur kości ludzkich,
a więc dawca i biorca różnią się pod względem genetycznym, jednak
należą do tego samego gatunku.Istnieją dwie podstawowe formy

kości
allogennej: zmineralizowana – FDBA (freeze driad bone allograft) i
zdemineralizowana – DFDBA (decalcified freeze driad bone allograft).

Kość zdemineralizowana ma tę zaletę, że w wyniku usunięcia

składników mineralnych zostaje odkryta organiczna macierz kostna

(włóknakolagenowe) oraz dlatego, że tzw. białka macierzy (np. białka

morfogenetyczne kości) mogą łatwo dyfundować do miejsca

implantacji i działać osteoindukcyjnie.

Zastosowanie sterylizacji radiacyjnej w połączeniu z głębokim
mrożeniem pozbawia je immunogenności i zmniejsza do minimum
prawdopodobieństwo wszczepienia wirusowego zapalenia wątroby

typu
B czy AIDS. Proces wyjałowienia powoduje jednak zmniejszenie
wytrzymałości materiału.

Materiały kościozastępcze

Wszczepy ksenogenne stanowią materiał kostny pozyskiwany
od zwierząt, dawca i biorca są różni gatunkowo.

Pozyskiwane są z kości zbitej lub gąbczastej, które po obróbce
(liofilizacja, sterylizacja radiacyjna) składają się z nieorganicznej
matrycy hydroksyapatytowej stanowiącej rusztowanie dla

przyszłej
kości. Możemy podzielić je na pochodzące od kręgowców (Bio-Oss,
Bio-Gen, Osteograf/N) oraz pochodzące od bezkręgowców

(Algipore,
Biocoral, Pro Osteon).

Biomateriały pochodzenia zwierzęcego mają strukturę zbliżoną do

kości
ludzkiej, zawierają biologiczny apatyt kości, z mniejszą ilością grup
hydroksylowych i większą ilością jonów węglowych niż w

materiałach
syntetycznych. Stosunek jonów wapnia do jonów fosforu wynosi

2:1.
Wpływa to znacząco na zdolności osteokondukcyjne
tych materiałów.

Osteoindukcja , osteokondukcja

Materiały kościozastępcze stosowane jako wypełniacze przestrzeni

ubytków kostnych tworzą matrycę dla nowej kości, do której wnikają
osteoklasty (

osteokondukcja

). Zjawisko osteokondukcji występuje w

nieskomplikowanych złamaniach, w miejscu nacięcia kości i w
czasie osteointegracji wszczepu tytanowego.

Synteza matrycy kostnej pod wpływem białek morfogenetycznych

kości, których wydzielanie jest pobudzane przez cytokiny, zwane jest

osteoindukcją

. Podczas tego procesu następuje rekrutacja

niezróżnicowanych komórek mezenchymalnych i przemiana na
drogę linii osteoblastycznej. Tylko kość autogenna i niektóre
materiały allogenne mają zdolności osteoindukcyjne. Pozostałe
materiały działają osteokonduktywnie, jako stabilizator skrzepu lub
konstrukcja dla wnikających komórek

Zastosowanie kliniczne

Regeneracja przyzębia:

–– kieszonki kostne,
–– otwarte furkacje II stopnia w zębach trzonowych żuchwy.

Regeneracja wyrostka zębodołowego:

– implantologia:
– ubytki w obrębie wyrostka zębodołowego (przed implantacją
lub jednocześnie z implantacją),
– podnoszenie dna zatoki szczękowej,
– regeneracja kości po periimplantitis,
– chirurgia stomatologiczna i szczękowa:
– duże poekstrakcyjne ubytki kostne w miejscach planowanych
implantacji,
– ubytki kości po usuniętych zębach zatrzymanych,
– ubytki kości po cystektomii (gdy średnica torbieli jest
większa od 1 cm),
– endodoncja: po resekcjach szczytów korzeni z dużymi
ubytkami kości.

Wskazania

Implantacje bez sterowanej regeneracji kości są

możliwe przy następujących parametrach
wyrostka zębodołowego:

Szczęka:

-

Wysokość kości > 10mm

-

Szerokość kości > 6mm

Żuchwa:

-

Wysokość kości międzyotw. > 7mm

-

Szerokość kości > 6mm

-

Wysokość kości dyst. > 10mm

-

Szerokość kości dyst. > 5mm

Wskazania przy implantacjach

•

Zlokalizowany ubytek kości wyrostka obejmujący
1-3 szerokości zęba

•

Niewielka grubość tkanki kostnej w bocznych
odcinkach szczęk w pobliżu dna zatoki szczękowej

•

Fenestracja lub dehiscencja blaszki kostnej przy
wszczepie

•

Zaawansowany ubytek szerokości i wysokości kości
powstały w wyniku periodontopatii

•

Ubytek okołowszczepowy

•

Ubytek okołowszczepowy w wyniku periimplantitis

•

Wszystkie ubytki kostne, traktowane jako critical
size defects

Przeciwskazania



Niepewna pionowa regeneracja kości, w
badaniach często pomiędzy błoną, a
regenerowaną tkanką zmineralizowaną
pojawiała się cieńsza lub grubsza warstwa
tkanki łącznej.

Błony zaporowe

Do podstawowych zadań związanych ze stosowaniem błon

w procesie sterowanej regeneracji kości wyrostka zębodo

łowego i tkanek jamy ustnej jest wykluczenie z procesu GBR

i GTR komórek nabłonka i tkanki łącznej dziąsła, stworzenie

i utrzymanie przestrzeni pod błoną zaporową, ochrona

skrzepu znajdującego się pod błoną przed uszkodzeniem,

stabilizacja rany pooperacyjnej, zabezpieczenie prawidłowej

wymiany produktów odżywczych, a także zapobieganie

resorpcji korzenia

Do podstawowych zadań związanych ze stosowaniem błon

w procesie sterowanej regeneracji kości wyrostka zębodo

łowego i tkanek jamy ustnej jest wykluczenie z procesu GBR

i GTR komórek nabłonka i tkanki łącznej dziąsła, stworzenie

i utrzymanie przestrzeni pod błoną zaporową, ochrona

skrzepu znajdującego się pod błoną przed uszkodzeniem,

stabilizacja rany pooperacyjnej, zabezpieczenie prawidłowej

wymiany produktów odżywczych, a także zapobieganie

resorpcji korzenia

We wczesnej fazie gojenia ubytku kostnego tworzy się skrzep fibrynowy
łączący brzegi rany. Skrzep ten oprócz cząstek adhezyjnych, zawiera
chemoatraktanty dla komórek progenitorowych, migrujących po
powierzchni korzenia z wierzchołkowej części ozębnej ubytku kostnego.
Komórki progenitorowe dają początek komórkom tworzącym cement
korzeniowy, ozębną i kość. Jednakże już po 24 godzinach od zabiegu
rozpoczyna się proliferacja i dowierzchołkowa migracja komórek nabłonka.
W ten sposób tworzy się długi przyczep nabłonkowy nie pozwalający na
dokoronową migrację komórek progenitorowych uniemożliwiających
regenerację tkanek. Dowierzchołkowa migracja komórek nabłonkowych jest
znacznie szybsza od dokoronowej migracji komórek progenitorowych.
Dlatego w procesie regeneracji ubytku kostnego niezbędne jest stworzenie
swoistej zapory uniemożliwiającej dowierzchołkową migrację komórek
nabłonka i tkanki łącznej dziąsła. Właśnie taką
rolę spełnia błona zaporowa

Podział błon

I. Resorbowalne:



Naturalne



Syntetyczne

II. Nieresorbowalne

Błony nieresorbowalne

Zalety:

Wady:



Szeroko zbadane



Nie wywołują reakcji
immunologicznej



Brak wpływu
produktów rozpadu na
gojenie



Możliwe zachowanie
przestrzeni bez
wypełniacza



Nie przenoszą chorób



Do usunięcia potrzebna

druga operacja



Częściej odsłaniają się

w porównaniu z

resorbowalnymi



Odsłonięte części błony

bardzo zagrożone

zanieczyszczeniem



Wysokie koszty

materiałowe

Resorbowalne

Zalety:

Wady:



Do ich usunięcia nie
jest potrzebna druga
operacja



Rzadsze odsłanianie
się



Szybka resorpcja
odsłoniętej części
błony

•

Brak możliwości

kontrolowania czasu

funkcjonowania błony

jako bariery

•

Możliwy wpływ

produktów rozkładu na

gojenie rany

•

Możliwe wyzwolenie

reakcji immunologicznej

•

Niewystarczające

zachowanie przestrzeni

przy większych ubytkach

(materiały wypełniające)

Implantologia

IMPLANTACJA

- wszczepienie materiału

martwego do żywego organizmu.

Klasyfikacja wg czasu implantacji

1.

Implantacja natychmiastowa

2.

Implantacja natychmiastowa odroczona

3.

Implantacja późna odroczona

-jednoczasowa
-wieloczasowa

Implantacja natychmiastowa



Bezpośrednio po ekstrakcji zęba lub 8 dni po.



Musi być zachowana ¾ przedsionkowej ściany
zębodołu.



Mocno zakotwiczyć implant w kości.



Metoda najczęściej stosowana w przypadku
utraty zęba po urazie.

Implantacja natychmiastowa
odroczona

Zabieg odracza się na okres 1-12 tygodni po

ekstrakcji aby wyleczyć stan zapalny
przyzębia

Implantacja późna odroczona

Zabieg przeprowadza się w wygojonych

odcinkach szczęk co najmniej 6 miesięcy

po ekstrakcji.



Późne jednoczasowe- implant widoczny w

jamie ustnej i może być bezpośrednio

obciążony.



Późne wieloczasowe-

1.

Implantacja

2.

Wygajanie implantu zamknięte

3.

Odsłonięcie implantu

4.

Obciążenie implantu

Wskazania do implantacji

1.

Wskazania bezwzględne:

-

bezzębna żuchwa

-

W chirurgii czaszkowo-szczękowo-

twarzowej w wypadku zabiegów

rekonstrukcyjnych po operacjach

2. Wskazania względne:
- bezzębna szczęka
- skrócony łuk zębowy
- pojedyncze braki zębowe

Przeciwskazania do implantacji

1.

Ogólne:



Choroby kości : osteoporoza,zaburzenia mineralizacji,

choroba Pageta, Recklinghausena



Schorzenia wątroby



Choroby przewodu pokarmowego



Choroby nerek



Nadczynność tarczycy



Choroby tkanki łącznej: sklerodermia



Choroba popromienna



Narkomania, choroba alkoholowa



Ciąża

2. Miejscowe bezwzględne:



Kość- miejscowe procesy destrukcyjne, stany

zapalne przywierzchołkowe zęba,

pozostawione korzenie zębów



Tkanki miękkie- leukoplakia, liszaj

rumieniowy, stomatopatie, zmiany

nowotworowe

3.

Miejscowe względne:



Niewystarczający zasób tkanki kostnej



Dysproporcje szczękowo-żuchwowe



Zła higiena jamy ustnej



Śluzówka jamy ustnej wymagająca

plastycznej korekty

Technika zabiegu

1.

Postępowanie przedoperacyjne

2.

Postępowanie operacyjne

3.

Postępowanie pooperacyjne

Postępowanie przedoperacyjne

1.

Wywiad chorobowy, ustalenie wskazań i

przeciwwskazań do implantacji

2.

Wywiad stomatologiczny- ocena tkanek,

podłoża kostnego, analiza modeli

gipsowych, analiza zdjęć rtg

3.

Zaplanowanie rozmieszczenia implantów,

wykonanie szablonów

4.

Poinformowanie pacjenta o kosztach,

etapach, charakterze zabiegu,

spodziewanych rezultatach

Postępowanie operacyjne



Wybór systemu implantacyjnego- przestrzegać

zaleceń producentów, nie łączyć elementów z

różnych systemów.



Przygotowanie pacjenta do zabiegu- aseptyka, mycie

itp.



Znieczulenie



Nacięcie, wykonanie płata śluzówkowo-okostnowego,

odpreparowanie płata, obnażenie kości.



Przygotowanie łoża dla implantu.



Wprowadzenie implantu, założenie śruby

zamykającej.

-Wgajanie zamknięte- przykrycie płatem, szycie.
-wgajanie otwarte- implant nie zostaje przykryty

płatem, wystaje do jamy ustnej, możliwe

natychmiastowe obciążenie implantu.

Technika zabiegu

1.

Orientacyjne nawiercenie różyczką, zaznaczenie

miejsca dla wiertła z zestawu.

2.

Wywiercenie łożą najmniejszym wiertłem z zestawu.

3.

Sprawdzenie równoległości pinem.

Technika zabiegu



Przygotowanie łoża wiertłem o większej
średnicy odpowiednio do średnicy implantu.



Wprowadzenie implantu.

Wygajanie implantu



zamknięte



otwarte

Wygajanie implantu

Zamknięte



Po 3 mc dla żuchwy i po

6 mc dla szczęki

następuje odsłonięcie

implantu

-znieczulenie miejscowe
-ustalenie lokalizacji

implantu

-nacięcie i wycięcie wokół

implantu dziąsła

-zamiana śruby

zamykającej na śrubę

gojącą kształtującą

dziąsło

Otwarte

Implant wystaje do jamy

ustnej, możliwe

natychmiastowe

obciążenie implantu

-większe ryzyko

niepowodzenia

Powikłania



Brak stabilizacji implantu



Perforacja blaszki kości zbitej



Krwawienie z kości, uszkodzenie pęczka

naczyniowo-nerwowego



Perforacja do jamy nosa lub zatoki

szczękowej



Krwiaki, obrzęki



Rozejście się szwów



Zakażenie rany



Zaburzenia czucia, nerwobóle

Eliminacja powikłań- Postępowanie

•

W przypadku procesu zapalnego i kieszonki do 3mm-

mechaniczne oczyszczenie implantu kielichem gumowym i

pastą, usunięcie złogów plastykowymi narzędziami.

•

Podczas ropienia, pierwszych oznak niszczenia tkanek

okołowszczepowych, kieszonek o głębokości 4-5mm,

postępujemy jak wyżej oraz dodatkowo płuczemy

kieszonki 0,2% r-rem CHX, następnie pacjent sam

powinien kontynuować płukanie kieszonek lub używać

sprayu CHX.

•

Przy obecności kieszonek o głębokości >5mm oraz ubytku

tkanki kostnej, oprócz wyżej wymienionych działań,

prowadzimy antybiotykoterapię, skierowaną przeciwko

szczepom beztlenowym.

•

W przypadku znacznej utraty tkanki kostnej, należy

wdrożyć po uprzedniej antybiotykoterapii- postępowanie

chirurgiczno- korekcyjne, które ma nie dopuścić do

osteodezintegracji wszczepu.

•

Eksplantacja. Ból na ucisk oraz rozchwianie oznaczają

utratę osteointegracji. W tym przypadku należy implant

natychmiast usunąć, aby zapewnić dobre warunki do

regeneracji zębodołu. W przyszłości można rozważyć

ponowne wszczepienie implantu na to miejsce.

Wizyty kontrolne

•

Podczas każdej wizyty kontrolnej sprawdzane
są następujące parametry kluczowe:

•

Ilość płytki zalegającej na strukturach
wszczepu

•

Skłonność do krwawienia tkanek
okołowszczepowych

•

Ropienie, zapoczątkowanie tworzenia się
kieszonek

•

Obecność wykrywanych przez sądowanie
kieszonek

•

Okołowszczepowe niszczenie kości (w
obrazie RTG)

PROTETYKA

Protetyka



Zadaniem lekarza jest odtworzenie w leczeniu
protetycznym fizjologicznej normy zwarciowej



Zapewnienie bezurazowych kontaktów zębów
przeciwstawnych i łuków zębowych, dotyczyć
to musi zrównoważonej okluzji zarówno
centrycznej jak i ekscentrycznej

Uzupełnienia protetyczne a choroby
przyzębia

•

Wymagania stawiane uzupełnieniom stałym:

-

Właściwe przyleganie korony do szyjki zęba

(przeciwdziałanie zaleganiu resztek pokarmowych i

tworzeniu płytki nazębnej)

-

Odpowiednia szerokość korony ( zbyt szerokie obrzeże

korony w okolicy szyjki może wywierać ucisk na dziąsło

brzeżne co prowadzi do tworzenia rąbka martwiczego

-

Odpowiednia głębokość osadzenia korony ( zbyt głębokie

osadzenie prowadzi do powstania kieszonek

przyzębnych) – 0,5 – 0,7 mm

-

W odcinkach bocznych głównym celem jest zapewnienie

prawidłowej fizjologii żucia, a w odcinku przednim na

pierwszy plan wysuwają się względy estetyczne

-

Wypukłość ścian bocznych powinna chronić brzeg dziąsła

przed urazami mechanicznymi

-

Okolice styczne powinny być łatwo dostępne dla

zabiegów higienicznych

Technika preparacji zębów



Preferowane szlifowanie ze schodkiem. Zalety:



Szczelność brzeżna



Brak traumatyzacji dziąsła brzeżnego



Brak nawisów korony w obrębie kieszonki
dziąsłowej

Sztuczne wydłużenie korony zęba
filarowego



Stosowane gdy warunki zgryzowe nie
pozwalają na wydłużenie korony wkładem, a
filar jest zbyt krótki. Postępowanie:



Wycięcie części dziąsła brzeżnego oraz części
wyrostka zębodołowego w okolicy szyjki

Uzupełnienia tymczasowe



Ochrona miazgi zęba po szlifowaniu jest
niezbędna



Najlepszy efekt zapewniają indywidualne
uzupełnienia protetyczne w postaci do- lub
naddziąsłowej

Mosty

•

Priorytetem jest utrzymanie odpowiedniej higieny
pod przęsłem mostu

•

Przęsło nie powinno mieć kontaktu z błoną
śluzową dziąsła

•

Przęsło powinno być licowane np. porcelaną

•

Najlepszym rozwiązaniem są przęsła
kładkowe( swobodny przepływ śliny)

•

Najlepsze są przęsła krótkie łączące filary w linii
prostej

•

Należy dążyć do jak największego podparcia
ozębnowego uzupełnienia oraz do eliminacji
podparcia śluzówkowego

Szynowanie



Ich zadaniem jest zblokowanie zębów oraz
rozłożenie sił żucia na ich większą ilość



Odciążają zęby przy których wystąpiły ubytki
tkanki kostnej

Podział

•

Czasowe ruchome:

-

Cieszyńskiego

-

Mamloka – Grunberga

-

Glickmana

-

Hillemana

-

Rotnera

•

Czasowe stałe:

-

Nowotnego

-

AET

-

Termoplastyczne

•

Trwałe ruchome

-

Elbrechta

-

Grozowskiego

•

Trwałe stałe:

-

Hruski

-

Witkowskiego

-

Bynina

Podział

Współcześnie najczęściej stosuje się czasowe

szynowanie zębów ligaturą o grubości 0,3 –
0.4 mm

P.Jasiński

P.Martiszek