POChP

POChP

Definicje POChP

Definicje POChP

Według ekspertów tworzących raport

GOLD POChP jest chorobą
charakteryzującą się niecałkowicie
odwracalnym ograniczeniem przepływu
powietrza przez drogi oddechowe.
Obturacja oskrzeli jest zwykle
postępująca i wiąże się z nieprawidłową
odpowiedzią zapalną ze strony układu
oddechowego na szkodliwe pyły i gazy.

Definicja NICE 2

Definicja NICE 2

•

W tej definicji również podkreśla się
obturację oskrzeli jako główny
czynnik choroby. Obturacja jest
niecałkowicie odwracalna i pomimo
postępującego charakteru w
kolejnych miesiącach nie ulega
dostrzegalnej zmiany. Definicja ta
podkreśla rolę palenia tytoniu w
POChP

•

Definicja Wytycznych Polskiego
Towarzystwa
Fizjopneumonologicznego zwraca
uwagą na rolę przewlekłego
zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc w
ograniczeniu drożności oskrzeli

•

Wiemy więc że dwie składowe POChP to

przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO)

definiuje się na podstawie przewlekłego kaszlu

z odkrztuszaniem wydzieliny utrzymującego

się co najmniej przez 3 miesiące w roku w

ciągu ostatnich dwóch lat. Rozedma płuc

natomiast to pojęcie anatomiczne oznaczające

trwałe powiększenie przestrzeni powietrznych

położonych obwodowo od oskrzelika

końcowego, spowodowane zniszczeniem ścian

pęcherzyków płucnych bez cech włóknienia.

Ogólnie w grupie chorych z POChP przeważa

komponenta rozedmy. Według badań Tatsumi i

wsp. rozedma przeważa aż w 90%.

Epidemiologia

Epidemiologia

•

POChP należy do najczęstszych

przewlekłych chorób układu oddechowego

na całym Świecie. Badania

epidemiologiczne przeprowadzone w

Stanach Zjednoczonych wykazały że POChP

występuje u 5% mężczyzn oraz 3% kobiet.

Zadziwiająco wysokie rozpowszechnienie

POChP jest w Chinach i wynosi 25 na 100,

chociaż ostatnie badania oceniają ten

wskaźnik jedynie na 1/5 do 1/4 tej liczby. W

Europie choroba ta dotyczy 4-10%

populacji.

•

W Polsce POChP jest drugą pod względem

częstości po nadciśnieniu tętniczym

przewlekłą chorobą. Szacunkowo podaje

się że cierpi na nią około 2 milionów osób,

dotyczy bowiem 10% populacji powyżej 40

roku życia (5,5% mężczyzn i 4,8% kobiet).

Według danych WHO choroba ta stanowiła

szóstą co do częstości przyczynę

śmiertelności na świecie. Obecnie zarówno

w Polsce jak i w Europie oraz USA plasuje

się na 4 pozycji wśród przyczyn zgonów.

Uważa się że w 2020 roku śmiertelność

wzrośnie i stanie się trzecią z kolei

przyczyną zgonów

Czynniki ryzyka POChP

Czynniki ryzyka POChP

•

Czynniki ryzyka POChP dzielimy na
czynniki osobnicze i czynniki
środowiskowe.

•

Czynniki osobnicze

–

Niedobór α1-antytrypsyny (obecność allelu 22)

–

Różna podatność na negatywne skutki dymu
tytoniowego.

–

Nadreaktywność oskrzeli

–

Zaburzenie wzrostu płuc w okresie płodowym

Czynniki środowiskowe

Czynniki środowiskowe

1. Palenie tytoniu - 10-20% palaczy cierpi na POChP

( palenie bierne w mniejszym stopniu wpływa na rozwój

choroby).

2. Ekspozycja na substancje chemiczne i pyły w miejscu

pracy (dotyczy głównie górników węgla kamiennego,

pracowników kotłowni, palaczy na statkach, palaczy w

lokomotywach spalinowych, spawaczy, pracowników

cementowni)

3. Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i

wewnątrz pomieszczeń (słaba wentylacja, spalanie

materiałów biologicznych w celu sporządzania posiłków

lub ogrzewania).

4. Nawracające infekcje dróg oddechowych zwłaszcza w

dzieciństwie.

5.Stan odżywienia (niska masa urodzeniowa, niskie

spożycie pokarmów z witaminami antyoksydacyjnymi

A,C,E)

6, Niski status społeczno – ekonomiczny.

•

Hipoteza angielska zakłada że główna
przyczyną POChP jest palenie tytoniu. Dym
tytoniowy działając drażniąco na drogi
oddechowe doprowadza do powstania
przewlekłego stanu zapalnego i dalszych
konsekwencji. Według hipotezy holenderskiej
u podłoża POChP leży wrodzona nadreaktywność
oskrzeli, a palenie tytoniu i działanie czynników
środowiskowych nasila ograniczenie przepływu
powietrza przez drogi
oddechowe.

Patogeneza

Patogeneza

•

Głównymi komórkami procesu zapalnego w POChP są

makrofagi, limfocyty CD8 i neutrofile. Dym tytoniowy

może bezpośrednio aktywować makrofagi. Makrofagi

inicjują proces zapalny poprzez uwolnienie czynników

chemotaktycznych dla neutrofilów ( Il 8, leukotrienu B4).

Mogą być też odpowiedzialne za rekrutację kolejnych

neutrofili w miejsce zapalenia. Limfocyty CD8

podtrzymują proces zapalny poprzez wydzielanie

perforyny, granzymu B i TNF α. Substancje te są

odpowiedzialne za apoptozę oraz cytolizę komórek

nabłonkowych pęcherzyków płucnych. Neutrofile są to

główne komórki uczestniczące w rozwoju stanu

zapalnego. Znaczny ich udział w mechanizmach POChP

pozwala odróżnić tę chorobę od astmy. Aktywowane

neutrofile wydzielają elastazę neutrofilową i katepsyny

powodujące destrukcję miąższu płuc i hipersekrecję

śluzu. Barnes i wsp. zaproponowali możliwe szlaki

prowadzące do rozedmy i włóknienia płuc.

Zmiany patofizjologiczne w

Zmiany patofizjologiczne w

POChP

POChP

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

•

Objawy z reguły pojawiają się po 45 roku życia,

występują u palaczy lub byłych palaczy i narastają

powoli. W wywiadzie występują ciężkie zapalenia

oskrzeli w sezonie zimowym. Początkowo choroba

może przebiegać bezobjawowo. Potem pojawiają

się następujące dolegliwości :

•

Duszność o przewlekłym postępującym

charakterze, bez związku z porą dnia i porą roku.

Może natomiast zależeć od warunków

środowiskowych (nasila się w zapylonym lub

zadymionym otoczeniu). Cechą znamienną jest

stałość duszności bez tzw. lepszych i gorszych dni

Skala duszności MRC.

Skala duszności MRC.

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

c.d.

c.d.

•

Kaszel przewlekły z odkrztuszaniem
lub bez i większym nasileniem w
godzinach rannych.

•

Krótki świszczący oddech.

•

Jadłowstręt

•

Utrata masy ciała – konieczne
wyliczenie wskaźnika BMI

•

Lęk i depresja (często trudna
diagnostycznie)

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

przedmiotowe

przedmiotowe

•

W początkowym stadium choroby u pacjenta

mogą nie występować żadne odchylenia od

normy. Natomiast w miarę postępu choroby i

stopnia zaawansowania POChP mogą

występować następujące objawy przedmiotowe:

•

1. Sinica obwodowa

•

2. Przepełnienie żył szyjnych

•

3. Objaw dekoltu

•

4.Objaw przekrwionych i załzawionych oczu

•

5. Przyspieszony oddech

•

6. Praca dodatkowych mięśni oddechowych

•

7. Wydech przez zasznurowane usta

•

8. Zwiększone napięcie mięśni mostkowo -

obojczykowo – sutkowych

•

9. Beczkowata klatka piersiowa

•

10. Osłabiona ruchomość klatki piersiowej

•

11. Wyniszczenie (niekiedy przyrost masy ciała z

powodu retencji płynów )

•

12. Obrzęki obwodowe, początkowo głównie w

okolicy kostek

•

13. Nadmierny odgłos opukowy

•

14. Wydłużony wydech

•

15. Ściszenie szmeru pęcherzykowego

•

16. Rzężenia, furczenia, świsty

•

17. Niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe

•

18. Powiększenie wątroby jako objaw przewlekłej

prawokomorowej niewydolności serca .

Badania dodatkowe w

Badania dodatkowe w

POChP

POChP

•

1. Spirometria spoczynkowa

•

2. Test odwracalności obturacji (wytyczne BTS za

dodatnią próbę rozkurczową uważają zwiększenie FEV1

>15% wartości wyjściowej, albo o 200 ml. Według

GOLD dodatni test obturacji oskrzeli to zwiększenie

FEV1 > 12% wartości wyjściowej albo 200 ml.

Natomiast wynik uważany za dodatni według ERS FEV1

> 9% wartości należnej). Trzeba pamiętać że czułość i

swoistość spirometrycznej próby rozkurczowej jest zbyt

mała aby na jej podstawie potwierdzić lub wykluczyć

POChP. W zależności od wyników badania

spirometrycznego ustalono podział POChP na stopnie

zaawansowania. [7] W tabeli 3 przedstawiono

spirometryczną klasyfikacje POChP według GOLD, a w

tabeli 4, trzystopniową klasyfikację spirometryczną

według NICE.

Spirometryczna klasyfikacja

Spirometryczna klasyfikacja

POChP według GOLD

POChP według GOLD

Klasyfikacja spirometryczna

Klasyfikacja spirometryczna

POChP według NICE.

POChP według NICE.

Badania dodatkowe w

Badania dodatkowe w

POChP c.d.

POChP c.d.

•

3. Seryjne pomiary PEF - charakterystyczny brak

zmienności dobowej.

•

4. RTG klatki piersiowej – może początkowo być w

normie. W przypadku rozedmy – spłaszczenie

kopuł przepony, zwiększenie przestrzeni

powietrznej zamostkowej, nieprawidłowy rysunek

naczyń płucnych (poszerzenie pnia płucnego,

poszerzenie prawej i lewej tętnicy płucnej), lub

raptowne urwanie się cienia naczyń, nadmierne

przejaśnienie pól płucnych. Gdy przeważa PZO

wzmożenie rysunku około oskrzelowego. W

zawansowanej postaci choroby dołączają się cechy

przerostu prawej komory.

Badania dodatkowe w

Badania dodatkowe w

POChP c.d.

POChP c.d.

•

5. TK klatki piersiowej o wysokiej

rozdzielczości (HRCT). Uważa się że stopień

ogniskowego zniszczenia miąższu oceniany za

pomocą Tomografii komputerowej koreluje ze

zmianami anatomopatologicznymi i klinicznym

zaawansowaniem choroby. Jest to bardzo czułe

badanie i może być metodą z wyboru w ocenie

stopnia rozedmy u chorych z POChP. Obecnie

wykonywane jest głównie celem kwalifikacji do

leczenia chirurgicznego (rozmieszczenie i

rozległość zmian rozejmowych)

•

6. Poziom α1 – antytrypsyny – głównie u ludzi

młodych (spadek poniżej 15-20% świadczy o

niedoborze tego enzymu )

Badania dodatkowe w

Badania dodatkowe w

POChP c.d.

POChP c.d.

•

7. Morfologia – policytemia, zwiększenie

rozmiarów erytrocytów i wzrost hematokrytu

•

8. Gazometria – podstawowe badanie dla

rozpoznania niewydolności oddechowej, konieczne

w celu ustalenia wskazań do leczenia tlenem.

•

9. Pulsoksymetria – ocena wskazań do tlenoterapii

(badanie dodatkowe u chorych z sinicą i cechami

serca płucnego oraz FEV1 < 50%)

•

10. EKG – możliwość wystąpienia cech serca

płucnego

•

11. Echo serca – ocena prawej komory i serca

płucnego

•

12. Posiew plwociny – celem wykluczenia

nadkażenia bakteryjnego

Różnicowanie POChP

Różnicowanie POChP

•

1. Astma oskrzelowa

•

2. Rozstrzenie oskrzeli

•

3. Rak oskrzela

•

4. Zarostowe zapalenie oskrzeli

•

5. Rozlane zapalenie oskrzelików

•

6. Gruźlica

•

7. Mukowiscydoza

•

8. Niewydolność lewokomorowa

Zaostrzenie POChP

Zaostrzenie POChP

•

Zaostrzenie POChP to epizod w
naturalnym przebiegu choroby,
charakteryzujący się zwiększoną
dusznością, nasileniem kaszlu, oraz
zmianą ilości odksztuszanej plwociny.
Wymagający dodatkowego leczenia i
przebiegający z lub bez infekcji dróg
oddechowych

Przyczyny zaostrzeń POChP

Przyczyny zaostrzeń POChP

•

Wirusowe i bakteryjne infekcje dróg
oddechowych.

•

Narażenie na dym tytoniowy

•

Duża ekspozycja szkodliwych pyłów lub gazów

•

Nieprawidłowe leczenie lub zaprzestanie leczenia

•

Stosowanie β – blokerów (także
kardioselektywnych)

•

Zatorowość płucna

•

Odma opłucnowa

•

33% zaostrzeń nie ma uchwytnej przyczyny.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

stabilnej POChP

stabilnej POChP

•

Leki antycholinergiczne. Działanie tej grupy leków

polega na rozkurczu mięśniówki gładkiej oskrzeli,

zmniejszeniu produkcji śluzu, zapobieganiu

odruchowemu skurczowi oskrzeli w wyniku

podrażnienia zakończeń nerwowych, oraz skurczowi

spowodowanemu nocną wagotomią. Do tej grupy

leków zalicza się:

•

* bromek ipratropium – Atrovent

•

*bromek oksytropium – Steri-Neb Ipratropium

•

*bromek tiotropium – Spiriva

•

Leki te mają wyskoki stopień bezpieczeństwa, nie

powodują tachyfilaksji, podawane są drogą wziewną.

Bromek tiotropium jest lekiem o długim działaniu

wysoce selektywnym, jest skuteczniejszy w

zmniejszaniu zaostrzeń i częstości hospitalizacji od

bromku ipratropium. Daje najlepsze efekty z β2 -

mimetykiem długo działającym.

•

2. β2 - mimetyki. Leki tej grupy zmniejszają nadreaktywność

oskrzeli, zwiększają częstotliwość ruchu rzęsek w nabłonku

oddechowym, oraz hamują uwalnianie mediatorów zapalenia z

mastocytów i granulocytów zasadochłonnych. Długotrwałe

stosowanie dużych dawek może prowadzić do tachyfilaksji. W

POChP stosuje się leki zarówno o krótkim jak i o długim

działaniu. Efekt leczniczy krótko działających β2 - mimetyki

pojawia się już po kilku minutach i trwa krótko ok. 4-6 godzin.

Dostępne preparaty to :

•

*Salbutamol – Ventoline, Velaspir, Buventol easyhaler, Steri –

Neb Salamol

•

*Fenoterol – Berotec N

•

Stosuje się też preparat skojarzony Berodual (fenoterol +

bromek ipratropium).

•

Efekt bronchodylatacyjny długodziałających β2 - mimetyków

utrzymuje się około 12 godzin, dlatego preparaty te stosowane

są dwa razy na dobę. Dostępne preparaty to:

•

*Formoterol – Foradil, Oxodil, Zafiron, Forastmin, Diffumax,

Oxis

•

*Salmeterol – Serevent, Pulmoterol

•

Na uwage zasługują Formoterol który ma swój początek

działania juz po kilku minutach i dlatego może być stosowany

jako krótko działający β2 - mimetyk wziewny

•

3. Metyloksantyny. Leki te działają rozszerzająco na

oskrzela, przeciwzapalnie oraz wpływają na

funkcjonowanie mięśni oddechowych. Ponadto

Teofilina u chorych na POChP przywraca wrażliwość

komórek zapalnych na działanie kortykosteroidów.

Metyloksantyny mogą być stosowane w każdym

okresie POChP w postaci łagodnej jako alternatywa dla

leków cholinergicznych i β2 - mimetyków, w

umiarkowanej w skojarzeniu z nimi. W ciężkiej postaci

POChP u chorych z niewydolnością oddechową i

wysokim ciśnieniem parcjalnym tlenu są lekami z

wyboru. Dostępne preparaty to:

•

*Aminofilina - Aminofilina

•

*Teofilina – Afonillum, Euphylinum long, Euphylin CR,

Theospirex, Theoplus, Theovent, Theofilinum, Theolair.

•

Trzeba pamiętać o ostrożności stosowaniu tych leków

ze względu na ich toksyczne działanie po

przekroczeniu dawki, oraz działanie ogólnoustrojowe

w interakcji z innymi lekami.

•

4. Sterydy. Stosowanie GKS wziewnych w POChP budzi

kontrowersje wśród pulmunologów. Mogą być stosowane

wyłącznie u pacjentów z FEV1 < 50% wartości należnej i

częstymi zaostrzeniami (co najmniej 3 w ciągu ostatnich 3 lat).

Leki te nie mają istotnego wpływu na tempo rocznego spadku

FEV1, ale spowalniają pogorszenie stanu ogólnego, wzmacniają

efekt bronchodylatacyjny β2 - mimetyków wziewnych, oraz

zmniejszają częstość występowania zaostrzeń u chorych z

ciężką i bardzo ciężką POChP. Zaobserwowano jednakże że

stosowanie wziewnych GKS w POChP zwiększa częstość

zachorowań na zapalenie płuc u pacjentów z POChP i nie

zmniejsza globalnej liczby zgonów z powodu POChP, może

natomiast zmniejszać gęstość kości. Dostępne preparaty:

•

*Budezonid – Pulmicort, Tafen, Miflonide, Neplit

•

*Flutikazon – Flixotide

•

*Beklometazon – Cortare

•

*Cyklezonid – Alvesco .[9,11,14]

•

5. Leki mukolityczne. Preparaty te powinny być stosowane u

chorych skarżących się na przewlekły kaszel z odkrztuszaniem.

Leki te bowiem zmniejszają lepkość, objętość i wydzielanie

plwociny. Mają również działanie antyoksydacyjne, zmniejszają

nasilenie objawów i częstość zaostrzeń.

•

6. Szczepionki.

•

-Szczepionki przeciwko grypie zmniejszają ryzyko

wystąpienia choroby o ciężkim przebiegu, oraz

zgonów wśród chorych na POChP o około 50%. Zaleca

się ich podawanie jeden raz w roku jesienią lub dwa

razy jesienią i zima każdego roku. Dostępne

preparaty: Fluarix, Influvac, Vaxigrip.

•

-Szczepionka przeciw pneumokokom zawiera

antygeny otoczkowe 23 typów serologicznych S.

pneumoniae, ale nie ma wystarczających danych aby

zalecić jej stosowanie w przypadku POChP, chociaż

według ostatnich wytycznych powinna być ona

podawana. [7]

•

7. Leczenie przeciwdepresyjne. Pozwala na

zmniejszenie odczucia duszności, zwiększa

aktywność społeczną, oraz poprawia komfort życia.

Leczenie nie

Leczenie nie

farmakologiczne stabilnej

farmakologiczne stabilnej

POChP

POChP

•

1. Edukacja chorego - zakaz palenia tytoniu,

przekonanie o konieczności stałego leczenia, nauczenie

samodzielnej oceny swojego stanu zdrowia, instrukcja

obsługi inhalatora.

•

2. Dieta - nadwaga i otyłość zmniejszają wydolność

wysiłku i pogarszają mechanikę oddychania. Natomiast

niedobór masy ciała i kacheksja zmniejszają masę

mięśni, także oddechowych. Istotna jest dieta z

ograniczeniem cukrów prostych, bogato białkowa z

podażą mikroelementów.

•

3. Rehabilitacja oddechowa wzmacnia mięśnie

oddechowe i poprawia efektywność kaszlu.

•

4.Rehabilitacja ruchowa poprawia sprawność

motoryczną, oraz wydolność wysiłkową, powoduje

lepszą tolerancję wysiłku, mniejsze męczenie się przy

wykonywaniu codziennych czynności. Zmniejsza

tendencję do depresji.

•

5. Tlenoterapia – przewlekła domowa, IV stadium

POChP. Wzkazania: p02 < 55mmHg, SaO2 < 88% z

hiperkapnią lub bez, albo pO2 55-60 mmHg lub

SaO2 89% jeśli występują jednocześnie objawy

nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe, lub HCT

> 55%.

•

6. Lecenie operacyjne

•

*bullektomia – wycięcie pęcherzy rozedmowych

(zmniejsza ucisk na miąższ płucny i poprawia

czynność płuc)

•

*chirurgia redukcyjna miąższu płucnego – wycięcie

brzeżnie położonych, rozedmowo zmienionych

fragmentów płuc (zmniejszenie rozdęcia płuc,

lepsza praca mięśni oddechowych, poprawa

przepływu oddechowego)

•

*przeszczep płuc – kryteria kwalifikacji do

przeszczepu obejmują FEV1<35% wartości

należnej, pO2 < 55-60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg,

oraz wtórne nadciśnienie płucne.

Leczenie zaostrzeń

Leczenie zaostrzeń

POChP

POChP

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

zaostrzeń

zaostrzeń

•

1. Leki rozszerzające oskrzela w nebulizatorach (Steri-Neb

Salamol, Ventolin, Berodual, Steri-Neb Ipratropium, Atrovent)

•

2.Kontrolowana tlenoterapia celem uzyskania pO2 > 50

mmHg, przy braku istotnego wzrostu pCO2 i kwasicy (pH <

7,35).

•

3. Konieczne zastosowanie antybiotykoterapii w razie zmiany

charakteru plwociny na ropną. Lekami z wyboru są antybiotyki

z grupy penicylin i cefalosporyn. W razie braku poprawy

rekomendowane jest włączenie chinolonów.

•

4. GKS systemowe – doustne, głównie Prednison w dawce 30-

40 mg przez 10-14 dni. W razie braku tolerancji, czy poprawy

sterydy dożylne (Corhydron, Dexaven, Fenicort).

•

5. Leki moczopędne – w razie objawów niewydolności

prawokomorowej.

•

6. Konieczna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Nowe trendy w leczeniu

Nowe trendy w leczeniu

POChP

POChP

•

Nie wykazano dotychczas że którykolwiek z obecnie

dostępnych leków hamuje postępujące upośledzenie

czynności płuc. Dlatego poszukuje się leków kontrolujących

proces zapalny.

•

Selektywne inhibitory fosfodiesterazy – 4 (PDE- 40) –

Cilvmilast, Roflumilast

•

Inhibitor leukotrienu B 4 (LTB 4)

•

Monoklonalne przeciwciało anty – TNFα – Infiximab

•

Interleukina 10

•

Antagoniści cząstek adhezyjnych.

•

Inhibitory syntetazy tlenku azotu.

•

Jak dotąd leki te nie spełniły pokładanych w nich nadziei.

Jedynie u osób młodych z POChP wynikającym z genetycznie

uwarunkowanego niedoboru α1- antytrypsyny,

suplementacja tego enzymu jest leczeniem mającym wpływ

na przebieg choroby.