Paweł Piesiak -

[e-mail]

przewlekła obturacyjna choroba

płuc

POChP

morbus obturativus chronicus

pulmonum

Paweł Piesiak -

[e-mail]

przewlekła obturacyjna choroba

płuc

POChP

morbus obturativus chronicus

pulmonum

Definicja - POChP jest przewlekłą

chorobą,

charakteryzującą

się

trwałym upośledzeniem drożności
oskrzeli (obniżenie FEV1). Jest ono
postępujące, raczej nieodwracalne i
występuje u osób mających objawy
przewlekłego zapalenia oskrzeli
i/lub rozedmy płuc

Definicja - POChP jest przewlekłą

chorobą,

charakteryzującą

się

trwałym upośledzeniem drożności
oskrzeli (obniżenie FEV1). Jest ono
postępujące, raczej nieodwracalne i
występuje u osób mających objawy
przewlekłego zapalenia oskrzeli
i/lub rozedmy płuc

PZO

PZO

Definicja: kaszel ze skąpym odkrztuszaniem

śluzowej wydzieliny oskrzelowej, trwający co

najmniej 3 miesiące w roku przez kolejne 2 lata

Definicja: kaszel ze skąpym odkrztuszaniem

śluzowej wydzieliny oskrzelowej, trwający co

najmniej 3 miesiące w roku przez kolejne 2 lata

Definicja: zmiany w budowie płuc, polegające na
powiększeniu przestrzeni powietrznych
położonych obwodowo od oskrzelika
końcowego, przebiegające ze zniszczeniem
ścian pęcherzyków płucnych bez cech
włóknienia

Następstwa:
utrata sprężystości płuc
rozdęcie płuc
zniszczenie przyczepów włókien elastynowych
do ścian drobnych oskrzeli

Rozedma

Rozedma

POChP

POChP

PZO

PZO

rozedma

rozedma

FEV1

FEV1

IV

III

II

I

Epidemiologia

 Około 2 milionów chorych

 Druga, po nadciśnieniu tętniczym

choroba przewlekła

 Czwarta przyczyna zgonu

 14 000 zgonów rocznie

palenie tytoniu (także bierne)

Ok. 20%palaczy ma POChP
>90% chorych z POChP to palacze

zanieczyszczenia powietrza w miejscu

pracy i zamieszkania (dym z pieców
kuchennych i grzewczych)

infekcje układu oddechowego we

wczesnym dzieciństwie (do 3 r.ż.)

uwarunkowania genetyczne (niedobór

1-ATP)

płeć (?), utajona infekcja adenowirusem

(?)



palenie tytoniu (także bierne)



Ok. 20%palaczy ma POChP



>90% chorych z POChP to palacze



zanieczyszczenia powietrza w miejscu
pracy i zamieszkania (dym z pieców
kuchennych i grzewczych)



infekcje układu oddechowego we
wczesnym dzieciństwie (do 3 r.ż.)



uwarunkowania genetyczne (niedobór
1-ATP)



płeć (?), utajona infekcja adenowirusem
(?)

Czynniki ryzyka POChP

Czynniki ryzyka POChP

dym tytoniowy  zaburzenie równowagi

proteazy  antyproteazy

(elastaza  alfa-1-AT)

utleniacze  antyutleniacze

Patogeneza

Mechanizmy zwężenia

oskrzeli w POChP

Mechanizmy zwężenia

oskrzeli w POChP

PZO - zwężenie oskrzeli przez

nacieki komórkowe w ich ścianie,
przerost gruczołów śluzowych

Rozedma - utrata sprężystości płuc

(upo-śledzony

wydech),

zniszczenie włókien elastynowych
utrzymujących światło małych
oskrzeli

PZO - zwężenie oskrzeli przez

nacieki komórkowe w ich ścianie,
przerost gruczołów śluzowych

Rozedma - utrata sprężystości płuc

(upo-śledzony

wydech),

zniszczenie włókien elastynowych
utrzymujących światło małych
oskrzeli

Rozpoznawanie

(wywiad)

Rozpoznawanie

(wywiad)

kaszel - głównie rano, skąpe

odkrztuszanie, wydzielina śluzowa,
przeźroczysta lub biaława

duszność

-

wysiłkowa,

nie

występuje

w

spoczynku

poza

krańcowym

zaawansowa-niem

choroby lub zaostrzeniem



kaszel - głównie rano, skąpe

odkrztuszanie, wydzielina śluzowa,
przeźroczysta lub biaława



duszność

-

wysiłkowa,

nie

występuje

w

spoczynku

poza

krańcowym

zaawansowa-niem

choroby lub zaostrzeniem

Praca
dodatkowych
mięśni
oddechowych
Kl. Piersiowa
beczkowata

Ściszenie
tonów serca

Wydłużony
wydech,
świsty,
furczenia

Nie ma objawów
przedmiotowych

Sinica
języka

Zapadanie się
dolnych
przestrzeni
międzyżebrowyc
h w czasie
wdechu

Powiększeni
e wątroby

obrzęki

Skurczowy szmer
niedomykalności
zastawki trójdzielnej

Rozpoznanie

(badanie

przedmiotowe)

Rozpoznanie

(badanie

przedmiotowe)

Typ A
pink puffer

Typ B
blue bloater

Dwa typy kliniczne

Powikłania POChP

Powikłania POChP

Zaostrzenia bakteryjne
Niewydolność oddechowa
Serce płucne
Odma opłucnowa



Zaostrzenia bakteryjne



Niewydolność oddechowa



Serce płucne



Odma opłucnowa

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

 spirometria
 rtg klatki piersiowej
 Ekg
 morfologia, hematokryt
 pulsoksymetria
 gazy krwi tętniczej



spirometria



rtg klatki piersiowej



Ekg



morfologia, hematokryt



pulsoksymetria



gazy krwi tętniczej

Spirometria

Spirometria

pomiar pojemności życiowej (VC, FVC)
pomiar natężonej objętości wydechowej

pierwszo-sekundowej (FEV1)

obliczenie

wskaźnika

FEV1/VC

lub

FEV1/FVC



pomiar pojemności życiowej

(VC, FVC)



pomiar natężonej objętości wydechowej
pierwszo-sekundowej

(FEV1)



obliczenie

wskaźnika

FEV1/VC

lub

FEV1/FVC

ocena zaburzeń wentylacji płuc

Typ zaburzeń wentylacji

Typ zaburzeń wentylacji

obturacyjny

obturacyjny

restrykcyjny

restrykcyjny

Spirometria 2

Spirometria 2

 Obturacja - główną cechą obturacji oskrzeli

jest obniżenie wskaźnika FEV1/VC poniżej

70%.

 Na podstawie badania spirometrycznego

rozpoznaje się stopień obturacji oskrzeli i

jednocześnie stopień zaawansowania POChP.

 Jeśli FEV1/VC > 70% nie ma nie można

rozpoznać obturacji oskrzeli i POChP

 Stopień zaawansowania POChP:
I - łagodny: FEV1/VC<70% i FEV180% należnej
II - średni: 50%  FEV1 < 80% należnej
III - ciężki: 30%  FEV1 < 50% należnej
IV- bardzo ciężki FEV1< 30% należnej



Obturacja

- główną cechą obturacji oskrzeli

jest obniżenie wskaźnika FEV1/VC poniżej

70%.



Na podstawie badania spirometrycznego

rozpoznaje się stopień

obturacji

oskrzeli i

jednocześnie stopień zaawansowania POChP.



Jeśli FEV1/VC > 70% nie ma nie można

rozpoznać obturacji oskrzeli i POChP



Stopień zaawansowania POChP:

I - łagodny: FEV1/VC<70% i FEV180% należnej

II - średni: 50%  FEV1 < 80% należnej
III - ciężki: 30%  FEV1 < 50% należnej
IV- bardzo ciężki FEV1< 30% należnej

FEV1

A - zdrowy

B – POChP

łagodne

C – POChP

umiarkow
ane

D – POChP

zaawansow
ane

1

4
3

5

2

9
8
7
6

10

1

2

3

5

4

6

p

rz

e

p

ły

w

l

/s

objętość l

A

C

B

D

PEF

MEF 50

FVC

Zaburzenia obturacyjne

Zaburzenia obturacyjne

Próba

rozkurczowa

Próba

rozkurczowa

Odstawienie

bronchodilatatorów

Odstawienie

bronchodilatatorów

Inhalacja z krótkodziałającego



2

-mimetyku (4x100ug

salbutamolu)

Po 20 min. ponowna spirometria

Inhalacja z krótkodziałającego



2

-mimetyku (4x100ug

salbutamolu)

Po 20 min. ponowna spirometria

FEV1 po inhalacji-FEV1 przed

inhalacją

FEV1 po inhalacji-FEV1 przed

inhalacją

FEV1 przed

inhalacją

FEV1 przed

inhalacją

x 100 %

x 100 %

Próba

rozkurczowa

Próba

rozkurczowa

Obturacja

odwracalna czy

utrwalona?

Obturacja

odwracalna czy

utrwalona?

Zmiana FEV1 (

FEV1)

Zmiana FEV1 (

FEV1)

FEV1 po inhalacji-FEV1 przed inhalacją

[ml]

FEV1 po inhalacji-FEV1 przed inhalacją

[ml]

Próba rozkurczowa

Próba rozkurczowa

post

post

Dodatnia

 FEV1

[%]

≥15%

 FEV1

[ml]

≥200ml

pre

p

rz

e

p

ły

w

[

l/

s

]

1

2

3

4

6

5

2

4

6

8

10

objętość [l]

i

i

Zaburzenia wentylacji

typu obturacyjnego -

przyczyny

Zaburzenia wentylacji

typu obturacyjnego -

przyczyny

• Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP)
• Astma oskrzelowa
• Inne:

–

Zwężenia tchawicy lub oskrzeli spowodowane guzami, pointubacyjne, pogruźlicze itp.

–

Choroby krtani – obrzęk, porażenie strun głosowych

–

Mukowiscydoza

• Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP)
• Astma oskrzelowa
• Inne:

–

Zwężenia tchawicy lub oskrzeli spowodowane guzami, pointubacyjne, pogruźlicze itp.

–

Choroby krtani – obrzęk, porażenie strun głosowych

–

Mukowiscydoza

Spirometria (3)

Spirometria (3)

Restrykcyjny typ upośledzenia

rezerw wentylacyjnych:

VC lub FVC < 80% wartości należnej,
FEV1/FVC > 70%

Np. choroby śródmiąższowe płuc,

nacieki zapalne i nowotworowe w
płucach, otyłość



Restrykcyjny typ

upośledzenia

rezerw wentylacyjnych:



VC lub FVC < 80% wartości należnej,



FEV1/FVC > 70%

Np. choroby śródmiąższowe płuc,

nacieki zapalne i nowotworowe w
płucach, otyłość

Zapisy graficzne, restrykcji

FEV

1

/FVC ?

Obturacja oskrzeli

Wynik
prawidłowy

Restrykcja

<80%N

>80%N

FVC ?

Interpretacja wyniku

Rozpoznaj nasilenie

FEV

1

%N

>80% - łagodna

80-50% - umiarkowana

50-30% - ciężka

<30% bardzo ciężka

> 0,7

< 0,7

RTG płuc – cechy rozedmy

Ekg - cechy przerostu prawej

komory

Ekg - cechy przerostu prawej

komory

Dodatnie

cechy

prze-rostu

prawej

komory

w

EKG

oznaczają

obecność

trwałego nadciśnienia
płucnego czyli serca
płuc-nego. Rozwija się
ono

u

chorych

z

zaawansowaną POChP
przebiegającą

z

wczesnym pojawieniem
się hipoksemii

Dodatnie

cechy

prze-rostu

prawej

komory

w

EKG

oznaczają

obecność

trwałego nadciśnienia
płucnego czyli serca
płuc-nego. Rozwija się
ono

u

chorych

z

zaawansowaną POChP
przebiegającą

z

wczesnym pojawieniem
się hipoksemii

Cechy Ekg

przerostu prawej

komory

Cechy Ekg

przerostu prawej

komory

I

aVR

V1

V5

AQRS+70

o

+95

o

Norma

PPK

Pulsoksymetria

Pulsoksymetria

prawidłowe wysycenie krwi tętniczej tlenem

wynosi powyżej 95%, w czasie hipoksemii SaO2 <

91%

prawidłowe wysycenie krwi tętniczej tlenem

wynosi powyżej 95%, w czasie hipoksemii SaO2 <

91%

SaO

2

(%)

PaO

2

(mmHg)

96

80

94

70

93

65

91

60

89

55

85

50

75

40

Niewydolność

oddychania

Niewydolność

oddychania

Stan w którym wymiana gazowa w płucach jest

niedostateczna dla utrzymania prawidłowych

ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla

we krwi:

- częściowa, hipoksemiczna PaO

2

< 60 mmHg

- całkowita, wentylacyjna PaO

2

< 60 mmHg

oraz PaCO

2

> 45 mmHg

kwasica oddechowa:

-wyrównana PaCO

2

> 45 mmHg, Ph = 7,35-

7,45

-niewyrównana PaCO

2

>45 mmHg, Ph <7,35

Stan w którym wymiana gazowa w płucach jest

niedostateczna dla utrzymania prawidłowych

ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla

we krwi:

- częściowa, hipoksemiczna PaO

2

< 60 mmHg

- całkowita, wentylacyjna PaO

2

< 60 mmHg

oraz PaCO

2

> 45 mmHg

kwasica oddechowa:

-wyrównana PaCO

2

> 45 mmHg, Ph = 7,35-

7,45

-niewyrównana PaCO

2

>45 mmHg, Ph <7,35

Postępowanie lecznicze

Postępowanie lecznicze

 Zaprzestanie palenia jest jedynym znanym

sposobem zahamowania postępu choroby

 Szczepienia przeciwko grypie
 Leki rozszerzające oskrzela

-

antycholinergiki

- sympatykomimetyki
- teofilina

wybór pomiędzy lekami lub ich kombinacjami

zależy od indywidualnej odpowiedzi tj.

ustępowania objawów i ewentualnych

skutków ubocznych



Zaprzestanie palenia jest jedynym znanym

sposobem zahamowania postępu choroby



Szczepienia przeciwko grypie



Leki rozszerzające oskrzela

-

antycholinergiki

- sympatykomimetyki
- teofilina

wybór pomiędzy lekami lub ich kombinacjami

zależy od indywidualnej odpowiedzi tj.

ustępowania objawów i ewentualnych

skutków ubocznych

Antycholinergiki

Antycholinergiki

Zapobiegają lub znoszą odruchowy

skurcz oskrzeli wywołany
podrażnieniem śluzówki oskrzeli

Atrovent – 2 wdechy (40ug) co 6 godzin.

Lek działa powoli szczyt działania po 60
min. Działanie trwa 6-8 godzin.

Lek nie powoduje objawów ubocznych i

może być stosowany w dawkach
znacznie większych niż przeciętne



Zapobiegają lub znoszą odruchowy
skurcz oskrzeli wywołany
podrażnieniem śluzówki oskrzeli



Atrovent

– 2 wdechy (40ug) co 6 godzin.

Lek działa powoli szczyt działania po 60
min. Działanie trwa 6-8 godzin.



Lek nie powoduje objawów ubocznych i
może być stosowany w dawkach
znacznie większych niż przeciętne

Sympatykomimetyki

(

2

– mimetyki)

Sympatykomimetyki

(

2

– mimetyki)



Preferowana jest postać inhalacyjna



Długo działające – formoterol, salmeterol

działanie trwa 12 godzin, do stosowania

regularnego, zwykle 2 x dziennie



Krótko działające – fenoterol (Berotec),

salbutamol służą do doraźnego

opanowania duszności



Objawy niepożądane – zaburzenia rytmu

serca, drżenie rąk, spadek PaO

2

u

chorych z zaawansowaną POChP



Preferowana jest postać inhalacyjna



Długo działające –

formoterol, salmeterol

działanie trwa 12 godzin, do stosowania

regularnego, zwykle 2 x dziennie



Krótko działające –

fenoterol (Berotec),

salbutamol

służą do doraźnego

opanowania duszności



Objawy niepożądane – zaburzenia rytmu

serca, drżenie rąk, spadek PaO

2

u

chorych z zaawansowaną POChP

Teofilina

Teofilina

Rozkurcza mięśnie gładkie

oskrzeli i naczyń

Poprawia oczyszczanie rzęskowe
Wzmacnia mięśnie oddechowe
Pobudza ośrodek oddechowy
Dawkowanie: 2 x 0,2-0,35 p.o.

preparatu o działaniu
przedłużonym wchłanianiu



Rozkurcza mięśnie gładkie
oskrzeli i naczyń



Poprawia oczyszczanie rzęskowe



Wzmacnia mięśnie oddechowe



Pobudza ośrodek oddechowy



Dawkowanie: 2 x 0,2-0,35 p.o.
preparatu o działaniu
przedłużonym wchłanianiu

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy nie hamują postępu

POChP

KS w postaciach do stosowania

systemowego (tabletki, iniekcje) nie

powinny być stosowane

Wskazania do stosowania



Leczenie zaostrzeń infekcyjnych w ciężkiej

postaci POChP - antybiotyki w połączeniu z 2

tygodniowym kursem leczenia KS doustnie lub

dożylnie, w dawce równoważnej z 30-40 mg

Encortonu. Potem lek należy szybko odstawić



Przewlekłe stosowanie KS w postaci wziewnej

u osób z ciężką postacią choroby i częstymi

zaostrzenia



Kortykosteroidy nie hamują postępu

POChP



KS w postaciach do stosowania

systemowego (tabletki, iniekcje) nie

powinny być stosowane



Wskazania do stosowania



Leczenie zaostrzeń infekcyjnych w ciężkiej

postaci POChP - antybiotyki w połączeniu z 2

tygodniowym kursem leczenia KS doustnie lub

dożylnie, w dawce równoważnej z 30-40 mg

Encortonu. Potem lek należy szybko odstawić



Przewlekłe stosowanie KS w postaci wziewnej

u osób z ciężką postacią choroby i częstymi

zaostrzenia

Leczenie – pozostałe

metody

• Antybiotykoterapia zaostrzeń

bakteryjnych

• Rehabilitacja
• Tlenoterapia krótkotrwała (oddział) i

długotrwała (domowe leczenie tlenem
przy pomocy koncentratora tlenu)

• Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji
• Operacja (np. bullektomia, przeszczep

płuc)

Wczesne rozpoznawanie

choroby

Wczesne rozpoznawanie

choroby

 POChP rozpoznaje się późno,

zwykle kiedy ponad połowa rezerw

wentylacyjnych płuc (FEV1) zostaje

utracona.

 Chorobę należy rozpoznawać

wcześnie, kiedy jedynym objawem

jest poranny kaszel palacza

 Grupą wysokiego są osoby, które

ukończyły 40 rok życia i palą lub

paliły papierosy przez przynajmniej

10 lat.

 Ta grupa powinna mieć wykonaną

prostą spirometrię z oznaczeniem

FVC i FEV1 dla wykrycia wczesnego

okresu choroby



POChP rozpoznaje się późno,

zwykle kiedy ponad połowa rezerw

wentylacyjnych płuc (FEV1) zostaje

utracona.



Chorobę należy rozpoznawać

wcześnie, kiedy jedynym objawem

jest poranny kaszel palacza



Grupą wysokiego są osoby, które

ukończyły 40 rok życia i palą lub

paliły papierosy przez przynajmniej

10 lat.



Ta grupa powinna mieć wykonaną

prostą spirometrię z oznaczeniem

FVC i FEV1 dla wykrycia wczesnego

okresu choroby