ZAPALENIA
materiały pomocnicze do
ćwiczeń z patomorfologii
AMG III rok wydział i
kierunek lekarski

Ćwiczenie V

Zapalenia cz. II

część zdjęć z 6 wydania „Robbins
Pathologic Basis of Disease”

Zapalenia nieswoiste- na podstawie
obrazu morfologicznego ogniska
zapalnego nie można rozpoznać
czynnika etiologicznego
(zdecydowana większość zapaleń).
Zapalenia swoiste- obraz
morfologiczny jest na tyle
charakterystyczny, że pozwala z
dużym prawdopodobieństwem
określić czynnik etiologiczny; z reguły
tworzona jest ziarnina zapalna- stąd
nazwa zapalenia ziarninujące lub
ziarniniakowe.

Zapalenia ziarniniakowe są wyrazem udziału
w procesie zapalnym reakcji immunologicznej
nadwrażliwości typu późnego
(komórkowego).
Ziarniniak = ziarnina uformowana w formę
guzka, a czasem sporego guza.

Wyróżniamy ziarniniaki dookoła ciała obcego
(ziarniniak dookoła szwów chirurgicznych,
wokół ziaren talku)- typowa ziarnina i
komórki olbrzymie dookoła ciała obcego.

Drugim typem jest ziarniniak
nabłonkowatokomórkowy powstający na
drodze reakcji immunologicznej.

Zapalenia ziarniakowe:
gruźlica,

trąd, kiła, choroba kociego pazura,
zapalenie węzłów chłonnych krezkowych,
tularemia, rodoncjoza i inne choroby
odzwierzęce,

sarkoidoza (o nieznanym czynniku
etiologicznym),

beryloza.

ziarniniak nabłonkowatokomórkowy-
powstawanie

Makrofagi po pochłonięciu czynnika sprawczego (np.
bakterii gruźlicy) prezentują pochłonięte antygeny
limfocytom T i wydzielają IL-12.
Limfocyty T wydzielają IL-2, która aktywuje inne
limfocyty T oraz produkują interferon , który

powoduje zmianę morfologii i czynności makrofagów
zmieniając je w tzw. komórki nabłonkowate.
Makrofagi takie mają obfitą cytoplazmę i mniej już są
skłonne do fagocytozy, za to produkują cała gammę
cytokin.
Niektóre z makrofagów tworzą komórki olbrzymie
tzw. komórki Langhansa.
Skupienie komórek nabłonkowatych, z obecnością
(lub bez) komórki olbrzymiej i peryferycznie
rozmieszczonych limfocytów tworzy drobny guzek
nazywany gruzełkiem (tuberculum- jest on nieco
poniżej granicy widzialności gołym okiem, widać
dopiero skupienie dwóch czy trzech gruzełków).

Gruźlica
(tuberculosis)

Gruźlica
(tuberculosis)

Gruźlica była w przeszłości i nadal jest jedną
z najważniejszych chorób człowieka
wywołanych przez bakterie.
Ok. 1/3 populacji świata jest zarażona
gruźlicą, rocznie umiera na gruźlicę ok. 3 mln
ludzi (najwięcej w Indiach).

Do grup zwiększonego ryzyka należą chorzy
na AIDS, alkoholicy, narkomani, osoby
przewlekle niedożywione, bezdomni, osoby
powyżej 65 roku życia.

Czynnikiem etiologicznym jest prątek gruźlicy
odkryty przez Roberta Kocha w 1882 r.
Prątki barwią się metodą Ziehla-Neelsena na
kolor czerwony,
Otoczone są trójwarstwową ścianą zawierającą
dużą ilość glikolipidów i wosków, dzięki którym
są kwasooporne.
Wykazują dużą odporność na wysychanie. W
wyschniętej plwocinie, bez dostępu światła
mogą żyć bez utraty wirulencji przez kilka
miesięcy.

W hodowli prątki rosną bardzo powoli. Podczas
gdy nowe generacje u większości bakterii
pojawiają się co kilka, kilkanaście minut, prątki
potrzebują kilkudziesięciu godzin do kilku dni
(na pożywce gołym okiem można je zauważyć
nie wcześniej niż po ok. 2 tygodniach).

Zakażenie u człowieka wywołują dwa gatunki:
mycobacterium tuberculosis i mycobacterium
bovis.
Do zakażenia pierwszym z nich dochodzi drogą
kropelkową (od człowieka do człowieka) i jest to
najczęstsza droga zakażenia. Zakażenie drogą
pokarmową (ognisko pierwotne w migdałkach
lub jelicie) występuje rzadko. Jest ono
spowodowane przez mycobacterium bovis
najczęściej obecne w niepasteryzowanym
mleku.
Człowiek może zostać zakażony także przez inne
gatunki prątków, np. mycobacterium avis i
mycobacterium intracellulare. Nie wywołują
one zmian chorobowych u ludzi z prawidłową
odpowiedzią immunologiczną. Są natomiast
przyczyną gwałtownego rozwoju gruźlicy u ok.
20% chorych z AIDS. Mogą również doprowadzić
do rozwoju zmian gruźliczych u chorych z
immunosupresją (np. leczonych
chemioterapeutykami).

Gruźlica (tuberculosis)- w centrum typowa komórka olbrzymia
Langhansa z licznymi zlokalizowanymi obwodowo jądrami, w
sąsiedztwie komórki nabłonkowate.

Gruźlica (tuberculosis)- w centrum typowa komórka olbrzymia
Langhansa z licznymi zlokalizowanymi obwodowo jądrami, w
sąsiedztwie komórki nabłonkowate.

Gruźlica (tuberculosis)- w górnej części martwica serowata, poniżej
swoista ziarnina gruźlicza z licznymi komórkami olbrzymimi typu
Langhansa (strzałki)

Gruźlica (tuberculosis)- w górnej części martwica serowata, poniżej
swoista ziarnina gruźlicza z licznymi komórkami olbrzymimi typu
Langhansa (strzałki)

Przebieg choroby:

Gruźlica pierwotna-

nieswoiste zapalenie

wysiękowe (surowiczo-włóknikowe) w miejscu
wniknięcia prątków- najczęściej w płucach. Po
zajęciu przez gruźliczy proces zapalny naczyń
chłonnych i sąsiadujących węzłów chłonnych
dochodzi do powstania zespołu pierwotnego
(complexus tuberculosus primarius).

Gruźlica
(tuberculosis)-
zespół pierwotny

ognisko pierwotne
zlokalizowane w obwodowej
części płuc (pod opłucną-
duża strzałka);
zmienione węzły chłonne
wnęki z martwicą serowatą
w centralnej części zdjęcia
(małe strzałki)

Gruźlica popierwotna-

szereg odmian i

postaci klinicznych, których wykładnikiem
morfologicznym jest tworzenie swoistej
ziarniny gruźliczej. Specyficzna reakcja
tkankowa możliwa jest dzięki wytworzeniu
odporności typu komórkowego.
W jej przebiegu powstają tzw. “gruzełki”
(komórki nabłonkowate, komórki olbrzymie
typu Langhansa, na obwodzie limfocyty).
Najczęstsze postacie:
gruźlica krwiopochodna (prosowata, samotne
ogniska krwiopochodne)
gruźlica narządowa (wiele postaci w płucach)

Gruźlica prosowata(tuberculosis
miliaris)

Sarkoidoza (sarcoidosis)-

przewlekła

choroba przebiegająca z tworzeniem się
gruźliczopodobnych ziarniniaków. Czynnik
etiologiczny nie jest znany. Główna lokalizacja
w płucach oraz w węzłach chłonnych klatki
piersiowej i szyi.

Gruzełki w sarkoidozie nie ulegają martwicy
serowatej. Bardzo często dochodzi do
nasilonego włóknienia co może prowadzić do
niewydolności oddechowej.

Sarkoidoza węzła chłonnego- liczne nieserowaciejące ziarniniaki i
włóknienie rozpoczynające się w części obwodowej ziarniniaków.

Sarkoidoza węzła chłonnego- liczne nieserowaciejące ziarniniaki i
włóknienie rozpoczynające się w części obwodowej ziarniniaków.

Ziarnina sarkoidalna zbudowana jest z komórek
nabłonkowatych i olbrzymich typu Langhansa oraz
limfocytów.

Ziarniniaki sarkoidalne, część z wyraźnym włóknieniem
(strzałki)

Choroba Leśniowskiego-Crohna.

Etiopatogeneza.
Zazwyczaj etiologię choroby Leśniowskiego-
Crohna rozpatruje się wspólnie z etiologią
colitis ulcerosa. Czasem nawet używa się
wspólnej nazwy angielskiej: inflammatory
bowel disease.
Etiologia obu chorób jest nieznana.

Choroba L-C może zajmować każdy z
odcinków przewodu pokarmowego, jest
przewlekła i trwa kilkadziesiąt lat z okresami
zaostrzeń i remisji.

Objawy nietypowe, bardzo zróżnicowane w
zależności od lokalizacji zmian zapalnych.

Morfologicznie zmiany mogą dotyczyć każdego
odcinka przewodu pokarmowego, ale najczęściej
stwierdzane są w jelicie krętym, w dystalnych 15-25 cm
(stąd jedna z używanych nazw – ileitis terminalis). U 15-
30% choroba ograniczona jest do jelita grubego.
Charakterystyczna jest odcinkowość zmian, z
segmentami zajętymi i wolnymi od zmian.
Na zewnątrz jelito w zajętym odcinku jest
zaczerwienione, nierówne, na otrzewnej może być
wysięk zapalny. Całe zajęte jelito jest zgrubiałe,
nierówne, zajęta jest (przez włóknienie i zapalenie) cała
grubość ściany dając tkankę bardzo twardą,
porównywaną do sztywnej rynny. Mogą występować
zwężenia i przetoki.
W przypadku przetok może być utworzony konglomerat
pętli jelitowych z ropniami między pętlami, sprawiający
wrażenie guza. Błona śluzowa wykazuje owrzodzenia
o nieregularnym serpentynowym przebiegu. (zmiany
zaawansowane)

Obraz mikroskopowy:
obfity naciek limfoidalny, głównie w błonie śluzowej i
podśluzowej- wraz z postępującym włóknieniem
zajmuje wszystkie warstwy ściany jelita.
W połowie przypadków udaje się znaleźć w nacieku
zapalnym ziarniniaki nabłonkowato-komórkowe bez
serowacenia. W nacieku zapalnym występują obficie
nieraz także plazmocyty i eozynofile.
Segmentarność zmian w oparciu o badanie biopsji jest
możliwa do uchwycenia tylko wtedy jeśli pobiera się
wycinki z różnych wysokości jelita. Jest to jedna z
zasadniczych cech różniąca chorobę Leśniowskiego-
Crohna od innych zapaleń,zwłaszcza colitis ulcerosa.
Towarzyszące owrzodzeniom i zapaleniu zmiany
nabłonka jelitowego wahają się od nikłych w
niezajętych segmentach do tworzenia mikroropni,
owrzodzeń i regeneracji w zajętych odcinkach, z
wygładzeniem błony śluzowej i tworzenia polipów
rzekomych.

Porównanie dwóch jednostek chorobowych zaliczanych
do choroby zapalnej jelit (IBD): choroba Leśniowskiego-
Crohna (po lewej) i wrzodziejące zapalenie jelita
grubego (po prawej).

Choroba Leśniowskiego-Crohna : w zmienionej zapalnie
błonie śluzowej obecny niewielki nieserowaciejacy
ziarniniak

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis
ulcerosa).

Etiologia pozostaje niewyjaśniona.
Główne hipotezy etiopatogenezy i związku z układem
immunologicznym zestawiono przy omawianiu
choroby Leśniowskiego-Crohna (wspólna nazwa
“inflammatory bowel disease”).
Obserwuje się związek z paleniem papierosów.

W przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna
wrzodziejące zapalenie jelita grubego zajmuje
zmianami zapalnymi tylko jelito grube i tylko
błonę śluzową i w niewielkim stopniu podśluzową.
Zajęcie to jest ciągłe, a nie segmentarne jak w
chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Choroba często dotyczy ludzi młodych i trwa dziesiątki
lat z okresami remisji i nawrotów.

Zmiany zapalne są rozlane i zazwyczaj najbardziej
nasilone w prostnicy/esicy (ok. 45% ma
proctosigmoiditis). Proksymalnie zmiany zajmują
różną długość, czasem całe jelito grube (20-60% ma
pancolitis). Powierzchnia błony śluzowej jest
zaczerwieniona, ziarnista, krucha, łatwo krwawi.
Owrzodzenia występują w różnej wielkości i liczbie.
Regenerująca błona śluzowa jest zanikowa, a
pozostawione stosunkowo niezmienione fragmenty
błony śluzowej wystają przez to nad zcieńczałą
powierzchnię tworząc tzw. polipy rzekome.
Choroba zasadniczo dotyczy błony śluzowej i na
zewnątrz obraz jelita jest mało zmieniony, chyba, że
dojdzie do znacznego skrócenia jelita po latach trwania
choroby, lub powikłania w postaci megacolon toxicum.

Klinicznie objawy wahają się od miernego podrażnienia
odbytnicy i odbytu do obfitych i częstych biegunek z
domieszką krwi, kurczowe bóle brzucha.
Jeśli choroba dotyczy tylko lewej strony okrężnicy to
może dominować zaparcie, a nie biegunka.
Megacolon toxicum rozwija się u 1.6-6% pacjentów.
Stan kliniczny gwałtownie się pogarsza, jelito jest
poszerzone, wiotkie, atoniczne. Może dojść do perforacji i
zapalenia otrzewnej.
Inne powikłania:
masywne krwawienie,
skrócenie jelita grubego i
większe zagrożenie rakiem jelita grubego.

Po 7 letnim przebiegu choroby i narasta w miarę dalszego
trwania choroby. Ryzyko rozwoju raka jest większe w
pancolitiss (25% po 20 latach) aniżeli w proctosigmoiditis
(3,7% po 20 latach). Rak poprzedzony jest zmianami
dysplastycznymi w prostnicy.

Wrzodziejące zapalenie
jelita grubego: obraz
makroskopowy zlewające
się owrzodzenia i wyspy
zachowanej błony
śluzowej tworzące
pseudopolipy

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: aktywny naciek
zapalny ograniczony do błony śluzowej

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: aktywny naciek
zapalny, niszczenie cew gruczołowych (strzałka) i ropnie
kryptowe

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: aktywny naciek
zapalny i ropnie kryptowe (strzałki)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: aktywny naciek zapalny i
ropnie kryptowe

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: aktywny naciek
zapalny ograniczony do błony śluzowej, uszkodzenie
pojedynczych cew gruczołowych (strzałka)

Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego

ZAPALENIA NACZYŃ
(VASCULITIS)

Zapalenia naczyń to bardzo
zróżnicowana grupa chorób (różna
etiopatogeneza;przy tej samej etiologii
zapalenia obraz kliniczny będzie bardzo
różnorodny zależnie od typu i kalibru
zajętego naczynia).

Ziarniniak Wegenera (granulomatosis Wegeneri).

Zmiany zapalne, ziarniniakowe, z owrzodzeniami
dotyczą górnych dróg oddechowych. Nie musi to być
błona śluzowa nosa. Może to też być gardło, zatoki
oboczne nosa, ucho.
Zmiany dotyczą głównie naczyń górnych dróg
oddechowych (to skutkiem destrukcji naczyń powstają
owrzodzenia) i potem płuc, ale mogą dotyczyć też
innych naczyń.
Do pełnego obrazu należy zapalenie kłębuszkowe
nerek z ogniskowymi martwicami kłębuszka i zrostami
torebki Bowmana.
Nieco częściej choroba dotyczy mężczyzn, a średni
wiek to 40 lat. U podłoża choroby leżą nie w pełni
zrozumiałe zaburzenia immunologiczne, a leczenie
steroidami dramatycznie polepsza obraz kliniczny. U
90% pacjentów występują c-ANCA w aktywnym okresie
choroby.

Morfologicznie
- ziarniniaki i owrzodzenia nosa, gardła, podniebienia,
- zmiany ziarniniakowe, ogniska martwicy włóknikowatej i
ischemicznej oraz obraz zapalenia naczyń.

Typowo stwierdzamy ognisko martwicy włóknikowatej
otoczone limfocytami, plazmocytami, eozynofilami,
makrofagami i pojedynczymi komórkami olbrzymimi.
Martwica i same ziarniniaki mogą obejmować ściany naczyń
("angiotropizm" zmian zapalnych). Są to naczynia kapilarne,
tętniczki, czasem tętnice średniego kalibru i żyłki. Zmianom
martwiczo zapalnym towarzyszy różny stopień włóknienia.
W przypadkach zaawansowanych zmian może szybko dojść
do niewydolności nerek. Zmiany w płucach to zapalenie
śródmiąższowe (pneumonitis), występują zlewające się
ziarniniaki, a nawet jamy mogące imitować jamy gruźlicze.
Nieleczona choroba ma niekorzystny przebieg (80 %
pacjentów umiera do roku). Bardzo skuteczne jest leczenie
immunosupresyjne (wspomagane leczeniem
przeciwbakteryjnym).

Ziarniniak Wegenera-
zawansowany proces z
martwicą i tworzeniem
jam w obrębie
zmienionego miąższu
płucnego

Ziarniniak
Wegenera-
zmiany zapalne w
ścianie małej
tętnicy z
towarzyszącym
zapaleniem
ziarniniakowym

Ziarniniak
Wegenera-
zmiany w
późniejszym
okresie choroby z
włóknieniem i
szkliwieniem

Guzkowe zapalenie tętnic (Polyarteritis
nodosa).

Klasyczna postać polyarteritis nodosa to martwicze
zapalenie ścian małych i średniego kalibru tętnic z
zajęciem tętnic nerkowych i tętnic wielu narządów
wewnętrznych, natomiast bez zajęcia naczyń
płucnych.

Zmiany występują epizodycznie i ogniskowo, są
dość ostro odgraniczone, segmentarne, mogą zająć
jakikolwiek odcinek obwodu przekroju naczynia.
Zapalenie, martwica i osłabienie ściany może
prowadzić do tętniakowatego poszerzenia naczynia.
Częściej mamy redukcją światła naczynia (zmiany
guzkowate, bliznowate) z zawałami, zanikami,
owrzodzeniami i krwotokami obwodowo do
zmienionego odcinka tętnicy.

Nie występują zmiany kapilarów ani żył.

Histologicznie w fazie ostrej mamy ogniskową
martwicę włóknikowatą ściany naczynia
Towarzyszy temu obfity naciek zapalny z licznymi
neutrofilami, eozynofilami i komórkami
jednojądrzastymi.
W świetle naczynia często występuje zakrzep, a w
ogniskach martwicy włóknikowatej możemy wykazać
depozyty IgG.

W następnych fazach widzimy przejście zapalenia w
fazę przewlekłą, postępującą organizację martwicy i
skrzepu a w dalszej fazie włóknienie.
Z czasem w miejscu zmiany widoczny jest tylko
włóknisty guzek.
Charakterystycznie w guzkowym zapaleniu tętnic
"świeże" i zbliznowaciałe zmiany mogą obok siebie
sąsiadować nawet w różnych odcinkach tego samego
naczynia.

Guzkowe zapalenie tętnic- martwica włóknikowata obejmująca część
ściany naczynia , część naczynia oznaczona strzałką nie jest zajęta
przez proces zapalny

Guzkowe zapalenie tętnic (nerka)- martwica włóknikowata i zmiany
zapalne w ścianie naczynia tętniczego.

Guzkowe zapalenie tętnic (nerka)- martwica włóknikowata i zmiany
zapalne w ścianie naczynia tętniczego.

Zapalenie Hashimoto,
W schorzeniu tym dochodzi do stopniowego
autoimmunologicznego niszczenia tarczycy. Ten typ
zapalenia opisał jako pierwszy Hashimoto u pacjentów
z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami
zapalnymi w tarczycy (struma lymphomatosa).
Zapalenie Hashimoto występuje najczęściej pomiędzy
45 a 65 rokiem życia, znacznie częściej u kobiet
( stosunek częstości występowania u kobiet do
mężczyzn 10 : 1 do 20 : 1 ) , może występować
również u dzieci i stanowi częstą przyczynę wola w tej
grupie wiekowej. Zapalenie Hashimoto często
występuje rodzinnie , częstość występowania
schorzenia u monozygotycznych bliźniąt wynosi 30-
60%. U części chorych na początku choroby mogą
występować objawy lekkiej nadczynności tarczycy ,w
ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy
niszczący tarczycę doprowadza zazwyczaj do
niedoczynności o różnym stopniu nasilenia.

Patogeneza.
Limfocyty B uzyskane z tarczycy od chorych z chorobą
Hashimoto wydzielają wiele autoprzeciwciał
skierowanych przeciwko antygenom tarczycy:
najczęściej obserwuje się obecność przeciwciał
skierowanych - przeciwko tyreoglobulinie,
- tarczycowej peroksydazie oraz
- receptorom TSH.

Receptory TSH : Przeciwciała przeciwko receptorom TSH są
charakterystyczne dla choroby Hashmoto i choroby Gravesa-
Basedowa, w odróżnieniu od przeciwciał przeciw tyreoglobulinie i
przeciwko peroksydazie tarczycowej które są stwierdzane w
licznych schorzeniach tarczycy. W chorobie Hashimoto
przeciwciała przeciw receptorowi TSH blokują działanie TSH ,
powodując niedoczynność tarczycy, podczas gdy w chorobie
Gravesa-Basedowa działają pobudzająco.

Tarczyca jest równomiernie powiększona,
torebka jest niezmieniona,
tarczyca jest dobrze oddzielona od otaczających
tkanek. Powierzchnia przekroju jest blada, szaro-
brązowawa, twarda i nieznacznie guzkowa.

Histologicznie stwierdza się nacieki z komórek
jednojądrowych, złożone z małych limfocytów i
plazmocytów z tworzeniem grudek chłonnych z
centrami odczynowymi.

Pęcherzyki tarczycy są małe ,wysłane w wielu
miejscach komórkami o obfitej kwasochłonnej
,ziarnistej cytoplazmie, komórki takie bywają określane
mianem onkocytów lub komórek Hürthla.

Przewlekłe zapalenie limfocytowe tarczycy (Hashimoto): obfity
naciek limfocytarny z wyraźnie ukształtowanymi ogniskami
rozmnażania (grudki chłonnne), niewielkie fragmenty zachowanego
miąższu tarczycy z metaplazją oksyfilną (onkocytarną, Hürthla)-
strzałki.

Przewlekłe zapalenie limfocytowe tarczycy (Hashimoto): naciek
limfocytarny i fragmenty zachowanego miąższu tarczycy z
metaplazją oksyfilną (onkocytarną, Hürthla)- strzałki.

Choroba reumatyczna
Ostra, wielonarządowa choroba zapalna związana z
reakcją immunologiczną spowodowaną zapaleniem
gardła wywołanym przez paciorkowce grupy A
(niektóre szczepy).
Choroba pojawia się kilka tygodni po infekcji gardła
Dotyczy tylko kilku procent pacjentów z
paciorkowcowym zapaleniem gardła.

W fazie ostre choroby zmiany głównie w stawach,
skórze i sercu (zmiany zapalne obecne we wszystkich
trzech warstwach – pancarditis)

Choroba reumatyczna- zajęcie mięśnia sercowego, guzki
Aschoffa w sąsiedztwie ściany drobnych naczyń krwionośnych

Choroba reumatyczna- zajęcie mięśnia sercowego, guzki
Aschoffa w sąsiedztwie ściany drobnych naczyń krwionośnych

Choroba reumatyczna- zajęcie mięśnia sercowego, guzek
Aschoffa

Choroba reumatyczna- zajęcie mięśnia sercowego, guzek
Aschoffa