Farmakologiczne

leczenie otyłości

Krystian Truszkiewicz

Podstawowe metody leczenia

otyłości:

• Dieta
• Ruch
• Leki
• Leczenie chirurgiczne
• Wsparcie psychologiczne
• Unikanie ponownego wzrostu wagi

Niefarmakologiczne leczenie otyłości jest zwykle

niewystarczające. Po pierwszych sukcesach, jakim

jest redukcja masy ciała, z czasem zwykle

dochodzi nie tylko do powrotu do wagi wyjściowej,

ale i przyrostu masy ciała (efekt jo-jo). Pomocne

wtedy może być leczenie farmakologiczne.
Wskazaniem do włączenia terapii farmakologicznej

jest wartość wskaźnika BMI >30 kg/m

2

lub BMI

>27 kg/m

2

u osób z towarzyszącymi czynnikami

ryzyka sercowo-naczyniowego bądź z

współistniejącymi chorobami układu sercowo-

naczyniowego, u których nie powiodło się leczenie

dietą i wysiłkiem fizycznym. Obecnie w Unii

Europejskiej zarejestrowane są 3 preparaty

wspomagające leczenie otyłości – orlistat,

sibutramina i rimonabant.

Historia farmakologicznego leczenia

otyłości

• W roku 1893 po raz pierwszy zastosowano hormony tarczycy. Leczenie to

było często stosowane w latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia, a także
w latach siedemdziesiątych. Ostatecznie w roku 1978, FDA (Food and Drug
Administration) zakazało stosowania hormonów tarczycy w leczeniu otyłości,
z wyjątkiem oczywiście przypadków rozpoznanej niedoczynności tarczycy.
(objawy niepożądane!!!)

• W roku 1933 zastosowano dwunitrofenol, który poprzez wpływ na

termogenezę powodował ubytek masy ciała. Od roku 1937 metoda ta została
definitywnie zarzucona z powodu uszkodzeń wątroby a także neuropatii

• W latach pięćdziesiątych ubiegłego stulecia próbowano stosować glikozydy

nasercowe w połączeniu z hormonami tarczycy. Była to kolejna niewłaściwa
metoda powodująca szereg objawów niepożądanych, szczególnie w postaci
zaburzeń rytmu serca. W roku 1964 ostatecznie zaprzestano jej stosowania.

• Duński lekarz, dr Eriksen stwierdził, że leki zawierające efedrynę, stosowane

u chorych cierpiących z powodu astmy oskrzelowej, hamują apetyt.
Spowodowało to powszechne stosowanie w terapii otyłości efedryny w
połączeniu z kofeiną a także fenobarbitalem. Stwierdzono, że dawki efedryny
(150 mg dziennie) powodują wzrost ciśnienia krwi, zaburzenia w gospodarce
węglowodanowej, a także drżenia mięśniowe. Efedryna w dawce 60 mg
dziennie w połączeniu z kofeiną jest, również obecnie, sporadycznie
stosowana.

• W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych ubiegłego stulecia powszechnie

leczono otyłość przy pomocy leków o działaniu sympatykomimetycznym. Niektóre
z nich wycofano z racji występujących uzależnień. Od wielu lat w terapii otyłości
nie stosuje się amfetaminy i fenmetrazyny.

• Fenfluramina i deksfenfluramina, leki serotoninergiczne były obecne w terapii

otyłości przez wiele lat. W Polsce powszechne zastosowanie znalazła
deksfenfluramina. Istota działania tych leków polegała na stymulowaniu
wydzielania serotoniny z ziarnistości i cytoplazmy komórek nerwowych, a także
hamowaniu jej ponownego wychwytu. W efekcie leki te ułatwiały stosowanie diet
niskokalorycznych, przyczyniały się do ujemnego bilansu energetycznego i
powodowały efektywne ubytki masy ciała.

• W opublikowanych w roku 1997 pracach wykazano, że wśród otyłych pacjentów

leczonych dłużej niż 4 miesiące fenfluraminą lub deksfenfluraminą pojawiają się
przypadki choroby zastawkowej serca lub pierwotnego nadciśnienia płucnego.
Doniesienia te spowodowały natychmiastowe wstrzymanie terapii otyłości przy
pomocy wymienionych leków.

• Szczególnie wiele kontrowersji budziła tzw. terapia Phen-fen Polegała ona na

skojarzonym leczeniu fenfluraminą i fenterminą. Zalecano długotrwałe
stosowanie tego leczenia, najczęściej od 6 do 24 miesięcy. Szczególnie w
przypadku tej terapii obserwowano występowanie choroby zastawkowej serca i
pierwotnego nadciśnienia płucnego.

• Zgodnie z zaleceniami Komisji Europejskiej, przestrzeganymi także w Polsce,

kojarzenie leków anorektycznych jest przeciwwskazane. Fenfluramina i
fentermina nie były w Polsce zarejestrowane. Natomiast deksfenfluramina była
dostępna w latach 1992-1997.

Orlistat

• Orlistat jest lekiem działającym obwodowo, zmniejsza wchłanianie

tłuszczów przyjętych z pożywieniem i jest stosunkowo niewiele

przeciwwskazań do jego stosowania, głównie choroby jelit.

• W 4-letnim wieloośrodkowym badaniu XENDOS stwierdzono

zwiększenie ubytku masy ciała w grupie leczonej orlistatem w

porównaniu z placebo; odpowiednio 10 vs 6%. Wykazano również, iż

terapia tym lekiem prowadzi, oprócz zmniejszenia masy ciała, do

obniżenia ciśnienia tętniczego, korzystnie wpływa na gospodarkę

węglowodanową, obniża stężenie cholesterolu.

• Najczęściej zgłaszane działania uboczne to biegunki (u 50% chorych),

wzmożona perystaltyka (u 50%), nagłe parcie na stolec (u

42,9%), oleiste stolce (u 42,9%), oddawanie gazów z

plamieniem (u 28,6%). Przy stosowaniu adekwatnej diety

niskotłuszczowej, objawy te zwykle ustępują. Lek ten uczy właściwych

nawyków żywieniowych.

• Zaleca się stosowanie orlistatu 3×120 mg/dobę, przyjmowanego z

głównymi posiłkami. Dawka może być pominięta w razie posiłku

niezawierającego tłuszczu. Orlistat powinien być podawany w

połączeniu z umiarkowanie niskokaloryczną dietą (deficyt 500–800

kcal), zawierającą do 30% tłuszczu.

• Preparaty: Xenical, opakowanie 42 lub 84 kapsułki 120mg, cena:

400,78zł (op. 84 kapsułki)

Sibutramina

• Sibutramina hamuje wychwyt zwrotny monoamin, głównie serotoniny i

noradrenaliny – przyczynia się do nasilenia poposiłkowego uczucia sytości
(pobudzenie ośrodka sytości i zahamowanie ośrodka głodu w podwzgórzu),
wzrostu termogenezy (zwłaszcza w tkance tłuszczowej trzewnej). Prowadzi
to w konsekwencji do redukcji masy ciała przez zmniejszenie ilości tkanki
tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej.

• Skuteczność leku w redukcji masy ciała i utrzymaniu wagi wykazano w 2-

letnim badaniu STORM. W czasie pierwszych 6 mies. stosowania
sibutraminy w dawce 10 mg dziennie, średni ubytek masy ciała u 605
leczonych pacjentów wynosił 10 kg, a w dalszej 2-letniej obserwacji
sibutramina pomagała utrzymać zredukowaną masę ciała. Poza
obniżeniem i utrzymaniem zredukowanej masy ciała, u osób leczonych
sibutraminą obserwowano znamiennie niższe stężenie trójglicerydów i
wyższe stężenie HDL-cholesterolu, niż w grupie leczonej placebo. U
chorych otyłych z cukrzycą typu 2 w czasie kuracji z zastosowaniem
sibutraminy odnotowano poprawę kontroli cukrzycy wraz z obniżeniem
masy ciała.

• Wpływ redukcji masy ciała podczas leczenia sibutraminą na chorobowość i

śmiertelność sercowo-naczyniową w grupach chorych dużego ryzyka
obecnie ocenia się w badaniu SCOUT (Sibutramine Cardiovascular
Outcomes Trial). To wieloośrodkowe badanie kliniczne, w którym 5-letniej
obserwacji poddanych zostanie ok. 9 tys. pacjentów.

• Działania niepożądane występujące po sibutraminie: utrata apetytu,

zaparcia, suchość w ustach, bezsenność. Ze względu na wpływ na
metabolizm monoamin, u niektórych pacjentów na początku leczenia
można zaobserwować wzrost ciśnienia tętniczego bądź akcji serca.
Jednak w dłuższej obserwacji, po uzyskaniu redukcji masy ciała, ciśnienie
tętnicze i akcja serca obniżają się. Dlatego też sibutramina nie jest
przeciwwskazana u chorych z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem
tętniczym, jednak należy zachować czujność w pierwszych tygodniach
terapii tym lekiem. Ze względu na możliwość działania presyjnego i wpływu
na częstotliwość rytmu serca, podczas stosowania sibutraminy należy
kontrolować ciśnienie krwi i częstość pracy serca. Inne działania
niepożądane to rozszerzenie naczyń, nudności, schorzenia odbytu
(żylaki), zawroty głowy, potliwość. Nie powinno się stosować
sibutraminy u chorych z zaburzeniami rytmu serca i źle kontrolowanym
nadciśnieniem oraz u osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne,
neuroleptyki, leki przeciwmigrenowe, opioidy; cierpiących na jaskrę, ciężką
niewydolność wątroby i nerek.

• Terapię sibutraminą rozpoczyna się od 10 mg/dobę; w razie potrzeby dawkę

można zwiększyć do 15 mg/dobę. Redukcję masy ciała obserwuje się już w
drugim tyg. leczenia a maksymalna utrata wagi występuje w ciągu
pierwszych 12 tyg.

• Preparaty: Meridia (kapsułki 0,01g i 0,015g w op. po 30 lub 60 szt., cena:

Meridia 10 60 kaps-216zł, Meridia 15 60 kaps-237,07zł), Zelixa (tabl. powl.
0.01 lub 0.015 w op. po 30 lub 60 szt., cena: Zelixa 0,01 60 tabl.-98,34,
Zelixa 0,015 60 tabl. 120,91)

Rimonabant

• Preparat dostępny jest w większości krajów Unii Europejskiej, w

najbliższym czasie również w Polsce.(?) Terapia tym lekiem przyczynia
się nie tylko do zmniejszenia masy ciała, ale również lepszej kontroli
współwystępujacych chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze,
hiperlipidemia czy gospodarka węglowodanowa, rimonabant
przeznaczony jest dla osób ze współistniejącymi czynnikami ryzyka
wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.

• Lek ten działa przez blokadę układu endokannaboidowego. Receptory

układu kannaboidowego CB1 zlokalizowane są w wielu tkankach i
narządach w organizmie, m.in. podwzgórzu, tkance tłuszczowej,
mięśniach, wątrobie czy układzie pokarmowym. Natomiast efektem
blokady receptorów CB1 jest redukcja masy ciała, zmniejszenie ilości
tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, zmniejszenie insulinooporności,
a co za tym idzie, poprawa metabolizmu węglowodanów i profilu
lipidowego.

• Skuteczność leku potwierdzono w cyklu badań pod wspólną nazwą

RIO(Rimonabant in Obesity). W badaniu RIO-Europe średnia utrata wagi
w obserwacji 2-letniej wynosiła 7,2 kg, natomiast w RIO-North America
7,9 kg. Wykazano również, iż po odstawieniu leku nie występuje efekt jo-
jo . Jak wynika z przeprowadzonych badań RIO, rimonabant wpływa
korzystnie na wszystkie składowe zespołu metabolicznego.

• Następuje zmniejszenie obwodu pasa, wzrost poziomu

cholesterolu HDL, spadek poziomu trójglicerydów, obniżenie
skurczowego ciśnienia tętniczego, obniżenie poziomu HbA1C . W
konsekwencji osiągnięto znamienną statystycznie redukcję
częstości występowania zespołu metabolicznego w porównaniu z
grupą placebo.

• Najczęściej występujące objawy niepożądane to depresja,

nudności, zmiany nastroju, lęk, zawroty głowy.

• Rimonabant stosuje się w jednorazowej dawce 20 mg/dobę.
• Lek przeznaczony jest dla osób o podwyższonym ryzyku

wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. Trwające właśnie
badanie CRESCENDO (Comprehensive Rimonabant Evaluation
Study of Cardiovascular ENDpoints and Outcomes) ma na celu
ocenę częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych
(udaru, zawału mięśnia sercowego bądź zgonów z tych przyczyn)
u osób otyłych i obarczonych wysokim ryzykiem sercowo-
naczyniowym.

Skuteczność preparatów wynosi od 50% w przypadku
orlistatu do ponad 60% w przypadku sibutraminy i
rimonabantu. Ocenia się ją odsetkiem pacjentów
uzyskujących 5-procentową redukcję masy ciała po 1. roku
terapii. Natomiast redukcja obwodu talii po 2 latach
leczenia wynosi ok. 9,2 cm w przypadku sibutraminy, 8,5
cm w przypadku rimonabantu i ok. 5,1 cm w przypadku
orlistatu.
Otyłość okazuje się najważniejszym czynnikiem
predysponującym do wystąpienia nadciśnienia tętniczego i
powikłań sercowo-naczyniowych. Skuteczność
niefarmakologicznych metod leczenia otyłości i
nadciśnienia tętniczego jest ograniczona. Leczenie
farmakologiczne prowadzi do (znaczącej????) redukcji masy
ciała i zmniejszenia stopnia zaburzeń metabolicznych u
chorych z otyłością. Obecnie dostępne na rynku preparaty –
orlistat, sibutramina zmniejszają skutecznie wagę o ok. 5–
10% przez 2 lata, podobne działanie wykazuje rimonabant.