Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc

rozpoznawania i leczenia przewlekłej
obturacyjnej choroby płuc (POChP) 03.2012

Światowa strategia rozpoznawania, leczenia
i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby
płuc. GOLD (aktualizacja 2011) MP wyd.

specjal. pneumonologia 1/2012

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest częstą

chorobą, której można zapobiegać i którą można
skutecznie leczyć.

Chrakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu

powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i
wiąże się z nasiloną, przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg
oddechowych i płuc na szkodliwe cząstki lub gazy.

Do ogólnej ciężkości choroby u poszczególnych pacjentów

przyczyniają się zaostrzenia i choroby współistniejące.

8,9% populacji – wzrastająca częstość
rozpoznawania

3-5% kobiet i 8-15% mężczyzn

4 przyczyna zgonów na świecie

10% populacji po 40 r.ż – co 10-ty Polak choruje
na POCHP (w pojedynczych badaniach nawet
26%)

mężczyźni 2 x częściej niż kobiety

Środowiskowe

Osobnicze

Pewne

-palenie papierosów

-narażenie zawodowe

niedobór

 1-antytrypsyny

Dobrze

udokumentowane

-zanieczyszczenie

powietrza

-niski status

ekonomiczny

-alkoholizm

-niska urodzeniowa masa

ciała

-infekcje układu

oddechowego w dzieciństwie

- nadreaktywność oskrzeli

Przypuszczalne

-infekcja

adenowirusem

- genetyczne

-grupa krwi A

-brak sekrecji IgA

Przewlekły proces zapalny w układzie oddechowym w
odpowiedzi na czynniki ekspozycyjne (dym tytoniowy,
pyły, gazy)

Przewlekły proces zapalny w obrębie układu oddechowego

oskrzela
miąższ płucny
naczynia płucne

Przewaga proteinaz nad antyproteinazami

Stres oksydacyjny



typowe zmiany patofizjologiczne to: nadmierne
wydzielanie śluzu, obrzęk ściany oskrzeli, skurcz
oskrzeli, rozedma płuc



zapalenie neutrofilowe: wzrost neutrofilów (w
świetle dróg oddechowych), wzrost makrofagów
(w świetle, ścianach dróg oddechowych, miąższu
płucnym), wzrost limfocytów CD8+

1. Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe

3. Badania dodatkowe

1.Potwierdzenie ekspozycji na czynniki ryzyka

2.Charakterystyczne objawy choroby

3. Potwierdzenie charakterystycznego przebiegu

POChP:

- kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny wyprzedza

inne objawy

- duszność w zaawansowanym okresie choroby

- okresy stabilne/zaostrzenia choroby

- mała dynamika, stała progresja choroby

•

wydłużony wydech,

•

oddech przez „zasznurowane usta”

›

praca pomocniczych mięśni oddechowych

•

nadmiernie jawny odgłos opukowy

•

wdechowe ustawienie klatki piersiowej

•

osłabienie szmeru pęcherzykowego

•

świsty, furczenia

•

sinica

•

wypełnienie żył szyjnych

•

obrzęki

FEV

- natężona objętość wydechowa

pierwszosekundowa

FVC - natężona pojemność życiowa

FEV

%FVC

%FVC -

zmodyfikowany

wskaźnik

Tiffenau

FEV

% FVC < DGN

po 15-20 minutach od podaniu

wziewnego β2 –mimetyku

aktualne nasilenie objawów

podmiotowych u pacjenta

ciężkość zaburzeń w badaniu

spirometrycznym

ryzyko zaostrzeń

występowanie chorób

współistniejących

mMRC (Modified Medical Research

Council)

CAT (COPD Assessment Test)

lekka

duszność tylko przy dużym wysiłku

fizycznym

średnia

zadyszka przy szybkim marszu lub

wchodzeniu na niewielkie wzniesienie

średnio

ciężka

z powodu duszności chory chodzi po

płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy lub

idąc w swoim tempie musi się zatrzymywać

dla „nabrania tchu”

ciężka

z powodu duszności po 100 m lub kilku

minutach marszu po płaskim terenie

bardzo

ciężka

z powodu duszności chory nie opuszcza

lub domu lub odczuwa duszność przy

ubieraniu się lub rozbieraniu

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI OGRANICZENIA

PRZEPŁYWU POWIETRZA PRZEZ DROGI

ODDECHOWE

GOLD 1

obturacja mała

FEV1≥ 80% wn.

GOLD 2

obturacja umiarkowana

50% ≤ FEV1 < 80% wn.

GOLD 3

obturacja ciężka

30% ≤ FEV1 < 50% wn.

GOLD 4

obturacja bardzo ciężka

FEV1 < 30% wn.

Zaostrzenie - ostry epizod pogorszenia objawów
oddechowych u chorego: duszności, kaszlu lub
odkrztuszania plwociny, która wykracza poza
normalną zmienność nasilenia objawów z dnia na
dzień i uzasadnia zmianę leczenia

Częste zaostrzenia – 2/rok

1. Choroby związane z paleniem tytoniu

(ch.wieńcowa, rak płuca)

2. Pozapłucne skutki choroby (utrata masy ciała,

zaburzenia odżywienia, dysfunkcja mięśni
szkieletowych)

3. Choroby współistniejące, nie związane ze sobą
patogenetycznie ( np. rak jelita, rak prostaty)

4. Choroby o przebiegu ostrym , mogące istotnie

wpływać

na stan ogólny chorego z POCHP (np. infekcje górnych
dróg oddechowych)

1/ grupa A – małe ryzyko, mniej objawów

2/ grupa B – małe ryzyko, więcej objawów

3/ grupa C – duże ryzyko, mniej objawów

4/ grupa D – duże ryzyko, więcej obajwów

RTG + TK płuc

objętość płuc i pojemność dyfuzyjna

gazometria

AAT w surowicy

EKG i echo serca

RTG KLATKI PIERSIOWEJ

- wykluczenie innej patologii klatki piersiowej

- potwierdzenie zaawansowanej rozedmy

KT KLATKI PIERSIOWEJ

- obrazowanie charakteru rozedmy

- obrazowanie lokalizacji pęcherzy
rozedmowych

RTG P-A

wdechowe ustawienie klatki piersiowej
poziome ustawienie żeber
poszerzenie przestrzenie międzyżebrowych
obniżenie i spłaszczenie kopuł przepony
„kroplowate serce”

RTG bok

poszerzenie przestrzeni zamostkowej

POCHP - ROZEDMA PŁUC

POCHP: ROZEDMA PŁUC

ROZEDMA PŁUC



pułapka powietrzna – zwiększenie
objętości zalegającej(początek choroby)



statyczne rozdęcie płuc – zwiększenie
całkowitej pojemności płuc (POCHP o
znacznym stopniu zaawansowania)



zaburzenia dyfuzji - w wyniku rozedmy

GAZOMETRIA/PULSOKSYMETR

pulsoksymetria - u wszystkich chorych w
stanie stabilnym, gdy FEV1<35% wartości
należnej oraz u chorych z objawami
przedmiotowymi wskazującymi na
niewydolność oddechową lub
niewydolność prawokomorową serca

gazometria, gdy SaO

< 92%

skuteczne leczenie stabilnej POCHP powinno
się opierać na indywidualnej ocenie choroby w celu

zmniejszenia dolegliwości oraz ryzyka

↓ ↓

ustąpienie objawów podmiotowych zapobieganie postępowi

choroby

poprawa tolerancji wysiłku prewencja i leczenia

zaostrzeń

poprawa stanu zdrowia zmniejszenie

dolegliwości



nie wykazano, aby którykolwiek ze stosowanych

leków hamował długoterminową utratę czynności

płuc



preferuje się leki długo, a nie krótkodziałające

wziewne, nie doustne



u osób obciążonych dużym ryzykiem zaostrzeń

zaleca się leczenie GKS wziewnym z LABA lub

LAMA



nie zaleca się przewlekłego leczenia

glikokortykosteroidem doustnym w innej sytuacji jak

tylko w zaostrzeniu



nie zaleca się stosowania antybiotykoterapii w innej

sytuacji jak tylko w zaostrzeniu infekcyjnym oraz

innych zakażeniach bakteryjnych

KATEGORIA

POCHP

Pierwszy

wybór terapii

Drugi wybór

terapii

Leczenie

alternatywne

SABA doraźnie

lub

SAMA doraźnie

LABA

lub

LAMA lub

SABA i SAMA

Teofilina

LABA

lub

LAMA

LABA

LAMA

SABA i/lub SAMA

Teofilina

LABA + wGKS

lub

LAMA

LABA i LAMA

lub

LAMA i w GKS

iPDE4

SABAi/lubSAMA

Teofilina

LABA + wGKS

lub

LAMA

LAMA + wGKS lub
LABA +wGKS+LAMA

lub

LABA +wGKS+ iPDE4

lub

LABA +LAMA lub

LAMA + iPDE4

Karbocysteina

SABAi/lubSAMA

Teofilina

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

edukacja - zaprzestanie palenia tytoniu,
aktywność fizyczna

rehabilitacja, porada żywieniowa

szczepienia

leczenie tlenem, NIV

leczenie operacyjne: OZOP, bullektomia,

wydłuża życie

stabilizuje nadciśnienie płucne

zmniejsza poliglobulię

poprawia przepływ nerkowy krwi

zmniejsza częstość zaburzeń rytmu serca

poprawia stan emocjonalny

PRZEWLEKŁE DOMOWE LECZENIE TLENEM

(>15 H/24 H) U CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ

NIEWYDOLNOŚCIĄ ODDECHOWĄ

DOMOWE LECZENIE TLENEM (DLT)

PaO

<55 mmHg lub sat <= 88%

PaO

= 56-60 mmHg lub sat 88% przy

obecności:

cech nadciśnienia płucnego w rtg

cech przerostu PK w EKG lub obrzęków
sugerujących zastoinową niewydolność serca

poliglobulii (htk>55%)

w/w spełnione w okresie wyrównania choroby
2 krotnie w ciągu 3 tygodni, w stanie czuwania

Kryteria kwalifikacyjne

Częste zaostrzenia – 2/rok
„frequent exacerbators”



zakażenia tchawicy i oskrzeli



zanieczyszczenia powietrza



w 1/3 przypadków brak uchwytnej
przyczyny

potwierdzona kolonizacja dróg oddechowych
zarówno w stabilnej postaci choroby jak i w
zaostrzeniu

Zaostrzenie nieinfekcyjne / Zaostrzenie

infekcyjne

Zaostrzenie lekkie /umiarkowane / ciężkie

Zaostrzenie leczone w warunkach

ambulatoryjnych/

Zaostrzenie wymagające hospitalizacji



zwiększenie dawek krótkodziałających wziewnych
leków rozszerzających oskrzela (łączenie B2-
mimetyków z antycholinergikami), modyfikacja leków
długodziałających



włączenie lub zwiększenie dawek glikokortykosteroidów
wziewnych



dołączenie glikokortykosteroidów doustnych lub
dożylnych -

skracają czas zdrowienia, poprawiają FEV1, i hipoksemię

zmniejszają ryzyko wczesnego nawrotu zaostrzenia



rozważenie antybiotykoterapii



rozważenie nieinwazyjnej wentylacji



wszystkie 3 objawy główne (jakość danych B)



2 z 3 objawów głównych jeśli jednym z nich jest

nasilenie ropnego charakteru plwociny

(jakość danych C)



u chorych wymagających nieinwazyjnej wentylacji

(B)



bakterie najczęściej odpowiedzialne za

zaostrzenia POCHP: Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

ANTYBIOTYKOTERAPIA

W ZAOSTRZENIACH POCHP



Antybiotykoterapia pierwszego wyboru u chorych
bez dodatkowych obciążeń: β-laktamy lub β-
laktamy z inhibitorami β-laktamaz



Antybiotybiotykoterapia drugiego wyboru:
(niepowodzenie leczenia I rzutu): cefalosporyny
drugiej generacji, nowe makrolidy,
fluorochinolony oddechowe: moksyfloksacyna,
lewofloksacyna



Zaostrzenie spowodowane Pseudomonas
aeruginosa: ciprofloksacyna